Case report

ENSEFALITIS
CHARAN PAL SINGH
0810314156
Pembimbing:
Prof Dr H Basjiruddin
Ahmad SpS (K)
dr Hj Yuliarni Syafrita SpS

Definisi
Ensefalitis adalah suatu peradangan
akut dari jaringan parenkim otak
yang disebabkan oleh infeksi dari
berbagai macam mikroorganisme
dan ditandai dengan gejala-gejala
umum dan manifestasi neurologis

Etiologi
bakteri (staphilococcus, streptococcus, E. Coli, dan
M. Tuberculosa, M. Pneumonia)
parasit
Jamur
spirokaeta
virus.
Penyebab yang terpenting dan tersering ialah virus.
virus langsung menyerang otak atau reaksi radang
akut karena infeksi sistemik atau vaksinasi
terdahulu.
Berbagai jenis virus dapat menimbulkan
ensefalitis, meskipun gejala klinisnya sama. Sesuai
dengan jenis virus, serta epidemiologinya, diketahui
berbagai macam ensefalitis virus. 3

Klasifikasi:
Klasifikasi Robin berdasarkan etiologi
virus:
Infeksi virus yang bersifat epidemik
Golongan enterovirus : Poliomyelitis, virus Coxsackie,
virus ECHO.
Golongan virus ARBO : Western equine encephalitis,
St. Louis encephalitis, Eastern equine encephalitis,
Japanese B encephalitis, Russian spring summer
encephalitis, Murray valley encephalitis.
Infeksi virus yang bersifat sporadik : Rabies,
Herpes simplex, Herpes zoster, Limfogranuloma,
Mumps, Lymphocytic choriomeningitis dan jenis lain
yang dianggap disebabkan oleh virus tetapi belum
jelas

 Ensefalitis pasca infeksi : pasca

morbili, pasca varisela, pasca rubela,
pasca vaksinia, pasca mononukleosis
infeksious dan jenis-jenis yang
mengikuti infeksi traktus
respiratorius yang tidak spesifik

Patofisiologi

Virus masuk tubuh pasien dan menyebar ke

seluruh tubuh
permulaan timbul demam, tetapi belum ada
kelainan neurologis. Virus terus berkembang biak,
menyerang susunan saraf pusat dan diikuti kelainan
neurologis
virus bereplikasi diluar SSP dan menyebar baik
melalui peredaran darah atau melalui sistem neural

Setelah melewati sawar darah otak, virus memasuki

sel-sel neural yang mengakibatjan fungsi-fungsi sel
menjadi rusak
kongesti perivaskular, dan respons inflamasi yang
secara difus

ketidakseimbangan substansia abu-abu (nigra) dengan substansia putih

(alba). Adanya patologi fokal disebabkan karena terdapat reseptor-reseptor
membran sel saraf yang hanya ditemukan pada bagian-bagian khusus otak

 Patogenesis dari ensefalitis herpes simpleks

sampai sekarang masih belum jelas dimengerti.
Infeksi otak diperkirakan terjadi karena adanya
transmisi neural secara langsung dari perifer ke
otak melaui saraf trigeminus atau olfaktorius
Virus herpes simpleks tipe I ditransfer melalui
jalan nafas dan ludah.
Infeksi primer biasanya terjadi pada anak-anak
dan remaja.
subklinis atau berupa somatitis, faringitis atau
penyakit saluran nafas.
Kelainan neurologis merupakan komplikasi dari
reaktivasi virus.
infeksi primer, virus menjadi laten dalam ganglia
trigeminal. Beberapa tahun kemudian,rangsangan
non spesifik menyebabkan reaktivasi yang
biasanya bermanifestasi sebagai herpes labialis. 1

 Mula-mula dindingnya tidak begitu kuat

terbentuk dinding kuat membentuk
kapsul yang konsentris.
Di sekeliling abses terjadi infiltrasi
leukosit PMN, sel-sel plasma dan limfosit.
Abses dapat membesar, kemudian pecah
dan masuk ke dalam ventrikulus atau
ruang subarakhnoid yang dapat
mengakibatkan meningitis

 Pada ensefalitis virus selain terjadi jaringan

otak saja, juga sering mengenai jaringan
selaput otak. Oleh karena itu ensefalitis virus
lebih tepat bila disebut sebagai meningo
ensefalitis
Plasmodium falsiparum menyebabkan
eritrosit yang terifeksi menjadi lengket.
Sel-sel darah yang lengket satu sama lainnya
menyumbat kapiler-kapiler dalam otak.
Akibatnya timbul daerah-daerah mikro
infark. Gejala-gejala neurologis timbul karena
kerusakan jaringan otak yang terjadi.
Pada malaria serebral ini, dapat timbul
konvulsi dan koma.

Manifestasi klinis
Prodormal berlangsung antara 1-4 hari
yang ditandai dengan demam, sakit kepala,
pusing, muntah, nyeri tenggorokan,
malaise, nyeri pada ekstremitas dan pucat,
kemudian diikuti oleh tanda ensefalitis
yang berat ringannya tergantung distribusi
dan luasnya lesi pada neuron
Pada bayi, terdapat jeritan, perubahan
perilaku, gangguan kesadaran, dan kejangkejang. Kejang-kejang dapat bersifat umum
atau fokal atau hanya twitching saja.
Kejang dapat berlangsung berjam-jam

 Gejala serebrum : beraneka ragam dapat

timbul sendiri-sendiri atau bersama-sama,
misalnya paresis atau paralisis, afasia
Gejala batang otak : perubahan refleks pupil,
defisit saraf kranial dan perubahan pola
pernafasan.
Tanda rangsang meningeal dapat terjadi bila
peradangan mencapai meningen.
Pada japanese B ensefalitis, semua bagian
susunan saraf pusat dapat
meradang.gejalanya yaitu nyeri kepala,
kacau mental, tremor lidah bibir dan tangan,
rigiditas pada lengan atau pada seluruh
badan, kelumpuhan dan nistagmus.

 sakit kepala, muntah, perubahan kepribadian

dan gangguan daya ingat. Kemudian pasien
mengalami kejang dan penurunan kesadaran.
Kejang dapat berupa fokal atau umum.
Kesadaran menurun sampai koma dan letargi.
Koma adalah faktor prognosis yang sangat
buruk, pasien yang mengalami koma sering
kali meninggal atau sembuh dengan gejala
sisa yang berat.
Pemeriksaan neurologis sering kali
menunjukan hemiparesis.
Beberapa kasus dapat menunjukan afasia,
ataksia, paresis saraf cranial, kaku kuduk dan
papil edema.1

Diagnosis
gambaran klinis, pemeriksaan laboratorium,
pemeriksaan virologis(serologis), dan
pemeriksaan penunjang lain seperti EEG,
pencitraan, biopsi otak,
gambaran cairan serebrospinal dapat pula
dipertimbangkan.
CSF: berwarna jernih, jumlah sel berkisar 50200/L dengan dominasi sel limfosit. Jumlah
protein kadang kadang meningkat dan
kadar glukosa biasanya masih dalam batas
normal

Diagnosis Banding
Meningitis
Meningitis tuberkulosa
Infeksi bakteri parameningeal

Penatalaksanaan
Terapi suportif :
mengusahakan jalan nafas tetap terbuka,
pemberian makanan secara enteral atau
parenteral, menjaga keseimbangan cairan dan
elektrolit, koreksi terhadap gangguan
keseimbangan asam basa darah.
Terapi kausal :
Pengobatan anti virus diberikan pada ensefalitis
yang disebabkan virus, yaitu dengan
memberikan asiklovir 10 mg/kgBB/hari IV
setiap 8 jam selama 10-14 hari.

 pasien yang terbukti secara biopsi menderita

Ensefalitis Herpes Simpleks dapat diberikan
Adenosine Arabinose 15mg/kgBB/hari IV,
diberikan selama 10 hari
Pemberian antibiotik parenteral tetap
diberikan sampai penyebab bakteri
dikesampingkan, dan juga untuk
kemungkinan infeksi sekunder. Pada
ensefalitis supurativa diberikan:
- Ampisillin 4 x 3-4 g per oral selama 10 hari.
- Cloramphenicol 4 x 1g/24 jam intra vena
selama 10 hari

 Terapi Simptomatik
Obat antikonvulsif untuk mengatasi kejang
diazepam 0,3-0,5 mg/Kg BB/ hari dilanjutkan
dengan fenobarbital
antipiretikum seperti parasetamol dengan
dosis 10-15mg/kgBB
Untuk mengurangi edema serebri dengan
deksametason 0,2 mg/kgBB/hari IM dibagi 3
dosis dengan cairan rendah natrium,
dilanjutkan dengan pemberian 0,250,5mg/kgBB/hari.
Bila terdapat tanda peningkatan tekanan
intrakranial, dapat diberikan manitol 0,5-2
g/kgBB IV dalam periode 8-12 jam
Terapi rehabilitatif

 Prognosis
sembuh secara sempurna dari infeksi virus
pada sistem saraf sentral, walaupun
prognosis tergantung pada keparahan
penyakit klinis, etiologi spesifik, dan umur
anak.
Jika penyakit klinis berat dengan bukti
adanya keterlibatan parenkim, prognosis
buruk, dengan kemungkinan defisit yang
bersifat intelektual, motorik, psikiatrik,
epileptik, penglihatan, ataupun
pendengaran

 Komplikasi
retardasi mental, iritabel, emosi tidak
stabil, sulit tidur, halusinasi, enuresis,
perubahan perilaku, dan juga dapat
ditemukan gangguan motorik dan
epilepsi.

ILUSTRASI KASUS
Seorang pasien perempuan umur 15
tahun dirawat di bangsal Neurologis
RS Dr. M. Djamil Padang tanggal 25
April 2013 dengan:
Keluhan Utama:

Kejang berulang seluruh tubuh

sejak 18 jam sebelum masuk rumah
sakit.

 Riwayat Penyakit Sekarang:

Kejang berulang seluruh tubuh sejak 18 jam
sebelum masuk rumah sakit diawali kaku
seluruh tubuh kira kira 1menit diiuti kelonjotan
sekitar 2 menit, Saat kejang mata pasien
mendelik ke atas, lidah tergigit dan mengompol.
Jarak antara kejang rata rata 1 jam dimana
diantara kejang pasien tidak sadarkan diri. Ini
merupakan kejang yang pertama kalinya.
Kepala terasa sakit dan berdenyut sejak 1
minggu smrs, Pasien sudah makan obat sakit
kepala ( tidak ingat nama obatnya).
Demam sejak 5 hari yang smrs, demam tidak
begitu tinggi,terus menerus tidak menggigil.
Pasien sudah makan obat demam

 Pasien telah berobat sebelumnya ke bidan

dan diberi 4 macam obat tetapi keluarga
tidak tahu nama obatnya. Demam dan sakit
kepala tidak berkurang lalu pasien dibawa
ke RS Lubuk Basung. Pasien kejang 2 kali di
RS Lubuk Basung lalu di rujuk ke RS M
Djamil Padang
Riwayat keluar cairan dari telinga tidak ada
Riwayat trauma kepala tidak ada, riwayat
tertusuk paku tidak ada
Riwayat batuk tidak ada, riwayat pilek ada 2
minggu smrs
Riwayat sakit gigi tidak ada, riwayat
sinusitis tidak ada
Buang air besar dan buang air kecil biasa

 Riwayat Penyakit Dahulu:

Tidak pernah kejang sebelumnya, pernah
mengalami penyakit infeksi saluran
pernafasan akut sebelum kejang ,pernah
mengalami penyakit infeksi saluran
pencernaan sebelum kejang.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada riwayat kejang pada anggota
keluarga

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum :
Kesadaran
:
Tekanan darah :
Frekuensi nadi
Frekuensi nafas :
Suhu
:

Sedang
GCS 11 (E3 M5 V3)
100/60 mmhg
:
96 x/menit
24 x/menit
38,5 C

Status Internus
Keadaan Regional
Kulit
: petekie (+)
Kepala : Tidak ada kelainan
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik
Hidung : Tidak ada kelainan
Telinga : : Tidak ada kelainan
Mulut : Tidak ada kelainan
Leher : JVP 5-2 cm H2O

Paru : dbn
Jantung : dbn
Abdomen : dbn

 Status Neurologis
Tanda rangsangan selaput otak
Kaku kuduk : tidak ada
Kernig:
tidak ada
Brudzinsky I
: tidak ada
Brudzinsky II : tidak ada
Laseque
: tidak ada
Tanda peningkatan tekanan intracranial
Pupil
: Isokor, 3mm/3 mm,
Refleks cahaya +/+
Muntah proyektil
: tidak ada
Sakit kepala progresif
: tidak ada

 Pemeriksaan Nervus Kranialis

N.I (Olfaktorius)
Penciuman

Kanan

Kiri

Subjektif

Baik

Baik

Objektif (dengan bahan)

Baik

Baik

N.II (Optikus)
Penglihatan

Kanan

Kiri

Tajam Penglihatan

Baik

Baik

Lapangan Pandang

Baik

Baik

Melihat warna

Baik

Baik

Tidak diperiksa

Tidak diperiksa

Funduskopi

 N.III (Okulomotorius)

Bola Mata
Ptosis
Gerakan Bulbus
Strabismus

Kanan

Kiri

Bulat

Bulat

Dolls eye maneuver bergerak

-

Nistagmus

Ekso/Endopthalmus

Pupil

Bulat, isokor

Bulat, isokor

Refleks Cahaya

(+)

(+)

Refleks Akomodasi

(+)

(+)

Refleks Konvergensi

(+)

(+)

Bentuk

N.IV (Troklearis), N.VI (Abdusens)- Dolls

eye maneuver bergerak

 N.V (Trigeminus)

Kanan

Motorik

Kiri

Membuka mulut

(+)

(+)

Menggerakan rahang

(+)

(+)

Menggigit

(+)

(+)

Mengunyah

(+)

(+)

Sensorik

-Divisi Oftlamika

Refleks Kornea

(+)

(+)

Sensibilitas

Baik

(+)

Refleks Masseter

(+)

(+)

Sensibilitas

Baik

Baik

Baik

Baik

-Divisi Maksila

-Divisi Mandibula
Sensibilitas

 N.VII (Fasialis) ) - tidak ada kelainan

N.VIII (Vestibularis)- tidak ada kelainan
N.IX (Glosofaringeus)-Refleks muntah (gag
refleks) +
N.X (Vagus)- tidak ada kelainan
N.XI (Asesorius) - tidak ada kelainan
N.XII (Hipoglosus) - tidak ada kelainan

Pemeriksaan Fungsi Motorik- eutrofi dan eutonus

Kekuatan : 555/555/555
555/555/555
Sensorik
: Respon terhadap nyeri (+)
RF : ++/++
++/++
RP : --/-Otonom- terpasang kateter

Laboratorium
Hb : 12.2
gr%
Leukosit : 6080/mm3
Trombosit : 131000/mm3
Na : 132 mmol/L
K
: 3.6 mmol/L
Ureum
: 17 mg%
Kreatinin : 0.7 mg%
Pemeriksaan Anjuran
CT scan
Pemeriksaan darah Rutin, kadar elektrolit, diff
count, faal hemostasis
Lumbal Punksi
EEG
Funduscopy

Diagnosa
Diagnosa klinik
: ensefalitis
Diagnosa topik
:encephalon
Diagnosa etiologi
: bakteri
Diagnosis differensial
: meningitis
Prognosis :
Quo ad vitam
: dubia ed bonam
Quo ad sanam
: dubia ed bonam
Quo ad fungsionam : dubia ed bonam

Umum

- O2 4-5 liter/menit

- IVFD NaCl 0,9% 12j/kolf

- Pasang kateter, Balance cairan

- NGT makanan cair

Khusus

-ceftriaxone 2x1gr (iv)

-diazepam 1x10mg (iv)

- thiamin 3x1amp (iv)

- paracetamol 4x500mg (po)

- dexametason 4x5mg (iv)

-Fenitoin oral 3x100 mg(iv)

Ranitidine 2x50mg (iv)

Diskusi
Telah dilaporkan seorang pasien
perempuan berumur 15 tahun sejak
tanggal 25 April 2013 di RSUP Dr.M.
Djamil Padang dengan diagnosis klinik
pada saat pasien masuk adalah
ensefalitis. Diagnosa topik yaitu
encephalon. Diagnosis etiologi adalah
infeksi virus. Diagnosis ditegakkan
berdasarkan anamnesis, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang

Berdasarkan anamnesis diketahui bahwa pasien

datang dengan Kejang berulang seluruh tubuh
sejak 18 jam sebelum masuk rumah sakit.
Kejang berulang seluruh tubuh sejak 18 jam
sebelum masuk rumah sakit diawali kaku seluruh
tubuh kira kira 1menit diiuti kelonjotan sekitar 2
menit, Saat kejang mata pasien mendelik ke atas,
lidah tergigit dan mengompol. Jarak antara
kejang rata rata 1 jam dimana diantara kejang
pasien tidak sadarkan diri. Ini merupakan kejang
yang pertama kalinya.
Kepala terasa sakit dan berdenyut sejak 1
minggu smrs, Pasien sudah makan obat sakit
kepala ( tidak ingat nama obatnya).

 Demam sejak 5 hari yang smrs, demam tidak begitu

tinggi,terus menerus tidak menggigil. Pasien sudah
makan obat demam Pasien telah berobat sebelumnya
ke bidan dan diberi 4 macam obat tetapi keluarga
tidak tahu nama obatnya.
Demam dan sakit kepala tidak berkurang lalu pasien
dibawa ke RS Lubuk Basung. Pasien kejang 2 kali di
RS Lubuk Basung lalu di rujuk ke RS M Djamil Padang.
Riwayat keluar cairan dari telinga tidak ada, Riwayat
trauma kepala tidak ada, riwayat tertusuk paku tidak
ada. Riwayat batuk tidak ada, riwayat pilek ada 2
minggu smrs, Riwayat sakit gigi tidak ada, riwayat
sinusitis tidak ada.
Buang air besar dan buang air kecil biasa.
Pasien lebih banyak tidur, tetapi masih dapat
membuka mata bila dipanggil

 Dari pemeriksaan fisik didapatkan

kesadaran pasien somnolen (GCS:
E3M5V3), tanda rangsang meningeal (-),
TIK (-), pemeriksaan n.cranial: pupil
isokhor, 3 mm/3 mm, RC +/+, Dolls
Eye Movement bergerak, plica
nasolabialis kanan=kirir, reflek muntah
(+), motorik: gerakan anggota gerak
kanan dan kiri baik, eutonus dan eutrofik,
sensorik : respon terhadap nyeri, RF : ++/
++, RP : --/--

 Penatalaksanaan pada pasien ini secara

umum O2 4-5 liter/menit, IVFD NaCl 0,9%
12j/kolf, Pasang kateter, Balance cairan,
NGT makanan cair.
Terapi khusus diberikan ceftriaxone 2x1gr
(iv),diazepam 1x10mg (iv), thiamin 3x1amp
(iv)paracetamol 4x500mg
(po),dexametason 4x5mg (iv), Fenitoin
3x100 mg(iv), Ranitidine 2x50mg (iv)
Prognosis pada pasien dengan ensefalitis
ini mengarah ke perburukan, dilihat dari
keadaan umum pasien. Dan harus segera
diterapi sesuai dengan etiologi yang di
dapat secara teratur.

TERIMA KASIH