KASUS kertas terapi perilaku

Firdaus Yamani

PPDS PSIKIATRI FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET / RSJD SURAKARTA
2012
 IDENTITAS PASIEN

- Nama : Ny D.
- Jenis kelamin : Perempuan
- Umur : 26 tahun
-Pendidikan : SI
-Pekerjaan : Ibu rumah tangga
- Status perkawinan : menikah
- Suku Bangsa : Jawa
- Agama : Islam
- Alamat : Surakarta
- Tanggal pemeriksaan : 19-09-2012
RIWAYAT PSIKIATRIS

Keluhan utama

Takut dengan ulat

Alloanamnesa

Pasien mengalami
Kurang lebih takut
sejak dua bulan dengan
sebelum masukulat
rumah
sakit pasien bicara dan perilakunya kacau. Pasien
sejak kecil.
berbicara Ketakutan
melantur. Omongandengan ulat ini
pasien terkadang
mulai dialamiPasien
sulit dimengerti. pasien saatbicara
juga sering bermain
sendiri,di
seolah-olah ada yang mengajaknya bicara. Pasien
kebun.
sering pergi keluar rumah dan bisa kembali lagi ke
rumah. Ketika ditanya oleh keluarga , pasien sering
keluar rumah karena merasa kepanasan di rumah,
seperi
Pasienberada
tidakdi neraka.
sengajaPasien sering meminta
menginjak ulat
makanan karena merasa lapar. Saat keluar rumah
dan
pasienmelihat
juga seringcairan hijau keluar
minta makanan dari
pada tetangga.
tubuh ulat keluar rumah
Pasien terkadang pasien sangat
dengan jijik.
telanjang.
Alloanamnesa

Kurang
Sejak lebih
itu, bilasejak dua melihat
pasien bulan sebelum masuk rumah
ulat, pasien akan
sakit pasien bicara dan perilakunya kacau. Pasien
berteriak
berbicara dan lari. Omongan pasien terkadang
melantur.
sulit dimengerti. Pasien juga sering bicara sendiri,
seolah-olah ada yang mengajaknya bicara. Pasien
Pasien pernah
sering pergi tidak
keluar maudan
rumah makan sayur-sayuran
bisa kembali lagi ke
pasien
rumah.sering dikerjain
Ketika ditanya olehsaudara-saudaranya
keluarga , pasien sering
keluar rumah
dengan ulat. karena merasa kepanasan di rumah,
seperi berada di neraka. Pasien sering meminta
makanan karena merasa lapar. Saat keluar rumah
pasien juga
Pasien jugasering
pernahminta makanan
hampir pada
jatuh saattetangga.
Pasien terkadang keluar rumah dengan
menggendong anaknya di belakang rumah . telanjang.
• Pasien sebenarnya tidak merasa begitu
terganggu. Pasien merasa hal itu wajar
karena banyak wanita juga mengalami
hal serupa.
• Pasien bersedia mengikuti terapi hanya
untuk coba-coba.
• Pasien ketika menceritakan ketakutannya
tampak gelisah dan juga tidak mau
bercerita lebih banyak.
 Riwayat Gangguan SebeLumnya

 Riwayat gangguan psikiatrik : tak didapatkan.

 Riwayat gangguan medis : rinosinusitis kronis.
 Riwayat penggunaan alkohol dan zat-zat lain:
tak didapatkan
 Riwayat trauma kepala : tak didapatkan.
 RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. R/ prenatal dan perinatal: lahir normal, ditolong bidan

2. Masa kanak awal: perkembangan sesuai usia.

3. Masa kanak pertengahan: di sekolah

prestasi rata-rata

4. Masa prapubertas : pasien tidak pernah pacaran

 MASA DEWASA

Riwayat • Pendidikan terakhir SI

Pendidikan

Riwayat • Belum pernah bekerja

pekerjaan

Riwayat • Sudah menikah dua tahun, dengan

suami pilihan sendiri.
Perkawinan
 MASA DEWASA

Latar • Pasien beragama Islam sejak

belakang kecil, taat beribadah.
keagamaan

Aktivitas • Kurang aktif.

sosial

Riwayat • tidak pernah melakukan

psikoseksual hubungan seks.
 MASA DEWASA

Riwayat hukum • Tak pernah berurusan dengan polisi

Persepsi Pasien Tentang • Pasien sebenarnya tidak merasa begitu

Sakitnya terganggu akan ketakutannya dengan ulat
 MASA DEWASA

• Pasien tinggal bersama suami, dua

anaknya dan ibu mertua di sebuah rumah
kontrakan.
Situasi hidup • Kehidupan ekonomi berkecukupan.
sekarang • Pasien memiliki seorang pembantu
rumah tangga yang tidak menginap,
menjaga anak dan membersihkan rumah.
 Riwayat keluarga

Tidak didapatkan riwayat gangguan

jiwa pada keluarga

5
GENOGRAM
 Pemeriksaan Status Mental
(19-09-2012)
• DESKRIPSI UMUM

Perilaku &
Penampilan Sikap
psikomotor
• Perempuan, • normoaktif , • kooperatif
sesuai usia, terkadang
perawatan agitasi.
diri baik.
 Pemeriksaan Status Mental
• Alam Perasaan
Mood Afek Serasi Empati
• eutimik • Meluas, • appropri • dapat
terkadang ate. dirabarasa
kan
cemas.
• Pembicaraan
Kualitas Kuantitas Hendaya
• spontan, menjawab • cukup. • Tidak ada
semua pertanyaan,
jawaban relevan
dengan pertanyaan,
intonasi bervariasi,
volume suara
cukup, artikulasi
jelas.
 Pemeriksaan Status Mental

Pengendalian
Proses Pikir Presepsi
impuls
• Bentuk: realistik • Halusinasi • baik
• Isi: waham (-), auditorik (-)
preokupasi (-) • Halusinasi visual
• Arus: koheren (-)
• Depersonalisasi &
derealisasi : -
 Pemeriksaan Status Mental
Kesadaran & kognisi:

• Kesadaran: kuantitas CM dan kualitas: tidak berubah

• konsentrasi dan perhatian : baik
• Orientasi : tempat, waktu, orang dan situasi : baik.
• Daya ingat : baik
• Pikiran abstrak : baik.
• Kemampuan membaca dan menulis : tidak terganggu.
• Kemampuan visuospasial : baik
• Intelegensia dan kemampuan informasi: baik
• Kemampuan menolong diri - sendiri : baik
 Pemeriksaan Status Mental

Daya nilai dan tilikan

• Daya nilai sosial: baik
• Uji daya nilai : baik
• Penilaian realita:baik
• Tilikan : Derajat 5

Taraf dapat dipercaya

• Secara keseluruhan dapat dipercaya
STUDI DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

• Lab : tidak dilakukan

pemeriksaan

Neurologi

• Dalam batas
normal
Internus
• Dalam batas
normal
 Status THT :
–Telinga : dalam batas normal
–Hidung : cavum nasi kanan
menyempit, concha inferior kanan
hipertrofi, septum nasi : deviasi (+),
nyeri pada daerah sinus (-)
- Tenggorokan : dalam batas
normal
 RINGKASAN PENEMUAN
BERMAKNA

• Telah diperiksa seorang pasien

wanita berumur 26 tahun
dengan keluhan utama takut
Anamnesi ulat. Pasien mengalami takut
dengan ulat sejak kecil, kira-
s kira saat masih kelas satu SD.
Bila pasien melihat ulat,
pasien akan berteriak-teriak
dan lari.
 • Pasien ketika menceritakan
ketakutannya tampak gelisah
dan juga tidak mau bercerita
lebih banyak.
• Kesadaran pasien compos
Pemeriksaa mentis, tidak berubah.
n Status Halusinasi dan waham tidak
Mental ada. Mood : eutimik, afek :
meluas, namun terkadang
cemas. Insight derajat 5.
• Pasien memiliki riwayat sakit
rinosinusitis kronik yang
terkadang kambuh.
 FORMULASI DIAGNOSTIK

Ggn psikologis yang secara klinis

bermakna dan menimbulkan suatu • Ggn
distress dan hendaya dalam melakukan jiwa
aktivitas kehidupan sehari-hari.

Status internus dan neurologis tidak

didapatkan kelainan. Didapatkan
• GMO dapat
riwayat penyakit rinosinusitis kronis. disingkirkan.
Namun penyakit ini tidak
menimbulkan gangguan jiwa pada
pasien.
 FORMULASI DIAGNOSTIK

tidak • diagnosis
didapatkan gangguan
mental dan
riwayat perilaku
penggunan zat- akibat zat
psikoaktif
zat adiktif dan (F10-F19)
dapat
psikoaktif disingkirkan.
sebelumnya
 FORMULASI DIAGNOSTIK

• gangguan
skizofrenia,
tidak ditemukan adanya gangguan gangguan skizotipal
penilaian realita dan gangguan
waham (F20-F29)
dapat disingkirkan.

tidak ditemukan
adanya
gangguan • gangguan afektif (F30-F39) dapat
suasana disingkirkan.
perasaan baik
depresi maupun
manik
 FORMULASI DIAGNOSTIK

Pada anamnesa dan pemeriksaan status mental pasien

pasien mengalami takut dengan ulat sejak kecil. Bila pasien
melihat ulat, pasien akan berteriak-teriak dan lari. Namun
ketika ulat tidak ada, kondisi pasien tenang..

Aksis I diusulkan diagnosis Gangguan Fobia Khas (F40.2)

 FORMULASI DIAGNOSTIK

didapatkan riwayat premorbid pasien

terlalu terpaku pada peraturan dan • aksis II : ciri
berhati-hati dalam melaksanakan tugas, kepribadian
cenderung kaku dan keras kepala dengan anankastik
pendapat sendiri..

Berdasarkan hasil
anamnesa dan • aksis III : rinosinusitis kronis .
pemeriksaan fisik
 FORMULASI DIAGNOSTIK

• Aksis IV:
dapat diidentifikasi adanya masalah yang takut
menyebabkan munculnya gejala-gejala saat ini dengan
yaitu takut dengan ulat
ulat

• Aksis V:
Penilaian kemampuan penyesuaian diri
menggunakan skala GAF saat ini : 90-81. GAF
Adapun skala GAF HLPY : 90-81 (Gejala current: 90-
minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak 81 dan
lebih dari problem harian biasa).
HPLY: 90-81
 :
0-51.

EVALUASI DIAGNOSTIK MULTIAKSIAL

Aksis I: Gangguan fobia khas (F40.02) .

Aksis II :. Ciri kepribadian anankastik
Aksis III : rinosinusitis kronis
Aksis IV : takut ulat
Aksis V : GAF sekarang : 90-81.
GAF HLPY : 90-81.
 PENATALAKSANAAN

Psikoterapi :
• Terapi perilaku
(desensitisasi sistematik).
 LAPORAN PELAKSANAAN TERAPI PERILAKU
(DESENSITISASI SISTEMATIK)
SESI I :
• Setelah dilakukan anamnesa, pemeriksaan
status mental dan kemudian didapatkan
diagnosa, pasien diberikan penjelasan bahwa
akan dilakukan terapi perilaku berupa
desensitisasi sistematik.
• Dilakukan terapi ini karena efektif dalam
mengatasi masalah pasien yaitu fobia dengan
ulat.
• Pasien diberikan penjelasan mengenai teknik
pelaksanaan terapi desensitisasi sistemik.
• Terapi desensitisasi sistematik dilakukan 4-6
sesi, bergantung pada kemajuan terapi yang
didapat.
• Setiap sesinya dilakukan terapi relaksasi
dengan tujuan membuat pasien merasa rileks,
tenang , santai.
• Setelah keadaan rileks tercapai, pasien
diminta untuk membayangkan hal yang
ditakutkannya dengan bertingkat.
• Mula-mula pasien diminta membayangkan pada
tingkat pertama.
• Apabila pasien tetap rileks, maka dilanjutkan
untuk membayangkan pada tingkat selanjutnya
hingga selesai.
• Namun, apabila pada tingkat tertentu pasien
menjadi gelisah, ditandai dengan
mengacungkan jari, maka kembali dilakukan
terapi relaksasi.
• Setelah pasien tampak rileks, kembali diminta
untuk membayangkan pada tingkat yang sama.
Pasien diminta membayangkan ulat dengan 6 tingkatan,
yaitu :
• Tingkat 1, pasien diminta membayangkan ada
seseorang yang mengatakan ulat
• Tingkat 2, pasien diminta membayangkan ada ulat
berjarak 2 meter di belakang pasien
• Tingkat 3, pasien melihat ulat didepan pasien berjarak
2 meter
• Tingkat 4, pasien melihat ulat ½ meter di depan
pasien
• Tingkat 5, pasien menyentuh ulat
• Tingkat 6, ulat ada di tangan pasien
• Setelah diberikan penjelasan mengenai teknik
terapi desensitisasi sistematik, pasien diminta
persetujuannya untuk mengikuti terapi
tersebut (kontrak terapi).
• Pasien menyetujuinya, kemudian dilakukan
persiapan untuk terapi relaksasi.
• Pasien diminta berbaring di kasur,
melonggarkan pakaian. Pasien diminta untuk
mengikuti arahan dari terapis.
Berikut arahan terapis saat terapi relaksasi :
• “Sesaat lagi Anda akan menjalani terapi
relaksasi, saya akan memerintahkan otot-otot
badan Anda untuk ditegangkan kemudian
dirilekskan. Saya mulai dari otot lengan, bahu,
otot wajah, leher, dada, perut dan terakhir
otot kaki. Longgarkan pakaian Anda. Saat
Anda menjalani terapi relaksasi ikuti arahan
dari saya, Anda boleh mengantuk namun
jangan sampai tertidur”.
• “Pejamkan mata Anda, saya mulai dari kedua
tangan Anda. Telapak tangan Anda
menghadap bawah. Tekuklah kedua
pergelangan tangan Anda ke atas. Rasakan
tegang pada tangan dan lengan .bawah
Anda. ...makin tegang... rasakan....lemaskan
kedua tangan Anda. Sekarang kedua tangan
dan lengan bawah Anda terasa rileks... ringan”
• (Ulangi sekali lagi arahan di atas)
• .”Sekarang balik telapak tangan Anda
menghadap ke atas. Genggam erat kedua
tangan Anda Rasakan tegang pada tangan dan
lengan bawah Anda. ...makin tegang...
rasakan....lemaskan kedua tangan Anda.
Sekarang kedua tangan dan lengan bawah
Anda terasa rileks... ringan”
• (Ulangi sekali lagi arahan di atas)
• “Kedua tangan Anda masih digenggam, tekuklah
siku Anda. Rasakan tegang pada lengan atas Anda.
...makin tegang... rasakan....lemaskan kedua
tangan Anda. Sekarang kedua lengan atas Anda
terasa rileks... ringan”
• (Ulangi sekali lagi arahan di atas)
• “Buka genggaman tangan Anda, kita beralih ke
bahu. Tariklah kedua bahu Anda ke arah kepala
Anda. Rasakan tegang pada bahu Anda. ...makin
tegang... rasakan....lemaskan kedua bahu Anda.
Sekarang kedua bahu Anda terasa rileks... ringan”
• (Ulangi sekali lagi arahan di atas)
• “Kita beralih ke otot wajah Anda. Kerutkan dahi
Anda. Rasakan tegang pada dahi Anda.
...makin tegang... rasakan....lemaskan dahi
Anda. Sekarang dahi Anda terasa rileks...
ringan”
• (Ulangi sekali lagi arahan di atas)
• “Kedua kelopak mata Anda makin dipejamkan.
Rasakan tegang pada kelopak mata Anda.
...makin tegang... rasakan....lemaskan kelopak
mata Anda. Sekarang kelopak mata Anda terasa
rileks... ringan”
• (Ulangi sekali lagi arahan di atas)
• “Gembungkan pipi Anda. Rasakan tegang pada
pipi Anda. ...makin tegang...
rasakan....lemaskan pipi Anda. Sekarang pipi
Anda terasa rileks... ringan”
• (Ulangi sekali lagi arahan di atas)
• “Anda diminta meringis. Rasakan tegang pada
bibir Anda. ...makin tegang...
rasakan....lemaskan bibir Anda. Sekarang bibir
Anda terasa rileks... ringan”
• (Ulangi sekali lagi arahan di atas)
• “Kita beralih ke otot leher Anda. Tengkuk ke
depan leher Anda. Rasakan tegang pada leher
Anda. ...makin tegang... rasakan....lemaskan
leher Anda. Sekarang leher Anda terasa
rileks... ringan”
• (Ulangi sekali lagi arahan di atas)
• “Tengkuk ke belakang leher Anda. Rasakan
tegang pada leher Anda. ...makin tegang...
rasakan....lemaskan leher Anda. Sekarang
leher Anda terasa rileks... ringan”
• (Ulangi sekali lagi arahan di atas)
• “Kita beralih ke otot dada dan perut Anda. Tarik
nafas Anda dalam-dalam hingga Anda rasakan
tegang pada dada dan perut Anda. ...makin
tegang... rasakan....lemaskan dada dan perut
Anda. Sekarang dada dan perut Anda terasa
rileks... ringan”
• (Ulangi sekali lagi arahan di atas)
• “Kempiskan perut Anda. Rasakan tegang pada
perut Anda. ...makin tegang... rasakan....lemaskan
perut Anda. Sekarang perut Anda terasa rileks...
ringan”
• (Ulangi sekali lagi arahan di atas)
• “Kita beralih ke otot kaki Anda. Tarik
pergelangan kaki Anda ke arah tubuh. Rasakan
tegang pada kaki Anda. ...makin tegang...
rasakan....lemaskan kaki Anda. Sekarang kakit
Anda terasa rileks... ringan”
• (Ulangi sekali lagi arahan di atas)
• “Sekarang rasakanlah rileks... ringan pada
seluruh tubuh Anda. Dari tangan,bahu, wajah,
leher, dada, perut dan kaki Anda. Makin
rileks... rasakan”.
• Sekarang Anda bayangkan berada di pantai,
pasirnya putih, lautnya biru, ombaknya kecil,
udaranya sejuk, angin berhembus sepoi-sepoi
menerpa tubuh Anda. Anda merasa nyaman,
rileks di pantai. Rasakan rasa rileks dan
nyaman, rasakan... rasakan selama 2 menit”.
• (Setelah dua menit) “ Dua menit telah berlalu,
pada hitungan ke-1 Anda buka mata Anda,
rentangkan badan Anda dan bangun. Saya
mulai hitung dari angka lima. Lima...empat...
tiga... dua...satu”.
• Setelah dilakukan terapi relaksasi, pasien
diminta untuk melakukan terapi relaksasi
setiap hari di rumahnya. Hal ini bertujuan agar
pada sesi selanjutnya pasien dapat cepat
mencapai kondisi rileks saat dilakukan
desensitisasi sistematik.
SESI II :
• Pada sesi kedua, dimulai dengan mengevaluasi
terapi relaksasi yang dilakukan pasien di
rumah. Karena pasien banyak kegiatan, pasien
tidak sempat melakukannya di rumah.
• Sebelum dilakukan terapi desensitisasi
sistematik pasien diberikan penjelasan bahwa
akan dilakukan terapi relaksasi terlebih dahulu
seperti yang dilakukan pada sesi sebelumnya,
kemudian pasien diminta membayangkan ulat
dengan berbagai tingkat.
• Arahan yang dilakukan terapis pada terapi
relaksasi sama dengan pada sesi pertama.
• Setelah pasien membayangkan enaknya
berada di pantai, pasien membayangkan ada
teman dekatnya yang menghampirinya dan
mengajak ngobrol.
Berikut arahan terapis pada pasien :
• “Anda mendengar ada teman dekat Anda yang
memanggil kemudian menghampiri Anda. Anda senang
berbicara dengannya, Anda membicarakan tentang hal
yang menyenangkan”.
• “Teman Anda mengatakan bahwa dia senang berada di
sini karena pasirnya putih, anginnya sejuk, lautnya biru,
sehingga dia sering ke sini. Namun, dia mengatakan
kadang-kadang melihat ulat di pantai ini”.
• (Pasien membayangkan ulat tingkat 1 yaitu pasien
membayangkan ada orang yang mengatakan ulat.
Terapis melihat pasien masih dalam keadaan rileks,
kemudian dilanjutkan pada tingkat 2).
• “Teman Anda mengajak duduk dan berteduh
di sebuah pohon yang rindang dan memesan
es kelapa muda. Anda dan teman Anda duduk
dengan beralaskan tikar”.
• “Pesanan es kelapa muda datang, kemudian
Anda meminumnya dan terasa sangat segar.
Setelah Anda meminumnya, teman Anda
mengatakan bahwa kira-kira dua meter di
belakang Anda ada ulat berwarna hijau.”
• Pasien diminta membayangkan ulat pada
tingkat 2, yaitu membayangkan ulat berada di
belakang pasien kira-kira 2 meter.
• Pasien tampak gelisah, tubuh pasien bergerak,
wajah pasien menunjukkan ketakutan.
• Pasien kemudian dibangunkan terapis dengan
menghitung mundur lima angka
• Setelah pasien bangun dan kembali tenang,
terapis memberi tahu pada pasien bahwa
terapi desensitisasi sistematik akan
dikombinasi dengan terapi kognitif.
• Hal ini dilakukan karena pasien belum
memiliki motivasi untuk menghilangkan
fobianya dengan ulat, sehingga dapat
menghambat keberhasilan terapi.
• Setelah pasien setuju dilakukan kombinasi
dengan terapi kognitif, terapis mulai
melakukannya.
• Berikut wawancara terapis dengan pasien saat
terapi kognitif :
• (T : Terapis, P: Pasien)
• T : “ Bu, bisa dijelaskan kembali kenapa Ibu
belum punya motivasi untuk menghilangkan
ketakutan Ibu dengan ulat?”
• P : “ Saya pikir hal itu banyak terjadi pada wanita
dan tidak membahayakan.”
• T : “ Bukankah Ibu dulu pernah menggendong
anak dan hampir terjatuh saat melihat ada ulat di
pohon belakang rumah?”
• P : “ Iya Dok?”
• T : “ Untung saat itu anak Anda tidak terjatuh,
namun pada waktu lain saat terjadi hal serupa,
apakah ada kemungkinan anak Anda terjatuh
dan terluka?
• P : “ Masa bisa terjadi seperti itu Dok?”
• T : “Menurut saya hal itu bisa saja terjadi, karena
kita tidak bisa meramalkan dengan pasti kejadian
mendatang. Anda tentu saja tidak mau hal itu
terjadi?
• P : “ Ya, saya tidak mau itu terjadi karena kasihan
anak saya bila terluka. Terus, saya harus
bagaimana Dok?”
• T : “ Kalau Anda tenang dan tidak takut saat
melihat ulat, insyaAllah hal itu tidak akan
terjadi.”
• P : “Jadi saya harus tidak ikut dengan ulat, ya
Dok.”
• T : “ Betul Bu. Maukah ibu menghilangkan
ketakutan Ibu dengan ulat?”
• P : “Baik Dok. Saya bersedia
menghilangkannya.”
• Setelah pasien punya motivasi untuk
menghilangkan ketakutannya dengan ulat,
pasien diberi tugas untuk mengatakan saya
tidak akan takut dengan ulat tiap pagi dan
sore.
TERIMA KASIH