SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Nadya Irena Habib

Tempat dan Tanggal Lahir : Tanjung Karang, 26 November 1996
Alamat : Perum korpri blok D7 no.19, Bandar Lampung
Nomor KTP : 1871027011950004
Nomot Telp / HP : 081373443809
Program : Internsip Dokter/Internsip Dokter Gigi (*coret yang tidak perlu)
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Dalam keadaan sehat rohani dan jasmani

2. Semua data dan dokumen yang disampaikan adalah benar.
3. Akan melaksanakan Program Internsip Dokter/Dokter Gigi Indonesia sesuai dengan ketentuan
peraturan yang berlaku
4. Mendapatkan izin dari Orang Tua/ Suami/Istri untuk mengikuti program Internsip
Dokter/Dokter Gigi Indonesia

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, dan saya bersedia dituntut di depan
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.

Lampung, 20 Januari 2023

Mengetahui : Yang membuat pernyataan,
Orang Tua
.
Habiburrahman

Nadya Irena Habib