Laporan Kasus Ujian

Skizofrenia residual F20.5

Dea Arie Kurniawan Pembimbing dr. Yulizar Darwis SpKJ, MM

Laporan Pemeriksaan Psikiatri

IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. AR Usia : 40 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Banjarmasin Pendidikan : SMA Agama : Islam Suku : Banjar/Indonesia Status : Kawin MRS : 10 Oktober 2009

Riwayat Psikiatrik
Alloanamnesa tanggal 10 Oktober 2009 jam 16.30 WITA dengan Ny. Fitriani (adik perempuan) dan autoanamnesa dengan pasien jam 18.30 WITA. KU: Mengamuk Keluhan tambahan: Berbicara sendiri, tertawa sendiri dan susah tidur. RPS: tahun 1994 pasien masuk RSJ karena mengamuk dan berbicara sendiri. Sebelumnya menurut adik pasien menderita penyakit kuning. Menurut keluarga saat itu pasien tidak pernah memiliki masalah baik dengan lingkungan tempat dia tinggal, pergaulan dan keluarga. Pasien mulai mengalami perubahan perilaku sejak sakit kuning.

Riwayat penyakit sekarang

Selepasnya dari rumah sakit pasien sudah tidak lagi mengamuk dan berbicara sendiri, tetapi pasien masih tidak dapat menjalankan aktivitasnya sehari-hari. Pasien menjadi malas bekerja dan lebih sering berdiam diri di rumah, pasien hanya sesekali membantu orangtuanya berdagang di pasar. Pasien juga tidak pernah lagi melaksanakan hobinya bermain gitar. Pada sekitar tahun 2000-an (adik pasien lupa tahun pastinya) pasien kembali masuk ke Rumah Sakit Jiwa dengan keluhan yang sama. Obat yang dikonsumsi pasien saat itu adalah promaktil, haloperidol dan triheksifenidil. Setelah keluar rumah sakit pasien masih tidak dapat melaksanakan hobi dan pekerjaannya.

Laporan Pemeriksaan Psikiatri

Sejak juli 2009 pasien tidak mau lagi mengkonsumsi obat-obat jiwa. Pasien selalu menolak ketika diberi obat. Pada tanggal 7 Oktober 2009 pasien mulai mengalami perubahan perilaku lagi. Pasien memukul ibu, kakak dan tetangganya. Saat memukul pasien menyebut ibunya sebagai orang lain. Menurut keluarga pasien tidak pernah menyadari bahwa dirinya pernah menyerang orang. Pasien juga menjadi jarang tidur, sering tertawa dan berbicara sendiri. Pasien tidak bisa mengurus dirinya lagi. Pasien suka buang air besar sembarangan, pasien juga tidak mau mandi bila tidak disuruh.

Laporan Pemeriksaan Psikiatri

Menurut keluarga pasien suka menceritakan kejadiankejadiannya dimasa lalu. Kadang pasien merasa kesulitan membedakan masa lalu dan masa kini. Pasien menceritakan kejadiannya dimasa lalu seolah kejadian tersebut baru saja beberapa saat berlangsung.

Laporan Pemeriksaan Psikiatri

Autoanamnesis Pasien sadar bahwa dirinya dibawa ke rumah sakit jiwa. Pasien mengaku dibawa kerumah sakit jiwa untuk berobat kena merasa sakit gigi, panas, sakit kepala dan baru disunat. Pasien memiliki keinginan untuk menikah tetapi menurut pasien orang tidak mau karena dia tidak bekerja. Saat diwawancarai pasien mampu menjawab dengan baik.Tetapi saat pertanyaan selesai dijawab maka dia akan berbicara tidak relevan dengan pertanyaan. Disela-sela wawancara kadang pasien tertawa sendiri tanpa sebab yang jelas. Pasien juga mengaku tidak mendengar bisikan, bayangan, hantu ataupun hal yang aneh.

Laporan Pemeriksaan Psikiatri

Pasien acap kali menceritakan kejadian-kejadian di masa lalu. Pasien masih mampu mengenali orang-orang disekitarnya, membedakan siang dan malam, dan mengenali tempat dia berada. Pasien merasa kesulitan ketika ditanya hitungan sederhana. Pasien juga kesulitan menyebutkan benda-benda yang telah diperlihatkan sebelumnya kepada dia. Pasien mampu membedakan baik dan buruk, tetapi kesulitan memberikan pendapatnya bila diberi pertanyaan yang lebih spesifik. Pasien tidak merasa rohnya terlepas dari orang lain. Pasien juga tidak merasa ada orang yang memasuki dirinya.

Laporan Pemeriksaan Psikiatri

Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah menderita sakit kuning. Tidak ada riwayat trauma kepala dan kejang.

Riwayat Kehidupan Pribadi

Riwayat Perinatal Pasien merupakan anak yang diinginkan. Menurut adik pasien tidak pernah ada masalah ketika orang tua pasien melahirkan pasien. Riwayat Masa Bayi ( 0-3 tahun) Tumbuh kembang baik seperti anak seusianya, tidak pernah kejang, demam tinggi dan sakit berat. Tidak ada masalah dalam pemberian makanan, perkembangan berjalan, bicara dan tumbuh gigi normal.

Laporan Pemeriksaan Psikiatri

Riwayat Kehidupan Pribadi

Riwayat Masa Kanak-Kanak (3-12 tahun ) Tumbuh kembang seperti anak seusianya. Pasien tergolong anak yang suka bergaul dan bermain-main dengan teman-teman disekitarnya. Pasien merupakan anak yang manja. Semua kehendaknya selalu dikabulkan. Pasien dekat dengan kedua orang tuanya, namun pasien lebih dekat dengan ibunya. Riwayat Masa Remaja Pasien dikenal sebagai playboy dan memiliki banyak teman wanita. Pasien menyukai kebersihan dan selalu tampak rapi. Pasien tergolong orang yang selalu menjaga penampilannya. Pasien juga suka bermain gitar dan bernyanyi. Pasien juga dikenal sebagai orang yang royal dan suka memanjakan orang lain terutama pacarnya.

Laporan Pemeriksaan Psikiatri

Riwayat pendidikan Pasien lancar mengikuti pendidikan di sekolah. Pasien tergolong anak yang pintar dan tidak pernah tinggal kelas. Riwayat pekerjaan Pasien bekerja membantu usaha dagang kelurganya. Sebelum sakit pasien sempat bekerja sebagai penanam pohon di bukit soeharto. Semenjak sakit pasien tidak pernah bekerja lagi. Pasien hanya sesekali membantu berdagang saat dia menginginkannya. Riwayat perkawinan Pasien belum pernah menikah

Laporan Pemeriksaan Psikiatri

RIWAYAT KELUARGA Genogram :

Keterangan : = Penderita = Menderita Gangguan jiwa = Laki-laki

= Perempuan = meninggal dunia

Laporan Pemeriksaan Psikiatri

RIWAYAT SITUASI SEKARANG Saat ini pasien tinggal dengan ibunya. Ayah pasien sudah meninggal dunia pada tahun 1996. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYA Pasien sadar bahwa dirinya sakit dan dirawat di Rumah Sakit Jiwa. Pasien menggambarkan sakitnya sebagai batuk, sakit kepala, dan panas, pasien merasa dirinya baru disunat. Pasien tidak mengakui dirinya sakit jiwa.

Status Mental
DESKRIPSI UMUM 1. Penampilan Seorang laki-laki bertubuh agak gemuk, tinggi sedang, kulit sawo matang, rambut pendek ikal berwarna hitam. Pasien tampak kurang rapi dan terawat, wajahnya kusam. Pasien bersikap kooperatif, pasien dapat menjawab pertanyaan yang diberikan. Pasien kadang ditemui tertawa sendiri disela-sela wawancara. 2. Kesadaran Kompos mentis 3. Perilaku dan aktivitas motorik Normoaktif 4. Pembicaraan Asosiasi longgar (+) 5. Sikap terhadap pemeriksa Kooperatif 6.Kontak Psikis Kontak (<) wajar (<) sulit dipertahankan.

Status Mental
KEADAAN AFEKTIF, PERASAAN, EKSPRESI AFEKTIF, KESERASIAN DAN EMPATI 1. Afek(mood) : Hiperthym 2. Ekspresi afektif : kadang tertawa sendiri 3. Keserasian : Inappropriate 4. Empati : Tidak dapat dirabarasakan

Status Mental
FUNGSI KOGNITIF 1. Kesadaran : kompos mentis 2. Orientasi : Waktu : Terganggu Tempat : Baik Orang : Baik 3. Konsentrasi : Terganggu 4. Daya ingat : Jangka panjang : Baik Jangka pendek : Terganggu Segera : Terganggu 5. Intelegensia dan Pengetahuan Umum : Tidak sesuai dengan tingkat pendidikan formal pasien.

Status Mental
GANGGUAN PERSEPSI 1. Halusinasi : (-) 2. Depersonalisasi/ Derealisasi : (-) PROSES PIKIR 1. Arus pikir : a. Produktivitas : Spontan b. Kontinuitas : Asosiasi longgar, kadang pembicaraan tidak relevan. c. Hendaya berbahasa : Tidak ada 2. Isi Pikir : a. Preocupasi : (+) pasien terpaku pada masa kecilnya. b. Waham : (-)

Status Mental
PENGENDALIAN IMPULS Terganggu DAYA NILAI a. Daya norna sosial : baik b. Uji daya nilai : terganggu c. Penilaian realita : terganggu TILIKAN T2 : agak sadar bahwa dirinya sakit dan membutuhkan bantuan tetapi pada saat yang sama juga menyangkal hal itu. TARAF DAPAT DIPERCAYA Tidak dapat dipercaya

Laporan Pemeriksaan Psikiatri

STATUS INTERNUS Keadaan Umum : Baik Tanda vital :TD : 130/90 mmHg N : 80 x/menit RR : 21 x/menit T : 36,5 C Pemeriksaan Fisik : Dalam batas Normal

Ikhtisar penemuan bermakna

Pasien sudah dua kali keluar masuk rumah sakit jiwa sejak tahun 1994 dan 2000an. Dan terakhir pada tanggal 10 oktober 2009. Pada tahun 1994 masuk rumah sakit karena pasien mengamuk, bicara sendiri dan tertawa sendiri. Saat itu diketahui terdapat halusinasi pada pasien. Setiap keluar rumah sakit pasien sudah tidak lagi suka mengamuk, berbicara dan tertawa sendiri. Namun pasien masih belum bisa melaksanakan pekerjaan dan hobi seperti sebelumnya.

Ikhtisar penemuan bermakna

Pada Juli 2009 tidak mau lagi mengkonsumsi obat. Pada tanggal 7 oktober 2009 pasien mulai mengalami perubahan perilaku lagi. Pasien memukul ibu, tetangga dan kakaknya. Saat memukul pasien mengenali ibunya sebagai orang lain. Pasien menjadi tidak bisa merawat diri sendiri. Pasien suka BAB sembarangan, pasien juga tidak mau mandi bila tidak disuruh. Pada pasien diketahui adanya riwayat penyakit kuning. Menurut adik pasien perubahan perilaku pasien terjadi setelah pasien menderita sakit kuning. Tidak ditemui adanya halusinasi dan waham, terdapat preokupasi dimana pasien pikiran pasien terpaku pada masa kecilnya. Terdapat gangguan orientasi waktu, konsentrasi, daya ingat jangka pendek dan segera. Terdapat gangguan pada pembicaraan berupa asossiasi longgar.

Ikhtisar penemuan bermakna

Terdapat riwayat herediter gangguan jiwa tetapi tidak diketahui jelas apakah gangguan jiwa pada keluarga pasien sama dengan yang dialami pasien. Pasien dikenal sebagai playboy dan memiliki banyak teman wanita. Pasien tergolong orang yang selalu menjaga penampilannya. Pasien juga dikenal sebagai orang yang royal dan suka memanjakan orang lain terutama pacarnya.

Ikhtisar penemuan bermakna

Autoanamnesa Kontak (<) wajar(<) sulit dipertahankan Perilaku dan aktifitas psikomotor : normoaktif Pembicaraan : asosiasi longgar Afek : hiperthym Ekspresi fasial : kadang tertawa sendiri Empati : tidak dapat dirabarasakan Keserasian : inappropriate Konsentrasi : terganggu Daya ingat : jangka panjang baik, jangak pendek terganggu, daya ingat segera terganggu

Ikhtisar penemuan bermakna

Intelegensi : tidak sesuai pendidikan formal Halusinasi : tidak ada Arus pikir : spontan, asosiasi longgar. Preocupasi : (+) pasien terpaku pada masa kecilnya. Waham : (-) Derealisasi : (-) Tilikan : T2 Penilaian realita : terganggu Taraf dapat dipercaya : tidak dapat dipercaya

Ikhtisar penemuan bermakna

EVALUASI MULTIAKSIAL 1. Aksis I : Skizofrenia Residual (F 20.5) DD Sindrom pasca ensefalitis (F07.1) 2. Aksis II : None 3. Aksis III : None 4. Aksis IV : Masalah psikososial dan lingkungan lain (keinginan menikah yang tidak kesampaian). 5. Aksis V : GAF scale 70-61

Daftar Masalah
Organobiologik Status internus dan kelainan neurologi tidak ada kelainan Psikologik Kontak dan kewajaran kurang baik, afek hipertym, keserasian inappropriate, pembicaraan asosiasi longgar, preokupasi positif, empati tidak dapat dirabarasakan, konsentrasi terganggu, daya ingat jangka pendek dan segera terganggu, tilikan derajat 2, penilaian realita tentang diri sendiri terganggu, tidak dapat dipercaya. Sosial Keluarga Keinginan menikah yang tidak kesampaian.

Rencana Terapi
Psikofarmaka : Clozapine 3 x 25 mg Trifluoperazine 3x5 mg Psikoterapi : Support terhadap penderita dan keluarga Religius : Bimbingan /ceramah agama, shalat berjamaah, pengajian Rehabilitasi : Sesuai bakat dan minat (tes psikotes) Laboratorium : Anti HCV, darah rutin dan kimia darah.

Diskusi
Skizofrenia merupakan deskripsi sindrom dengan variasi penyebab (banyak belum diketahui) dan perjalanan penyakit (tak selalu bersifat kronis atau deteriorating) yang luas serta sejumlah akibat yang tergantung dari perimbangan pengaruh genetik, fisik dan sosial budaya. Dalam diagnosa skizofrenia, harus ada sedikitnya satu gejala yang sangat jelas diantara gejala-gejala berikut : Thought echo, atau Thought insertion, atau Thought broadcasting Delution of control, delution of influence, delution of passivity, delution perception Halusinasi auditorik Waham-waham menetap jenis lainnya.

Diskusi
Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini : Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja Arus pikiran yang terputus atau yang mengalami sisipan Perilaku katatonik Gejala-gejala negatif.

Diskusi
Untuk diagnosis skizofrenia residual harus memenuhi seluruh persyaratan berikut yaitu : gejala negatif dari skizofrenia yang menonjol. sedikitnya ada riwayat satu episode psikotik yang jelas di masa lampau yang memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia. sedikitnya sudah melampaui kurun waktu satu tahun dimana intensitas dan frekuensi gejala yang nyata seperti waham dan halusinasi telah sangat berkurang (minimal) dan telah timbul sindrom negatif dari skizofrenia tidak terdapat dementia atau penyakit/gangguan otak organik lain, depresi kronis atau institusionalisasi yang dapat menjelaskan disabilitas negatif tersebut.

Diskusi
Pasien memiliki riwayat 2 kali di rawat di rumah sakit jiwa yaitu tahun 1994 dan tahun 2000-an. Pasien belum pernah berada dalam fase sembuh berdasarkan alloanamnesa dengan keluarga karena pasien tidak bekerja hanya di rumah, sesekali membantu berdagang. Pasien menjadi kurang aktif dalam bermasyarakat. Pasien juga tidak pernah melaksanakan hobinya lagi. Berdasarkan hasil anamnesa (alloanamnesa dan autoanamnesa) serta pemeriksaan status mental, dan merujuk pada kriteria diagnostik dari PPDGJ III, penderita dalam kasus ini dapat didiagnosa sebagai Skizofrenia Residual (F20.5). Pedoman diagnostik secara umum skizofrenia telah terpenuhi dan secara spesifik digolongkan ke dalam skizofrenia residual.

Diskusi
Pada pasien ini dijumpai beberapa gejala negatif seperti afek yang hiperthym dan inappropriate, pasien kadang dijumpai sering tertawa sendiri disela wawancara. Kontak mata pasien juga kurang, kadang pasien memandang ke arah lain dengan pandangan mata kosong. Adanya gangguan orientasi waktu yaitu pasien kesulitan membedakan masa lalu dan masa kini. Pasien sering menceritakan kejadian pada masa lalu seolah-olah hal itu baru saja dia lakukan. Pasien memiliki gangguan pada kemampuan daya ingat jangka pendek dan segera, dimana pasien tidak mampu melaksanakan tes sederhana yang diberikan pemeriksa. Terdapat episode psikotik pada tahun 1994, dan jarak waktu intensitas dan frekuensi gejala yang nyata seperti waham dan halusinasi sudah melampaui kurun waktu satu tahun.

Diskusi
Berdasarkan pemeriksaan psikiatrik didapatkan penampilan pasien yang kurang terawat dan kurang rapi. Terdapat preokupasi dimana pikiran pasien terpaku pada masa lalunya. Perilaku dan aktifitas psikomotor normal, pembicaraan asosiasi longar, empati tidak dapat dirabarasakan. Dari fungsi kognitif didapatkan daya konsentrasi terganggu. Pasien kadang menjawab sesuai dengan pertanyaan pemeriksa, kadang tidak relevan terhadap pertanyaan pemeriksa.

Diskusi
Perjalanan gangguan jiwa pada pasien ini dapat dilihat pada Longitudinal History berikut :

Aktif

prodormal 1994

2000

Oktober 2009

Diskusi
Stresor psikososial yang diduga turut berpengaruh terhadap kejiwaan pasien adalah faktor sosial dan lingkungan lain, dimana pada saat autoanamnesis pasien sempat mengatakan keinginannya untuk menikah namun tidak ada yang mau karena pasien tidak bekerja. Pasien memiliki ciri kepribadian histerionik dimana dari anamnesis diketahui bahwa pasien dikenal sebagai playboy dan memiliki banyak teman wanita. Pasien tergolong orang yang selalu menjaga penampilannya. Pasien juga dikenal sebagai orang yang royal dan suka memanjakan orang lain terutama pacarnya.

Diskusi
Diagnosis banding pada kasus ini adalah sindrom pasca ensefalitis (F07.1) dimana sindrom ini mencakup perubahan perilaku sisa (residual) setelah kesembuhan dari suatu encephalitis virus atau bacterial. Menurut keluarga pasien diketahui bahwa pada pasien pernah menderita penyakit kuning pada tahun 1994. Menurut adik pasien perubahan perilaku pasien terjadi setelah pasien menderita sakit kuning. Namun tidak diketahui pasti jenis penyakit kuning pasien pada waktu itu sehingga perlu pemeriksaan lebih lanjut untuk memastikan diagnosis ini. Selain itu tidak ada data rekam medis yang mampu dijadikan dasar bahwa pasien memang pernah menderita penyakit kuning. Pada pemeriksaan fisik tidak dijumpai kelainan pada hepar.

Diskusi
Diketahui bahwa pada orang dengan infeksi virus hepatitis C dapat terjadi gangguan fungsi kognitif. Pada hepatitis kronis lobuler dimana salah satu etiologi penyebabnya adalah hepatitis C dapat berlangsung bertahuntahun, akhirnya sembuh tanpa terjadi sirosis ataupun hepatitis kronis aktif. Diagnosis hepatitis kronis C ditegakkan atas dasar: 1). SGPT/Alt yang meningkat; 2). Ditemukannya anti HCV (IgM atau total) dan HCV RNA dalam darah Pada sindroma pasca ensefalitis gejalanya tidak khas tergantung dari satu orang ke orang lain, dari satu penyebab infeksi ke penyebab infeksi yang lain, dan yang pasti berkaitan dengan usia pasien pada saat kena infeksi

Diskusi
Prognosis untuk penderita ini adalah dubia ad malam, karena dilihat dari diagnosis penyakit, perjalanan penyakit, ciri kepribadian, stressor psikososial, usia saat menderita, perkawinan, ekonomi, pengobatan psikiatri dan ketaatan berobat yang buruk.

Diskusi
Psikofarmaka yang telah diberikan adalah Clozapine sebagai obat antipsikotik yang digunakan untuk menekan sindrom psikosis yang terjadi pada pasien. Dopamine D2 receptor antagonist serotonin-dopamine antagonist efektif untuk gejala negatif Trifluoperazine digunakan untuk memperbaiki sosialisasi pada pasien. Selain itu Trifluoperazine juga bisa digunakan untuk memperbaiki isi pikiran Apabila terjadi sindrom Parkinson THP 3x2 mg per oral setiap hari atau sulfas atrofin 0,5-0,75 mg IM.

Diskusi
Pada pasien dengan keluhan tidak mau minum obat dapat disarankan untuk menggunakan antipsikotik long acting. Flupenazine decanoat seperti injeksi Modecat (25 mg/amp) setiap 3-6 minggu Haloperidol 1 ampul (50 mg) setiap 3-6 minggu Psikoterapi, rehabilitasi, terapi religius dan perilaku juga perlu diberikan pada pasien ini. Perlu pemeriksaan psikologi terlebih dahulu untuk memilih metode yang cocok dengan minat dan bakat pasien.Semua terapi diatas sangat menunjang kesembuhan pasien. Sedangkan pemeriksaan laboratorium darah dimaksudkan untuk mengetahui fungsi hepar dan ginjal karena efek samping dari terapi psikofarmaka adalah hepatotoksik dan nefrotoksik (5).