Laporan Kasus

Dokter Muda Neurologi

(Selasa, 09 Juli 2019)

HERNIA NUCLEUS PULPOSUS

oleh :

Dara Masthurina (1807101010024)

Pembimbing : dr. Elsa Susanti, Sp.S

 Pendahuluan
Hernia Nucleus Pulposus
“Suatu keadaan patologis pada vertebralis yang ditandai
dengan terjadinya protusi pada discus intervertebralis dari
posisi anatomisnya”

• Penekanan dari nucleous pulposus menyebabkan penekanan pada

saraf spinal.
• Gejala yang paling sering dikeluhkan pasien pada keadaan ini
adalah berupa nyeri punggung bawah

Sumber : Cole A, Stanley H. The Low back pain handbook: a guide for the practicing clinician. Philadelphia: Hanley
& Belfus; 2003. 437–52 hal.
Global Burden of Disease Study (GBD) 2010 : Lower Back Pain
• 70% orang pernah
mengalami nyeri
punggung belakang
(NPB)
• Prevalensi NPB di
Amerika serikat sekitar
15-20%
• Di Indonesia, prevalensi
NPB sebesar 18-29%
• NPB umumnya pada usia
Global Burden of Disease Study (GBD) 2010 : 30-50 tahun dan paling
LBP berupakan 10 besar dari GBD dengan rata-rata banyak dikeluhkan pada
DALYs (disability-adjusted life years) lebih tinggi dibangdinkan HIV,
kecelakaan, TB, PPOK, dan komplikasi dai kelahiran preterm
usia 40-45 tahun.
• Perbandingan laki-laki
Sumber :Chou R. Low Back Pain (Chronic). American Family Physician. 2011;84(437–438)

Sumber : Duthey BB, Ph D. Priority Medicines for Europe and the World “ A Public Health Approach to Innovation ” Update
dan perempuan dalah 2:1
on 2004 Background Paper Background Paper 6 . 24 Low back pain. 2013;(March).
 Tinjauan Pustaka
ANATOMI VERTEBRAE

Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan

penahan tekanan/beban. Kemampuannya berkurang
secara progresif dengan bertambahnya usia. Degenerasi
yang ditandai dengan penurunan vaskularisasi kedalam
diskus disertai berkurangnya kadar air dalam nucleus
sehingga diskus mengkerut dan menjadi kurang elastik.
Sumber : Sanyal AJ, Boyer TD, Lindor KD, Terrault NA. Zakim and Boyer’s Hepatology: a text book of liver disease. Seventh ed. Elsevier Inc; 2018.
ANATOMI VERTEBRAE

Sumber : Jones HR, Srinivasan J, Allam G, Baker R. Netter’s Neurology. 2 Ed. Philadelphia: Elsevier Inc; 2012. 580-587 hal.
Tinjauan Pustaka
Definisi : Penyempitan Herniasi nucleus
akibat penebalan pulposus
suatu keadaan terjadinya protusi facet joint
pada diskus intervertebralis dari
posisi anatomisnya, nukleous
pulposus mengalami protrusi dari
annulus fibrosus sehingga
menyebabkan kompresi pada
elemen saraf.

Cole A, Stanley H. The Low back pain handbook: a guide for the practicing clinician. Philadelphia: Hanley & Belfus;
2003. 437–52 hal.
Etiologi
• Hernia nucleus pulposus sering pada usia 30-50 tahun
• Laki-laki dan wanita berkisar antara 2:1
Penyebab dari Hernia Nucleus Pulposus (HNP) biasanya dengan meningkatnya usia
terjadi perubahan degeneratif yang mengakibatkan kurang lentur dan tipisnya nucleus
pulposus. Annulus fibrosus mengalami perubahan karena digunakan terus menerus.
Akibatnya, annulus fibrosus biasanya di daerah lumbal dapat menyembul atau pecah.7
Hernia nucleus pulposus (HNP) kebanyakan juga disebabkan oleh karena adanya suatu
trauma derajat sedang yang berulang mengenai discus intervertebralis sehingga
menimbulkan sobeknya annulus fibrosus.

Sumber : Chou R. Low Back Pain. American Family Physician. 2011;84(437–438).

Faktor Risiko
• Nyeri punggung bawah.
• Nyeri daerah bokong.
• Rasa kaku atau tertarik pada punggung bawah.
• Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kesetrum dan dapat
disertai baal, yang dirasakan dari bokong menjalar ke daerah
paha, betis bahkan sampai kaki, tergantung bagian saraf
mana yang terjepit.
• Rasa nyeri sering ditimbulkan setelah melakukan aktifitas
yang berlebihan, terutama banyak membungkukkan badan
atau banyak berdiri dan berjalan.
• Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat
barang yang berat, batuk, bersin akibat bertambahnya
tekanan intratekal.1

Sumber : Chou R. Low Back Pain. American Family Physician. 2011;84(437–438).

Faktor Risiko

• Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi

• Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita
• Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya
• Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama,
mengangkat atau menarik barang-barang berta, sering
membungkuk atau gerakan memutar pada punggung,
latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan
seperti supir.
• Olahraga yang tidak teraturNikotin dan racun-racun lain
dapat mengganggu kemampuan diskus untuk menyerap
nutrien yang diperlukan dari dalam darah.
• Berat badan berlebihan

Sumber : Chou R. Low Back Pain. American Family Physician. 2011;84(437–438).

Patogenesis :

Sumber : Jones HR, Srinivasan J, Allam G, Baker R. Netter’s Neurology. 2 Ed. Philadelphia: Elsevier Inc; 2012. 580-587 hal.
Diagnosis :

Inspeksi
Anamnesis
Palpasi

Pemeriksaan motoris
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan sensoris

Pemeriksaan penunjang radiologi laboratorium

Sumber Aminof M. Lange Medical Book : Clinical Neurology. Sixth Ed. Mcgraw-Hill.; 2005.
Penatalaksanaan :
Penatalaksanaan yang dapat diberikan pada Hernia nukleus pulposus (HNP)
berupa analgesic, muscle relaxant, injeksi steroid, diatermi (terapi panas), dan korset
lumbal. Tindakan operatif pada HNP harus berdasarkan alas an yang kuat yaitu
apabila dengan terapi konservatif selama lebih 4 minggu terjadi nyeri menetap,
deficit neurologi yang memburuk, sindrom kauda ekuina dan terbukti adanya
kompresi radiks berdasarkan pemeriksaan neurofisiologi dan radiologi. Prognosis
HNP umumnya bonam namun tergantung terhadap derajat keparahan penyakit dan
komplikasi yang timbul.

Sumber Aminof M. Lange Medical Book : Clinical Neurology. Sixth Ed. Mcgraw-Hill.; 2005.
Laporan Kasus
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. NAW
Tanggal Lahir/umur : 01 Juli 1967/51 thn
Alamat : Tangse, Aceh Pidie
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku Bangsa : Aceh
No. RM : 0-95-99-31
Tanggal Masuk : 26 Juni 2019
ANAMNESIS

Keluhan Utama : Nyeri pinggang sejak ± 5 bulan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli penyakit saraf RSUDZA dengan keluhan nyeri pinggang
sejak 5 bulan sebelum datang ke rumah sakit. Keluhan nyeri memberat dalam 2 bulan
terakhir. Nyeri dirasakan pada bagian pinggang dan menjalar ke tungkai kiri hingga
jari-jari kaki. Nyeri terasa seperti ditekan, berdenyut, disertai kebas, panas,
kesemutan, dan seperti tersengat listrik khususnya pada pagi hari. Nyeri dirasakan
dengan intensitas ringan-sedang dan terasa mengganggu aktivitas sehari-hari. Nyeri
terasa memberat bila pasien beraktivitas, terutama bila berjalan jauh (± 50 meter)
dan berdiri lama (± 10 menit). Nyeri yang dirasakan berkurang dengan istirahat dan
bila minum obat anti nyeri.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat stroke (+) 4 tahun yang lalu, serangan 2 kali (tahun 2015 dan 2017). Keluhan
berupa kelemahan anggota gerak kiri, namun tanpa adanya gejala sisa.
Riwayat Hipertensi ± 5 tahun yang lalu namun tidak terkontrol.
Tidak terdapat riwayat diabetes mellitus dan tidak ada riwayat batuk lama

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengaku tidak ada keluarga yang mengalami hal yang serupa dengan pasien
Tidak ada keluarga pasien dengan riwayat batuk-batuk lama.
Terdapat riwayat hipertensi pada orang tua pasien.
Riwayat Penggunaan Obat
Pasien menggunakan obat oral anti nyeri yang didapatkan dari dokter spesialis saraf
sejak 2 bulan dan obat anti hipertensi (amlodipine 5 mg) namun tidak rutin
dikonsumsi.

Riwayat Kebiasaan Sosial

Pasien tidak rutin berolahraga dan pasien merupakan seorang pedagang ± 20 tahun
dengan aktivitas sering duduk lama dan angkat beban berat.
PEMERIKSAAN FISIK

Tanda Vital

Tekanan Darah : 190/120 mmHg

BB : 70 kg
Nadi : 94x/menit
TB : 153 cm
Pernafasaan : 18x/menit
BMI : 30
Suhu : 36,7oC
(Overweight)
NRS statis :4
LP : 85 cm
NRS dinamis :6
Kulit : Pucat (-)
Wajah : Edema (-), pucat (-)
Mata : Konjungtiva palpebra inferior pucat (+/+),
ikterik (+/+), pupil isokor kiri dan kanan,
diameter 3mm/3mm, RCL (+/+),
RCTL (+/+)
Telinga/Hidung/Mulut: Dalam batas normal
Leher : JVP R-2cmH2O, KGB tidak teraba
Thorax (Anterior) :
Inspeksi : Simetris, tidak ada dada yang tertinggal,
tidak ada retraksi interkosta
Palpasi : nyeri tekan (-) stem fremitus kiri sama
dengan kanan dan tidak meningkat, tes
pengembangan dinding dada (+)
Perkusi : Sonor, Auskultasi : Vesikular (+/+), Rh (-/-),
wheezing (-/-)

Thorax (Posterior) :
Inspeksi : Simetris,
Palpasi : nyeri tekan (-) stem fremitus kiri sama
dengan kanan dan tidak meningkat
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikular (+/+), Rh (-/-), wheezing (-/-)
Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi :
Batas atas jantung : ICS III linea midclavicularis sinistra
Batas kiri jantung : ICS V linea aksilaris anterior sinistra
Batas kanan jantung : ICS IV linea parasternalis Dextra
Auskultasi : BJ I > BJ II , reguler (+), bising (-)
HR : 94 x/menit

Abdomen :
Inspeksi : simetris
Palpasi : soepel. hati, lien dan renal tidak
teraba.
Perkusi : timpani
Auskultasi : peristaltik (+) normal 3x/menit
Tulang belakang:
simetris, nyeri tekan (-), gibbus (-), kifosis/ lodorsis/
skiolosis (-)

Ekstremitas superior :
Edema (-), atrofi otot, pucat (+/+), akral dingin (-/-),
motorik (5555), sensorik (+)

Ekstremitas inferior :
Edema (+/+), atrofi otot, pucat (+/+), akral dingin (-/-),
motorik (22), sensorik (+)
STATUS NEUROLOGIS

GCS : E4M6V5
Pupil : isokor Ø (3mm/3mm)
Reflek cahaya langsung : (+/+)
Reflek cahaya tidak langsung : (+/+)

Tanda Rangsangan Meningeal

-Kaku kuduk : - (tidak ditemukan tahanan pada tengkuk)
-Brudzinski I : -/- (tidak ditemukan fleksi pada tungkai)
-Brudzinski II : -/- (tidak ditemukan fleksi pada tungkai)
-Tes Kernig : -/- (tidak terdapat tahanan sebelum mencapai
135º dan terasa nyeri saat diangkat kaki sebelah kanan dan
tidak mencapai sudut 135o
 Nervus III (otonom) Kanan Kiri
1. Ukuran pupil 3 mm 3 mm
2. Bentuk pupil bulat bulat
3. Refleks cahaya langsung + +
4. Refleks cahaya tidak langsung + +
5. Nistagmus - -
6. Strabismus - -
7. Eksoftalmus - -
8. Melihat kembar - -
Nervus III, IV, VI (gerakan okuler) Kanan Kiri

Pergerakan bola mata :

Dalam batas normal Dalam batas normal
1. Lateral
Dalam batas normal Dalam batas normal
2. Atas
Dalam batas normal Dalam batas normal
3. Bawah
Dalam batas normal Dalam batas normal
4. Medial
Dalam batas normal Dalam batas normal
5. Diplopia
 Kelompok Motorik
Nervus V (fungsi motorik)

Membuka mulut Dalam batas normal

Menggigit dan mengunyah Dalam batas normal

Nervus VII (fungsi motorik) Kanan Kiri

1. Mengerutkan dahi Dalam batas normal Dalam batas normal

2. Menutup mata Dalam batas normal Dalam batas normal
3. Menggembungkan pipi Dalam batas normal Dalam batas normal
4. Memperlihatkan gigi Dalam batas normal Dalam batas normal
5. Sudut bibir Dalam batas normal Dalam batas normal

Nervus IX & X (fungsi motorik) Kanan Kiri

Bicara Dalam batas normal Dalam batas Dalam batas normal Dalam batas
Menelan normal normal
Nervus XI (fungsi motorik)

1. Mengangkat bahu Dalam batas normal Dalam batas normal

Nervus XII (fungsi motorik)
1. Artikulasi lingualis Dalam batas normal
2. Menjulurkan lidah Dalam batas normal
Kelompok Sensoris
Dalam batas normal
1. Nervus I (fungsi penciuman)
Dalam batas normal
2. Nervus V (fungsi sensasi wajah)
Dalam batas normal
3. Nervus VII (fungsi pengecapan)
Dalam batas normal
4. Nervus VIII (fungsi pendengaran dan keseimbangan)

Motorik Reflek Fisiologis Gordon : (-/-)

Pergerakan : (+/+) Biceps : (+/+) Oppenheim : (-/-)
Kekuatan : 5555/5555 Triceps : (+/+) Schaefer : (-/-)
5555/5555 Patella : (+/+) Fungsi Otonom
Tonus otot : Achilles : (+/+) Miksi : Dalam batas normal
Normotonus/Normotonus Reflek Patologis Defekasi : Dalam batas normal
Normotonus/Normotonus Tromner : (-/-)
Atrofi otot : Negatif Hoffman : (-/-)
Sensorik Babinski : (-/-)
Sensasi raba : Dalam batas normal Chaddok : (-/-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium RSUDZA (26-6-2019)
Foto Lumbosacral AP/Lateral (04/Maret/2019)

Hasil :
Kedudukan tulang baik
Osteofit pada L2 – L5
Fraktur (-)
Listhesis (-)

Kesan :
Spondylosis Lumbalis
Foto Lumbosacral AP/Lateral (04/Maret/2019)

Hasil :
Kedudukan tulang baik
Osteofit pada L2 – L5
Fraktur (-)
Listhesis (-)
Hasil Foto Lumbosacral AP/Lateral (04/Maret/2019)

Hasil :
Spondyloarthrosis lumbal
Bulging disc L3-4 tanpa menekan kanalis spinalis dan radiks kanan kiri
Bulging disc L4-5 tanpa menekan kanalis spinalis dan radiks kanan kiri
Serta bulging disc L5-S1 menekan radiks kiri

Kesan :
Adanya penonjolan diskus intervertebralis
DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis klinis : Low back pain + radikular pain (neuropatic pain)

Diagnosis topik : L3 - S1
Diagnosis etiologi : Dekompresi radix dari L3 – S!
Diagnosis patologis :
Diagnosis sekunder : Hipertensi grade II
PENATALAKSANAAN

Terapi suportif
Edukasi
Bedrest
Immobilisasi
Diet MB Rendah Garam 1700 kkal
Olahraga : berenang, bersepeda
Tidak mengangkat beban berat
Medikamentosa
Penggunaan korset khusus
Mecobalamin 2 x 500mg tablet
Latihan Fisioterapi
Gabapentin 2 x 300mg tablet
Natrium diklofenat 2 x 50mg tablet
Kaltrofen sup (k/p bila NRS>7) PROGNOSIS
Amlodipin 1 x 10mg tablet
Valsartan 1 x 80mg tablet
Ad vitam: dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Analisa Kasus
• Hernia Nucleosus Pulposus

Pasien Tn. NAW, Pr, 51 tahun

• Pasien mengalami nyeri pada punggung bawah yang menjalar sampai
ke kaki kiri hingga ke jari-jari kaki. Nyeri yang dirasakan sudah sejak
lima bulan yang lalu dan memberat dalam dua minggu terakhir. Nyeri
yang dikeluhkan pasien terasa seperti ditekan, berdenyut, disertai
kebas, panas, kesemutan, dan seperti tersengat listrik khususnya pada
pagi hari
• Gejala nyeri yang dirasakan pasien mengarah kepada nyeri neuropati,
yaitu berupa rasa kebas, kesemutan, panas, dan seperti tersengat
listrik.
 Pada pasien ini, kemungkinan terjadinya HNP disebabkan karena
perubahan jaringan maupun pengaruh gaya berat, mengingat posisi
postur pasien saat berkerja yang tidak ergonomis dan sering mengangkat
beban berat. Perubahan jaringan yang dapat terjadi antara lain
spondylosis dimana kelenturan otot berkurang serta terjadi penyempitan
ruang intervertebralis. Riwayat pasien dahulu sering mengangkut
belanjaan yang berat juga dapat menyebabkan penekanan pada
vertebrae sehingga menimbulkan nyeri

Selain Anamnesis, didapatkan data yang mendukung diagnosa HNP

melalui pemeriksaan fisik, yaitu didapatkan tanda laseque (+). Dan MRI
dengan kesimpulan terdapat bulging nucleus disertai penyempitan pada
bagian radix L3-S1.
Pada pasien ini terapi yang diberikan berupa terapi simptomatis, yaitu
dengan pemberian anti nyeri berupa natrium diclofenat 2x50mg dengan
VAS pasien 4 saat statis dan 6 saat dinamis. Selain itu juga diberikan
gabapentin 2x 300mg untuk mengatasi keluhan nyeri neuropatic pada
pasien. Selain itu juga diberikan vitamin B12 untuk neuroprotektor.
Pasien didapatkan hipertensi grade 2, maka juga di berikan terapi obat
antihipertensi yaitu amlodipine 10mg dan valsartan 80mg, mengingat
pasien memiliki riwayat stroke sebelumnya.

Pasien disarankan untuk tirah baring, mengurangi aktivitas fisik.

Menurunkan berat badan dan berolahraga sepeda/ berenang. Selain itu
disarankan untuk rutin fisioterapi.
Kesimpulan
Hernia Nucleus Pulposus (HNP) menyebabkan kompresi pada
element saraf. Pada umumnya HNP pada lumbal sering terjadi pada L4-L5
dan L5-S1. Sehingga menimbulkan gejala nyeri dari punggung bawah dan
menjalar ketungkai. Kebas dan nyeri menjalar yang tajam merupakan hal
yang sering dirasakan penderita HNP.
Diagnosis HNP dapat ditegakkan pada gejala klinis, pemeriksaan
fisik, dan neuroimaging, goldstandar pemeriksaan dengan menggunakan
MRI dengan sensitivitas 72%, spesifitas 68%, dan akurasi 70%.
Penatalaksanaan yang dapat diberikan pada Hernia nukleus
pulposus (HNP) berupa analgesik, injeksi steroid, diatermi (terapi panas),
dan korset lumbal. Tindakan operatif pada HNP harus berdasarkan alasan
yang kuat. Prognosis HNP umumnya bonam namun tergantung terhadap
derajat keparahan penyakit dan komplikasi yang timbul.
TERIMA KASIH