IDENTITAS PASIEN

Nama : Tati Pramudiati ( Oma Tati)

Tempat/tanggal lahir : Tulungagung,11 Mei 1944
Umur : 72 tahun
Status Perkawinan : Menikah (Janda, suami meninggal tahun 2009), tidak memiliki
anak
Pendidikan Terakhir : DIII Sastra Indonesia di UI (lulus)
Pekerjaan Terakhir : Katering
Alamat : Komp. Jati Jajar Blok F 17/33 RT 04/ 14, Cimanggis
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Tanggal Masuk STW : 1 Februari 2012
Alasan Masuk STW : Atas kemauan oma sendiri, karena oma ingin hidup mandiri dan
tidak betah tinggal hanya berdua bersama pembantu rumah
tangga

ANAMNESA (AUTOANAMNESA)
Tanggal Pemeriksaan :19Desember 2016

Keluhan Utama :Sering terbangun untuk buang air kecil.

Keluhan Tambahan :Oma mengeluhkan sering diolok – olok oleh tetangga Oma.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Oma mengeluh sering terbangun untuk buang air kecil malam hari. Keluhan ini muncul
hampir setiap hari ( 2 - 3 kali seminggu ). Frekuensi buang air kecil dalam semalam kurang lebih
2– 3 kali. Urine berwarna kuning jernih. Nyeri saat buang air kecil disangkal.Volume urine
setiap kali buang air kecil kurang lebih 100 - 200 cc. Oma mengaku dapat kembali tidur setelah
buang air kecil.

1
 Oma menderita diabetes melitus tipe II terkontrol dengan obat sejak tahun 1992, saat itu
kadar gula darah sewaktu oma 380 mg/dLdan di rawat di Rumah Sakit karena pingsan. Saat ini
Oma mengkonsumsi obat Daonil ( Glibenclamide ) tablet 2.5mg, sekali setiap pagi sesudah
makan dan metformin tabletdua kali 500mg setelah makan siang dan sebelum tidur malam hari.
Oma mengatakan dikeluarganya ayahnya dan kakak yang pertama menderita diabetes
melitus.Saat diperiksa 26 / 12 / 2016 GDP : 183 mg / dL, G2PP : 246mg / dL.

Oma menderita hipertensi grade I terkontrol dengan obat. Hipertensi diketahui sejak oma
masuk STW dengan tekanan darah mencapai 150/90 mmHg. Oma mengkonsumsi obat
amlodipin 5 mg tablet peroral sehari sekali setiap malam sebelum tidur untuk hipertensinya. Oma
mengatakan ibunya juga memiliki riwayat tekanan darah tinggi. Oma jarang kontrol ke dokter
karena Oma merasa tidak ada keluhan yang mengharuskan dia pergi ke dokter. Saat ini tekanan
darah oma terkontrol obat dengan baik ( rata - rata tekanan darah 110/ 70 mmHg).

Oma tati juga mengeluh sedang banyak pikiran karena ada masalah dengan tetangganya
yang sering mengolok – olok Oma. Semua gigi oma sudah diganti gigi palsu sejak beberapa
tahun yang lalu, dan sampai saat ini tidak pernah ada keluhan.

Riwayat Makanan :
Nafsu makan baik, porsi cukup dan teratur.Oma mengkonsumsi makanan yang
disediakan dari STW. Oma jarang memakan nasi yang sudah disediakan.Oma lebih sering
mengkonsumsi sayur yang direbus yang oma masak sendiri di dapur dan buah yang dibeli sendiri
dipasar. Oma menyadari penyakit darah tinggi dan kencing manis yang dideritanya sehingga
mengurangi konsumsi makanan asin dan manis. Oma dalam sehari biasanya mengkonsumsi air
putih sekitar 1500-2000 ml (6-8 gelas/hari ).

Riwayat Kebiasaan :
2
 Oma sejak dahulu hobi memasak sehingga Oma mengisi waktu luangnya memasak
dikamar. Oma senang berkegiatan di STW seperti bermain angklung, bercengkrama dengan
oma-opa lain di lingkungan STW, sesekali oma jalan-jalan keluar baik dengan teman-temannya
maupun dengan keluarga oma. Oma rajin mengikuti acara senam yang diadakan STW 4 kali
dalam seminggu sebanyak 1 jam. Namun saat ini oma sedang tidak ingin untuk mengikuti senam
dikarenakan beberapa masalah yang dihadapi oma.

Oma tidur sekitar pukul 20.00 WIB dan bangun pukul 03.00 WIB, namun bila kadang
terbangun pada 01.00 WIB untuk buang air kecil Oma sulit untuk kembali tidur, kemudian oma
hanya tiduran saja di kasur sambil menunggu jam 03.00 untuk menjalankan sholat tahajjud dan
dilanjutkan dengan mengaji hingga subuh. Oma mengaku tidak ada permasalahan dalam jam
tidur beliau.

Setiap hari, Oma mandi dua kali sehari, pagi dan sore tanpa bantuan orang lain. Oma
pernah merokok, tetapi tidak minum minuman beralkohol sejak muda.

Riwayat BAK :
Oma BAK 5 - 6 kali sehari. BAK lancar, warna kuning jernih, darah (-), nyeri waktu
berkemih (-). BAK malam hari 2 – 3 kali.

Riwayat BAB :
Teratur, oma mengaku biasanya BAB 1 - 2 hari sekali, warna kuning kecoklatan,
konsistensi lunak, nyeri (-), darah segar (-), lendir (-).

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Post OP Katarak OD
- Hiperkolesterolemia terkontrol obat simvastatin 1 x 10 mg malam hari. Obat sudah distop
karena hasil laboratorium 17 / 10 / 2016 normal.
- Susp. Retinopati DM dd Retinopati Hipertensi OS

Riwayat Operasi :
3
 1. Katarak OD tahun 2013 pemasangan IOL. Sekarang tidak ada keluhan dan hasil
operasi baik.

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga :

a. Hipertensi : (+) ibu

b. Kencing manis : (+) ayah, kakak I

c. Penyakit jantung koroner : (+) ayah

d. Keganasan :(-)

e. Stroke : (+) kakak IV dan kakak V

f. Flek paru : kakak III

g. Asma : disangkal

h. Alergi : disangkal

Riwayat Kehidupan Pribadi

I. Riwayat prenatal, perinatal, masa kanak-kanak dan remaja
Oma merupakan anak ke enam dari delapan bersaudara dari satu orang ayah dan satu
orang ibu. Oma lahir di Tulungagung,11 Mei 1944 secara spontan dan tanpa penyulit. Oma
sedari lahir hingga lulus SMA tinggal di Tulungagung, lalu oma pindah ke Cinere di tempat
om dan tantenya selama Oma berkuliah di UI. Kemudian mengikuti kursus masak selama 6
bulan di International Hotel School setelah menikah.

Hubungan Oma dengan keluarga sangat baik, Oma sering berbagi cerita dengan
kakak dan orang tua Oma tentang keadaan beliau. Oma menggambarkan keluarganya sebgai
keluarga yang hangat, terhormat dan penuh kasih sayang. Oma senang bergaul dengan semua
orang sehingga di STW pun oma memiliki banyak teman.

II. Riwayat masa dewasa

4
 a. Riwayat Pendidikan
Oma menjalankan pendidikan di Tulungagungsampai lulus SMA. Saat kuliah,
Oma menjalankan pendidikannya di UI, Depok.

b. Riwayat pekerjaan
Oma pernah bekerja di bagian Ticketing Garuda Indonesia di bandara
( Kemayoran ) selama 4 tahun. Kemudian karena oma menikah dengan suaminya yang
juga bekerja di Garuda Indonesia, oma memutuskan untuk keluar dari pekerjaannya dan
membuka usaha katering dirumahnya selama 12 tahun. Kemudian Oma berhenti
membuka katering karena oma menderita penyakit diabetes melitus. Tidak ada
penyesalan dalam diri oma untuk keputusannya ini.

c. Riwayat perkawinan
Oma menikah dengan Alm. Drs. Suharjono, MT pada 11 Mei 1972. Dari
pernikahan tersebut, Oma tidak dikaruniai anak. Setelah suaminya meninggal pada tahun
2009, Oma tidak pernah menikah kembali. Oma mengaku senang dan bersyukur atas
pernikahannya walaupun oma tidak diberikan anak, oma ikhlas. Begitupun saat suami
Oma meninggal, oma ikhlas dalam menyikapinya.

d. Riwayat keluarga
Oma merupakan anak keenam dari delapan bersaudara. Saat ini, oma dan adik
dibawah oma yang masih hidup. Kakak Oma meninggal karena sakit tuadan adik bungsu
oma meninggal setelah 2 hari lahir.
Keterangan

Laki-laki hidup
Perempuan meninggal

Perempuan hidup

Oma

Laki –laki meninggal

5
e. Riwayat kehidupan sosial ekonomi
Oma dikenal sebagai orang yang suka bergaul, mandiri, tidak suka tergantung
dengan orang lain dan punya banyak teman.Oma masih dapat melakukan semua kegiatan
tanpa dibantu. Oma juga masih sering bepergian ke luar untuk jalan–jalan ataupun untuk
silahturahmi dengan keluarga. Oma melakukan medicalcheck-uprutin setahun sekali di
Klinik Garuda, Kemayoran.Semua kebutuhan oma di STW ditanggung oleh Oma sendiri.

f. Riwayat agama
Oma lahir dan besar dalam agama Islam. Hingga saat ini Oma tetap menjadi
penganut Islam yang taat menjalankan sholat 5 waktu, membaca Al-qur’an setiap hari.
Oma puas dan senang dengan agama dan kehidupannya beragama saat ini.

g. Situasi kehidupan sekarang

Saat ini Oma tinggal di asrama Bungur Sasana Tresna Werdha yang dihuni
bersama werdha lainnya. Oma masuk ke STW atas keinginannya sendiri. Oma merasa
senang tinggal di STW karena dapat bersosialisasi dengan teman sebaya, banyak kegiatan
di STW, dapat berolah raga. Oma masih dapat melakukan aktifitas kesehariannya sendiri
tanpa bantuan orang lain. Oma juga dapat bersosialisasi dengan baik dengan orang lain
dan juga selalu mengikuti kegiatan dari STW.

h. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

Oma merasa puas dengan kehidupannya sekarang karena pasien merasa bersyukur
bisa ditempatkan di STW sehingga pasien tidak perlu terlalu merepotkan orang di
sekitarnya. Oma selalu merasa bersyukur atas apa yang sudah didapatnya sampai
sekarang ini.

6
TANDA VITAL
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4 V5 M6  15
Tinggi badan : 161 cm
Berat badan : 56 kg
IMT : 21,60 kg/m2
IMT berdasarkan kriteria WHO Asia Pasifik :Normoweight: 18,5 – 22,9
Underweight : < 18,5
Normoweight : 18,5 – 22,9
BB lebih : > 23
Dengan resiko : 23,00 – 24,9
Obesitas grade I : 25 – 29,9
Obesitas grade II : > 30
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 84 kali /menit, reguler, kuat angkat, isi cukup
Pernafasan : 20 kali /menit, tipe pernapasan abdominothoracal
Suhu : 36.6ºC
Status gizi : Normoweight
Usia klinik : Sesuai

STATUS INTERNIS
Kulit : Kulit keriput, warna kulit kuning langsat, ikterus (-), sianosis (-), kering
(-), pigmentasi (-)
Kepala : Bentuk dan ukuran normal, tidak teraba benjolan, rambut berwarna putih
terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak tampak kelainan kulit
kepala.
Mata :
OD OS
Palpebra Edema (-) Edema (-)
Xantelasma (-) Xantelasma (-)
Konjungtiva Anemis (-) Anemis (-)
7
 Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Sklera Ikterik (-) Ikterik (-)
Kornea Jernih Jernih
Arcus senilis (+) Arcus senilis (+)
Reflek kornea (+) Reflek kornea (+)
Pupil Bulat, isokor, Ø 3 mm, RCL (+), Bulat, isokor, Ø 3 mm, RCL (+),
RCTL (+) RCTL (+)
Lensa Pseudofakia, Jernih Jernih, shadow test +
Retina Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan
Visus VOD 6/60 VOS 6/60
TIO (digital) Normal Normal
Pem. Lain Lapang pandang baik Lapang pandang baik

Telinga :
AD AS
Bentuk Normotia Normotia
Daun telinga Fistel preaurikuler (-) Fistel preaurikuler (-)
Fistel retroaurikuler (-) Fistel retroaurikuler (-)
Abses mastoiditis (-) Abses mastoiditis (-)
Nyeri tekan tragus (-) Nyeri tekan tragus (-)
Nyeri tarik aurikuler (-) Nyeri tarik aurikuler (-)
Liang telinga Serumen (-) Serumen (-)
Lapang Lapang
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Sekret (-) Sekret (-)
Corpus alienum (-) Corpus alienum (-)
Membran timpani Utuh, warna putih mengkilap Utuh, warna putih mengkilap
seperti mutiara, tidak hiperemis, seperti mutiara, tidak hiperemis,
reflek cahaya (+) normal reflek cahaya (+) normal
Hidung : Bentuk normal, septum nasi di tengah, tidak ada deviasi, mukosa tidak
hiperemis, sekret -/-, nyeri tekan hidung dan sinus paranasal (-)

8
Mulut : Bentuk simetris, perioral sianosis (-), lidah kotor ( - ), letak uvula di
tengah, faring tidak hiperemis, tonsil T0-T0

Gigi :Prosthesis dental

M3M2M1P2P1C1I2I1 I1I2C1P1P2M1M2M3
M3M2M1P2P1C1I2I1 I1I2C1P1P2M1M2M3

Leher : Trakea di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba membesar

JVP 5 – 2 cmH2O
Kelenjar Getah Bening : Preauricular, postauricular, submental, submandibula, cervical,
supraclavicula, inguinal tidak teraba membesar
Pulmo :
Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi : Stem fremitus kanan dan kiri sama kuat
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler seluruh lapang paru, ronkhi -/-, wheezing -/-

Cor :
Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V midclavicula line sinistra
Perkusi : Redup
Batas atas : ICS II parasternal line sinistra
Batas kanan : ICS V sternal line dextra
Batas kiri : ICS V midclavicula line sinistra
Auskultasi : BJ I&II normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :
Inspeksi : Datar, sikatriks (-), striae (-),gerakan usus (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani, nyeri ketok ginjal (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (-) , hepar dan lien tidak teraba
membesar.

9
Ekstremitas :
Superior Inferior
Edema -/- -/-
Clubbing finger -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Akral sianosis -/- -/-
CRT < 2 detik < 2 detik
Kuku Spoon nails - Spoon nails -
Krepitasi -/- -/-
Deformitas -/- -/-

TULANG BELAKANG
 Inspeksi : tegak, kifosis (-), skoliosis (-), lordosis (-)
 Palpasi : nyeri tekan (-), benjolan (-)
 Perkusi : nyeri ketok (-)

Kesan : dalam batas normal.

Kesimpulan:

• Pada pemeriksaan mata terdapat pseudofakia OD, katarak OS

• Semua gigi oma sudah diganti gigi palsu sejak beberapa tahun yang lalu, dan sampai saat
ini tidak pernah ada keluhan.

• Pemeriksaan kulit, kepala, telinga, hidung, mulut, leher, KGB,tulang belakang,pulmo,

jantung, abdomen, semua dalam batas normal, tidak ada kelainan.

STATUS NEUROLOGIS
10
1. Kesadaran : Compos mentis E4V5M6
2. Rangsang meningeal
a. Kaku kuduk : (-)
b. Brudzinsky I : (-)
c. Brudzinsky II : (-)
d. Laseque : (-)
e. Kernig : (-)
3. Peningkatan TIK : (-)
4. Pupil : Bulat, isokor, Ø 3mm, reflek cahaya +/+
5. Nn. Cranialis : Baik
6. Motorik
a. Trofi (lengan, tungkai) : Normotrofi
b. Tonus (lengan, tungkai) : Normotonus
c. Kekuatan :

5555 5555
5555 5555
7. Sensorik
a. Ekseroseptif
Raba halus : Baik
Raba tajam : Baik
b. Propioseptif
Getar : Baik
Posisi : Baik
2. Sistem otonom : Baik
3. Fungsi cerebellum&koordinasi : Baik
a. Telunjuk-hidung : Baik
b. Tumit-lutut : Baik
4. Fungsi luhur : Baik

5. Reflek fisiologis : (+)

11
 a. Biceps : +/+
b. Triceps : +/+
c. Patella : +/+
d. Achilles : +/+
6. Reflek patologis : (-)
a. Hoffman tromner : (-)
b. Babinski : (-)
c. Chaddock : (-)
d. Schaefer : (-)
e. Gordon : (-)
f. Oppenheim : (-)
g. Klonus paha : (-)
h. Klonus kaki : (-)
7. Tanda regresi & dementia : (-)

Kesimpulan status neurologis: tidak terdapat gangguan neurologis.

STATUS MENTAL
a. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Oma seorang wanita berusia 72 tahun, berperawakan sedang, tinggi badan yang
relatif tinggi sedang, punggung masih tegak, memakai kacamata, dengan cara berpakaian
rapi dan bersih.dengan cara berjalan seimbang tanpa alat bantu jalan, berpakaian rapi dan
bersih.
2. Pembicaraan
Oma berbicara dengan suara yang jelas dan pelontaran kata serta kalimat yang
jelas dan lantang serta menggunakan bahasa Indonesia untuk percakapan sehari-hari.
Pembicaraan oma tertata rapi dengan tata bahasa baik dan pilihan kata yang baik.
Pertanyaan pemeriksa dapat dijawab dengan jawaban yang memiliki asosiasi baik dan
koheren.
3. Sikap terhadap pemeriksa

12
 Oma kooperatif terhadap pemeriksa, ramah dan murah senyum, bicara sesuatu hal
yang dapat dipercaya, tidak ragu-ragu, ekspresif, dan bersahabat.

4. Perilaku dan aktifitas psikomotor

Omasaat ini merasa cukup nyaman dan senang tinggal di STW. Oma mudah
akrab dan terbuka untuk bersosialisasi dan sering tampak mengobrol dan bermain dengan
penghuni STW yang lain. Oma masih mampu melakukan segala aktivitas sehari-
harisecara mandiri tanpa bantuan orang lain.

b. Keadaan Mood, Afektif Dan Keserasian

Mood : eutimik
Afek : luas
Keserasian : sesuai

c. Gangguan Persepsi Dan Kognitif

Halusinasi auditorik : tidak ada
Halusinasi visual : tidak ada
Ilusi : tidak ada
Depersonalisasi : tidak ada
Derealisasi : tidak ada
Apraksia : tidak ada
Agnosia : tidak ada

d. Pikiran
o Arus Pikir
Produktivitas : baik
Kontinuitas Pikiran : baik
Hendaya Bahasa : tidak ada

o Bentuk Pikir
Asosiasi Longgar : tidak ada
Ambivalensi : tidak ada
13
 Flight of Ideas : tidak ada
Inkoherensi : tidak ada
Verbigrasi : tidak ada
Persevarasi : tidak ada
o Isi Pikir
Fobia : tidak ada
Obsesi : tidak ada
Kompulsi : tidak ada
Ideas of reference : tidak ada
Waham : tidak ada

e. Pengendalian Impuls
Oma duduk tenang, berperilaku sopan, dan tidak agresif saat wawancara.

f. Fungsi Intelektual
o Taraf Pendidikan : sesuai dengan latar belakang pendidikan
o Orientasi
- Waktu : baik, Oma mengetahui waktu dengan baik (tanggal, bulan, tahun) saat
wawancara
- Tempat : baik, Oma mengetahui tempat dimana dirinya sekarang
- Orang : baik,Oma mengetahui danmengenal dokter yang memeriksanya, perawat
dan nama - nama teman Oma di STW
o Atensi
- Mengalihkan : baik
- Memusatkan : baik
- Mempertahankan : baik

o Memori
- Jangka Panjang : baik, Oma ingat masa kecilnya.
- Jangka Sedang : baik, Oma ingat kapan masuk ke STW.
- Jangka Pendek : baik, Oma ingat menu makanhari ini.
14
 - Jangka Segera : baik, Oma dapat mengulang dengan benar 3 macam benda
yang disebutkan oleh pemeriksa.
o Daya Konsentrasi & Kalkulasi: baik, Oma dapat menghitung angka 100 -7 sebanyak 5
kali.
o Kemampuan Baca Dan Tulis : baik, Oma dapat menuliskan namanya sendiri, dan
membaca tulisan tersebut.
o Kemampuan Visuospasial :baik, Oma dapat menggambarkan jam bulat, lengkap dengan
semua angka, serta menempatkan jarumnya sesuai.
o Pikiran Abstrak :baik, Oma dapat mengartikan peribahasa ada udang dibalik batu.
o Intelegensi & Kemampuan Informasi:baik, Oma dapat menyebutkan nama presiden
Indonesia saat ini.
o Bahasa :Baik
o Agnosia :Tidak ditemukan

g. Uji Daya Nilai

o Daya Nilai Sosial
o Discriminative Insight
o Discriminative Judgment
o Reality Testing Ability
: Baik
: Derajat 6, Oma menyadari sepenuhnya tentang situasi
dirinya disertai motivasi untuk mencapai perbaikan.
: Baik (Oma berusaha memadamkan api jika terjadi
kebakaran kecil dan menyelamatkan diri jika terjadi
kebakaran besar)
: Tidak terganggu

h. Taraf dapat dipercaya : secara umum dapat dipercaya

Kesimpulan : Status mental baik.

Laboratorium Medika 26 / 12 / 2016

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Glukosa puasa 183 mg/dL 70-110

15
 Glukosa 2 JPP 246 mg/dL < 160

Kesan:

• Laboratorium

– Diabetes Melitus Tipe II

STATUS KOGNITIF
SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONER (SPMSQ )

1. Tanggal berapa hari ini ? Jawaban : Benar

2. Hari apa sekarang ? Jawaban : Benar
3. Apa nama tempat ini ? Jawaban : Benar
16
 4. Kapan anda lahir ? Jawaban : Benar
5. Dimana tempat anda lahir ? Jawaban : Benar
6. Berapa umur anda ? Jawaban : Benar
7. Berapa saudara yang anda miliki ? Jawaban : Benar
8. Siapa nama teman di sebelah kamar anda ? Jawaban : Benar
9. Siapa nama kakak anda ? Jawaban: Benar
10. Kurangi 1 dari 10 dan seterusnya ? Jawaban : Benar

Kesimpulan : Salah 0 (Fungsi Intelektual Utuh)

Interpretasi hasil :
Salah 0-3 : Fungsi Intelektual Utuh
Salah 4-5 : Kerusakan Intelektual ringan
Salah 6-8 : Kerusakan Intelektual sedang
Salah 9-10 : Kerusakan Intelektual berat

STATUS KOGNITIF
MINI MENTAL STATE EXAMINATION ( MMSE )

Nilai
Item Test Nilai
Max
1 ORIENTASI
5 5
Sekarang (tahun, musim, tanggal, hari, bulan) apa?

17
2 Kita berada di mana? (Negara, propinsi, kota, lantai/ kamar) ? 5 5
3 REGISTRASI
Sebutkan 3 buah nama benda yang tidak berkaitan (apel, meja, koin) tiap
3 3
benda 1 detik, klien disuruh mengulangi ketiga nama benda tersebut
dengan benar dan catat jumlah pengulangan.
4 ATENSI DAN KALKULASI
Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar. Hentikan
5 5
setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja kata “WAHYU” (Nilai diberikan
pada huruf yang benar sebelum kesalahan misalnya = 2)
5 MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
3 3
Klien disuruh mengingat kembali 3 nama benda di atas.
6 BAHASA
2 2
Klien disuruh menyebutkan nama benda yang ditunjukan (pensil, arloji).
7 Klien disuruh mengulang kata-kata: “tanpa kalau dan atau tetapi”. 1 1
8 Klien disuruh melakukan perintah: “Ambil kertas ini dengan tangan
3 3
kanan, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai”.
9 Pasien diminta membaca dan melakukan perintah “Angkatlah tangan
1 1
kirianda”.
10 Klien disuruh menulis sebuah kalimat dengan spontan. 1 1
11 Klien disuruh menggambarkan bentuk di bawah ini

1 1

JUMLAH 30 30
Kesimpulan : Skor 30 (Tidak ada gangguan kognitif)

Nilai MMSE:
25-30 : Tidak ada gangguan kognitif
20-24 : Dicurigai ada gangguan kognitif
<20 : Ada gangguan kognitif

CLOCK DRAWING TEST

18
Instruksi :
Oma diminta membuat jam dinding bulat lengkap dengan angka – angkanya, lalu Oma
diminta menggambarkan jarum jam yang menunjukkan pukul dua belas lewat sepuluh menit.

Komponen yang dinilai Nilai

Menggambar lingkaran yang tertutup 1
Meletakan angka - angka dalam posisi yang benar 1
Ke - 12 angka komplit 1
Meletakan jarum - jarum jam dalam posisi yang tepat 1
Total nilai 4

Kesimpulan : Tidak terdapat gangguan fungsi kognitif

19
STATUS EMOSIONAL
GERIATRIC DEPRESSION SCALE

No PERTANYAAN YA TIDAK Score

1 Apakah anda puas dengan kehidupan anda?  0
2 Apakah anda meninggalkan banyak kegiatan / minat
 0
kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa hidup anda kosong?  0
4 Apakah anda sering merasa bosan?  0
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap hari?  0
6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada
 0
anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup
 0
anda?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya?  0
9 Apakah anda lebih sering tinggal di dalam rumah daripada
 0
keluar dan mengerjakan sesuatu yang baru?
10 Apakah anda mempunyai banyak masalah dengan daya ingat
 0
anda dibandingkan sengan kebanyakan orang?
11 Apakahanda pikir bahwa hidup anda sekarang ini
 0
menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda
 0
saat ini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat?  0
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada
 0
harapan?
15 Apakah anda berpikir orang lain lebih baik keadaannya
 0
daripada anda?

Total score : 0 (Tidak depresi)

20
Penilaian GDS versi Indonesia
1) Jawaban TIDAK untuk butir 1, 5, 7, 11, 13 mendapat skor 1
2) Jawaban YA untuk butir 2, 3, 4, 6, 8, 9, 10, 12, 14,15 mendapat skor 1
3) Butir-butir pertanyaan lainnya bila dijawab YA mendapat skor 1 dan bila TIDAK
mendapat skor 0
4) Skor <5 : Tidak depresi
5) Skor 5-9 : Kemungkinan besar depresi
6) Skor >10 : Depresi

STATUS FUNGSIONAL
ACTIVITIES OF DAILY LIVING (INDEKS ADL BARTHEL) RSCM

Fungsi Nilai Keterangan

0 Inkontinensia
1. Mengontrol BAB 1 Kadang2 inkontinensia
2 Kontinen teratur
0 Inkontinensia
2. Mengontrol BAK 1 Kadang2 inkontinensia
2 Kontinen teratur
3. Membersihkan diri (lap muka, 0 Butuh pertolongan orang lain
sisir rambut, sikat gigi) 1 Mandiri
0 Tergantung pertolongan orang lain
1 Perlu pertolongan pada beberapa aktivitas tetapi
4. Toileting
dapat mengerjakan sendiri beberapa aktivitas
2 Mandiri
0 Tidak mampu
5. Makan 1 Perlu seseorang menolong memotong makanan
2 Mandiri
0 Tidak mampu
6. Berpindah tempat dari tidur ke 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
duduk 2 Bantuan minimal 1 orang
3 Mandiri
7. Mobilisasi atau berjalan 0 Tidak mampu

21
 1 Bisa berjalan dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan orang lain atau walker
3 Mandiri
0 Tergantung orang lain
8. Berpakaian 1 Sebagian dibantu
2 Mandiri
0 Tidak mampu
9. Naik turun tangga 1 Butuh pertolongan
2 Mandiri (naik turun)

0 Tergantung orang lain

10. Mandi
1 Mandiri

Total nilai 20

Kesimpulan : Total nilai 20 (Mandiri)

Activities of Daily Living (Indeks ADL Barthel) RSCM

 Catatan : jawaban pasien adalah yang tercetak tebal
 Interpretasi nilai
20 : Mandiri
12 - 19 : Ketergantungan ringan
9 - 11 : Ketergantungan sedang
5-8 : Ketergantungan berat
0-4 : Ketergantungan total

RESUME

22
 Telah diperiksa Oma Tati P berusia 72 tahun mengeluh sering terbangun untuk buang air
kecil malam hari. Keluhan ini muncul hampir setiap hari ( 2 - 3 kali seminggu ). Frekuensi buang
air kecil dalam semalam bisa 2 – 3 kali. Urine berwarna kuning jernih. Nyeri saat buang air kecil
disangkal. Volume urine setiap kali buang air kecil kurang lebih 100 - 200 cc.Oma mengaku
dapat kembali tidur setelah buang air kecil.

Oma menderita diabetes melitus tipe II terkontrol dengan obat sejak tahun 1992, saat itu
kadar gula darah sewaktu oma 380 mg/dLdan di rawat di Rumah Sakit karena pingsan. Saat ini
Oma mengkonsumsi obat Daonil ( Glibenclamide ) tablet 2.5mg, sekali setiap pagi sesudah
makan dan metformin tabletdua kali 500mg setelah makan siang dan sebelum tidur malam hari.
Oma mengatakan dikeluarganya ayahnya dan kakak yang pertama menderita diabetes melitus.
Saat diperiksa 26 / 12 / 2016 GDP : 183 mg / dL, G2PP : 246mg / dL.

Oma menderita hipertensi grade I terkontrol dengan obat. Hipertensi diketahui sejak oma
masuk STW dengan tekanan darah mencapai 150 / 90 mmHg. Oma mengkonsumsi obat
amlodipin 5 mg tablet peroral sehari sekali setiap malam sebelum tidur untuk hipertensinya. Oma
mengatakan ibunya juga memiliki riwayat tekanan darah tinggi. Oma jarang kontrol ke dokter
karena Oma merasa tidak ada keluhan yang mengharuskan dia pergi ke dokter. Saat ini tekanan
darah oma terkontrol obat dengan baik ( rata - rata tekanan darah 110 / 70 mmHg ).

Oma tati juga mengeluh sedang banyak pikiran karena ada masalah dengan tetangganya
yang sering mengolok – olok Oma. Semua gigi oma sudah diganti gigi palsu sejak beberapa
tahun yang lalu, dan sampai saat ini tidak pernah ada keluhan.

Riwayat Penyakit Keluarga : Hipertensi, DM, riw. Peny jantung, stroke dan flek paru
Keadaan umum : Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis.

- Tanda vital
o Tekanan darah: 110/70 mmHg, nadi: 84 kali /menit, pernafasan : 20 kali / menit,
suhu : 36.6ºC
o Status gizi : IMT 21,60 kg/m² (normoweight)

23
 - Kesan Status Internis
o Pada pemeriksaan mata terdapat arcus senilis ODS, pseudofakia OD
o Gigi palsu
- Status Neurologis: dalam batas normal
- Status Mental : tidak ada kelainan
o Geriatric Depresion Scale : 0 àpasien tidak depresi
o Short Portable Mental Status Questionaire (SPMSQ) : Benar semua à fungsi
intelektual utuh
o Mini Mental Status Examination (MMSE) : nilai 30 àTidak ada gangguan fungsi
kognitif.
o Indeks ADL Barthel : Total nilai 20 à mandiri
- Pemeriksaan penunjang

Kesan:

• Laboratorium Medika 26 / 12 / 2016

– Diabetes Melitus Tipe II ( GDP : 183, G2PP : 246 )

Masalah

• Biologi

– Sering terbangun untuk buang air kecil malam hari.

– Mata kadang terasa lelah dan berair setelah membaca.

• Psikososial

– Sedang banyak pikiran karena masalah tetangga oma yang sering mengolok –
olok oma.

• Lingkungan

– Tidak ada masalah

II. Diagnosa Kerja

a. Diagnosa utama : Nokturia e.c Diabetes Melitus tipe II tidak terkontrol obat

b. Diagnosa tambahan
24
 i. Katarakimatur senilis OS

ii. Hipertensi grade I terkontrol obat.

iii. Prosthesis dental

iv. Insomnia organik

c. Pemeriksaan yang dianjurkan

i. Kimia darah : HbA1C, SGOT, SGPT, ureum, creatinin, kolesterol total,

kolesterol HDL, LDL

ii. EKG

iii. Darah perifer (GDP, GD2PP)

iv. Urine lengkap

v. Konsul dokter spesialis mata

d. Rencana pengelolaan

Diagnosa Terapi non farmakologis Terapi farmakologis

25
Diabetes melitus tipe Usul :
II Olahraga teratur 3 - 5 hari seminggu
selama sekitar 30 - 45 menit ( Jalan
cepat, bersepeda santai, jogging, dan
berenang ).
Kurangi makan makanan dengan
glicemic index tinggi ( semangka, nasi
putih, roti, kentang, oatmeal ).
Selalu pakai alas kaki dan jangan
terlalu sempit.
Batasi asupan minum sebelum tidur
malam untuk mengurangi nokturia.
Daonil ( Glibenclamide ) 2 x 2.5
mg pagi hari 15 menit sebelum
makan.
Metformin 2 x 500 mg siang dan
malam hari.
Usul :
Metformin 3 x 500 mg tab pagi,
siang, dan malam hari
Daonil ( Glibenclamide ) 2 x 2.5
mg pagi hari 15 menit sebelum
makan.

Ad vitam Dubia ad bonam

Prognosis Diabetes
Ad functionam Dubia ad bonam
melitus tipe II
Ad sanationam Malam
Hipertensi grade I Usul : Amlodipine 5 mg tab 1 x 1 malam
Adaptasi pola makan DASH hari
(DietaryApproach to Stop
Hypertension) : karbohidrat 55%, total Usul : lanjutkan terapi
lemak 27% (lemak jenuh 6%),
protein18%, kolesterol 150 mg,
natrium < 2400mg, kalium 4700 mg,
kalsium 1250 mg, magnesium 500
mg, serat 30gram dengan tinggi serat
larut.
Batasi garam dapur kurang dari 6g per
hari.
Ad vitam Dubia ad bonam
Prognosis Hipertensi
Ad functionam Dubia ad bonam
grade I
Ad sanationam Malam
Prosthess dental Usul :
Menjaga kebersihan gigi palsu
Menghindari makanan yang keras

26
 Ad vitam Bonam
Prognosis Prosthesis
Ad functionam Dubia ad bonam
dental
Ad sanationam Bonam
Katarak senilis imatur Usul :
OS Konsul ke dokter spesialis mata untuk
dilakukan terapi.
Ad vitam Bonam
Prognosis Katarak
Ad functionam Dubia ad bonam
senilis imatur OS
Ad sanationam Malam
Ad vitam Bonam
Prognosis Insomnia
Ad functionam Dubia ad bonam
Organik
Ad sanationam Dubia ad malam

27