UNIVERSITAS TADULAKO

STATUS NEUROLOGI
BAGIAN ILMU PENYAKIT SYARAF

Dokter Muda:

Kelompok 9
Mutmainna N 111 18 058 
Nurfadila N 111 18 063
Fitri Afriana  N 111 18 064
Nur Aulia Pratiwi N 111 18 072
Wahyu Ratna Sari N 111 18 080
Rahmawati R Daris N 111 18 081
Intihana Mise  N 111 18 084

______________________
 PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TADULAKO

BAGIAN NEUROLOGI No. Status :

FAKULTAS KEDOKTERAN No. Register :
UNIVERSITAS TADULAKO
S T A T U S  N E U R O L O G I

Nama : Ny. A Tgl Pemeriksaan : 04/01/2020

Umur : 47 tahun dr. Pembimbing  : dr.Jenny Sampe, Sp.S

Kelamin : Perempuan Bangsal/kamar    : Mawar

Agama  : Islam Masuk RS. Tgl 03/01/2020 jam 05.00

Suku/bangsa : Indonesia Keluar RS. Tgl..................jam........

Alamat : Morowali Meninggal Tgl...................jam........

Diagnosa  Masuk   :

Diagnosa Keluar    :                                                                      Code  :

1. ANAMNESE :
1. Keluhan Utama : Kelemahan di sisi tubuh sebelah kiri
2. Anamnese terpimpin :
- Informasi mengenai keluhan utama
- Os mengeluhkan kelemahan di sisi tubuh sebelah kiri dirasakan tiba­tiba sejak 1 hari yang
lalu   SMRS   saat   sedang   beraktivitas,   tiba­tiba   merasa  sakit   kepala  dan   serasa   ingin
pingsan. Sakit kepala pada bagian belakang terus menerus dan terasa berat  dan keram
keram pada tangan dan kaki sebelah kiri, bicara pelo (+), pusing oleng. Keluhan penyerta
mual dan muntah 1 kali. Riwayat kepala terbentur disangkal. Riwayat demam tidak ada

- Informasi riwayat penyakit terdahulu (penyakit yang mungkin mendasari KU dan penyakit
– penyakit yang pernah diderita)
- Hipertensi (­)
- Diabetes Mellitus (­)
- Trauma capitis (­) 

- Anamnese tentang pekerjaan/keluarga/hobbi dan sebagainya
Pasien merupakan ibu rumah tangga dari dua anak

2
II.  PEMERIKSAAN FISIS
Pemeriksaan umum
- Kesan : Sakit sedang ­  Tensi : 140/90 ­  Anemi :   ­/­
- Kesadaran : Composmentis ­  Nadi : 68 ­  Ikterus :  ­/­
- Gizi : Baik ­  Suhu : 36,7 ­  Sianose :  ­
- Pernafasan  : 21
TORAKS : ­ Inspeksi : DBN
- Palpasi : DBN
* Paru­paru : ­ Perkusi : DBN
­ Auskultasi : DBN
*Jantung : ­ Perkusi : DBN
­ Auskultasi : DBN
ABDOMEN : ­ Inspeksi : DBN
­ Palpasi/Perkusi : DBN Lemas/Tegang : DBN
Hepar : DBN
Lien : DBN
Pemeriksaan Psikiatris
- Emosi dan afek : DBN ­  Penyerapan : DBN
- Proses berfikir : DBN ­  Kemauan : DBN
- Kecerdasan : DBN ­  Psikomotor : DBN
Status Neurologis : G  C  S  =  E4     V5     M6
1. Kepala  : ­ Posisi : Central ­ Bentuk/ Ukuran : Normochepal
­ Penonjolan : Tidak ada
2. Nervus cranialis  :
­ N.I  (olfaktorius) : 
Penghidu   : TDP
­ N.II (optikus) :          OD                 OS
­ Ketajaman Penglihatan TDP TDP
­ Lapangan Penglihatan TDP TDP
­ N.III, IV, VI
­ Celah kelopak mata
­ Ptosis ­ ­
­ Exoftalmus ­ ­
­ Posisi bola mata
­ Pupil : ­ Ukuran/bentuk Bulat Bulat
­ Isokor/anisokor Iskokor Isokor
­ Refleks cahaya langsung
  /tak langsung + +
- Refleks akomodasi TDP TDP
- Gerakan bola mata  :
- Parese kearah ­ ­
- Nistagmus ­ ­

- N.V (Trigeminus) :
*Sensibilitas : ­ N.V1 : TDP
­ N.V2 : TDP
3
 ­ N.V3 : TDP
*Motorik : Inspeksi
  (istirahat/menggigit) : TDP
*Refleks dagu/masseter : TDP
*Refleks Cornea : +/+

­ N.VII (Facialis) :
*Motorik : m. Frontalis m. Orbik. okuli m. orbik. Oris
­ istirahat : Normal Normal Sulcus   nasolabialis   sinistra

dangkal
­ Gerakan mimik : TDP TDP TDP
*Pengecap 2/3 lidah bagian depan : TDP

­ N. VIII (Auskultasi) :
*Pendengaran : TDP
*Test rinne/weber : TDP
*fungsi vestibularis : TDP

­ N. IX/X (Glossopharingeus/vagus) :
*Posisi arkus pharinks (istirahat/AAH) : TDP
*Refleks telan/muntah : TDP
*Pengecap 1/3 lidah bagian belakang : TDP
*Fonasi : TDP
*Takikardi/bardikardi : Normal

­ N. XI (Accecorius)  :
*Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan : TDP
*Angkat bahu : TDP

­ N. XII (Hypoglosus)
*Deviasi lidah : Dextra
*Fasciculasi : ­
*Atrofi : ­
*Tremor : +
*Ataxia : ­

3. Leher  : 
*Tanda­tanda perangsangan selaput otak : ­ Kaku kuduk : ­
­ Kernig’s sign : ­
*Kelenjar Lymphe : ­
*Arteri karotis :  Palpasi  : ­
Auskultasi : ­

*Kelenjar gondok : ­

4
 4. Abdomen  : 
*Refleks kulit dinding perut : ­
5. Kolumna vetebralis :
­ inspeksi : TDP ­ palpasi : TDP
­ pergerakan : TDP ­ perkusi : TDP

6. Extremitas : Superior Inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra
- Motorik  ................. ................. ................. .................
 Pergerakan  .........B........ ........BT......... .........B........ ........BT.........
 Kekuatan ........5......... .......4.......... .........5........ ........4.........
 Tonus otot ........N......... ........N......... .........N........ ........N.........
 Bentuk otot ........N......... ........N......... ........N......... ........N.........
- Otot yang terganggu

:
- Refleks

fisiologis     :
 Biceps  ......++........... ........++......... KP .......++.......... ........++.........

R
 Triceps ......++........... ........++......... AP .......++.......... ........++.........

R
 Radius ......++........... ........++.........
 Ulna  .......++.......... .......++..........

- Klonus Lutut : ­
Kaki  : ­
- Refleks patologis : Hoffman : ........­......... Babinski    : ........­.........
Tromner : .........­........ Chaddock  : .........­........
Gordon      : ..........­.......
Schaefer    : ...........­......
Oppenheim: ............­.....
- Sensibilitas   :
 Ekstroseptif :
- Nyeri ....DBN.....    Menurun .......DBN...... Menurun
- Suhu  ......DBN........ Menurun ........DBN..... Menurun

.
- Rasa raba halus .......DBN....... Menurun .........DBN.... Menurun
 Propioseptif 
- Rasa sikap .......TDP........ .......TDP....... .......TDP...... .......TDP......
- Rasa   nyeri .....TDP.......... .......TDP........ ........TDP...... .......TDP......

dalam .
 Fungsi kortikal
- Rasa ........TDP....... ......TDP......... .......TDP....... ........TDP.......

5
 diskriminasi .
- stereognosis .......TDP........ .......TDP........ .......TDP....... ........TDP........

. . .

7. Pergerakan abnormal yang spontan : TDP

8. Gangguan koordinasi :

    ­ tes jari hidung : TDP ­ tes tumit   : TDP

    ­ tes pronasi­supinasi : TDP ­ tes pegang jari : TDP

9. Gangguan keseimbangan: Tes romberg : TDP

10. Gait : TDP

11. pemeriksaan fungsi luhur

- reaksi emosi  : TDP - fungsi psikosensorik (gnosis) : TDP
- fungsi bicara : TDP
- intelegensia   : TDP - fungsi psikomotorik (praksia) : TDP

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
- Darah : ­

- Urine : ­

- LCS : ­

IV. PEMERIKSAAN RADIOLOGI dan PEMERIKSAAN LAIN

V. RESUME

6
  Perempuan  umur  47  tahun mengeluhkan hemiparese  sinistra  sejak 1 hari yang lalu SMRS

pasien sedang beraktivitas,  tiba­tiba  cephalgia  dan serasa  ingin pingsan.  keluhan penyerta

nausea (+) dan vomitus  (+)  1 kali, cephalgia (+),  parastesia (+),  disarthria (+), vertigo (+).

Riwayat Trauma Capitis (­) 

 Dari pemeriksaan tanda vital yang diperoleh tekanan darah  140/90 mmHg, nadi 68x/menit,

suhu 36,7˚C

 Dari pemeriksaan neurologis ditemukan  derajat kesadaran  composmentis, dengan  GCS  15

(E4 V5 M6). Pada pemeriksaan Nervus Kranialis parese nervus facialis VII dan XII sinistra

tipe central. Pergerakan terbatas pada ekstremitas sinistra. Kekuatan otot ekstremitas dextra 5,

ekstremitas   sinistra  4.   Tonus   otot   menurun   pada   esktremitas   sinistra.   Refleks   fisiologis

normal. Refleks patologis negatif. Sensibilitas hemi hiposthesia sinistra. 

VI. DIAGNOSA

      Kalau dapat ditetapkan :

- Diagnosa klinis :  Hemiparese Duplex + hemi hiposthesia  sinistra+ dysarthria +

parese nervus VII dan XII sinistra tipe central
- Diagnosa topis : Hemisfer dextra
- Diagnosa etiologi : Stroke non Hemoragik 

VII. DIAGNOSA BANDING : Stroke Hemoragik

VIII. TERAPI 

Penanganan Khusus :  

Neuroprotektor :citicoline 250 mg, Piracetam 

Diuretik    : Mannitol 20%

Vitamin (Neurotropik): Mecobalamin ,  Neurodex

Antihipertensi

Penanganan Umum : Breath, Blood, Brain, Bladder, Bowel, Bone and Body Skin

IX. PROGNOSA

- Qua ad vitam : Dubia ad Bonam
- Qua ad sanationem : Dubia ad Bonam

7
X. ANJURAN

 ­ CT­Scan, Pem. Darah Lengkap