UNIVERSITAS TADULAKO

STATUS NEUROLOGI
BAGIAN ILMU PENYAKIT SYARAF

Nama : Yeyen Hastriam Akram

Stambuk : N 111 16 116
Pembimbing : dr. Magdalena Sumenap, Sp.S

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TADULAKO
 BAGIAN NEUROLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN & ILMU KESEHATAN No. Status :
UNIVERSITAS TADULAKO No. Register :

STAT U S N E U R O LO G I

Nama : Tn. S Tgl Pemeriksaan : 05/08/2017

Umur : 55 Tahun dr. Pembimbing : dr. Isnaniah, Sp.S
Kelamin : Laki-laki Bangsal/kamar : Ruang Mawar, RSUD Undata
Agama : Islam Masuk RS. Tgl 04/08/2017 jam 21.00
Suku/bangsa : Gorontalo Keluar RS. Tgl......................jam........
Alamat : Jln. Zebra Meninggal Tgl.......................jam........

Diagnosa Masuk :
Diagnosa Keluar : Code :

1. ANAMNESE :
1. Keluhan Utama : Pusing berputar
2. Anamnese terpimpin :
- Informasi mengenai keluhan utama
Pasien masuk dengan keluhan pusing berputar yang dirasakan sejak 1 hari
sebelum masuk rumah sakit, keluhan tersebut baru pertamakali dirasakan pasien. Pusing
berputar bertambah berat jika pasien membuka matadan merubah posisi saat berbaring.
Pasien juga mengeluhkan telinganya erasa berdenging pada bagian telinga kiri. Pada saat
masuk rumah sakit pasien mengeluhkan adanya rasa mual dan muntah sebanyak 3x tidak
menyembur.
Demam (-), BAK (+) lancer BAB (+). Riwayat konsumsi obat (-), riwayat jatuh
dan trauma(-)

- Informasi riwayat penyakit terdahulu (penyakit yang mungkin mendasari KU dan penyakit
penyakit yang pernah diderita)
Riwayat hipertensi (+), riwayat DM (-), riwayat kolesterol (-), riwayat jatuh (-).

- Anamnese tentang pekerjaan/keluarga/hobbi dan sebagainya

Pasien bekerja sebagai wiraswasta (pengusaha)

II. PEMERIKSAAN FISIS

Pemeriksaan umum
- Kesan : Sakit sedang - Tensi : 140/90 mmHg - Anemi : -/-
- Kesadaran : Compos mentis - Nadi : 80 x/menit - Ikterus : -/-
- Gizi : Baik - Suhu : 37,2 0C - Sianosis : -
- Pernafasan : 20 x/menit
TORAKS : - Inspeksi : Simetris bilateral
- Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri
* Paru-paru : - Perkusi : Sonor kedua lapang paru (+)
- Auskultasi : Bronchovesikuler +/+, Wheezing -/-, Ronchi -/-
*Jantung : - Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
- Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni reguler
2
ABDOMEN : - Inspeksi : Tampak datar, kesan normal
- Palpasi/Perkusi : Lemas/Tegang : Lemas
Hepar : Pembesaran (-)
Lien : Pembesaran (-)
Pemeriksaan Psikiatris
- Emosi dan afek : Eutimia/appropriate - Penyerapan : Baik
- Proses berfikir : Baik - Kemauan : Baik
- Kecerdasan : Sesuai dengan taraf pendidikan - Psikomotor : Baik
Status Neurologis : G C S = E4 V5 M6
1. Kepala : - Posisi : Sentral - Bentuk/ Ukuran : Normocephal
- Penonjolan : Tidak ada - Auskultasi : Tidak ada
2. Nervus cranialis :
- N.I (olfaktorius) :
Penghidu : Normosmia
- N.II (optikus) : OD OS
- Ketajaman Penglihatan 6/6 6/6
- Lapangan Penglihatan Normal Normal
- N.III, IV, VI
- Celah kelopak mata
- Ptosis - -
- Exoftalmus - -
- Posisi bola mata Sentral Sentral
- Pupil : - Ukuran/bentuk Bulat Bulat
- Isokor/anisokor Isokor Isokor
- Refleks cahaya langsung
/tak langsung + +
- Refleks akomodasi Normal Normal
- Gerakan bola mata :
- Parese kearah - -
- Nistagmus + +

- N.V (Trigeminus) :
*Sensibilitas : - N.V1 : Normal
- N.V2 : Normal
- N.V3 : Normal
*Motorik : Inspeksi
(istirahat/menggigit) : Normal
*Refleks dagu/masseter : Normal
*Refleks Cornea : Normal

- N.VII (Facialis) :
*Motorik : m. Frontalis m. Orbik. okuli m. orbik. Oris
- istirahat : Normal Normal Normal
- Gerakan mimik : Normal Normal Normal
*Pengecap 2/3 lidah bagian depan : Tidak dilakukan pemeriksaan

- N. VIII (Auskultasi) :
*Pendengaran : Normal
*Test rinne/weber : Tidak dilakukan pemeriksaan
*fungsi vestibularis : Normal

- N. IX/X (Glossopharingeus/vagus) :
*Posisi arkus pharinks (istirahat/AAH) : Simetris
*Refleks telan/muntah : Tidak dilakukan pemeriksaan
*Pengecap 1/3 lidah bagian belakang : Tidak dilakukan pemeriksaan
*Fonasi : Normal
3
 - N. XI (Accecorius) :
*Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan : Normal
*Angkat bahu : Normal

- N. XII (Hypoglosus)
*Deviasi lidah :-
*Fasciculasi :-
*Atrofi :-
*Tremor :-
*Ataxia :-

3. Leher :
*Tanda-tanda perangsangan selaput otak : - Kaku kuduk : -
- Kernigs sign : -
*Kelenjar Lymphe : Pembesaran (-)
*Arteri karotis : Palpasi : Teraba
Auskultasi : Normal
*Kelenjar gondok : Pembesaran (-)
4. Abdomen :
*Refleks kulit dinding perut : Normal
5. Kolumna vertebralis :
- Inspeksi : Lurus - Palpasi : Massa (-), nyeri tekan (-)
- Pergerakan : Bebas - Perkusi : Normal
6. Extremitas : Superior Inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
- Motorik
Pergerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
Kekuatan 5 5 5 5
Tonus otot Normal Normal Normal Normal
Bentuk otot Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
- Otot yang terganggu : - - - -
- Refleks fisiologis :
Biceps ++ ++

Triceps ++ ++

Radius ++ ++
Ulna ++ ++
Patella ++ ++
Achilles ++
++

- Klonus Lutut : -
Kaki : -
- Refleks patologis : Hoffman : -/- Babinski : -/-
Tromner : -/- Chaddock : -/-
Gordon : -/-
Schaefer : -/-
Oppenheim: -/-
- Sensibilitas :
Ekstroseptif :
- Nyeri Normal Normal Normal Normal
- Suhu TDP TDP TDP TDP
- Rasa raba halus Normal Normal Normal Normal
4
 Propioseptif
- Rasa sikap Normal Normal Normal Normal
- Rasa nyeri dalam Normal Normal Normal Normal
Fungsi kortikal
- Rasa diskriminasi Normal Normal Normal Normal
- stereognosis Normal Normal Normal Normal

7. Pergerakan abnormal yang spontan : Tidak ada

8. Gangguan koordinasi :
- Tes jari hidung : Normal
- Tes pronasi-supinasi : Normal - Tes pegang jari : Normal
9. Gangguan keseimbangan: Tes romberg : +
10. Gait : Normal
11. pemeriksaan fungsi luhur
- Reaksi emosi : Baik - Fungsi psikosensorik (gnosis) : Tidak dilakukan
pemeriksaan
- Fungsi bicara : Baik
- Intelegensia : Baik - Fungsi psikomotorik (praksia) : Tidak dilakukan
pemeriksaan

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

- Darah : WBC 6,3 x103/mL
RBC 4,5x106/mL
HGB 12,5 g/dL
HCT 42 %
PLT 278 x103/mL
- Urine :-

- LCS :-

IV. PEMERIKSAAN RADIOLOGI dan PEMERIKSAAN LAIN

-

V. RESUME
Pasien laki-laki usia 55 tahun masuk dengun keluhan pusing berputar yang dirasakan 1
hari yang lalu. Pusing berputar dirasakan bertambah berat saat pasien membuka matanya dan
merubah posisi pasien saat berbaring. Pasien mengeluhkan pusing berputar disertai dengan titnitus
pada telinga bagian kiri dan nausea serta fomitus sebanyak 3x sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat hipertensi (+), riwayat DM (-), kolestrol (-), asam urat (-), jantung (-). Tanda-
tanda vital Bp 140/90mmHg, N 80x/menit, R 18x/menit dan S 37C. Pemeriksaan neurologis

5
 didapatkan nistagmus (+) hosrizontal, Tesromberg (+) saat menutup mata. Pemeriksaan
labooratorium darah didapatkan dalam batas normal

VI. DIAGNOSA
- Diagnosa klinis : Vertogo Perifer
- Diagnosa topis : Sistem vestibular
- Diagnosa etiologi : BPPV

VII. DIAGNOSA BANDING : Meniere disease dan Vestibular neuritik

VIII. TERAPI
- Flunarisin , Sibelium 3x5-10 mg/hari)
- Antihistamin (Dimenhidrinat (dramamine) 3x50mg/hari), Cinnarizine 3x25mg/hari
- Histaminik (Betahistine (vestigo) 3x6 mg/hari)
- Fenotiazine (Chlorpromazine (largaktil 3x25 g/hari)
- Benzodiazepine (Diazepam 3x2-5 mg/hari)
- Metocloperamide 3x10 mg/hari

IX. PROGNOSA
- Qua ad vitam : Dubia ad bonam
- Qua ad sanationem : Dubia ad bonam