1771

KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT

KESEHATAN MASYARAKAT BANJAR SERASAN
NOMOR : 29/Pusk-BS/2021

TENTANG

INFORMED CONSENT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN

MASYARAKAT BANJAR SERASAN,

Menimbang : a. bahwa pasien mempunyai hak untuk

memperoleh penjelasan mengenai tindakan
kedokteran yang akan dilaksanakan
terhadapnya;
b. bahwa tindakan kedokteran harus
mendapatkan persetujuan baik lisan maupun
tulisan;
c. bahwa setiap tindakan kedokteran yang
beresiko tinggi harus mendapatkan
persetujuan tertulis yang ditandatangani yang
berhak memberikan persetujuan;
d. untuk melaksanakan maksud tersebut pada
huruf a, huruf b dan huruf c perlu ditetapkan
Keputusan Kepala Unit Pelaksana Teknis
Pusat Kesehatan Masyarakat Banjar Serasan
tentang Informed Consent;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29

Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor
36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor
36 Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun
2014 tentang Panduan Praktik Klinis;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 Tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktek Mandiri Dokter, dan Tempat Praktek
mandiri Dokter Gigi;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien ;
 7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 4 tahun 2019 tentang
Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan
Dasar pada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 43 Tahun 2019 Tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat ;
9. Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2010
tentang Pelayanan Publik Pemerintah Kota
Pontianak;
10 Peraturan Walikota Nomor 30 Tahun 2013
tentang Petunjuk Teknis Penyusunan,
Penetapan dan Penerapan Standar Pelayanan
di lingkungan Pemerintah Kota Pontianak;
11
Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan kota
Pontianak Nomor 4357.6/D-KES/TAHUN 2015
tentang Kebijakan Pelayanan Klinik Pusat
Kesehatan Masyarakat di Lingkungan Dinas
Kesehatan Kota Pontianak;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BANJAR
SERASAN TENTANG INFORMED CONSENT.

Kesatu : Menetapkan kebijakan tentang informed consent

seperti tersebut dalam lampiran surat keputusan ini.

Kedua : Kebijakan ini dimaksudkan untuk meningkatkan

mutu pelayanan klinis, keselamatan pasien dan
keamanan hukum petugas pemberi layanan.

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam penetapannya, maka akan diadakan
pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pontianak
pada tanggal : 6 Januari 2021

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
BANJAR SERASAN,

RUSNAINI
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA
TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT BANJAR
NOMOR : 29/Pusk-BS/2021
TENTANG : INFORMED CONSENT

INFORMED CONSENT
1. Kewajiban memberikan informasi dan penjelasan tindakan
kedokteran dilakukan oleh Dokter yang akan melakukan
tindakan kedokteran, dokter atau perawat gigi yang akan
melakukan tindakan, bidan dan perawat yang melakukan
imunisasi, bidan yang melakukan tindakan invasif.

2. Untuk pemeriksaan penunjang laboratorium, maka

kewenangan untuk memberikan informasi tindakan adalah
Dokter yang memberikan instruksi.

3. Informasi dan penjelasan disampaikan secara lisan dengan

bahasa yang mudah dimengerti dan dipahami oleh pasien.
Informasi secara tertulis hanya dilakukan sebagai pelengkap
penjelasan yang telah disampaikan secara lisan.

4. Untuk tindakan kedokteran yang memerlukan informed consent

harus mendapatkan persetujuan secara tertulis yang
ditandatangani oleh pasien untuk mendapatkan
persetujuannya. Persetujuan diberikan pada pasien setelah
mendapatkan informasi yang jelas tentang perlunya tindakan
medis serta risiko yang akan ditimbulkannya.

5. Jenis tindakan yang memerlukan informed consent adalah

tindakan yang beresiko dan invasive sebagai berikut:
a. Tindakan pembedahan dan perawatan luka
b. Pembiusan local atau blok
c. Pemasangan infus
d. Pemasangan implant
e. Pencabutan gigi
f. Pemberian injeksi obat
g. Vaksinasi pada Dewasa

2. Formulir Informed Consent dianggap benar jika memenuhi

ketentuan sebagai berikut:
a. Persetujuan tindakan kedokteran (informed consent)
diberikan untuk tindakan kedokteran yang dinyatakan
secara spesifik.
b. Persetujuan tindakan kedokteran (informed consent)
diberikan tanpa paksaan (voluntary).
c. Persetujuan tindakan kedokteran (informed consent)
diberikan kepada seorang (pasien) yang sehat mental dan
dijelaskan oleh yang berhak memberikannya.
d. Persetujuan tindakan kedokteran (informed consent)
diberikan setelah diberikan cukup informasi dan penjelasan
yang diberikan.

3. Informasi dan penjelasan dianggap cukup jika paling sedikit

sepuluh hal pokok di bawah ini:
a. Informasi dan penjelasan tentang diagnosis.
 b. Informasi dan penjelasan tentang dasar diagnosis.
c. Informasi dan penjelasan tentang tindakan kedokteran yang
akan dilakukan.
d. Informasi dan penjelasan tentang indikasi tindakan
kedokteran yang akan dilakukan.
e. Informasi dan penjelasan tentang tata cara tindakan
kedokteran yang akan dilakukan.
f. Informasi dan penjelasan tentang tujuan dan prospek
keberhasilan tindakan medis yang akan dilakukan.
g. Informasi dan penjelasan tentang risiko dan komplikasi
yang mungkin akan terjadi.
h. Informasi dan penjelasan tentang prognosis penyakit
apabila tindakan tersebut dilakukan.
i. Informasi dan penjelasan tentang alternatif tindakan lain
yang tersedia dan risiko dari masing-masing tindakan
tersebut.
j. Informasi dan penjelasan tentang risiko jika tindakan tidak
dilakukan.
4. Pihak yang boleh menyatakan persetujuan:
a. Pasien sendiri, yaitu apabila pasien telah berumur 18 tahun
atau sudah menikah.
b. Bagi pasien dibawah umur 18 tahun, atau tidak mempunyai
orang tua atau orang tuanya berhalangan hadir.
Persetujuan (Informed Consent) atau penolakan tindakan
medis diberikan oleh mereka, menurut urutan hak sebagai
berikut:
1. Ayah/ Ibu (baik kandung maupun adopsi)
2. Saudara-saudara kandung
3. Nama-nama yang tercantum di dalam General Consent
c. Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan
(informed consent) atau penolakan tindakan medis diberikan
oleh mereka menurut urutan hak sebagai berikut:
1. Ayah/Ibu kandung
2. Wali yang sah
3. Saudara-saudara kandung
4. Nama-nama yang tercantum di dalam General Consent
d. Bagi pasien dewasa yang berada di bawah pengampuan
(curatelle), persetujuan atau penolakan tindakan medis
diberikan menurut urutan hak tersebut:
1. Wali
2. Curator
e. Bagi pasien dewasa yang telah menikah/ orang tua,
persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan oleh
mereka menurut urutan hak tersebut:
1. Suami/ isteri
2. Ayah/ ibu kandung
3. Anak-anak kandung
4. Saudara-saudara kandung
 5. Nama-nama yang tercantum di dalam General Consent
5. Demi kepentingan pasien, Informed Consent tidak diperlukan
bagi pasien gawat darurat dalam keadaan tidak sadar dan
tidak didampingi oleh keluarga pasien yang berhak
memberikan persetujuan tindakan kedokteran (life saving).

6. Format isian Persetujuan tindakan kedokteran (informed

consent) yang digunakan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Diketahui dan ditandatangani oleh dua orang saksi.
Keluarga bertindak sebagai saksi.
b. Formulir Informed Consent dimasukkan dalam berkas rekam
medis pasien.
c. Formulir harus sudah diisi dan ditandatangani maksimal
segera sebelum tindakan kedokteran dilakukan.
d. Dokter harus ikut membubuhkan tanda tangan sebagai
bukti bahwa telah memberikan informasi dan penjelasan
secukupnya.
e. Sebagai ganti tanda tangan, pasien atau keluarganya yang
buta huruf harus membubuhkan cap jempol ibu jari tangan
kanan.

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
BANJAR SERASAN,

RUSNAINI