Status Ujian Dokter Muda

Stase Neurologi

Jeremy Eckhart S Parhusip, S.Ked

NIM. 1930912310090

Penguji:

dr. Hj. Lily Runtuwene, Sp.S

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNLAM/RSUD ULIN

 BANJARMASIN

Oktober, 2022

DATA PRIBADI
Nama : Ny. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 47 tahun
Status : Menikah
Alamat : Jl. Baguntan raya, Banjarmasin
MRS : 5 Oktober 2022
No. RMK : 01-51-38-98

II. ANAMNESIS
Sumber : Alloanamnesis dengan pasien dan Anak Pasien 17/10/22 pukul 15.30 WITA
Keluhan Utama : Penurunan kesadaran
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang tanggal 5/10/2022 sekitar jam 01.00 WITA ke RSUD Ulin Banjarmasin
dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 30 menit SMRS (5/10/2022). Awalnya pasien
mengeluhkan kepalanya terasa nyeri saat akan mengisi bensin, muncul secara tiba tiba dan dirasakan
terus-menerus. Nyeri dirasakan pada seluruh kepala. Nyeri semakin lama semakin memberat. Nyeri
tanpa disertai oleh pusing berputar. Karena nyeri pasien mengaku merasa hanyut. Pasien tidak ada
minum obat untuk mengurangi rasa nyerinya. Saat itu pasien masih sadar berdagang di warung
tempat pasien bekerja pada pukul 00.30 WITA. Saat itu pasien masih nyambung diajak berbicara.
Kemudian pasien terjatuh dan tidak sadarkan diri, sehingga botol yang berisikan bensin yang
dipegang pasien terjatuh mengenai tubuh pasien. Pasien lalu segera dibawa ke IGD RSUD Ulin
Banjarmasin. Saat di IGD, pasien sempat mengeluhkan adanya mual kemudian muntah sebanyak 1
kali. Muntah menyemprot, muntah berisi air liur.
Pasien tidak mengeluhkan adanya kelemahan pada kedua tangan dan kaki. Pasien masih bisa
mengikuti instruksi yang diberikan. Pasien mengaku tidak pernah terjatuh maupun mengalami
benturan di kepala. Tidak ada gangguan penglihatan, pembauan, gangguan menelan, dan gangguan
berbicara. Pasien masih dapat berkomunikasi dengan baik, masih dapat mengenali dirinya dan orang
disekitarnya, masih mengetahui tempat dan waktu. Pasien mengaku tidak ada keluhan buang air
besar dan buang air kecil. Nafsu makan pasien baik. Pasien belum pernah mengalami hal serupa
sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu:

 Pasien memiliki riwayat masuk rumah sakit karena nyeri kepala di rumah sakit teluk dalam
dan didiagnosis dengan hipertensi sejak 2 tahun yang lalu. Pasien diberikan obat hipertensi
namun tidak rutin meminum obat.
 Pasien tidak memiliki riwayat diabetes melitus, stroke, hiperkolesterolemia, maag, penyakit
jantung dan ginjal.

Riwayat Penyakit Keluarga:

 Ibu pasien sudah meninggal memiliki riwayat hipertensi.

Riwayat Psikososial:
 Pasien sering mengonsumsi makanan asin sehari-harinya.
 Pasien sering begadang, dan mengonsumsi kopi 2-3 gelas setiap malam.
 Pasien tidak merokok.
.
III. STATUS INTERNA (17 Oktober 2022)
Keadaan Umum : Kesadaran : Kompos Mentis
GCS : E4 V5 M6
Tensi : 160/90 mmHg
Nadi : 61x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36,9oC
SpO2 : 98% on room air

Kepala/Leher :
- Mata : Kongjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor ukuran
3 mm / 3mm. RCL ( +/+ ), RCTL ( + /+ )
- Mulut : Mukosa bibir dalam batas normal
 - Leher : KGB tidak membesar, Pulsasi vena jugular tidak terlihat
Thoraks
- Pulmo : Bentuk dan pergerakan simetris, wheezing (---/---), Rh (---/---)
- Cor : S1 - S2 tunggal, murmur tidak ada, gallop (-).
Abdomen : Tampak luka bakar pada 9 regio abdomen; hepar, lien, massa tidak teraba,
hepatomegali (-), perkusi timpani seluruh lapang abdomen, bising usus
normal, nyeri tekan (-).
Ekstremitas : Tampak luka bakar pada permukaan kulit pada seluruh ekstremitas atas kiri,
tidak terdapat atrofi pada kedua tungkai dan akral hangat pada kedua
ekstremitas bawah.
IV. STATUS PSIKIATRI
Emosi dan Afek :+
Proses Berfikir :+
Kecerdasan :+
Penyerapan :+
Kemauan :+
Psikomotor :+

V. STATUS NEUROLOGIS
A. Kesan Umum:
Kesadaran : Kompos Mentis, GCS E4 V5 M6
VAS IGD :5-6
VAS Rawat : 2- 3
Pembicaraan : disartria (-)
Afasia : Motorik : tidak ada
: Sensorik : tidak ada
Kepala:
Bentuk : Normosefali
Asimetri : tidak ada
Tortikolis : tidak ada
Wajah:
Mask/topeng : tidak ada
Fullmoon : tidak ada
B. PEMERIKSAAN KHUSUS
1. Rangsangan Selaput Otak Dan Tes Provokasi
Kaku Kuduk : (+)
Kernig : (-)
Laseque : (-)
Patrick : (-)
Kontra Patrick : (-)
Bragard : (-)
Sicard : (-)
Bruzinski I : (-)
Bruzinski II : (-)
Bruzinski III : (-)
Bruzinski IV : (-)

2. Saraf Otak
N. Olfaktorius Kanan Kiri
Daya penghidu N N

N. Optikus Kanan Kiri

Penglihatan (+) (+)
Refleks Pupil (+) (+)
Visus (+) (+)
Funduskopi TDL
Hemianopsia TDL

N. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abducens

(Kanan/Kiri)
Kedudukan bola mata : Tengah/Tengah
Pergerakan bola mata ke
Nasal :+|+
Temporal :+|+
Atas :+|+
Bawah :+|+
Lateral bawah :+|+
Lateral atas :+|+
 Eksopthalmus : Tidak ada / Tidak ada
Celah mata (Ptosis) : Tidak ada / Tidak ada
Lagoftalmus : Tidak ada / Tidak ada
Pupil
Bentuk : Bulat / Bulat
Lebar : 3 mm / 3 mm
Perbedaan lebar : Isokor
Reaksi cahaya langsung : (+) / (+)
Reaksi cahaya konsensual : (+) / (+)

N. Trigeminus
Cabang Motorik
Otot Maseter : (+) / (+)
Otot Temporal : (+) / (+)
Otot Pterygoideus Int/Ext : (+) / (+)
Cabang Sensorik
I. N. Oftalmicus :N
II. N. Maxillaris :N
III. N. Mandibularis :N
Refleks kornea : (+) / (+)
N. Facialis
Waktu Diam
Kerutan dahi : Simetris
Tinggi alis : Simetris
Sudut mata : Simetris
Lipatan nasolabial : Simetris
Waktu Gerak
Mengerutkan dahi :N
Memperlihatkan gigi :N
Pengecapan 2/3 depan lidah : Tidak dilakukan
N. Vestibulocochlearis
Vestibuler
Pendengaran :+
Vertigo :-
Nystagmus : -/-
 Tinitus aureum :-
Tes Scwabach : tidak dilakukan
Tes Rinne : tidak dilakukan
Tes Weber : tidak dilakukan

N. Glossopharyngeus dan N. Vagus

Bagian Motorik
Suara :N
Menelan :N
Kedudukan arcus pharynx :N
Kedudukan uvula :N
Pergerakan arcus pharynx :N
Bagian Sensorik:
Pengecapan 1/3 belakang lidah : Tidak dilakukan
Refleks muntah : (-)
N. Accesorius (Kanan/Kiri)
Mengangkat bahu :N
Memalingkan kepala :N
N. Hypoglossus
Sikap lidah : Di tengah
Artikulasi :N
Mengeluarkan lidah :N
Tremor lidah : (-)
3. SISTEM MOTORIK
Kekuatan Otot
+5 +5
- Kekuatan motorik
+5 +5

- Tubuh:
Otot perut :+
Otot pinggang :+
Kedudukan diafragma : Gerak :+
Istirahat :+
- Lengan (Kanan/Kiri)
 M. Deltoid :+
M. Biceps :+
M. Triceps :+
Besar Otot :
Atrofi : (-) / (-)
Pseudohypertrofi : Tidak ada
Palpasi Otot :
Nyeri : Tidak ada
Kontraktur : Tidak ada
Konsistensi : Normal

Tonus Otot Lengan Tungkai

Kanan Kiri Kanan Kiri
Hipotoni (-) (-) (-) (-)
Spastik (-) (-) (-) (-)
Rigid (-) (-) (-) (-)
Gerakan Involunter
Tremor :Waktu Istirahat: -/-
:Waktu bergerak: -/-
Chorea :-/-
Athetose :-/-
Balismus :-/-
Fasikulasi :-/-
Koordinasi :
Telunjuk kanan – kiri : dapat dilakukan
Telunjuk-hidung : Terganggu
Pronasi-supinasi : Terganggu
Rebound phenomenon : Terganggu
Gait dan station :
Romberg test : TDL
Tandem walking : TDL
4. SISTEM SENSORIK
Rasa Eksteroseptik
Rasa nyeri superfisial : DBN
 Rasa suhu : DBN
Rasa raba ringan : DBN
Rasa Proprioseptik
Rasa getar : DBN
Rasa tekan : DBN
Rasa nyeri tekan : DBN
Rasa Enteroseptik
Refered pain : DBN
Rasa Kombinasi
Streognosis : DBN
Barognosis : DBN
Grapestesia : DBN
Fungsi Luhur
Apraxia : DBN
Alexia : DBN
Agraphia : DBN
Acalculia : DBN
5. REFLEKS-REFLEKS
Refleks Tendon/Periosteum (Kanan/Kiri):
Refleks Biceps : (+2 | +2)
Refleks Triceps : (+2 | +2)
Refleks Patella : (+2 | +2)
Refleks Achilles : (+2 | +2)
Refleks patologis:
Tungkai:
Babiski :-|-
Gordon :-|-
Oppenheim. :-|-
Schaeffer :-|-
Chaddock. :-|-
Gonda :-|-
Lengan
Hoffmann :-|-
Tromner. :-|-
6. SUSUNAN SARAF OTONOM
Miksi : Normal
Defekasi : Normal
Sekresi keringat : Normal
Salivasi : Normal

7. COLUMNA VERTEBRALIS
Kelainan Lokal
Skoliosis : Tidak ada
Khyposis : Tidak ada
Khyposkloliosis : Tidak ada
Gibbus : Tidak ada

Gerakan Tubuh Torakolumbal Vertebra

Fleksi : dalam batas normal
Ekstensi : dalam batas normal
Rotasi : dalam batas normal

D. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : Cephalgia + riwayat decrease of conciousness
Diagnosis Topis : Subarachnoid space
Diagnosis Etiologis : Subarachnoid Hemorrhage
Diagnosis Sekunder : Hipertensi Gr. II
Differential diagnosis :
1. Intracerebral Hemorrhage
2. Intraventrikular Hemorrhage
3. Stroke Iskemik

E. TATA LAKSANA DAN USUL

- Cairan
- Proton-pump Inhibitor
- Neuroprotektor
- Antibiotik
- Antihipertensi
: IVFD Normosaline 20 tpm
: Omeprazole 1x40 mg
: Citicoline 2 x 250mg
: Ceftriaxone 2x200 mg
: Nimodipine 2x6 tab & Candesartan 1x16mg
 - Anti nyeri
- Kortikosteroid
- Anti epilepsi
- Antibiotik topikal
- Anti fibrinolitik
: Injeksi antrain 3x1
: Injeksi dexamethasone 2x1
: Alprazolam 1x0,5mg
: Asam fusidat 2x1
: Asam traneksamat 3x500 mg

Usul:
- CT-Scan Kepala non kontras
- Foto rontgen AP
- EKG

Pemeriksaan lab :
- Darah rutin, Hitung jenis,
- Profil lipid
- GDP, GD2JPP