Laporan Kasus

VERTIGO
Rosa Lina
030.08.213
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Identitas Pasien

Nama / Umur
: Tn.U
Usia
: 41 Tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Pekerjaan
: TNI AL
Alamat
: Mess Sunter Patiunus
Jakarta
Agama
: Islam
Status Pernikahan : Menikah
Suku Bangsa
: Jawa
Tanggal masuk
: 16 Juli 2013

Anamnesa

Autoanmnesa tanggal 17 Juli 2013 di

P.Selayar

Keluhan Utama :
Pusing yang berputar sejak dua hari SMRS

Keluhan Tambahan :
Mual dan muntah sejak dua hari SMRS

Riwayat Penyakit
Sekarang
2 hari SMRS
Pusing, sekeliling
seperti
berputar , timbul
tiba-tiba saat
pasien sedang
berbaring

1 hari
SMRS
Pusing
berputar
semakin
berat.
Muntah 2
kali berisi
makanan.
Pasien merasa mual, tidak
mau makan. Pusing berputar
dirasa makin berat saat
merubah posisi kepala dan
saat berjalan

Riwayat Penyakit Dahulu

Trauma kepala
: Tidak ada
Hipertensi
: Tidak ada
Diabetes mellitus
: Tidak ada
Penyakit jantung : Tidak ada
Alergi
: Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi
: Tidak ada
Diabetes mellitus
: Tidak ada
Sakit jantung
: Tidak ada
Trauma kepala
: Tidak ada

Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital

Keadaan Umum : Tampak sakit

sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital :
TD
: 110/70 mmHg
Nadi
: 84 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,2 C

Status Generalis

Kepala : Normocephali, CA -/-, SI -/Leher : Tidak ada pembesaran limfonodi

Jantung
: BJ I-II reguler, gallop (-), murmur (-)
Paru
: Suara dasar vesikuler, rhonki-/-, whezzing -/Abdomen : Supel, bising usus (+), nyeri tekan (-), hepar
dan lien tidak teraba membesar
Ekstremitas atas : Akral hangat -/-, edema -/Ekstremitas bawah : Akral hangat -/-, edema -/-

Status Neurologis

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E4M6V5 GCS = 15
Sikap tubuh : Berbaring
Cara berjalan : Menyimpang, perlu
berpegangan
Gerakan abnormal : Tidak ada

Leher

Kepala
Bentuk: Normocephali
Simetris : Simetris
Pulsasi : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada

Sikap

:Normal

Gerakan

:Bebas ke

segala arah
Nyeri tekan

:Tidak ada

Tanda Rangsang Meningeal

Kaku kuduk :
Laseque
:
Kerniq
:
Brudzinsky I
Brudzinsky II

(-)
(-)
(-)
:
:

(-)
(-)

Nervus Kranialis
N.I ( Olfaktorius)
- Daya penghidu : Tidak dilakukan

N II (Opticus)
- Ketajaman penglihatan :Tidak dilakukan
- Pengenalan warna
: Baik
- Lapang pandang
: Tidak dilakukan
- Funduscopy
: Tidak dilakukan

N III, IV, VI (Oculamotorius,Trochlearis,Abducens)

-

Ptosis : (-) (-)

Strabismus : (-) (-)
Nistagmus : (-) (-)
Exophtalmus : (-) (-)
Enophtalmus : (-) (-)

- Gerakan bola mata:

Lateral : (+) (+)
Medial : (+) (+)
Atas lateral : (+) (+)
Atas medial : (+) (+)
Bawah lateral : (+) (+)
Bawah medial : (+) (+)
Atas : (+) (+)
Bawah : (+) (+)

N V (Trigeminus)
-

Menggigit
:
(+)
Membuka mulut : Simetris
Sensibilitas Atas : (+)
(+)
Tengah
: (+)
(+)
Bawah
: (+)
(+)
Refleks masester : tidak dilakukan
Refleks zigomatikus : tidak dilakukan
Refleks kornea
: tidak dilakukan

Pupil
-

Ukuran pupil : 3 mm
3mm
Bentuk pupil : bulat
bulat
Isokor/anisokor
:
isokor
Posisi
: sentral
sentral
Rf cahaya langsung
: (+)
(+)
Rf cahaya tdk langsung : (+)
(+)
Rf akomodasi :
(+)
(+)

N VII (Facialis)
-

Mengerutkan dahi: simetris kanan dan kiri

Mengerutkan alis : simetris kanan dan kiri
Menutup mata
: simetris kanan dan kiri
Meringis
: simetris kanan dan kiri
Menggembungkan pipi : simetris kanan dan kiri
Pengecapan lidah 2/3 depan : tidak dilakukan
Hiperlakrimasi
: tidak ada
Lidah kering
: tidak ada

N. VIII (Vestibulo Kokhlearis )

-

Mendengarkan suaraberbisik: (+)

(+)
Mendengar detik arloj i : (+)
(+)
Tes Schawabach : tidak dilakukan
Tes Rinne
: tidak dilakukan
Tes Weber
: tidak dilakukan

N. IX ( Glossopharyngeus )
- Pengecapan lidah 1/3 belakang : tidak dilakukan
- Sensibilitas faring
: tidak dilakukan

N.X ( Vagus )
- Denyut nadi: teraba,reguler
- Arcus faring : simetris
- Berbicara
: normal
- Menelan
: tidak ada gangguan

N. XI ( Accesorius )
- Memalingkan kepala : normal
- Sikap bahu
: simetris
- Mengangkat bahu
: dapat dilakukan

N.XII ( Hipoglossus )
- Menjulurkan lidah : simetris
- Kekuatan lidah
: tidak ada devisai
- Atrofi lidah
: tidak ada
- Artikulasi
: jelas
- Tremor lidah
: tidak ada

Motorik
- Kekuatan

55555555
55555555
- Tonus : Normotonus pada keempat ekstremitas
- Trofi : Eutrofi pada keempat ekstremitas

Refleks Fisiologis
-

Refleks
Refleks
Refleks
Refleks
Refleks

Tendon : Kanan Kiri

Biseps : (+)
(+)
Triseps : (+)
(+)
Patella : (+)
(+)
Archilles
: (+)
(+)

Refleks Patologis

- Hoffmann Tromner: (-)

(-)
- Babinzki
: (-)
(-)
- Chaddock
: (-)
(-)
- Oppenheim
: (-)
(-)
- Gordon
: (-)
(-)

Koordinasi dan Keseimbangan

-Tes romberg
: Badan menjauh dari garis tengah
- Tes Tandem
: Jalan menyimpang
- Tes Fukuda : Tidak dilakukan
- Disdiadokenesis : Tidak ada
- Tes telunjuk hidung: Normal
Tes telunjuk telunjuk : Normal
Fungsi Otonom : Normal
Fungsi Luhur
: Baik

Hasil Laboratorium
Hasil Laboratorium, 16 Juli 2013

Lekosit : 6100/uL (5000-10000/uL)

Eritrosit: 6,43 juta/mm3 (4,5-6,5 juta/mm3)
Hemoglobin : 15,2 g/dL (14-18g/dL)
Hematokrit : 49% (43-51%)
Trombosit : 255000 ribu/mm3 (150000-400000 ribu/mm3)
SGOT : 29 u/L (<35 u/L)
SGPT: 44 u/L (<41 u/L)
Ureum : 20 mg/dL (17-43 mg/dL)
Kreatinin : 0,9 mg/dL (0,9-1,3 mg/dL)
Na : 142 mmol/L (134-146 mmol/L)
K : 3,9 mmol/L (3,4-4,5 mmol/L)
Cl : 101 mmol/L (96-108 mmol/L)

Resume
Pasien seorang laki-laki berusia 41
tahun datang ke RSAL Mintohardjo
dengan keluhan pusing berputar
sejak dua hari SMRS. Pasien merasa
sekelilingnya terasa berputar, rasa
tersebut
timbul
bila
pasien
melakukan gerakan bangun dari
tempat duduk, perubahan posisi tidur
miring kiri dan kanan. Pasien juga
mengeluh mual dan muntah dua kali.

Keadaan umum :Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
- TD : 110/70 mmHg
- Nadi : 84x/menit
- RR: 20x/menit
- Suhu: 36,2C
Status Generalis : Dalam batas normal

Kesadaran :Compos mentis

Rangsangan meningeal: Peningkatan TIK : Refleks fisiologi : + +
+ +
Refleks patologis : - - Lesi nervus kranialis: N. VIII

GCS :15 (E4M6V5 )

Motorik : 5 5 Sensorik : + +
5 5
+ +

Status Neurologis

Koordinasi dan Keseimbangan :

Tes romberg : Badan menjauh dari garis
tengah saat mata menutup
Tes Tandem : Jalan menyimpang

Diagnosis

Diagnosis Klinik : Vertigo

Diagnosis Etiologi : Vertigo Vestibular tipe
Perifer
Diagnosis Topis : N.VIII

Tata Laksana
Medikamentosa :
IVFD RL 20 tetes permenit
Injeksi Ondancentron 3x1 ampul
Injeksi Ranitidin 2x1 ampul
Betahistin 3x1 tablet
Non medikamentosa :
Cukup istirahat

Pemeriksaan Penunjang Tambahan

CT-Scan Kepala

Prognosis
Ad vitam
: Ad bonam
Ad Fungsionam : Ad bonam
Ad sanam
: Ad bonam

Follow Up

17 Juli 2013
S= Pusing berputar saat berjalan, menunduk, kepala
kanan kiri, mual.
O= KU: TSS
KS: CM
Tanda vital: TD: 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR: 16x/menit
Suhu: 36,4
St.Generalis: dbn
St. Neurologis: GCS E4V5M6
TIK (-) TRM (-) LNK (+) N.VIII
F.Motorik 5 5 F.Sensorik + +
5 5
+ +
R.Fisiologis + + R.Patologis - + +
- -

menoleh

A= Dx Klinis: Vertigo
Dx Etiologi: Vertigo vestibular tipe perifer
Dx Topis:
P= IVFD RL 20 tpm
Inj. Ondancentron 3x1 ampul
Inj. Ranitidin 2x1 ampul
Betahistine 3x1 tab
Dramamin 3x1 tab

18 Juli 2013
S= Pusing berputar berkurang,pusing saat kepala
kanan kiri, mual berkurang
O= KU: TSS
KS: CM
Tanda vital: TD: 110/70 mmHg
Nadi : 84x/menit
RR: 16x/menit
Suhu: 35,9
St.Generalis: dbn
St. Neurologis: GCS E4V5M6
TIK (-) TRM (-) LNK (+) N.VIII
F.Motorik 5 5 F.Sensorik + +
5 5
+ +
R.Fisiologis + + R.Patologis - + +
- -

menoleh

A= Dx Klinis: Vertigo
Dx Etiologi: Vertigo vestibular tipe perifer
Dx Topis: N. VIII
P= IVFD RL 20 tpm
Inj. Ondancentron 3x1 ampul
Inj. Ranitidin 2x1 ampul
Betahistine 3x1 tab
Dramamin 3x1 tab

19 Juli 2013
S= Pusing berputar berkurang, makin jarang
O= KU: TSS
KS: CM
Tanda vital: TD: 120/90 mmHg
Nadi : 76x/menit
RR: 16x/menit
Suhu: 36,0
St.Generalis: dbn
St. Neurologis: GCS E4V5M6
TIK (-) TRM (-) LNK (+) N.VIII
F.Motorik 5 5 F.Sensorik + +
5 5
+ +
R.Fisiologis + + R.Patologis - + +
- -

A= Dx Klinis: Vertigo
Dx Etiologi: Vertigo vestibular tipe perifer
Dx Topis: N. VIII
P= Betahistine 3x1 tab
Dramamin 3x1 tab
Venflon

Terima Kasih