LAPORAN KASUS

STROKE HEMORAGIK

Oleh
Fedia Riska Amilia, S. Ked
1830912320047
Pembimbing :
dr. M. Welly Dafif, Sp.S
 Data Pasien
Nama : Tn. R
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 60 tahun
Bangsa : Indonesia
Suku : Banjar
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Status : Duda
Alamat : Pasar Lama, Banjarmasin
MRS : 27 Oktober 2019
No. RMK : 1.44.30.88
 Keluhan Utama : Kelemahan pada tubuh sebelah kiri

Perjalanan Penyakit :
 Pasien datang ke IGD RSUD Ulin Banjarmasin pada hari minggi, 27
Oktober 2019 pukul 11.20 WITA dengan keluhan kelemahan tubuh
sebelah kiri. Pada hari sabtu, 26 oktober 2019, pada sore hari
pada pukul 16.00 WITA, pasien setelah membersihkan halaman,
pasien duduk dan saat akan berdiri, pasien sudah tidak bisa
berdiri walaupun dengan topangan. Pada saat anak pasien
datang menjenguk, pasien mengeluh berbicaranya susah dan
anak pasien menyadari bahwa bicara pasien pelo dan tidak jelas.
Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala dengan skala nyeri 5. Anak
pasien memutuskan untuk membawa pasien ke IGD pada
keesokan paginya, pada hari minggu, 27 oktober 2019. Keluhan
pusing (+), bicara pelo (+), trauma disangkal, mual (+) muntah (-),
kejang (-).
Riwayat Penyakit Dahulu:
 Hipertensi (+) tidak pernah kontrol dan minum obat sejak puluhan
tahun lalu.
 Riwayat stroke sebelumnya disangkal
 Diabetes mellitus disangkal
 Penyakit jantung disangkal
 Kolestrol tinggi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

 Hipertensi (+) pada semua saudara pasien.
 Stroke pada keluarga disangkal
 Diabetes mellitus disangkal
Riwayat Kebiasaan :
 Merokok (+), satu kotak perhari.
 Tidak terlalu suka makan makanan yang asin, suk
makanan yang berlemak dan bersantan.
 Minum teh manis sekali sekali, 1-2 kali sehari.
 Keadaan Umum
Kesadaran : Compos mentis

GCS : E4V5M6

TD : 190/130 mmHg

Nadi : 80 kali /menit, reguler, kuat angkat

Respirasi : 20 kali/menit

Suhu : 36,3 oC

SpO2 : 98% tanpa suplementasi O2

Kepala/Leher :
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Mulut : Mukosa bibir lembab
Leher : JVP dalam batas normal

Thoraks
Pulmo : Bentuk dan pergerakan simetris, suara napas
vesikuler, wheezing dan ronki (-)
Cor : BJ I/II tunggal, tidak ada bising

Abdomen : Hepar dan lien tidak teraba, perkusi timpani,

bising usus normal

Ekstremitas : Atrofi (-/-), edema (-), akral hangat

STATUS NEUROLOGIS
A.Kesan Umum:
Kesadaran : Compos mentis, GCS E4V5M6
Pembicaraan : Disartri : (-)
Monoton : (-)
Scanning : (-)
Afasia : (-)

Kepala:
Besar : Normal
Asimetri : (-)
Sikap paksa : (-)
Tortikolis : (-)
Wajah:
Mask/topeng : (-)
Miophatik : (-)
Fullmooon : (-)
Rangsangan Selaput Otak

Kaku Kuduk : (-)

Patrick – Kotrapatrick : (-) / (-)

Kernig : (-) / (-)

Laseque : (-) / (-)

Bruzinski I : (-)

Bruzinski II : (-) / (-)

N. Olfaktorius
Hyposmia (-) (-)
Parosmia (-) (-)
Halusinasi (-) (-)

N. Optikus
Visus (+) (+)
N. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abducens
Kedudukan bola mata
 Pergerakan bola mata ke : tengah tengah
 Nasal : normal normal
 Temporal : normal normal
 Atas : normal normal
 Bawah : normal normal
 Lateral bawah : normal normal
 Eksopthalmus : - -
 Celah mata (Ptosis) : - -
Pupil
 Bentuk : bulat bulat
 Lebar : 3mm 3mm
 Perbedaan lebar : isokor isokor
 Reaksi cahaya langsung : (+) (+)
 Reaksi cahaya konsensuil : (+) (+)
N. Trigeminus
Cabang Motorik kanan kiri
 Otot Maseter : normal normal
 Otot Temporal : normal normal
 Otot Pterygoideus Int/Ext : normal normal

Cabang Sensorik
 N. Oftalmicus : normal normal
 N. Maxillaris : normal normal
 N. Mandibularis : normal normal
 Refleks kornea : normal normal
N. Facialis
Waktu Diam
 Kerutan dahi : sama tinggi
 Tinggi alis : sama tinggi
 Sudut mata : sama tinggi
 Lipatan nasolabial : miring ke kiri

Waktu Gerak
 Mengerutkan dahi : sama tinggi
 Menutup mata : (+) (+)
 Memperlihatkan gigi : miring ke kiri
 Pengecapan 2/3 depan lidah: normal
 Sekresi air mata : normal
N. Vestibulocochlearis

Vestibuler

Vertigo : (-)

Nystagmus : (-)

Tinitus aureum : (-) / (-)

N. Glossopharyngeus dan N. Vagus
Bagian Motorik:
 Suara : tidak jelas
 Menelan : normal
 Kedudukan arcus pharynx : sde
 Kedudukan uvula : sde
 Pergerakan arcus pharynx : sde

Bagian Sensorik:
 Pengecapan 1/3 belakakang lidah : normal
 Refleks muntah : (+)
N. Accessorius
Kanan Kiri
 Mengangkat bahu normal (-)
 Memalingkan kepala normal normal

N. Hypoglossus
 Kedudukan lidah waktu istirahat : deviasi ke kiri
 Kedudukan lidah waktu bergerak : deviasi ke kiri
 Atrofi : tidak ada
 Kekuatan lidah menekan : kuat/kuat
 Fasikulasi/Tremor pipi (kanan/kiri) :-/-
Sistem Motorik
Kekuatan Otot
Tubuh :
 Otot perut : normal
 Otot pinggang : normal
 Kedudukan diafragma : Gerak : normal
Istirahat : normal

Lengan 5 / 1

Tungkai 5 / 1
Besar Otot :
 Atrofi : (-) / (-)
 Pseudohypertrofi : -
 Respon terhadap perkusi : normal
Palpasi Otot :
 Nyeri :-
 Kontraktur :-
 Konsistensi : normal
Tonus Otot :
Lengan Tungkai
Kanan Kiri Kanan Kiri
 Hipotoni - + - +
 Spastik - - - -
 Rigid - - - -
 Rebound - - - -
Sistem Sensorik
Rasa Eksteroseptik
 Rasa nyeri superfisial : (+/<)
 Rasa suhu : tdl
 Rasa raba ringan : (+/<)

Rasa Proprioseptik
 Rasa getar : tdl
 Rasa tekan : (+/<)
 Rasa nyeri tekan : (+/<)
 Rasa gerak posisi : tdl

Rasa Enteroseptik
 Refered pain : (-)
Fungsi luhur

 Apraxia : (-)

 Alexia : (-)

 Agraphia : (-)

 Fingerognosis : (-)

 Membedakan kanan-kiri : (-)

 Acalculia : (-)
Refleks Tendon/Periosteum (Kanan/Kiri):
 Refleks Biceps : +2/+1
 Refleks Triceps : +2/+1
 Refleks Patella : +2/+1
 Refleks Achiles : +2/+1
 Klonus pedis :-/-

Refleks Patologis :
Tungkai
 Babinski :-/- Chaddock :-/-
 Oppenheim :-/- Schaffer :-/-
 Gordon :-/-

Lengan
 Hoffmann-Tromner : - / -
Susunan Saraf Otonom
 Miksi : inkontinensi (-)
 Defekasi : konstipasi (-)
 Sekresi keringat : normal
 Salivasi : normal

Columna Vertebralis
Kelainan Lokal
 Skoliosis : tidak ada
 Khypose : tidak ada
 Khyposkloliosis : tidak ada
 Gibbus : tidak ada
 Hasil Lab
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 18,2 12,00 – 15,60 g/dL
Leukosit 8,6 4.65 – 10.5 ribu/uL
Eritrosit 7,17 4,00 – 5,30 juta/uL
Hematokrit 55,0 37,00 – 47,00 vol%
Trombosit 244 150.000 – 356.000 rb/ul
RDW-CV 15,8 12,1 – 14,0 %
MCV, MCH, MCHC
MCV 76,7 75,0 – 96,0 Fl
MCH 25,4 28,0 – 32,0 Pg
MCHC 33,1 33,0 – 37,0 %
HITUNG JENIS
Basofil% 0,6 0,0-1,0 %
Eosinofil% 0,5 1,0-3,0 %

Neutrofil% 76,5 50,0-81,0 %

Limfosit% 16,4 20,0-40,0 %

Monosit% 6,0 2,0-8,0 %
Basofil# 0,05 <1,00 ribu/ul
Eosinofil# 0,04 <3,00 ribu/ul
Neutrofil# 6,58 2,50-7,00 ribu/ul
Limfosit# 1,41 1,25-4,00 ribu/ul

Monosit# 0,52 0,30-1,00 ribu/ul

KIMIA
DIABETES

Gula Darah Sewaktu 207 <200,00 mg/dl

HATI DAN PANKREAS

SGOT 26 5-34 U/L

SGPT 20 0-55 U/L

GINJAL
Ureum 57 0-50 mg/dl

Kreatinin 1,66 0,72-1,25 mg/dl

ELEKTROLIT
Natrium 141 136-145 mmol/l
Kalium 4,3 3,5-5,1 mmol/l
Clorida 110 98-107 mmol/l
HR : 75 x/min
Rythm : Normal Sinus Rythm
Axis : Normal Axis
P Normal, PR interval normal, QRS Meningkat pada sadapan V4 dan V5, ST
segmen Normal, T normal
Kesimpulan : Normal Sinus Rythm, Hipertrofi Ventrikel Kiri
DIAGNOSIS
 Diagnosis klinis : Hemiparesis Sinistra + Parese N.VII Sinistra
tipe sentral + Parese N. XI Sinistra + Parese XII sinistra tipe
sentral + Hemihipoestesi Sinistra
 Diagnosis Topis : Lesi hiperdens pada hemisfer cerebri
dextra sesuai vaskularisasi arteri cerebri media
 Diagnosis Etiologis : Intracerebral Hemorrhage 22 cc
Terapi
 Head Up 30 0
 Oksigen 2-4 LPM Nasal Cannule
 IVFD NS 20 tpm
 Inj Citicoline 2 x 500 mg
 Inj Omeprazole 1x40 mg
 Program Mannitol 6 x 100 cc
 PO. Amlodipin 1 x 10 mg
 PO. Candesartan 1 x 16 mg
Pembahasan
Menurut WHO, stroke didefinisikan sebagai
manifestasi klinis dari gangguan fungsi otak, baik fokal
maupun global (menyeluruh), yang berlangsung cepat,
berlangsung lebih dari 24 jam atau sampai
menyebabkan kematian, tanpa penyebab lain selain
gangguan vaskuler.
Perdarahan intaserebral dibagi menjadi dua,
 Perdarahan intraserbral primer disebabkan oleh
hipertensi kronik yang menyebabkan vaskulopati
serebral dengan akibta pecahnya pembuluh darah
otak.
 Perdarahan sekunder terjadi aakibat adanya
anomaly vaskular congenital, koagulopati, tumor
otak, vaskulitis, maupun akibat obat-obat
antikoagulan. Diperkirakan sekitar 50% dari penyebab
perdarahan intraserebral adalah hipertensi kronik.
  Tanda dan Gejala

Berdasarkan Tabel 2. pada pasien ini terdapat tiga tanda dan gejala
sesuai dengan teori yaitu berupa hemidefisit motorik yang ditandai
dengan terdapatnya hemiparese sinistra, hemidefisit sensorik yang
ditandai dengan terdapatnya hemi hipoasthesia sinistra, dan terdapat
kelumpuhan nervus facialis dan nervus hipoglosus yang bersifat sentral.
 Klasifikasi
Berdasarkan tabel
diatas dapat
dijelaskan bahwa
pasien mengalami 3
gejala yang
mengarahkan ke
stroke hemoragik
yaitu :
- terjadi mendadak
saat pasien
beraktivitas
setelah
membersihkan
halaman,
- terdapat keluhan
nyeri kepala,
- mual namun tidak
muntah

Dan didapatkan
riwayat hipertensi
kronis yang tidak
terkontrol
  Faktor Risiko Stroke

Faktor risiko stroke yang terdapat pada pasien ini adalah hipertensi,
diabetes mellitus, jenis kelamin, dan riwayat stroke pada keluarga. Sesuai
dengan krtiteria faktor risiko pada tabel diatas.
 Siriraj Skor dan Algoritma Gajah Mada

Siriraj Stroke Score :

= (2,5 x derajat kesadaran) + (2 x muntah) +
(2 x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan diastolik)
– (3 x petanda ateroma) – 12
= (2,5 X 0) + (2 X 0) + (2 X 1) + (0.1 X 130) –
(3X0) – 12 = 3
Intepretasi: Pada Tn. R terdapat nyeri kepala (+)
0 : Lihat hasil CT Scan
≤ -1 : Non Hemorragik Kesimpulan:
≥1 : Hemorragik PIS (Perdarahan Intraserebral)
Kesimpulan:
Stroke Hemorragik
 Lesi di korteks Lesi di subkorteks hemisferium Pada penderita ditemukan
Pada penderita
hemisferium cerebri cerebri sinistra, gejalanya: gejala:
ditemukan gejala:
sinistra, gejalanya: Defisit motorik (hemiparese
Hemiparese sinistra
dextra sentral)
Defisit motorik Hemiparese sinistra
Afasia motorik murni Tidak ada
Gejala iritatif Tidak ada kejang
(kejang pada sisi pada sisi yang
kanan) lemah
Lesi di capsula interna
Pada penderita ditemukan
Kelemahan lengan hemisferium sinistra,
Gejala fokal gejala:
dan tungkai kanan gejalanya:
(kelumpuhan tidak
lebih berat, parese Hemiparese/hemiplegic
sama berat)
N VII dan N XII typical Hemiparese sinistra
Sinistra sentral

Defisit sensorik Parese N VII dekstra sentral

Hemihipoestesi Parese N. VII dan N. XII sinistra
pada sisi yang disertai parese N XII dekstra
sinistra sentral
lumpuh sentral
Kelemahan sisi yang lumpuh Kelemahan sisi yang lumpuh
Afasia global Tidak ada
sama berat sama berat

Diagnosis Banding Topik

1. Lesi di Korteks Hemisferium Cerebri Sinistra
Jadi kemungkinan lesi di cortex cerebri hemisferium sinistra dapat disingkirkan.
2. Lesi di Capsula Interna Hemisferium Sinistra
Jadi kemungkinan lesi di capsula interna hemisferium sinistra belum dapat disingkirkan
3. Lesi di Subkorteks Hemisferium Cerebri Sinistra
Jadi kemungkinan lesi di subcortex cerebri hemisferium sinistra dapat disingkirkan.
Wednesda
y | June 6,
2012