CASE REPORT SESSION

HEAD INJURY
Hadaral Hudanul Qolbi
Via Afini Salsabila
Talitha Rahma Ayuningtyas

Preseptor: Firman Priguna T, dr., Sp.BS., M.Kes

Identitas Pasien
• Nama : Tn. A
• Usia : 22 tahun
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Alamat : Kampung Andir 04/02 Kab. Bandung Barat
• Pekerjaan : Mahasiswa
• Tanggal masuk RS : 5 September 2018
• Tanggal pemeriksaan : 10 September 2018
ANAMNESIS
• Keluhan Utama: Penurunan Kesadaran
• Anamnesis Khusus:
15 jam SMRS saat pasien sedang mengendarai motor di Jakarta
tanpa helm, motor pasien hilang keseimbangan sehingga pasien
terjatuh dan kepala membentur aspal. Riwayat pingsan dan muntah
ada. Riwayat perdarahan dari telinga, hidung, dan mulut tidak ada.
Pasien dibawa ke RS Cibabat lalu dirujuk ke RSHS dengan
menggunakan mobil pribadi.
PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis • Interna
• Keadaan Umum: tampak sakit sedang - Kepala : (lihat status lokalis)
• Tanda vital - Leher : JVP tak teraba, KGB tak teraba
Tekanan darah : 120/80 - Thoraks : bentuk dan gerak simetris
Nadi : 82 x/menit - Jantung : bunyi jantung murni reguler
Respirasi : 20 x/menit - Paru-paru : VBS kiri = kanan
Suhu : 36,8°C - Abdomen : datar, lembut, BU (+) normal
Saturasi : 98% - Hepar dan lien tak teraba
- Ekstremitas: akral hangat, CRT <2”
PEMERIKSAAN FISIK
B. Status Lokalis
•a/r periorbital dekstra & sinistra: tampak hematoma
•a/r temporal dekstra: tampak hematoma
•a/r mid oksipital: tampak hematoma
STATUS NEUROLOGIS
1. Kesadaran 3. Saraf Otak
• GCS : Mata : 4 N. I : Pembauan : sulit dinilai
Gerakan : 6 N. II : Visus ODS : 5/60
Suara : 5 Fundus : tidak dilakukan
2.Tanda rangsang meningen N. III, IV, VI :
• Kaku kuduk : tidak ada Ptosis : (-)
• Brudzinsky I : tidak ada
Strabismus : (-)
• Brudzinsky II : tidak ada
Nistagmus : (-)
• Brudzinsky III : tidak ada
GBM: baik ke segala arah
• Kernig : tidak ada
Pupil : bulat, Isokor, Ø 3 mm/3mm
• Laseque : tidak ada
Rangsang cahaya: Direk +/+, Indirek +/+
STATUS NEUROLOGIS N. VIII :

N. V: N. Cochlearis : sulit dinilai

Sensorik: N. Vestibularis : sulit dinilai
• Rasa raba, nyeri, suhu: sulit dinilai N. IX, X :
Motorik: Suara : tak ada kelainan
• M. masseter dan M. temporalis : Kontraksi palatum: tak ada kelainan
(+)/(+) dan (+)/(+)
Menelan : tak ada kelainan
Refleks kornea: (+)/(+)
N. XI :
N VII:
Angkat bahu : (+)
• Angkat alis mata : simetris
• Sudut mulut : simetris Melihat ke kiri dan kanan: (+)
• Rasa kecap 2/3 lidah bagian depan: N. XII : Keluarkan lidah : deviasi (-)
sulit dinilai Atrofi : (-) Kontraksi fibrilair: (-)
Tremor : (-)
• Gerakan patologis: (-)
Status Neurologis
Motorik
• Atrofi : (-)
• Fasikulasi : (-)
• Kekuatan otot : 5/5
5/5
• Tonus otot: tak ada kelainan
• Gerakan involunter: (-)
Sensibilitas
• Permukaan:
Rasa raba, nyeri, suhu: sulit dinilai
• Dalam:
• Arah gerak, rasa tulisan, vibrasi:
sulit dinilai
• Stereognosi : sulit dinilai
• Dermografi : sulit dinilai
• Romberg test : sulit dinilai
Status Neurologis
Koordinasi Refleks Fisiologis
• Tes telunjuk hidung : normal • Biseps: +/+
• Tes tumit lutut : normal • Triseps : +/+
• Ataksia : (-) • KPR : +/+
• APR : +/+
Saraf vegetatif Refleks Patologis
• Miksi : tak ada kelainan • Hoffman Tromner: -/-
• Defekasi : tak ada kelainan • Babinsky : -/-
DIAGNOSIS AKHIR
• Post craniotomy evakuasi due to moderate head injury + epidural
hematoma
Pemeriksaan Penunjang
• Lab Darah Rutin
Hb/Ht/L/E/Tr: 9.3/28.5/18.61/3.25/155
MCV/MCH/MCHC: 87.7/28.6/32.6
• CT Scan
 Diagnosis
Moderate HI + EDH at Bilateral Parietoocipital + Closed Linear Fracture at
Left Posteriooccipital

Tata Laksana
Craniotomy Evaluasi CITO
Prognosis
Ad Vitam : Dubia
Ad Functionam : Dubia Ad Malam
Ad Sanationam : Ad Bonam
PEMBAHASAN
 DEFINISI
Trauma pada kepala yang menyebabkan kerusakan struktural atau fungsional
otak. Indikasi:
• Riwayat luka pada kepala
• Adanya laserasi
• Hematoma
• abnormal hasil radiologi
• tidak sadar
• Amnesia
• Defisit neurologis
• Kejang
Anatomi
Konten dari kepala terdiri dari :
1. Scalp.
2. Skull.
3. Meninges.
4. Brain.
5. Cerebrospinal fluid.
SCALP
Scalp
1. S : Skin (epidermis, dermis)
2. C : Loose connective tissue
3. A: Epicranial aponeurosis
(galea aponeurotica)
4. L: Loose areolar tissue
5. P: Pericranium (periosteum)
SKULL
 Composed of:
• Cranial Vault
• Cranial Base
 The floor of the cranial cavity is divided into 3 parts:
- Anterior fossa → frontal lobe
- Middle fossa → temporal lobe
- Posterior fossa → brain stem and cerebellum
MENINGES
• Dura mater
Subdural space merupakan potential space, dimana perdarahan dapat
terjadi.
• Arachnoid mater
Cerebrospinal fluid bersirkulasi diantara arachnoid dan pia matter
dalam subarachnid space.
• Pia mater
Pia mater berhubungan secara langsung terhadap parenkim
 FISIOLOGIS
• Tekanan Intra Kranial (TIK)
Tekanan intrakranial yang tinggi  gangguan fungsi otak dan
mempengaruhi kesembuhan penderita.
TIK normal :10 mmHg (136mmH2O) saat istirahat.
TIK tidak normal : >20 mmHg
TIK berat : >40mmHg
• Doktrin Monro-Kellie
Volume intrakranial selalu konstan, karena rongga kranium pada dasarnya
merupakan rongga yang tidak mungkin terekspansi.
• Tekanan Perfusi Otak (TPO)
TPO = MAP – TIK
mempertahankan tekanan darah yang adekuat pada penderita cedera
kepala adalah sangat penting, terutama pada keadaan TIK yang tinggi.
• Aliran Darah ke Otak (ADO)
Normal kira-kira 50 ml/100 gr jaringan otak/menit.
ADO 20-25ml/100 gr/menit  aktivitas EEG akan hilang
ADO 5 ml/100 gr/menit  sel-sel otak mengalami kematian dan terjadi
kerusakan menetap.
Bila terdapat TTIK, harus dikeluarkan sedini mungkin dan tekanan darah
yang adekuat tetap harus dipertahankan,  perfusi otak dapat sangat
berkurang.
 Keadaan Klinis
• Keadaan klinis dari pasien bervariasi. Glasgow Coma Scale (GCS) yang
dikembangkan oleh Jennet dan Teasdale digunakan untuk
menggambarkan tingkat kesadaran pasien trauma kepala.
• GCS dibagi menjadi 3 kategori, pembukaan mata (E), respon motorik
(M), dan respon Verbal (V).
• Jika belum dapat dilakukan pada primary survey, GCS dapat dilakukan
pada secondary survey.
 Glasgow Coma Scale
• Menilai tingkat keparahan cedera kepala melalui GCS :
a.Cedera kepala ringan (kelompok risiko rendah)
- Skor GCS 15
- (-)kehilangan kesadaran
- (-)intoksikasi alkohol/obat terlarang
- Dapat mengeluh nyeri kepala/pusing
- Pasien menderita abrasi, Iaserasi, atau hematoma kulit
kepala
- Tidak ada kriteria cedera sedang-berat
 Glasgow Coma Scale
b. Cedera kepala sedang, (kelompok risiko sedang)
- Skor GCS 9-14 (konfusi, letargi, atau stupor)
- Konklusi
- Amnesia pasca trauma
- Muntah
- Tanda kemungkinan fraktur kranium
- Kejang
 Glasgow Coma Scale
c. Cedara kepala berat (kelompok
risiko berat)
- Skor GCS 3-8 (koma)
- Penurunan derajat kesadaran secara progresif
- Tanda neurologis fokal
- Cedera kepata penetrasi atau teraba fraktur depresi kranium
 Anamnesis
• I. Identifikasi pasien
• II. Keluhan utama, dapat berupa :
- Penurunan kesadaran
- Nyeri kepala
• III.Anamnesis tambahan :
- Kapan? ( untuk mengetahui onset)
- Bagaimana? (mekanisme kejadian, bagian tubuh apa saja yang
terkena, dan tingkat keparahan yang mungkin terjadi)
Berdasarkan mekanismenya, trauma dibagi menjadi :

#Cedera tumpul :
-kecepatan tinggi (tabrakan)
-kecepatan rendah (terjatuh atau terpukul)
#Cedera tembus (luka tembus peluru atau tusukan) adanya penetrasi
selaput dura menentukan apakah suatu cedera termasuk cedera
tembus atau cedera tumpul.
 Komplikasi / Penyulit
• 1. Memakai helm atau tidak (untuk kasus KLL)
• 2. Pingsan atau tidak (untuk mengetahui apakah terjadi Lucid interval)
• 3. Ada sesak nafas, batuk-batuk
• 4. Muntah atau tidak
• 5. Keluar darah dari telinga, hidung atau mulut
 Komplikasi / Penyulit
• 6. Adanya kejang atau tidak
• 7. Adanya trauma lain selain trauma kepala (trauma penyerta)
• 8. Adanya konsumsi alkohol atau obat terlarang lainnya
• 9.Adanya riwayat penyakit sebelumnya (Hipertensi, DM)
Pemeriksaan Fisik
PRIMARY SURVEY
•A : Airway, dengan kontrol servikal
• Jalan nafas
• Curiga fraktur servikal/ datang dengan multiple trauma : collar neck
•B : Breathing, dengan ventilasi yang adekuat
• Inspeksi : ekspansi pernafasan, RR, bentuk dan gerak dada
• Perkusi
• Auskultasi : apakah udara masuk ke dalam paru-paru
•C : Circulation, dengan kontrol perdarahan
• Nadi : normovolemi/hipovolemik
• Perdarahan eksternal : penekanan pada luka
•D : Disability
• Tingkat kesadaran, ukuran pupil, reaksi pupil terhadap cahaya, paresa
• Tingkat kesadaran : A(alert), V(verbal), P (Pain), U (Unresponsive)
•E : Exposure
 Pemeriksaan Fisik
2. Secondary Survey
Adalah pemeriksaan dari kepala sampai kaki (head to toe,
examination), termasuk reevaluasi tanda vital.
• Pada bagian ini dilakukan pemeriksaan neurologis lengkap yaitu GCS
jika belum dilakukan pada primary survey
• Dilakukan X-ray foto pada bagian vang terkena trauma dan terlihat
ada jejas.
 Trauma Kepala Khusus
• a. Patah Tulang Tengkorak
Patah tulang tengkorak merupakan suatu retakan pada tulang
tengkorak
• b. Gegar otak dan robekan otak
Gegar otak (kontusio serebri) merupakan memar pada otak, yang
biasanya disebabkan oleh pukulan langsung dan kuat ke kepala.
Robekan otak adalah robekan pada jaringan otak, yang seringkali
disertai oleh luka di kepala yang nyata dan patah tulang tengkorak.
 Trauma Kepala Khusus
• c. Perdarahan Intrakranial
Perdarahan intrakranial (hematoma intrakranial) adalah penimbunan
darah di dalam otak atau diantara otak dengan tulang tengkorak
Klasifikasi
• Mekanisme : cedera tumpul : kecelakaan kendaraan
cedera tembus : peluru / tusukan

• Severity : Ringan  GCS 14 ~ 15

Sedang  GCS 9 ~ 13
Berat  GCS 3 ~ 8

• Morfologi : Primer
Sekunder
 Klasifikasi - Morfologi

• Primer : - kerusakan kulit kepala

- Fraktur tulang kepala : linier, basis kranii, depressed
- Luka : penetrasi, perforasi
- Lesi focal : epidural hematom, subdural hematom,
kontusio dan laserasi, intraserebral hematom, pendarahan subarachnoid,
pendarahan intraventrikuler, cedera batang otak
- Cedera otak difus
• Sekunder : kelainan sistemik, brain swelling, herniasi
Fraktur Tulang Kepala
• Merupakan hasil dari trauma tumpul
• Pemeriksaan menggunakan X-ray atau CT-Scan (bone window)

Fraktur Linear
 Fraktur Basis Kranii
• Clinical sign: - Periorbital ecchymosis (Raccoon eye)
- Retroauricular ecchymosis (Battle’s sign)

- CSF leakage (rhinorrhea, otorrhoea)

- defisit saraf kranial (III, IV, dan V)

• Kertas saring berguna pada pasien

dengan epistaksis untuk
mendiagnosis rhinorrhoea. Jika
ditaruh di atas kertas saring, cairan
serebrospinal akan meluas dan
tampak seperti cincin lusen di sekitar
darah.
Fraktur Depresi
• Fraktur depressed biasanya merupakan dari gaya yang
terlokalisir pada satu tempat di kepala.
Lesi Focal - Epidural Hematom
• cedera benturan yang dihasilkan dari trauma
tumpul pada tulang kepala dan meningen.
• Gejala : - Lucid Interval
- Gangguan kesadaran
- Pupil dilatasi ipsilateral
dengan hematom
- Hemiparesis kontralateral
dengan hematom
Lesi Focal – Subdural Hematom
• Darah berkumpul di antara dura dan
arachnoid
• Lokasi yg paling sering : frontal dan
temporal
• Angka kematian 30% ~ 90%,
mengakibatkan kerusakan parenkim
otak dan autoregulasi otak
Lesi Focal – Intraserebral Hematom
• Akibat benturan pada kepala yang menyebabkan pengguntingan dan
peregangan pada jaringan otak, mengakibatkan langsung pecahnya
pembuuluh darah kecil dalam parenkim pada saat benturan.
 Lesi Fokal – Subarachnoid Haemorhage
• Pendarahan pada
subarachnoid space,
umumnya akibat kontusio
• Kaku kuduk (+), penurunan
tingkat kesadaran secara cepat
• Gambaran radiologi
menunjukkan pendarahan di
sulkus kortikal, sisterna
basalis, fissura Sylvi, sisterna
serebellar superior dan di
dalam ventrikel.
 Lesi Fokal - Kontusio
• Multiple small bleeds in the cerebral parenchyme
• Usually forms high-density area < 1 cm in diameter
• Umumnya berkaitan dengan pendarahan subdural akut
Cedera Otak Difus (Diffused Brain
Injury)
• kerusakan otak akibat cedera akselerasi dan deselerasi
• Penderita dapat mengalami koma dalam jangka waktu
lama, menjadi cacat berat  diffuse axonal injury
Cedera Sekunder – Mid Line Shift
Herniasi Otak
• Types of brain herniation:
1. Uncal herniation
2. Central herniation
3. Cingulate herniation
4. Transcalvarial herniation
5. Upward herniation
6. Tonsillar herniation
Gambaran Radiologi pada Head Injury

Kontusio serebri

• Computed tomography (CT) tanpa kontras bermanfaat pada periode awal

pasca trauma.
• Kontusio tampak sebagai area dengan atenuasi rendah atau yang bersifat
fokal atau multifokal. Area tersebut bercampur dengan area-area kecil
berdensitas tinggi yang menggambarkan suatu perdarahan.
• Luas cedera yang sebenarnya menjadi lebih jelas seiring dengan waktu akibat
berlangsungnya proses nekrosis dan edema sel.
• Magnetic resonance imaging (MRI) merupakan modalitas yang terbaik untuk
memperlihatkan distribusi edema dan kontusio.
Perdarahan ekstradural/epidural

• Pada CT scan terlihat area hiperdens elips bikonveks dengan

batas yang tegas. Densitas yang beragam menandakan
perdarahan aktif.
• Perdarahan tidak melewati garis sutura.
• Dapat memisahkan sinus venosa atau falks dari tengkorak; hanya
perdarahan tipe ini yang dapat melakukan hal tersebut.
• Efek massa tergantung pada ukuran perdarahan dan edema yang
menyertainya.
• Perdarahan vena lebih bervariasi dalam bentuk.
• Garis fraktur yang berhubungan mungkin dapat terlihat
 Fraktur Tengkorak

• Foto polos tengkorak merupakan pemeriksaan awal dan beberapa

dilanjutkan ke pemeriksaan CT.
• Fraktur linear akan tampak sebagai garis hitam berbatas tegas. Dapat
disalahartikan sebagai garis sutura atau alur vaskular. Alur vaskular biasanya
bercabang, memiliki batas sklerotik dan lokasinya tertentu.
• Fraktur depresi seringkali sulit dilihat. Cari adanya peningkatan atau
densitas ganda yang berhubungan dengan tulang yang tumpang tindih, jika
fraktur terproyeksi secara tangensial.
• Fraktur basis tengkorak tidak terlihat dengan baik pada foto polos. Cari
adanya fluid level di dalam sinus sfenoid. Jika terdapat kecurigaan, pasien
harus diperiksa dengan CT.
• CT akan memperlihatkan fraktur tengkorak jika menggunakan bone
window dan CT juga berguna untuk menggambarkan komplikasi sekunder.
Perdarahan subaraknoid

• CT tanpa kontras sensitif pada 4-5 jam pertama.

• Cari tanda perdarahan akut (peningkatan densitas) di sulkus kortikal,
sisterna basalis, fissura Sylvi, sisterna serebellar superior dan di dalam
ventrikel.
• MRI relatif tidak sensitif dalam 48 jam pertama, namun berguna
setelahnya dan pada perdarahan rekuren untuk melihat deposit
hemosiderin yang kecil.
Perdarahan subdural
• CT memperlihatkan koleksi cairan berbentuk bulan sabit antara otak
dengan permukaan dalam tengkorak. Batas dalam konkaf dengan
pergeseran substansia otak yang minimal.
• Melewati garis sutura, namun tidak melewati lipatan dural.
• Pada fase akut, koleksi cairan tampak berdensitas tinggi. Pada fase
subakut (2-4 minggu pasca cedera), koleksi bersifat isodens dengan
jaringan otak dan pada fase kronis (>4 minggu pasca cedera), koleksi
tampak berdensitas rendah.
Tatalaksana
Prinsip ABCDpenanganan awal
• Air Way
Head-Tilt Chin Lift

• Breathing
Oksigenasi

• Circulation
IV line

Jika pasien stabil posisikan Head up 30 derajat