Anda di halaman 1dari 20

LAPORAN KASUS

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR

MENINGOENCEPHALITIS

Oleh: Nabila Sindami, S.Ked Joande Necisa, S.Ked Ayu Fadhilah, S.Ked

Pembimbing : dr. H. Hasnawi, Sp.S (K)

DEPARTEMEN NEUROLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

2013

HALAMAN PENGESAHAN Laporan Kasus

Meningoencephalitis

Oleh: Nabila Sindami, S.Ked Joande Necisa, S.Ked Ayu Fadhilah, S.Ked Telah diterima sebagai salah satu syarat kepanitraan klinik senior periode 15 Juli 19 Agustus 2013 di Bagian Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya / RSMH Palembang. Palembang, Juli 2013 Pembimbing

dr. H. Hasnawi, SpS(K)

STATUS PENDERITA NEUROLOGI I. Identifikasi Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Agama MRS II. Anamnesis Penderita dirawat di bagian syaraf RSMH karena kejang umum tonik klonik yang timbul 3 hari SMRS. Kurang lebih 4 hari SMRS penderita mengalami kejang umum tonik klonik, frekuensi lebih dari 10 kali per hari. Interictal dan post ictal penderita sadar. Kurang lebih 3 hari SMRS penderita mengalami kejang umum tonik klonik frekuensi lebih dari 10 kali per hari bertambah sering, interictal dan post ictal penderita tidak sadar. Kelemahan sesisi tubuh (-) mulut mengot (-) bicara pelo b.d.d, riwayat demam (+), riwayat sakit kepala (+) riwayat mual muntah (+) Riwayat hipertensi (-) Riwayat diabetes melitus (-) Riwayat stroke (-) Riwayat penyakit jantung (-), riwayat batuk pilek (+), riwayat batuk lama (-), riwayat kejang dalam kehamilan (+) eklampsia bulan Maret 2013. Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya. III. Pemeriksaan Fisik Status Generalis: (12 Juli 2013) Kesadaran Gizi Nadi Pernapasan Tekanan Darah Suhu : GCS E4M6V4 : cukup : 66 x/menit : 20 x/menit : 120/80 mmHg : 36.00C Jantung Hepar Lien : HR 66x/menit, m(-),g(-) : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan Paru-paru : tidak ada kelainan : Ny. LL : 18 tahun : Perempuan : Jl. Lubuk Seberuk Dusun III OKI : Islam : 12 Juli 2013

Extremitas : lihat status neurologikus

Status Psikiatrikus: Sikap Perhatian Status Neurologikus KEPALA Bentuk Ukuran Simetris Hematom Tumor : Brachiocephali : normocephali : simetris : (-) : (-) Deformitas : (-) Fraktur : (-) Nyeri fraktur : (-) Pembuluh darah : tidak ada pelebaran Pulsasi : tidak ada kelainan : kooperatif : normal Ekspresi Muka Kontak Psikis : biasa : baik

LEHER Sikap Torticolis Kaku kuduk : lurus : (-) : (+) Deformitas : (-) Tumor : (-) Pembuluh darah: tidak ada pelebaran

SYARAF-SYARAF OTAK N. Olfaktorius Penciuman Anosmia Hyposmia Parosmia N. Opticus Visus Campus visi Kanan Tidak ada kelainan Kanan Tidak diperiksa V.O.D Kiri Tidak ada kelainan Kiri Tidak diperiksa V.O.S

Anopsia Hemianopsia Edema papil Atrophy papil Retina bleeding Trochlearis

Tidak diperiksa Tidak diperiksa Kanan Ke segala arah Bulat

Tidak diperiksa Tidak diperiksa Kiri Ke segala arah Bulat 3mm isokor + + +

Fundus Occuli

Nn.Occulomotorius, dan Abducens Diplopia Celah Mata Ptosis Sikap Bola Mata Pupil Shape Size Isokor/anisokor Midriasis/miosis Strabismus Exophtalmus Enophtalmus

Deviation conjugae

Gerakan Bola Mata

3mm isokor + + +

Refleks Cahaya langsung

N. Accessorius Mengangkat bahu Memutar Kepala N. Hypoglossus Mengulurkan Lidah Fasikulasi Atrofi Papil Disartria FUNGSI MOTORIK LENGAN Gerakan Kekuatan Tonus Klonus Refleks Fisiologis Biceps Triceps Radius Ulna Hoffman Tromner Leri Meyer

Kanan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Kanan Tidak ada deviasi -

Kiri Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Kiri Tidak ada deviasi -

Kanan Lateralisasi ke kiri Lateralisasi ke kiri Meningkat

Kiri

Meningkat

Meningkat Meningkat Meningkat Meningkat Kanan Lateralisasi ke kiri Lateralisasi ke kiri Meningkat

Meningkat Meningkat Meningkat Meningkat Kiri

Refleks Patologis Trofik TUNGKAI Gerakan Kekuatan Tonus

Meningkat

Klonus Paha Kaki

Meningkat Meningkat + -

Meningkat Meningkat + -

Refleks Fisiologis KPR APR Babinsky Chaddock Oppenheim Gordon Schaeffer Rossolimo Mendel Bechterew Upper Middle Lower Tropik

Refleks Patologis

Abdominal skin reflex

SENSORIK Tidak ada kelainan

GAMBAR

FUNGSI VEGETATIF Miksi Defekasi : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan

KOLUMNA VERTEBRALIS Kyphosis Lordosis Gibbus Deformitas Tumor Meningocele Hematoma Nyeri ketok : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

GEJALA RANGSANG MENINGEAL Kanan Kaku kuduk Kerniq Lasseque Brudzinsky - Neck - Cheek - Symphisis - Leg I - Leg II GAIT DAN KESEIMBANGAN Belum dapat dinilai GERAKAN ABNORMAL Tremor Chorea Athetosis Ballismus Dystoni Myocloni : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) (+) (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-) Kiri

FUNGSI LUHUR Afasia motorik Afasia sensorik Apraksia Agrafia Alexia Afasia nominal : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH (12 Juli 2013) Hb : 11,6 g/dl ( 11.7-15.5 )

Ht Eritrosit Leukosit LED Trombosit BSS Cholestrol total HDL LDL Trigliserida Uric Acid Ureum Kreatin Na+ K+

: 34 : 4.050.000/mm3 : 11.000/mm3 : 46/mm3 : 239.000 : 89 mg/dl : 150 mg/dl : 23 mg/dl : 105 mg/dl : 103 mg/dl : 2.8 mg/dl : 18 mg/dl : 0.39 mg/dl : 141 mmol/l : 3,2 mmol/l

( 38-44 ) (4.20 4.87 x 106) ( 4500 - 11.000 ) ( < 20 ) ( 150.000 450.000 ) ( < 200 ) ( > 65 ) ( < 150 ) ( 40-200) ( < 5.7 ) ( 16.6 48.5 ) ( 0,50 0.90 ) ( 135 155 ) ( 3,6 5,5 )

CT-Scan Kepala: Susp SOL di regio temporal dekstra V. DIAGNOSIS Diagnosis Klinis: Penurunan Kesadaran + Hemiparese sinistra spastik Kaku kuduk Kejang umum tonik klonik Diagnosis Topik: Meningen, encephalon Diagnosis Etiologi: Susp meningoencephalitis dd/ Susp SOL di temporal dekstra VI. PENATALAKSANAAN - IVFD Nacl 0,9% gtt xx/m - O2 canul 2L/menit

- Inj. Diazepam 1 amp bila kejang (bolus lambat) - Fenitoin cap3x100 mg IV - Inj. Ceftrixone 2x2 gr IV (skin test) - Inj. Dexametason 4x1 amp IV - Inj. Ranitidin 2x1 amp IV - Sukralfat syr 3xII c - Vit B1B6B12 3x1 tab VII. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam RESUME I. IDENTIFIKASI Ny. LL, 18 Tahun, OKI, MRS 12 Juli 2013 II. ANAMNESIS Penderita dirawat di bagian syaraf RSMH karena kejang umum tonik klonik yang timbul 3 hari SMRS. Kurang lebih 4 hari SMRS penderita mengalami kejang umum tonik klonik, frekuensi lebih dari 10 kali per hari. Interictal dan post ictal penderita sadar. Kurang lebih 3 hari SMRS penderita mengalami kejang umum tonik klonik frekuensi lebih dari 10 kali per hari bertambah sering, interictal dan post ictal penderita tidak sadar. Kelemahan sesisi tubuh (-) mulut mengot (-) bicara pelo b.d.d, riwayat demam (+), riwayat sakit kepala (+) riwayat mual muntah (+) Riwayat hipertensi (-) Riwayat diabetes melitus (-) Riwayat stroke (-) Riwayat penyakit jantung (-), riwayat batuk pilek (+), riwayat batuk lama (-), riwayat kejang dalam kehamilan (+) eklampsia bulan Maret 2013. Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya. III. PEMERIKSAAN FISIK : dubia : dubia

Status Generalis Kesadaran Nadi Pernapasan Tekanan Darah Suhu Status Neurologikus Fungsi Motorik Fungsi Motorik Kanan Gerakan Kekuatan Tonus Klonus Refleks Fisiologis Refleks Patologis Fungsi sensorik Fungsi vegetatif Fungsi luhur Gerakan abnormal Gait & keseimbangan Gejala rangsang meningeal Meningkat Meningkat Meningkat Lengan Kiri Meningkat Kanan Meningkat Meningkat +B : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : tidak ada : belum dapat dinilai : kaku kuduk (+), kernig (+), lasseque (+) Lateralisasi ke kiri Meningkat Meningkat +B Tungkai Kiri : GCS E4M6V4 : 66 x/menit : 20 x/menit : 120/80 mmHg : 36.00C

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Darah Hb Ht Eritrosit Leukosit LED : 11,6 g/dl : 34% : 4.050.000/mm3 : 11.000/mm3 : 46/mm3

Trombosit BSS Cholestrol total HDL LDL Trigliserida Uric Acid Ureum Kreatin Na+ K+

: 239.000 : 89 mg/dl : 150 mg/dl : 23 mg/dl : 105 mg/dl : 103 mg/dl : 2.8 mg/dl : 18 mg/dl : 0.39 mg/dl : 141 mmol/l : 3,2 mmol/l

CT-Scan Kepala: Susp SOL di regio temporal dekstra V. DIAGNOSIS Diagnosis Klinis: Penurunan Kesadaran + Hemiparese sinistra spastik Kaku kuduk Kejang umum tonik klonik Diagnosis Topik: Meningen, encephalon Diagnosis Etiologi: Susp meningoencephalitis dd/ Susp SOL di temporal dekstra VI. PENATALAKSANAAN - IVFD Nacl 0,9% gtt xx/m - O2 canul 2L/menit - Inj. Diazepam 1 amp bila kejang (bolus lambat) - Fenitoin cap3x100 mg IV - Inj. Ceftrixone 2x2 gr IV (skin test)

- Inj. Dexametason 4x1 amp IV - Inj. Ranitidin 2x1 amp IV - Sukralfat syr 3xII c - Vit B1B6B12 3x1 tab VII. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam : dubia ad bonam : dubia

ANALISIS KASUS
Diagnosis banding etiologi : 1. Meningitis Gejala : - Demam - Sakit kepala - Kaku kuduk - Mual dan muntah - Penurunan kesadaran - Kejang 2. Encephalitis Gejala : - Demam - Sakit kepala - Kaku kuduk - Mual dan muntah - Penurunan kesadaran - Kejang 3. SOL Gejala : Gejala yang ditemukan pada pasien - sakit kepala - Sakit kepala (+) - mual muntah - Mual dan muntah (+) - kelemahan pada tungkai dan - Lateralisasi ke salah satu sisi kaki (+) - kejang - Kejang (+) - penurunan kesadaran - Penurunan kesadaran (+) Pemeriksaan penunjang : - CT-Scan : S.O.L. Pemeriksaan penunjang : CT-Scan : Susp. SOL di temporal Gejala yang ditemukan pada pasien - Demam (+) - Sakit kepala (+) - Kaku kuduk (+) - Mual dan muntah (+) - Penurunan kesadaran (+) - Kejang (+) Gejala yang ditemukan pada pasien - Demam (+) - Sakit kepala (+) - Kaku kuduk (+) - Mual dan muntah (+) - Penurunan kesadaran (+) - Kejang (+)

Pada laporan ini diajukan kasus penderita perempuan berusia 18 tahun yang datang ke IGD RSMH dengan keluhan kejang umum tonik klonik. Keluhan ini terjadi secara perlahan atau tidak mendadak sejak 4 hari sebelumnya. Pasien tidak memiliki riwayat trauma kepala, hipertensi, diabetes mellitus, penyakit hati, maupun penyakit ginjal. Dari informasi tersebut dapat diambil kesimpulan bahwa

kejang dapat disebabkan oleh proses intrakranial tetapi bukan yang bersifat neurovaskuler dan proses ekstrakranial (metabolik) dapat dieksklusi tetapi harus dikonfirmasi dahulu dengan pemeriksaan fisik maupun laboratorium. Sebelum mengalami penurunan kesadaran pasien mengalami perubahan perilaku menjadi agresif dan perubahan status mental (bicara inkoheren). Pasien juga mengalami gejala-gejala lain seperti demam yang tidak terlalu tinggi, mual, muntah, dan nyeri kepala. Gejala-gejala tersebut memberikan dugaan kuat diagnosis ke arah proses intrakranial. Pada pemeriksaan fisik umum kesadaran menurun dengan GCS E4M6V4, tekanan darah 120/80 mmHg dan tanda vital lain dalam batas normal, tidak ditemukan ikterik pada sklera, serta thoraks dan abdomen dalam batas normal. Pada pemeriksaan neurologis ditemukan tanda rangsang meningeal berupa kaku kuduk, Lasseque dan Kernig sign serta pada sistem motorik terdapat lateralisasi ke kiri. Refleks fisiologis meningkat dan ditemukan adanya refleks patologis Babinsky pada kedua tungkai. Hasil pemeriksaan fisik mengkonfirmasi diagnosis banding yang telah disusun dari hasil anamnesis yaitu kejang umum tonik klonik yang disebabkan oleh proses intrakranial berupa inflamasi pada pada meningen (ditemukan tanda rangsang meningeal) dan parenkim otak (penurunan kesadaran, defisit neurologis berupa lateralisasi ke kiri). Ensefalitis, yang merupakan proses inflamasi pada parenkim otak, dapat menimbulkan disfungsi neuropsikologis difus dan/atau fokal. Meski terutama melibatkan parenkim otak, meningen atau selaput otak juga sering terlibat sehingga dikenal istilah meningoensefalitis. Bakteri, virus, jamur, dan proses autoimun dapat menyebabkan ensefalitis. Etiologi ensefalitis pada umumnya infeksius tetapi dapat juga noninfeksius (misalnya pada proses demyelinisasi pada acute disseminated encephalitis). Pada pasien ini dari anamnesis tidak dapat memastikan agen etiologi, namun diakui ada riwayat demam dan batuk pilek dangejala menyerupai flu memungkinkan penyebabnya adalah virus. Gejala prodromal umum dari ensefalitis virus berlangsung selama beberapa hari dan berupa demam, nyeri kepala, mual dan muntah, letargi, dan mialgia.

Gejala lain termasuk nyeri kepala dan gejala-gejala rangsang meningeal. Pada pemeriksaan fisik dicari tanda-tanda yang mendukung infeksi virus. Tandatanda ensefalitis dapat bersifat difus maupun fokal, termasuk: perubahan status mental dan/atau kepribadian (paling seirng) tanda-tanda fokal seperti hemiparesis, kejang fokal, dan disfungsi autonom gangguan motorik ataksia gangguan nervus kranialis disfagia tanda rangsang meningeal disfungsi sensorimotor unilateral. Kemungkinan diagnosis banding SOL belum dapat disingkirkan karena adanya riwayat eklampsia yang dialami pada bula Maret 2013 lalu. Eklapsia dapat menyebabkan perdarahan intrakranial terutama di subarachnoid dan dapat menimbulkan gejala berupa sakit kepala, kejang dan penurunan kesadaran. Dibutuhkan pemeriksaan penunjang berupa CT scan untuk memastikan kemungkinan adanya SOL pada penderita ini. Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan untuk membantu mengkonfirmasi temuan klinis dan menegakkan diagnosis. CT scan dengan atau tanpa kontras dilakukan sebelum pungsi lumbal untuk mencari tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial, hidrosefalus obstruktif, atau efek massa. CT scan juga membantu dalam diagnosis diferensial. Magnetic Resonance Imaging (MRI) lebih baik dibandingkan CT scan kepala untuk menunjukkan kelainan pada perjalanan awal penyakit. Pada pasien ini pemeriksaan penunjang laboratorium menunjukkan leukositosis yang tidak terlalu tinggi (11.000/mm 3). Pada CT scan tanpa kontras terlihat gambaran ventrikulomegali ringan dan gambaran girus serebri yang menghilang. Jumlah leukosit yang tidak terlalu tinggi konsisten dengan infeksi virus (non-bakterial).

Komplikasi yang dapat terjadi pada ensefalitis adalah kejang, syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH), peningkatan tekanan intrakranial, dan koma. Pada pasien ini tidak ditemukan tanda-tanda telah terjadi kejang. Penanganan kasus ensefalitis secara umum bersifat suportif dengan pengecualian ensefalitis akibat herpes simpleks dan varicella-zoster. Tujuan penanganan pasien akut adalah pemberian dosis pertama asiklovir, dengan atau tanpa antibiotik atau steroid, secepat mungkin dalam 30 menit sejak pasien datang. Sampel untuk pemeriksaan laboratorium dan kultur darah hendaknya diambil sebelum terapi dimulai. Bahkan pada kasus ensefalitis tanpa komplikasi, kebanyakan ahli merekomendasikan pemeriksaan neuroimaging (MRI, atau CT scan apabila MRI tidak tersedia), sebelum melakukan pungsi lumbal. Pada pasien ini pengobatan pengobatan yang diberikan berupa cairan rumatan NaCl 0,9% gtt xx/m, antibiotik Ceftriaxone injeksi 2 x 2 gram (iv) sebagai terapi antimikroba empiris, Dexamethasone injeksi 4 x 1, Fenitoin cap 3 x 100mg, Diazepan injeksi 1 amp apabila kejang, dan Ranitidine injeksi 3 x 50 mg (iv) untuk mengatasi efek samping kortikosteroid terhadap lambung dan mencegah stress ulcer. Pasien tidak diberikan terapi antiviral asiklovir sedangkan berdasarkan analisis pada kasus ini terdapat kemungkinan agen etiologinya adalah virus. Selama perawatan di rumah sakit pasien menunjukkan kemajuan klinis yang baik dengan perbaikan tingkat kesadaran meskipun belum sepenuhnya normal. Meskipun demikian terdapat defisit neurologis berupa hemiparese sinistra. Pasien meminta pindah rumah sakit sebelum masa perawatan selesai setelah dirawat selama 4 hari atas alasan sosial. Berdasarkan penilaian klinis, prognosis pada pasien ini at vitam: bonam dan at functionam: dubia.