Refleksi Kasus

Bagian Ilmu Penyakit

Saraf

VITAWATI, S. ked
N111 16 058
 STATUS NEUR
OLOGI
Nama : Ny. M

Umur : 67 tahun

Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku/bangsa : Indonesia

Alamat : Jl. Malonda

 Tgl. Pemeriksaan : 26 januari 2017
Dr. Pembimbing : dr. Magdalena S, Sp.
S
Bangsal/kamar : Kutilang/ 7
Masuk RS.Tgl : 26 Januari 2017
Keluar RS Tgl :
 Diagnosa Masuk :

Low Back Pain

Diagnosa Keluar :
 I. ANAMNESE :
Keluhan Utama : Nyeri punggung bawah
Anamnese terpimpin :
Informasi mengenai keluhan utama
Pasian MRS dengan keluhan nyeri
punggung bawah sejak kurang lebih 1
bulan yang lalu. Nyeri tiba-tiba muncul
seperti terasa ditusuk-tusuk dan
terlokalisir pada punggung bawah dan
tidak menjalar ke kedua ekstremitas.
Keluhan semakin parah jika pasien mengubah
posisi saat berbaring, mengangkat beban
berat dab menunduk. Untuk meringankan
gejala, pasien harus berjalan tegak. Pasien
mengeluh sulit BAB karena sakit saat
mengendan. Sakit kepala (-), mual (-),
muntah (-). Riwayat jatuh terduduk kurang
lebih 3 tahun yang lalu, jatuh dari tangga
kurang lebih 1 tahun yang lalu dan pasien
memiliki riwayat hipertensi.
 Informasi riwayat penyakit terdahulu
(penyakit yang mungkin mendasari KU dan
penyakit penyakit yang pernah diderita)
Pasien pernah mengalami KLL tersambar
motor dan jatuh tetrduduk kurang lebih 3
tahun lalu, jatuh dari tangga kurang lebih 1
tahun lalu dan memiliki riwayat hipertensi.
Anamnese tentang
pekerjaan/keluarga/hobbi dan sebagainya
Pasien sehari-hari sering melakukan
aktivitas berat seperti mengangkat
barang-barang yang berat saat mencuci
dan jarang beristirahat.
 II. PEMERIKSAAN
FISIK
Pemeriksaan umum

Kesan : Sakit sedang Anemi : -/-

Kesadaran : Compos Ikterus : -/-
mentis Sianose : -
Gizi: Baik
Tensi : 130/90 mmHg
Nadi : 95x/menit
Suhu : 36,8oC
Pernapasan : 22x/menit
TORAKS :

-Inspeksi : Simetris bilateral, retraksi (-)

-Palpasi : Vocal fremitus kanan=kiri

Paru-paru - Perkusi : Sonor

- Auskultasi :vaskular +/+, Ronki -/-, Wheazing -/-

Jantung : - Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

- Auskultasi : BJ I/II murni reguler

ABDOMEN:

-Inspeksi : Tampak datar, kesan normal

-Palpasi/perkusi : Nyeri tekan (-), Organomegali (-), Timpani (+)

-Lemas/Tegang : DBN

Hepar : Pembesaran (-)

Lien : Pembesara n(-)

Pemeriksaan Psikiatris
Emosi dan afek : DBN
Proses berfikir : DBN
Kecerdasan : DBN
Penyerapan : DBN
Kemauan : DBN
Psikomotor : DBN
Status Neurologis :

G C S = E4 V5 M6

Kepala :
Posisi : Sentral
Bentuk/ Ukuran : Normocephal
Penonjolan : (-)
Auskultasi :(-)
Nervus cranialis :
- N.I (olfaktorius) :
Penghidu : Normosmia (+/+)
- N.II (optikus) : OD OS
Ketajaman Penglihatan : 1/60 1/60
Lapangan Penglihatan : Normal Normal
-N.III, IV, VI
Celah kelopak mata
Ptosis : -/-
Exoftalmus : -/-
posisi bola mata: Normal
 Pupil :
- Ukuran/bentuk : 2,5mm/ bulat
2,5mm/bulat

- Isokor/anisokor : Isokor/isokor
- RCL/RCTL : +/+
Gerakan bola mata
- Parese kearah: -/-
- Nistagmus : -/-
N.V(Trigeminus) :

*SensibilitasN.V1 :N/N

N.V2 :N/N

N.V3 :N/N

*Motorik :Inspeksi

(Istirahat/menggigit) :N

*Refleksdagu/masseter :N

*RefleksCornea :+/+
N.VII(Facialis) :

*Motorik :m.Frontalis m.Orbik.okuli m.orbik.Oris

istirahat:simetris+/+ simetris+/+ simetris+/+

mimik:simetris+/+ simetris+/+ simetris+/+

*Pengecap2/3lidahbagiandepan:TDP

N.VIII(Auskultasi) :

*Pendengaran :DBN

*Testrinne/weber :TDP

*fungsivestibularis :DBN
N.IX/X(Glossopharingeus/vagus):
*Posisiarkuspharinks(istirahat/AAH):DBN
*Reflekstelan/muntah :TDP
*Pengecap1/3lidahbagianbelakang :TDP
*Fonasi :DBN
*Takikardi/bardikardi :DBN

N.XI(Accecorius):
*Memalingkankepaladengan/tanpatahanan:DBN
*Angkatbahu :DBN
N. XII (Hypoglosus)

*Deviasi lidah : ()

*Fasciculasi : ()

*Atrofi : ()

*Tremor : ()

*Ataxia : ()
Leher:

*Tandatandaperangsanganselaputotak:

Kakukuduk:()

Kernigssign :(/)

*KelenjarLymphe :Tidakadapembesaran

*Arterikarotis :
Palpasi :Teraba
Auskultasi :DBN

*Kelenjargondok :Tidakadapembesaran
Abdomen :
*Refleks kulit dinding perut : DBN
Kolumna vetebralis :
- inspeksi : Lordosis(+),

- palpasi : DBN
- pergerakan : DBN
- perkusi : DBN
- Motorik
- Pergerakan : Bebas/Bebas Bebas Terbatas/Bebas
Terbatas

- Kekuatan : 5/5 5/5

- Tonus : N/N N/N
- Bentuk otot : Eutrofi/Eutrofi Eutrofi/Eutrofi

- Otot yang terganggu :

- Refleks fisiologis :
- Biceps : +2
- Triceps : +2
- Radius : +2
- Ulna : +2
- KPR : TDP
- APR :TDP
- Klonus : Lutut : DBN
Kaki : DBN
- Refleks patologis : Hoffman : -/-
Tromner : -/-
Babinski : -/-
Chaddock: -/-
Gordon : -/-
Schaefer : -/-
Oppenheim : -/-
- Sensibilitas :
- Ekstroseptif
Nyeri : ++/++
Suhu : ++/++
Rasa raba halus : ++/++
- Proprioseptif
Rasa sikap : ++/++
Rasa nyeri dalam : ++/++
- Fungsi Kortikal
Rasa diskriminasi : ++/++
stereognosis : ++/++
Pergerakan abnormal yg spontan :
Gangguan koordinasi
-Tes jari hidung : DBN
-Tes pronasi-supinasi : DBN
-Tes tumit : DBN
-Tes pegang jari : DBN

Gangguan keseimbangan : Tes

Romberg : (-)
Gait : DBN
Pemeriksaan Fungsi Luhur

-Reaksi Emosi : TDP

-Fungsi bicara : TDP

-Intelegensia : TDP

-Fungsi psikosensorik : DBN

-Fungsi psikomotorik : DBN

 III. PEMERIKSAAN
LABORATIUM
Darah :

RBC : 3,8 juta

HB : 11,1 g/dL
HCT : 33,1 %
WBC : 9,4 ribu
PLT : 230 ribu
 IV. PEMERIKSAAN RADIOLOGI &
PEMERIKSAAN LAIN
Foto pelvis
 V. RESUME
Pasien perempuan usia 67 tahun MRS dengan
keluhan nyeri punggung bawah sejak 1 minggu
yang lalu. Nyeri tiba-tiba muncul seperti rasa
ditusuk-tusuk dan terlokalisir pada punggung
bawah dan tidak menjalar ke kedua ekstremitas.
Keluhan semakin parah jika pasien mengubah posis
saat berbaring, mengangkat beban berat dan
menunduk. Untuk meringankan gejala, pasien
harus berjalan tegak. Pasien mengeluh sulit BAB
dan BAK karena sakit saat mengedan. Riwayat
jatuh terduduk 3 tahun yang lalu, jatuh dari
tangga 1 tahun yang lalu dan pasien memiliki
riwayat hipertensi
 Tanda vital :

TD : 130/90 mmHg

Nadi : 95x/mnt

Suhu : 36,8

Pernapasan : 22x/mnt
Status neurologis

GCS : E4V5M6

Kesadaran : kompos mentis

N. Crania : DBN

Rangsang menings (-)

- Motorik
- Pergerakan : Bebas/Bebas BT/BT
- Kekuatan : 5/5 5/5
- Tonus : N/N N/N
- Bentuk otot : Eutrofi/EutrofiEutrofi/Eutrofi
- Refleks fisiologis: +2 +2/ +2 +2
- Refleks patologis: --/--
Patrick : +/+
Kontrapatrick : +/+
Lasegue : +/+
 VI. DIAGNOSA
Kalau dapat ditetapkan :

Diagnosa klinis : Low Back Pain

Diagnosa topis : Vertebra Lumbalis

Diagnosa etiologi: Susp. Spondylosis Lumbalis

 VII. DIAGNOSA
BANDING :
HNP (Hernia Nukleus
Pulposus)
 VIII. TERAPI
Analgesik (Asetaminofen, NSAID)

Relaksan otot (Tirazidin, Diazepam)

 IX. PROGNOSA
Qua ad vitam : Dubia et Bonam

Qua ad sanationem : Dubia et Bonam

 X. ANJURAN
Rutin kontrol ke poliklinik

Teratur konsumsi obat

Tirah baring
XI. FOLLOW UP
TERIMA KASIH