Presentasi Kasus Ilmu Kedokteran Jiwa

Gangguan Afektif
Bipolar

Theresia Loelita / 01073170047

Pembimbing : dr. Waskita Roan, Sp.KJ
 Ny. HC (panggilan Ny. M)
No. Rekam Medik: 112.15xx
Tanggal Masuk: 27 September 2015
Perawatan ke 3
 IDENTITAS PASIEN
 Nama : Ny. M
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Tanggal Lahir : 16 September 1955
 Umur : 62 tahun
 Bangsa/Suku : Indonesia / Jawa
 Agama : Islam
 Pendidikan : D3 Perhotelan
 Pekerjaan : Pensiunan Staf Divisi Multimedia TVRI
 Status Perkawinan : Janda
 Alamat : Ulujami, Jakarta Selatan
 Tanggal Masuk : 27 September 2015
 KELUHAN UTAMA

Kesulitan tidur, tidak mampu mengurus diri sendiri,

dan mengurung diri di rumah sejak 6 bulan sebelum
masuk rumah sakit.
 RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

 Masuk ke SDW atas permintaan kakak kandung pasien karena tidak bisa
mengurus diri, sulit tidur dan mengurung diri selama 6 bulan SMRS

 Dijemput oleh pihak SDW dalam keadaan kotor, berantakan, tidak terurus, dan
rumah tidak terawat:

• Alasan perawat: Pasien merasa dikhianati oleh pegawai salon (Bpk. M) 

merasa dipergunakan, diperas uangnya, menggunakan badannya.

• Alasan pasien: Merasa kesepian karena ditinggal oleh suaminya, 26 tahun yll.
 RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

 Pasien mengaku memiliki insomnia sejak lama namun bertambah parah

sejak 6-7 bulan SMRS

 Ditinggal oleh suaminya karena pernah terpergok dicium oleh pria WNA.

• Diceritakan bahwa suami pasien pergi dan tidak kembali lagi saat bekerja  ada
berita suami sudah meninggal.

• Pasien masih berpikir mantan suaminya meninggalkan ia membawa harta dan

menikah dengan wanita lain

• Tidak dendam tapi sedih dan terpukul  tidak semangat beraktivitas

 RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

 Memiliki gairah seksual yang tinggi saat masih muda  sering berganti
pacar
 Sangat cantik ketika masih muda dan banyak pria tertarik
 Beberapa kali berhubungan seksual dengan pacar  hamil duluan
 Suka berpakaian minim  Di SDW tidak diberikan
 Senang berdandan dengan bedak dan lipstik merah
 RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
Tidak ada halusinasi dalam bentuk apapun

Sejak masuk SDW  tidur lebih nyenyak (20.00 – 03.00)  sholat

subuh, mandi gosok gigi, dan beraktivitas

Suka mengajak perawat, koas ataupun teman-temannya main

kartu dan mengobrol
 RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

 Punya 2 orang anak ♀; Ibu R (33) dan Nn. D (30) di Australia

 Sangat sengan dan bangga bercerita tentang anaknya

 Telah memiliki 2 cucu dari Ibu R

 Anak jarang mengunjungi pasien selama di SDW

 Sering dikunjungi oleh kakak kandung Ibu W (1-2 x/bulan)  diajak

jalan dan makan keluar, ditemani perawat SDW
 RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

6 Bulan yang lalu:

Sulit berkonsentrasi saat berbicara
Sering membagi barang pribadi
Menggoda dokter muda dan perawat laki-laki, merasa cantik.
Tampak sangat semangat setiap hari, mengajak aktifitas.
 Kebutuhan tidur pasien berkurang  3 jam sehari.
 RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

o 4 Bulan yang lalu:

• Malas beraktifitas
• Sulit tidur
• Cenderung berdiam diri di kamar
• Sulit diajak berkomunikasi, bosan tidak ada tujuan
• Sedih akan keadaan keluargnya yang terpisah

o Riwayat penurunan BB drastis: 69 kg  59 kg (Mei 2017)

o Pernah tidak dapat mengurus diri dan ingin mati saja

 RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Menurut perawat:

 Sering mengalami fase depresif dan manik serta mood swing

Durasi fase depresi > durasi fase manik

Pernah berkata ingin mati saja karena tau akan selamanya di

SDW

Menghindari pertanyaan mengenai peristiwa sedih

 RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Observasi:

Mood cenderung stabil, ramah, dan mudah bergaul

Gejala depresi dan manik tidak terlihat

Sering mengatakan ingin mati karena bosan dan kesepian

Takut penyakit diabetesnya menyebabkan kematian

 RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Selama wawancara:
 Mudah diajak bicara dan menjawab pertanyaan sesuai, kadang ditutupi atau menolak

 Bercerita tentang peristiwa hidup dengan baik namun alur kurang teratur

 Sering memamerkan kecantikannya namun kini sudah tua, tidak secantik dulu

 Dapat menrima bahwa akan selamanya di SDW

 Senang berada di SDW  banyak teman namun terkadang juga bosan

 MMSE  awal ogah-ogahan setelah dibujuk akhirnya setuju untuk menjawab

 RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Kesimpulan wawancara:
 Dapat menjawab pertanyaan dan bercerita dengan cukup baik, konsentrasi juga baik

 Cenderung ceria, senang berbicara dan bermain kartu bersama koas

 Agak genit terhadap perawat/staff atau koas laki-laki

 Masih merasa cantik dan menarik walaupun sudah tidak seperti muda karena menopause

 Senang jika dipuji cantik dan awet muda

 RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

Riwayat Gangguan Psikiatri:

 1992  rawat jalan dengan keluhan sering sedih dan murung

 1993  rawat inap pertama akibat depresi dan mudah menangis, malu dikatakan gila

 2006  rawat inap kedua dengan keluhan sulit tidur dan berhenti minum obat

Didiagnosa: Gangguan Bipolar dengan Episode Kini Manik disertai Gejala Psikotik (Waham
Erotomania)

 2015  putus obat, gejala perubahan mood, sulit tidur  masuk SDW
 RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

Riwayat Gangguan Medis:

 Diketahui menderita Diabetes Mellitus tipe II setelah dirawat di SDW saat melakukan
pemeriksaan darah rutin  Metformin 2x500mg

 Kadar kolestrol tinggi  Simvastatin 10 mg tab setiap malam

 Menyangkal adanya riwayat hipertensi

Riwayat Penggunaan NAPZA:

 Mengaku tidak pernah konsumsi alkohol, obat-obatan terlarang ataupun merokok

 RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

Riwayat Masa Kanak-Kanak hingga

Riwayat Prenatal dan Perinatal:
Remaja:
 Anak ke-6 dari 7 bersaudara
 Orang tua sangat menyayangi dan
 Tidak memiliki cedera ataupun memanjakan pasien, cenderung
penyakit bawaan rpotektiff

 Lahir dengan sehat, normal dan tidak  Hal yang paling membuat senang 
ada masalah berekreasi dengan teman-teman

 Sering bepergian ke luar negeri (Hong

Kong, Filipina, Thailand, dan Singapore)
 RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
Riwayat Pendidikan:
 SD Muhamadiyah  SMPN 11
SMAN 10  D3 Perhotelan
Buana Wisata
 Cukup berprestasi dan tidak
pernah mengalami kesulitan
berarti
Riwayat Pekerjaan:
 Magang di beberapa tempat; Hotel
Marco Polo, President Hotel, Sari Pan
Pacific
 Hanya dalam waktu singkat karena
orang tua kurang setuju pulang
malam
 Bekerja di TVRI hingga pensiun di usia
57 pada tahun 2012
 RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
Riwayat Kehidupan Sosial:
Riwayat Kehidupan Beragama:
 Pribadi yang ramah dan mudah bergaul
 Muslim yang taat dan rajin sholat 5
 Senang mengobrol dengan teman-teman,
waktu setiap hari perawat ataupun koas
 Teman dekat di SDW  Ibu E
 Selalu rajin berpuasa pada bulan puasa
 Hobi : Main kartu dan karaoke
 Takut berbuat salah  dosa besar
 Menghabiskan waktu dengan menonton TV

Riwayat Pelanggaran Hukum:

o Tidak pernah memiliki masalah atau peanggaran hukum
 RIWAYAT KELUARGA

 Anak ke-6 dari 7 bersaudara

 Kedua orang tua, ayahnya Mayor Jenderal SH dan ibunya SM, telah meninggal dunia
 Saudara-saudaranya merupakan orang orang penting di pemerintahan
 Kakak pertama ♂, 4 kakak ♀, 1 orang adik ♂ (3 pertama sudah meninggal)
 Kakak perempuan (Ibu W) yang merawat dan membiayai pasien
 Memiliki 2 orang anak ♀ dari pernikahannya dengan Bpk. A, yaitu Ibu R dan Nn.D yang tinggal
di Australia
 Ibu R sudah menikah dan punya dua orang anak
 Anak-anak pasien jarang mengunjungi pasien, namun pasien berkata tidak apa asal mereka
sukses dan bahagia
GENOGRAM
 SITUASI KEHIDUPAN EKONOMI
SEKARANG
 Seluruh biaya perawatan pasien saat ini ditanggung oleh kakak
pasien, Ibu W

 Rumah pasien telah dijual untuk membiayai pasien

 Pasien memiliki satu unit apartemen Gateway di Cileug yang

direnovasi dan diurus oleh Ibu W untuk disewakan
 TIMELINE
• Pasien mulai Rawat Jalan di Sanatorium Dharmawangsa
1992 • Keluhan: Sering merasa sedih dan murung

• Pasien Rawat Inap pertama kali di Sanatorium Dharmawangsa

1993 • Keluhan: Pasien mengalami depresi dan mudah menangis

• Pasien Rawat Inap kedua di Sanatorium Dharmawangsa

• Keluhan: Pasien sulit tidur dan berhenti minum obat
2006 • Diagnosis: Gangguan Bipolar Episode kini Manik dengan Gejala Psikotik

• Pasien Rawat Inap ketiga di Sanatorium Dharmawangsa

• Keluhan: Pasien sulit tidur, tidak dapat mengurus diri dan putus obat
2015 • DIagnosis: Gangguan Bipolar Episode kini Manik dengan Gejala Psikotik
 STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum:

1. Penampilan: Wanita sesuai usia, rambut tersisir rapi, kebersihan dan

perawatan diri baik

2. Perilaku dan aktivitas psikomotor: Tenang, kontak mata ada,

menjawab pertanyaan sambil bermain kartu, mudah bercerita
namun beberapa bagian ada yang ditutup-tutupi.

3. Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif

 STATUS MENTAL

B. Pembicaraan (Speech):

Spontan, jelas, lancar, menjawab sesuai pertanyaan. Kuantitas

pembicaraan banyak dan kualitas spontan, tidak terlalu cepat atau
lambat, tidak keras ataupun lema, tidak tersendat-sendat dan ide
cerita banyak.
 STATUS MENTAL
C. Mood dan Afek: D. Gangguan Persepsi:

1. Mood (Suasana Perasaan): 1. Halusinasi: Tidak ditemukan halusinasi

euthym, stabil 2. Ilusi: Tidak ditemukan ilusi

2. Afek (Ekspresi Afektif): afek serasi, 3. Depersonalisasi: Tidak ditemukan

normal depersonalisasi

4. Derealisasi: Tidak ditemukan

3. Keserasian: Pikiran, perasaan, dan
derealisasi
perilaku pasien serasi
 STATUS MENTAL
E. Pikiran (Thoughts):
1. Arus Pikir/Proses Pikir:
 Produktivitas: Banyak ide.
 Kontinuitas: Baik.
 Hendaya Berbahasa: Tidak ditemukan hendaya berbahasa
2. Isi Pikir:
 Preokupasi: Ada, terdapat preokupasi pikiran pasien mengenai
ketakutan akan penyakit diabetes yang ia derita.
 Waham: Ada, terdapat kepercayaan diri bahwa banyak pria yang
menyukai dirinya yang dicurigai adalah waham erotomania.
 STATUS MENTAL
F. Fungsi Intelektual:

1. Kesadaran

 Kesadaran Neurologik : Compos Mentis

 Kesadaran Psikiatrik : Terganggu

2. Intelegensia

Taraf intelegensia pasien cenderung sesuai dengan tingkat pendidikan

yang dicapai dengan tingkat intelegensia rata-rata. Tidak dilakukan tes IQ.
 STATUS MENTAL
3. Orientasi :

 Waktu: Pasien dapat mengetahui hari dan tanggal wawancara

 Tempat: Pasien mengetahui saat ini ia dirawat di Sanatorium

Dharmawangsa

 Orang : Pasien dapat mengenali pasien lain dan perawat yang bertugas
 STATUS MENTAL
4. Memori:
 Memori segera tidak terganggu (pulpen, kertas, jam tangan)
 Memori jangka pendek tidak terganggu, pasien dapat mengingat makanan
yang dimakan tadi malam maupun tadi pagi.
 Memori jangka menengah tidak terganggu, pasien dapat mengingat nama
Dokter Muda yang bermain kartu minggu lalu.
 Memori jangka panjang tidak terganggu, pasien dapat mengingat masa lalu,
nama mantan suami pasien, nama anak-anak, orang tua dan rekan
kerjanya.
 STATUS MENTAL
5. Konsentrasi dan Perhatian

Kesan konsentrasi baik. Pasien dapat mengikuti dan menjawab pertanyaan

yang diberikan pemeriksa. Pasien juga mengingat nama pemeriksa dan teman
Dokter Muda yang menemani pemeriksa. Pasien dapat menghitung mundur
100, 93, 86, 79, 72 dengan baik. (pengurangan 7)

6. Kemampuan Membaca dan Menulis:

Tidak terganggu.
 STATUS MENTAL
7. Kemampuan Visuospasial :

Baik, pasien dapat menggambar dua segilima yang bertumpang-tindih pada

masing- masing dua sisi dengan tepat.

8. Pikiran Abstrak :

Baik. Pasien dapat menjelaskan arti peribahawa maupun kiasan dengan jawaban
yang sesuai secara spontan.

9. Kemampuan Menolong Diri Sendiri

Pasien dapat menolong dirinya sendiri dan tidak pernah dimandikan maupun
disuapi saat makan.
 STATUS MENTAL
G. Pengendalian Impuls:
Kesan baik, tidak terdapat gangguan.
H. Judgement dan Tilikan
1. Judgement :
 Daya nilai sosial : Normal, tidak terganggu
 Uji daya nilai : Tidak terganggu. Pasien dapat mengetahui apabila mencuri
merupakan dosa, dan hal yang melanggar hukum dapat diancam
dipenjara.
 Reality Testing Ability : Penilaian realitas tidak terganggu, namun pemikiran
dan realitas tidak selaras.
 STATUS MENTAL
H. Judgement dan Tilikan:
2. Tilikan:
Tilikan III. Menyalahkan orang lain atau faktor eksternal
sebagai penyebab sakitnya.

I. Taraf Dapat Dipercaya

Secara keseluruhan keterangan pasien dapat dipercaya
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Internus

Keadaan Umum : Tampak sehat  Sistem Respiratorius : dbn

 Kesadaran : E4M6V5 – CM  Sistem Gastrointestinal : dbn

 Tekanan Darah : 120/90  Sistem Muskuloskeletal : dbn

 Denyut Nadi : 90 x / menit  Sistem Urogenital : dbn

 Nafas : 18 x / menit  Sistem Dermatologi : dbn

 Suhu Badan : 36,7℃  Sistem Kardiovaskular : dbn

 PEMERIKSAAN FISIK
Status Neurologis

 Saraf Kranialis (I-XII) : dbn  Motorik : dbn

 Rangsang Meningeal : ≠ dilakukan  Sensibilitas : Baik

 Gejala ↑ TIK : ≠ ditemukan  Sistem Saraf Otonom : dbn

 Mata : normal  Reflek Fisiologis : ≠ dilakukan

 Pupil : Bulat, isokor,  Reflek Patologis : ≠ dilakukan

RCL/RCTL +/+
 Ggn. khusus lainnya : ≠ ditemukan
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Darah Rutin Kimia Darah

Hb 15.2 Basofil 0 Kolesterol Total 229 (N<200) Protein 8
Leukosit 5.2 Eosinofil 1 HDL 45 Albumin 4.7
Eritrosit 4.9 Neutrofil Batang 2 LDL 148 (<130) Globulin 3.3
Neutrofil Trigliserida 181 SGOT 25
Hematokrit 44 60
Segmen Asam Urat 5.5 SGPT 23
Trombosit 354 Limfosit 34
36 (N <20
LED Monosit 3
mm/h)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Urinalisis Fungsi Ginjal

Karbohidrat Warna Urin Kuning Ureum 51 (N 10-50)
Glukosa Puasa 349 (N 70-110) Nitrit + Kreatinin 1.01 (0.5-1.1)
Glukosa Darah 2 Jam Post- Leukosit + BUN 24 (7-22)
382 (N <140)
Prandial Glukosa +++
Epitel +
 IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

 Perawatan yang ke-3 di SDW dengan keluhan yang relatif sama dengan perawatan
sebelumnya.

 Menurut rekam medis  pasien dijemput paksa oleh perawat SDW atas permintaan kakak
kandung karena ia mengurung dirinya dan tidak dapat merawat diri sendiri selama 6 bulan

 Menurut pengakuan pasien  ia datang karena mengalami sulit tidur di rumahnya sejak 6-7
bulan SMRS.

 Sulit tidur  rasa kesepian karena ditinggalkan mantan suaminya sejak 26 tahun yang lalu
 IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

 Sejak pertama kali dirawat di Dharmawangsa hingga sekarang, pasien menyangkal

adanya halusinasi, ilusi, depersonalisasi dan derealisasi.

 Setelah masuk SDW  tidur dengan nyenyak dan rutin dari jam 20.00-04.00, sholat,
melakukan perawatan diri, dan berdandan.

 Observasi perawat : pasien mengalami mood swing, durasi fase depresif > fase manik.

• Episode Depresif: sedih, diam, merenung, tidak hobi kartu, tidak ingin aktivitas, bosan dengan hidupnya di
SDW. Memiliki riwayat ↓ BB dari 69  59 kg di bulan Mei 2017.

• Episode Manik: grandiosity, talkative, flight of ideas, increase in goal-directed activity or psychomotor
agitation
 IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
 Riwayat diagnosis pasien: Gangguan Bipolar, dengan Episode Kini Manik
dengan Gejala Psikotik.

 Terapi antipsikotik:

• Olanzapin 1x10mg

• Chlorpromazine 1x25mg (1/2 tab)

• Haloperidol 1x2.5mg (1/2 tab)

• Trihexylphenidyl 1x2mg.
 FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I : Gangguan Afektif Bipolar, Kini dalam Remisi (F31.7)

Sekurang-kurangnya 1 episode afektif manik + episode

depresif sebelumnya

Remisi  tidak ada gangguan afektif nyata beberapa bulan

akhir.
 FORMULASI DIAGNOSTIK

 Aksis II: Tidak ada

 Aksis III : Tidak ada

 Aksis IV : Z60.2. (Tinggal Sendirian)

Z63.4. (Kehilangan & Kematian anggota keluarga)

Z63.5. (Kekacauan keluarga oleh perpisahan & penceraian)

 FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis V : Berdasarkan skala GAF

GAF Current: 68

GAF Highest Level Past Year (HLPY): 70

 EVALUASI MULTIAKSIAL
 Aksis I : F31.7 Gangguan Afektif Bipolar, Kini dalam Remisi
 Aksis II : Z03.2 Tidak ada.
 Aksis III : E78 Dislipidemia
E11 Diabetes Melitus tipe 2
 Aksis IV : Z60.2 Hidup sendirian
Z63.4 Kehilangan & Kematian anggota keluarga
Z63.5 Kekacauan Keluarga oleh perpisahan dan perceraian
 Aksis V : GAF Current: 68
GAF Highest Level Past Year (HLPY): 70
 DAFTAR MASALAH
Organobiologik : Diabetes dan hiperkolesterolemia

 Psikologik : Gangguan afektif bipolar

 Sosial/Budaya/Keluarga : Pasien merasa kesepian karena

ditinggal suami dan anaknya
 DIAGNOSIS BANDING
 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Ringan atau Sedang (F31.3) 
mulai depresi lagi sekarang; belum mencakup jumlah bulan untuk diagnosis.

 Siklotimia (F34.0)  ketidakstabilan menetap dari periode depresif dan

hipomania ringan; tidak cukup parah / lama.
 PROGNOSIS
 Faktor yang mendukung kearah prognosis bonam:
• Pasien tidak mengalami gangguan mental organik.
• Pasien kooperatif dengan dokter.
• Pasien mau meminum medikasi dengan rajin, dan menganggap
obatnya baik untuk diri sendiri, dan membantu meningkatkan kualitas
hidupnya.
• Afek masih selaras, fungsi kognitif dan memori baik.
• Dibawah pengawasan, pasien masih bisa beraktifitas dengan baik.
 PROGNOSIS
 Faktor yang mendukung kearah prognosis malam:

Keadaan keluarga pasien tidak cukup mendukung untuk membuat pasien

dapat tetap rajin meminum obat apabila dirawat jalan (pasien hidup sendiri).

Kesimpulan prognosis pasien ini adalah dubia ad bonam.

 TERAPI
 Terapi Psikofarmaka

• Lithium Karbonat 1x300 mg

 Mood stabilizer, cara kerja tidak diketahui. Aman untuk lanjut usia.

 Dosis dewasa: 3x300 mg

 Dosis lanjut usia: awal 1x300 mg hingga 2x300 mg.

 TERAPI
 Terapi Psikofarmaka ( yang diberikan )

• Remital 1x10 mg (malam)  Olanzapine antipsikotik atipikal

• CPZ 1x25 mg – ½ tab (malam)  Chlorpromazine antipsikotik

phenotiazines

• Lodomer 2.5 mg tab (malam)  Haloperidol antipsikotik tipikal

• Hexymer 1x2mg tab (pagi)  Trihexyphenidyl antikolinergik

 TERAPI
 Terapi Psikososial

• Social Therapy : Motivasi berhubungan baik di SDW

• Family Oriented Therapy : Terapi keluarga untuk dapat membawa pasien

kembali pulang.

 Terapi Medis

• Diabetes Mellitus tipe II  Metformin 2x500 mg

• Dislipidemia  Simvastatin 1x10 mg malam

• UTI  Uricran
 DISKUSI
DIAGNOSIS PPDGJ III:

 F 31.7 Gangguan Afektif Bipolar, Kini dalam Remisi

Minimal 1 episode afektif manik, hipomanik, atau campuran di masa lampau

Minimal 1 lagi episode afektif hipomanik, manik, depresif atau campuran

tapi

Tidak sedang menderita gangguan afektif yang nyata selama beberapa bulan terakhir;

namun mungkin sedang pengobatan untuk mengurangi resiko.

 DISKUSI
 Bipolar I Disorder (DSM-5)
Penuhi kriteria manik; dapat didahului / dilanjutkan gejala hipomanik / MDD

Kriteria episode manik minimal telah terpenuhi satu kali (Kriteria A-D pada
episode manik)

Munculnya gejala manik dan major depressive episode(s) tidak dijelaskan oleh
gangguan schizoaffective disorder, schizophrenia, schizophreniform disorder,
delusional disorder, or other specified or unspecified schizophrenia spectrum dan
gangguan psikotik lainnya.
TERIMA
KASIH