Laporan Kasus

Gangguan Psikotik Akut

Disusun Oleh:
Clara Laraswati
030.14.039

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA RUMAH SAKIT TNI

ANGKATAN LAUT DR. MINTOHARDJO FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TRISAKTI PERIODE 04 - 23 JANUARI 2021
 Identitas Pasien

Nama : Ny. F
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status pernikahan : Menikah
Alamat : Tanah Abang, Jakarta Pusat
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Family Folder - IKM

Riwayat Perjalanan Penyakit

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 06

Januari 2021 di Poliklinik Psikiatri RSAL Dr. Mintohardjo

Keluhan Utama
Pasien mendengar suara-suara sejak 1 bulan yang lalu
 Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien diantar oleh suami Suara perempuan mengatakan Ia memiliki keyakinan bahwa
“Allah tidak ada” terdengar bila Allah telah mencabut imannya,
datang dengan keluhan
pasien sedang sendiri di rumah, dan sudah menjadi kafir, pasien
mendengar suara-suara
hilang bila pasien berdoa masih merasa bingung dengan
keyakinan tersebut.

Sulit berkonsentrasi, dan Kini memberat hingga pasien

sulit tidur malam hari.
Nafsu makan berkurang.
Keluhan sudah dirasakan
merasa sangat ketakutan, dan
selama 1 bulan terakhir
tidak bisa beraktivitas 
berobat

Pasien sedang memiliki konflik keluarga terhadap mahar dan

warisannya selama 6 bulan terakhir dan belum terselesaikan.
Membuat pasien menjadi stress
 Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

• Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Pasien juga tidak memiliki
riwayat gangguan jiwa sebelumnya.

2. Riwayat Medis Umum

• Pasien tidak memiliki riwayat gangguan medis umum sebelumnya.

3. Riwayat Penggunaan Zat, Alkohol dan Merokok

• Pasien tidak pernah merokok maupun mengkonsumsi alkohol atau obat-obatan terlarang.
 Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Masa Pre dan Perinatal

• Selama dalam kandungan sampai lahir, tidak ada kelainan apapun. Pasien merupakan anak
pertama dari tiga bersaudara

2. Masa Kanak Awal (0 – 3 tahun)

• Tumbuh kembang normal sesuai usianya. Tidak terdapat gangguan dalam pola makan dan
mampu bersosialisasi dengan teman sebayanya.

3. Masa Kanak Pertengahan (3 – 11 tahun)

• Hubungan sosial dengan teman-teman sebaya baik. Hubungan dengan keluarga pasien juga
harmonis. Pasien bisa mengikuti pelajaran di sekolahnya. Tumbuh kembang sesuai dengan
teman-teman sebayanya.
 Family Folder - IKM

Riwayat Gangguan Sebelumnya

4. Masa Remaja
• Pasien mudah bersosialisasi dengan teman-teman sebayanya. Tidak ada masalah akademis
maupun non-akademis. Pasien juga memiliki hubungan baik dengan keluarga dan tetangganya.

5. Masa Dewasa
• Riwayat pendidikan: SMA
• Riwayat pekerjaan: ibu rumah tangga
• Riwayat pernikahan: pasien sudah menikah hingga saat ini
• Aktivitas sosial: saat ini pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pasien merawat ketiga
anaknya dalam kesehariannya. Pasien juga aktif dalam kegiatan ibu PKK dan pengurus RT/RW
di lingkungan rumahnya. Pasien juga seringkali mengikuti arisan di lingkungannya.
 Riwayat Gangguan Sebelumnya

5. Masa Dewasa (Lanjutan)

• Riwayat pelanggaran hukum: pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum.
• Riwayat situasi kehidupan sekarang: pasien saat ini tinggal dengan suami dan ketiga orang anaknya. Hubungan
dengan suami dan ketiga anaknya baik. Pasien memiliki masalah dengan kedua adik kandungnya.
• Riwayat keluarga: tidak ada yang memiliki riwayat gangguan jiwa sebelumnya.
• Riwayat sosial ekonomi dan lingkungan: kebutuhan hidup pasien dibiayai dan terpenuhi oleh suami pasien.
• Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya: pasien merupakan orang yang religius menurut dirinya sendiri
dan keluarganya. Pasien juga sangat taat beragama.
• Persepsi dan harapan keluarga: keluarga pasien merasa bahwa pasien mengalami gangguan kejiwaan, dan
ingin pasien bisa kembali sembuh dan pulih menjadi ibu merawat suami dan ketiga anaknya seperti semula.
07
 Riwayat Gangguan Sebelumnya

Pohon Keluarga
STATUS MENTAL
Pemeriksaan tanggal 06 Januari 2021 di
Poliklinik Psikiatri RSAL Dr. Mintohardjo
 Status Mental

1. DESKRIPSI UMUM
Kesadaran Psikomotor
Biologik : Compos mentis Pasien tampak diam saat dilakukan pemeriksaan.

Psikologik : Terganggu

Sosial : Terganggu

Penampilan Sikap terhadap pemeriksa

Pasien seorang perempuan berusia 48 tahun, wajah Pasien bersikap kooperatif selama pemeriksaan.
dan penampilan tampak sesuai usia. Pasien
berpenampilan rapih, mengenakan kerudung hitam,
baju berwarna biru tua celana bahan berwarna hitam.
 Status Mental

2. PEMBICARAAN 4. MOOD DAN AFEK

Pembicaraan pasien berkuantitas cukup, spontan, suara • Mood : Distim
pelan, ide cerita cukup • Ekspresi Afektif : Takut dan cemas
• Keserasian : Serasi
• Taraf empati : Tidak dapat diraba rasakan
3. FUNGSI INTELEKTUAL
• Pengetahuan umum : Baik 5. GANGGUAN PERSEPSI
• Daya konsentrasi : Baik • Halusinasi : Auditorik
• Orientasi • Ilusi : Tidak ada
• Waktu : Baik, mengetahui hari, tanggal, • Depersonalisasi : Tidak ada
bulan, tahun. • Derealisasi : Tidak ada
• Tempat: Baik
• Orang : Baik
• Daya ingat : Jangka pendek dan jangka panjang baik
• Pikiran abstrak: Baik

07
 Status Mental

6. PROSES PIKIR 8. DAYA NILAI

Arus pikir • Norma sosial : Baik, sikap sopan
• Produktivitas • Uji daya nilai : Baik
• Kualitas : Koheren • Penilaian realita : Terganggu
• Kuantitas : Terbatas
• Kontinuitas : Baik
• Hendaya berbahasa : Tidak ada 9. TILIKAN
Isi pikir Derajat 4 – pasien sadar bahwa sakitnya disebabkan oleh
• Preokupasi : Tidak ada sesuatu yang tidak diketahui dalam dirinya.
• Waham : Tidak ada
• Ide mirip waham : Ada
10. TARAF DAPAT DIPERCAYA
Dapat dipercaya
7. PENGENDALIAN IMPULS
Pasien dapat mengendalikan impuls saat sehari-hari.
 Pemeriksaan Diagnosis Lanjutan

• Keadaan umum : Tampak sehat

• Kesadaran : Composmentis
• Tekanan darah: 120/70 mmHg
• Frekuensi nadi: 63 x/menit, reguler
• Frekuensi napas : 17 x/menit, reguler
• Suhu : 36.6 ºC
 Pemeriksaan Diagnosis Lanjutan
Status Generalis

Kepala : Normosefali
Wajah : Wajah simetris, warna kulit gelap, tidak ada kelainan kulit bermakna, tidak terdapat kelainan bentuk
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor (+), refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak
langsung +/+, ptosis -/-, ektropion. -/- entropion -/-,
Telinga : Normotia, deformitas (-), nyeri tekan tragus (-), liang telinga lapang, serumen (-), hiperemis (-)
Hidung : Deformitas (-), deviasi septum (-), krepitasi (-), liang hidung lapang, konka hiperemis (-), konka edema (-),
Mulut : Oral hygiene kurang baik, mukosa mulut basah dan kering, bibir kering (+), bibir sianosis (-), gusi berdarah (-),
gusi bengkak (-), lidah kotor (-), bercak kemerahan pada mukosa (-), brercak putih pada mukosa (-), gigi tanggal
(+).
 Pemeriksaan Diagnosis Lanjutan
Status Neurologis

• Glasgow Coma Scale : E4M6V5

• Rangsang meningeal : Tidak dilakukan
• Gejala ekstrapiramidal : Tidak ada
• Motorik : Baik
• Sensorik : Baik
 Pemeriksaan Diagnosis Lanjutan
Ikhtisar Penemuan Bermakna

A. Masalah dalam hubungan interpersonal, fungsi pekerjaan

Terdapat penurunan fungsi dalam pekerjaan pasien sehari-hari, terutama dalam
mengerjakan tugas rumah. Hubungan pasien dengan keluarga inti baik, namun pasien
menjadi jarang keluar rumah untuk bersosialisasi dengan tetangga selama 1 bulan
terakhir karena pasien merasa takut.

B. Durasi
Pasien sudah mengalami gejala sejak 1 bulan yang lalu.

C. Bukan merupakan gangguan mood / skizoafektif

Pada pasien ini tidak terdapat perasaan sedih atau senang berlebihan tanpa sebab
atau campuran keduanya, perasaan bersalah, maupun pikiran bunuh diri.
 Pemeriksaan Diagnosis Lanjutan
Ikhtisar Penemuan Bermakna

D. Bukan merupakan akibat langsung dari penggunaan zat atau kondisi medis umum
Gejala yang dialami pasien bukan merupakan akibat langsung dari penggunaan zat-
zat tertentu ataupun suatu kondisi medis umum.

E. Tidak ada riwayat gangguan perkembangan

Pasien tumbuh dan berkembang dengan baik, secara normal sesuai usia.
Diagnosis

Gangguan Psikotik Akut  F.23

 Pemeriksaan Diagnosis Lanjutan
Daftar Masalah dan Prognosis

Daftar Masalah
• Organobiologik : Tidak ada masalah
• Psikologik : Merasa takut, sulit konsentrasi, sulit tidur, nafsu makan turun
• Lingkungan :Terdapat penurunan fungsi pekerjaan dan sosialisasi

Prognosis
• Quo ad vitam : Dubia ad bonam
• Quo ad fungsionam : Dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : Dubia ad malam
 Penatalaksanaan

Psikofarmaka
• Risperidone 2 x 2 mg
• Hexymer 2 x 2 mg

Psikoterapi
• Memberikan konseling, informasi dan edukasi terhadap pasien dan suaminya
tentang penyakit yang dideritanya dan bagaimana kondisi fisik dan mental pasien
saat ini.
• Menjelaskan diagnosis dan rencana terapi yang akan diberikan pada pasien.
Menjelaskan bahwa penyakit pasien dapat diobati dan dicegah kekambuhannya
dengan berobat teratur dan pasien dapat menangani stressor yang dialaminya dan
dibantu oleh dukungan keluarga dan orang-orang disekitarnya.
 Penatalaksanaan

Psikoterapi
• Memberikan dukungan dan perhatian pada pasien dalam menghadapi
masalahnya, serta memberi dukungan pada keluarganya untuk membantu
membangun lingkungan yang baik agar pasien dapat sembuh dan diterima seperti
sebelum keadaan sakit.
• Memberi tahu efek samping obat, dan edukasi untuk rutin kontrol ke dokter untuk
mengevaluasi sejauh mana terapi telah berhasil.
 Saran

• Pasien dianjurkan untuk selalu meminum obat secara teratur.

• Mendukung pasien untuk mengerjakan hal atau hobi yang pasien sukai sehingga
dapat menghilangkan stressor dan gejala yang pasien alami.
• Mengajak pasien untuk terbuka dan bercerita apa yang ia rasakan pada lingkungan
disekitarnya, termasuk pada keluarganya.
• Mengajak pasien untuk tetap berdoa dan beribadak kepada Tuhan.
• Memberikan empati dan dukungan pada keluarga untuk tetap sabar dalam merawat
dan mendukung kesembuhan pasien.
Terima Kasih