OLEH :

MUTMAINNA (N 111 18 058)

PEMBIMBING :
D R . M A G D A L E N A S , S P. S

PROGRAM STUDI PROFESI

KEDOKTERAN
FA KULTA S K E DO K T E RA N
UNI VE RSI TA S TA DULA KO
STATUS NEUROLOGIS

Nama : Ny.N
Umur : 35 Tahun
Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Tanggal Pemeriksaan: 21-12-2019
 ANAMNESIS
Keluhan Utama : Sakit kepala sebelah kanan
Anamnese terpimpin :
Pasien perempuan usia 35 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan sakit kepala
sebelah kanan yang dirasakan sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan
seperti berdenyut dengan durasi ± 6 jam. Sakit kepala dirasakan memberat saat melakukan
aktivitas dan pada saat melihat cahaya terang sehingga pasien mengaku mengalami kesulitan
dalam melakukan aktivitas sehari-hari. Keluhan lain berupa mual (+), muntah (+) sebanyak
3x sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit berupa makanan tanpa darah dengan volume
sekitar 1 aqua gelas, pingsan (-), BAB(+) biasa dan BAK (+) lancar.
 ANAMNESIS
Informasi riwayat penyakit terdahulu (penyakit yang mungkin mendasari KU dan penyakit
– penyakit yang pernah diderita)
 Pasien tidak pernah memiliki keluhan yang sama
 Trauma kepala (-)
 Hipertensi (-)

Anamnese tentang pekerjaan/keluarga/hobbi dan sebagainya

 Pasien merupakan sorang ibu rumah tangga dengan 2 orang anak perempuan
 Tidak ada keluarga yang mengeluhkan keluhan yang sama
 PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan umum
Kesan : sakit sedang - Tensi : 110/80 mmHg
Kesadaran : komposmentis - Nadi : 72x/m
Gizi : baik - Suhu : 36,5°C
- Pernapasan : 20x/m
- Anemia : -/-
- Ikterus : -/-
- Sianosis : -
 PEMERIKSAAN FISIK

Thoraks:
Paru-paru
 Inspeksi : simetris bilateral
 Palpasi : VF kiri dan kanan, tidak ada masa
 Perkusi : sonor dikedua lapang paru
 Auskultasi : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-

Jantung
 Perkusi : jantung dalam batas nornal
 Auskultasi : BJ 1 dan BJ 2 murni reguler
 PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen
Inspeksi : tampak datar, kesan normal
Palpasi/Perkusi : Lemas/Tegang : lemas
Hepar : tidak ada pembesaran
Lien : tidak ada pembesaran

Pemeriksaan Psikiatri
Emosi dan afek : Baik - Penyerapan : Baik
Proses berfikir : Baik - Kemauan : Baik
Kecerdasan : Baik - Psikomotor : Baik
 PEMERIKSAAN FISIK

Status Neurologis : G C S = E 4 V5 M6
Kepala :
- Posisi : Central
- Penonjolan :-
- Bentuk/Ukuran : Normocephali
 STATUS NEUROLOGIS

1. Nervus Olfaktorius

Dextra Sinistra

Daya pembau Normosmia Normosmia

2. Nervus Optikus

Dextra Sinistra
Tajam Penglihatan Normal Normal
Lapang Pandang Normal Normal
STATUS NEUROLOGIS
Nervus III, IV, VI Orbitalis Dekstra Orbitalis Sinistra

- Celah Kelopak Mata

 Ptosis - -
 Exoftalmus - -
 Lagoftalmus + -

- Posisi Bola Mata Sentral Sentral

- Pupil
 Ukuran/Bentuk 2,5 mm/Bulat 2,5 mmBulat
 Isokor/Anisokor Isokor Isokor
 Refleks Cahaya +/+ +/+
Langsung/ Tak Langsung
 Reflkes Akomodasi TDP TDP

- Gerakan Bola Mata

 Parese Kearah - -
 Nistagmus - -
 STATUS NEUROLOGIS
Nervus V (Trigeminus)

N.V1 : +/+
Sensibilitas
N.V2 : +/+
N.V3 : +/+

Motorik Inspeksi (Istirahat/Menggigit) : Normal

Refleks Dagu/Masseter +
 Refleks Cornea TDP

Nervus VII (Fascialis)

Motorik M. Frontalis M. Orbik. Okuli M. Orbik. Oris

 Istirahat Normal Normal Normal
 Gerakan Mimik Normal Normal Normal

Pengecapan 2/3 Lidah Bagian Depan TDP

STATUS NEUROLOGIS

Nervus VIII (Verstibulocochlearis)

• Pendengaran Normal
• Tes Rinne/ Weber Normal

Nervus IX/X (Glossopharyngeus/Vagus)

• Posisi arkus pharinks Simetris

(istirahat/AAH)
• Refleks telan/muntah +
• Pengecapan1/3 lidah TDP
bagian belakang
• Fonasi Normal
STATUS NEUROLOGIS

Nervus XI (Assceorius)

• Memalingkan kepala Normal

dengan/tanpa tahanan
• Angkat Bahu Normal

Nervus XII (Hypoglossus)

• Deviasi Lidah -
• Fasciculasi -
• Atrofi -
• Tremor -
• Ataxia -
 STATUS NEUROLOGIS

Extremitas : Superior Inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra
- Motorik
 Pergerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
 Kekuatan 5 5 5 5
 Tonus otot Normal Normal Normal Normal
 Bentuk otot Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
- Refleks fisiologis :
 Biceps ++ ++ KPR ++ ++
 Triceps ++ ++ APR ++ ++
STATUS NEUROLOGIS

Superior Inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Refleks Patologis
Hoffman - -
Tromner - -
Babinski - -
Chaddock - -
Scefer - -
Oppenheim - -
Laseque - -
Patrick - -
 STATUS NEUROLOGIS
Gangguan Keseimbangan
- Romberg : Baik
- Tendem Gait : Baik
Gangguan Koordinasi
- Tes jari hidung : Baik
- Tes Disdiadokinesia : Baik
- Tes Jari –jari : Baik
- Tes Tumit Lutut : Baik
Pemeriksaan Fungsi Luhur
- Reaksi Emosi : Baik
- Fungsi Bicara : Baik
- Intelegensia : Baik
 RESUME

Pasien perempuan usia 35 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan sakit kepala
sebelah kanan yang dirasakan sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit.
Nyeri dirasakan seperti berdenyut dengan durasi ± 6 jam. Sakit kepala
dirasakan memberat saat melakukan aktivitas dan pada saat melihat cahaya
terang (fotofobia) sehingga pasien mengaku mengalami kesulitan dalam
melakukan aktivitas sehari-hari. Keluhan lain berupa nausea (+), vomittus (+)
sebanyak 3x sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit berupa makanan tanpa
darah dengan volume sekitar 1 aqua gelas, pingsan (-), BAB(+) biasa dan BAK
(+) lancar
 DIAGNOSIS

• Diagnosa Klinis : Cephalgia

• Diagnosa Topis : Hemisfer dextra
• Diagnosa Etiologi : Migrain tanpa aura dextra

Diagnosa Banding
- Tension Type Headache
 TERAPI

- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Ketorolac 1 amp/24 jam/iv
- Paracetamol 500 mg 3x1
- Donperidone 10 mg 2x1
PROGNOSIS

QUA AD VITAM : dubia ad bonam

QUA AD SANATIONAM : dubia ad bonam
 TEORI

 Migren adalah suatu istilah yang digunakan untuk nyeri kepala primer. Nyeri kepala
berulang dengan manifestasi serangan selama 4-72 jam. Karakteristik nyeri kepala
unilateral, berdenyut, intensitas sedang atau berat, bertambah berat dengan aktivitas
fisik yang rutin dan diikuti dengan nausea dan atau fotofobia dan fonofobia.
 Migren bila tidak diterapi akan berlangsung antara 4-72 jam dan yang klasik terdiri atas
4 fase yaitu fase prodromal (kurang lebih 25 % kasus), fase aura (kurang lebih 15%
kasus), fase nyeri kepala dan fase postdromal.
 DIAGNOSIS
 Anamnesis
a. Nyeri sedang sampai berat, kebanyakan penderita migren merasakan nyeri
hanya pada satu sisi kepala, hanya sedikit yang merasakan nyeri pada kedua
sisi kepala.
b. Sakit kepala berdenyut atau serasa ditusuk-tusuk.
c. Rasa nyerinya semakin parah dengan aktivitas fisik.
d. Saat serangan nyeri kepala penderita tidak dapat melakukan aktivitas
sehari-hari.
e. Disertai mual dengan atau tanpa muntah.
f. Fotofobia dan atau fonofobia.
g. Apabila terdapat aura, paling sedikit terdapat dua dari karakteristik di
bawah ini:
• Sekurangnya satu gejala aura menyebar secara bertahap ≥5 menit,
dan/atau dua atau lebih gejala terjadi secara berurutan.
• Masing-masing gejala aura berlangsung antara 5-60 menit
• Setidaknya satu gejala aura unilateral
• Aura disertai dengan, atau diikuti oleh gejala nyeri kepala dalam waktu
60 menit.
DIAGNOSIS
 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik, tanda vital dalam batas normal, pemeriksaan
neurologis normal. Temuan-temuan yang abnormal menunjukkan sebab-sebab sekunder,
yang memerlukan pendekatan diagnostik dan terapi yang berbeda
 DIAGNOSIS
 Pemeriksaan Penunjang

a. Darah rutin, elektrolit, kadar gula darah, dll (atas indikasi, untuk menyingkirkan penyebab
sekunder)

b. CT scan kepala / MRI kepala

 TERAPI
A. Terapi abortif migrain:
a. Abortif non spesifik : analgetik, obat anti-inflamasi non steroid
(OAINS)
b. Abortif spesifik : triptan, dihidroergotamin, ergotamin, diberikan jika
analgetik atau OAINS tidak ada respon.
B. Terapi profilaksi migrain:
a. Beta bloker
b. Antiepilepsi
C. Antidepresi
TERIMA KASIH