UNIVERSITAS TADULAKO

STATUS NEUROLOGI
BAGIAN ILMU PENYAKIT SYARAF

Dokter Muda:

Nama : Yeyen Hastriam Akram

Stambuk : N 111 16 116
Pembimbing : dr. Magdalena Sumenap, Sp.S

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TADULAKO
 BAGIAN NEUROLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN & ILMU KESEHATAN No. Status :
UNIVERSITAS TADULAKO No. Register :
STATUS NEUROLOGI

Nama : Tn. C Tgl Pemeriksaan : 4/6/2017

Umur : 44 Tahun dr. Pembimbing : dr. Isnaniaah Sp. S
Kelamin : Perempuan Bangsal/kamar : Ruang Mawar
Agama : Islam Masuk RS. Tgl 2/8/2016 jam 10.00
Suku/bangsa : Kaili Keluar RS. Tgl..................jam........
Alamat : Tondo Meninggal Tgl...................jam........

Diagnosa Masuk :
Diagnosa Keluar : Code :

1. ANAMNESE :
1. Keluhan Utama : Kelemahan separuh badan sebelah kanan
2. Anamnese terpimpin :
- Informasi mengenai keluhan utama
Pasien masuk dengan keluhan kelemahan pada separuh badan bagian kanan yang berlangsung
secara tiba-tiba pada pukul 5 subuh, awalnya pasien merasa sakit kepala seperti ditusuk-tusuk
diseluruh kepala. Pasien masih sempat untuk melakukan ibadah Sholat, namun setelah itu
pasien kesulitan menggerakkan kaki dan tangannya sebelah kanan disertai rasa keram. 2 jam
setelah itu, pasien kembali pusing dan melihat bayangan benda menjadi 2, Kemudian lidah
menjadi kaku dan bicara yang tidak jelas. Pasien tidak mengalami demam (-), mual (-) dan
muntah (-). Buang air kecil lancar dan pasien belum buang air besar sejak 1 minggu terakhir.

- Informasi riwayat penyakit terdahulu (penyakit yang mungkin mendasari KU dan penyakit
penyakit yang pernah diderita)
Pasien memiliki riwayat stroke tahun 2014, pasien sempat menjalani terapi dan keadaan pasien
membaik. ada riwayat tekanan darah tinggi dan kolesterol tinggi, riwayat penyakit diabetes
mellitus tidak ada.

- Anamnese tentang pekerjaan/keluarga/hobbi dan sebagainya

Pasien bekerja sebagai pelayan di toko, pasien tidak mempunyai kebiasaan merokok dan
minum minuman beralkohol. Ayah pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi.
II. PEMERIKSAAN FISIS
Pemeriksaan umum
- Kesan : Sakit sedang - Tensi : 140/90 mmHg - Anemi : -
- Kesadaran : Komposmentis - Nadi : 83 x/menit - Ikterus : -
0
- Gizi : baik - Suhu : 36,7 C - Sianosis : -
- Pernafasan : 20 x/menit
TORAKS : - Inspeksi : Simetris bilateral
- Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri
* Paru-paru : - Perkusi : Sonor kedua lapang paru
- Auskultasi : Bronchovesikuler +/+, Wheezing -/-, Ronchi -/-
*Jantung : - Perkusi : jantung dalam batas normal
- Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni reguler
ABDOMEN : - Inspeksi : Tampak cembung
- Palpasi/Perkusi : Lemas/Tegang : Lemas
Hepar : Pembesaran (-)
Lien : Pembesaran (-)
Pemeriksaan Psikiatris
- Emosi dan afek : eutimia/appropriate - Penyerapan : Baik
- Proses berfikir : Baik - Kemauan : Baik
- Kecerdasan : sesuai taraf pendidikan - Psikomotor : Baik
Status Neurologis : G C S = E4 V5 M6
1. Kepala : - Posisi : Sentral - Bentuk/ Ukuran : Normocephal
- Penonjolan : Tidak ada - Auskultasi : Tidak ada
2. Nervus cranialis :
- N.I (olfaktorius) :
Penghidu : Normosmia
- N.II (optikus) : OD OS
- Ketajaman Penglihatan 6/6 6/6
- Lapangan Penglihatan Normal Normal
- N.III, IV, VI
- Celah kelopak mata
- Ptosis - -
- Exoftalmus - -
- Posisi bola mata Sentral Sentral
- Pupil : - Ukuran/bentuk 2,5 mm/ Bulat 2,5 mm/Bulat
- Isokor/anisokor Isokor Isokor
- Refleks cahaya langsung
/tak langsung + +
- Refleks akomodasi Normal Normal
 - Gerakan bola mata :
- Parese kearah - -
- Nistagmus - -

- N.V (Trigeminus) :
*Sensibilitas : - N.V1 : Normal
- N.V2 : Normal
- N.V3 : Normal
*Motorik : Inspeksi
(istirahat/menggigit) : Normal
*Refleks dagu/masseter : Normal
*Refleks Cornea : Normal

- N.VII (Facialis) :
*Motorik : m. Frontalis m. Orbik. okuli m. orbik. Oris
- istirahat : Normal Normal Normal
- Gerakan mimik : Normal Normal Normal
*Pengecap 2/3 lidah bagian depan : Normal

- N. VIII (Akustikus) :
*Pendengaran : Normal
*Test rinne/weber : tidak dilakukan pemeriksaan
*fungsi vestibularis : Normal

- N. IX/X (Glossopharingeus/vagus) :
*Posisi arkus pharinks (istirahat/AAH) : Simetris
*Refleks telan/muntah :+
*Pengecap 1/3 lidah bagian belakang : Normal
*Fonasi : Normal

- N. XI (Accecorius) :
*Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan : Normal
*Angkat bahu : Normal
 - N. XII (Hypoglosus)
*Deviasi lidah :+
*Fasciculasi :-
*Atrofi :-
*Tremor :-
*Ataxia :-
*Disartria :+

3. Leher :
*Tanda-tanda perangsangan selaput otak : - Kaku kuduk :-
- Kernigs sign : -
*Kelenjar Lymphe : Pembesaran (-)
*Arteri karotis : Palpasi : Teraba
Auskultasi : Normal
*Kelenjar gondok : Pembesaran (-)
4. Abdomen :
*Refleks kulit dinding perut : Normal
5. Kolumna vertebralis :
- Inspeksi : Lurus - Palpasi : Massa (-), nyeri tekan (-)
- Pergerakan : Bebas - Perkusi : Normal
6. Extremitas : Superior Inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
- Motorik
Pergerakan Terbatas Bebas Terbatas Bebas
Kekuatan 2 5 2 5
Tonus otot Baik Baik Baik Baik
Bentuk otot Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
- Otot yang terganggu : - - - -
- Refleks fisiologis :
Biceps + ++
Triceps + ++
Radius + ++
 Ulna + ++
Patella + ++
Achilles + ++

- Klonus Lutut : -
Kaki : -
- Refleks patologis : Hoffman : - Babinski : -
Tromner : - Chaddock : -
Gordon : -
Schaefer : -
Oppenheim: -
- Sensibilitas :
Ekstroseptif :
- Nyeri Normal Normal Normal Normal
- Suhu Normal Normal Normal Normal
- Rasa raba halus Normal Normal Normal Normal
Propioseptif
- Rasa sikap Normal Normal Normal Normal
- Rasa nyeri dalam Normal Normal Normal Normal

Fungsi kortikal
- Rasa diskriminasi Normal Normal Normal Normal
- stereognosis Normal Normal Normal Normal

7. Pergerakan abnormal yang spontan : Tidak ada

8. Gangguan koordinasi
- Tes jari hidung
- Tes pronasi-supinasi
9. Gangguan keseimbangan
10. Gait
11. pemeriksaan fungsi luhur
- Reaksi emosi : Baik
- Fungsi bicara : Baik
:
: Normal - Tes tumit : Tidak dapat dilakukan
: Tidak dapat dilakukan - Tes pegang jari : Tidak dapat dilakukan
: Tes romberg : Tidak dapat dilakukan
: Tidak dapat dilakukan
- Fungsi psikosensorik (gnosis) : Baik
 - Intelegensia : Baik - Fungsi psikomotorik (praksia) : Baik

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

- Darah : Kolesterol 230 mg/dL WBC 9,8x103/mL
GDS 120 mg/dl RBC 4,8x106/mL
Urea 85 mg/dL HGB 14,5 g/dL
Creatinin 0,8 mg/dL HCT 34,7 %
PLT 258x103/mL
- Urine :-

- LCS :-

IV. PEMERIKSAAN RADIOLOGI dan PEMERIKSAAN LAIN

-

V. RESUME
Pasien masuk dengan keluhan kelemahan pada separuh badan bagian kanan yang berlangsung
secara tiba-tiba pada pukul 5 subuh, awalnya pasien merasa sakit kepala hebat sakit dirasakan seperti
terbakar di seluruh kepala. setelah itu pasien kesulitan menggerakkan kaki dan tangannya sebelah
kanan disertai rasa keram. 2 jam setelah itu, pasien kembali pusing dan melihat bayangan benda
menjadi 2, Kemudian lidah menjadi kaku dan bicara yang tidak jelas. Pasien tidak mengalami demam
(-), mual (-) dan muntah (-). Pasien memiliki riwayat stroke (+) tahun 2015, riwayat Hipertensi (+),
kolesterolemia (+), DM (-).
Tanda-tanda vital BP 140/90 mmHg, P 88 x/mnt, R 20 x/mnt dan T 36.7 0C. Pemeriksaan
neurologi didapatkan defisit nervus cranial (+), pergerakan ekstremitas superior dan inferior dextra
 terbatas, kekuatan otot 0/5/2/5, refleks fisiologi (++), refleks patologis (-), sensibilitas baik.
Pemeriksaan laboratorium darah didapatkan kolesterol 230 mg/dL, urea 85 mg/dL, creatinin 0,8
mg/dL, GDS 120 mg/dL

VI. DIAGNOSA
- Diagnosa klinis : Hemiparese sinistra
- Diagnosa topis : Hemisphere cerebri dextra
- Diagnosa etiologi : Susp. Non hemoragic stroke

VII. DIAGNOSA BANDING : Hemoragic stroke

Tumor otak

VIII. TERAPI
- Anti agregasi platelet : Aspirin, tiklopidin, klopidogrel, dipiridamol, cilostazol
- Trombolitik : rt-PA
- Antikoagulan : heparin, LMWH, heparinoid
- Neuroprotektan

IX. PROGNOSA
- Qua ad vitam : Dubia at bonam
- Qua ad sanationem : Dubia at bonam