Kriteria meninggal klinis

MATI BATANG OTAK (MBO):

Yang dimaksud mati dewasa ini adalah mati batang otak walaupun jantung
masih berdenyut dan respirasi dengan ventilator masih dipertahankan.
Dahulu definisi kematian adalah apnoe(henti nafas) dan circulatory arrest(henti
sirkulasi) dimana aktivitas cerebral terhenti sebentar (reversible) masih mungkin
dilakukan cardiopulmonary dan brain resusitasi kemungkinan fungsi otak kembali
normal, kematian seperti ini disebut Clinical death(mati klinis).
Bila mati klinis berlanjut tanpa resusitasi akan terjadi nekrosis seluruh jaringan
tubuh dimulai dari otak, disebut biological death (mati biologis).
Sedangkan sosial death (mati sosial) (persistent vegetative state)(sindroma
apalika) menggambarkan kerusakan otak yang irreversible dimana pasien tetap
tak sadar /tidak responsif tetapi mempunyai EEG yang masih aktif dan beberapa
reflek masih utuh.

Cerebral death(mati cerebral) dimana cerebrum mengalami nekrosis terutama

neocortical.
Brain death (total brain death)(mati otak total) adalah mati cerebral dengan
nekrosis sisa otak lainnya (cerebellum,midbrain dan brain stem).(otak kecil,otak
tengah dan batang otak).
Harus dibedakan brain death dengan severe neurological dysfunction dimana
masih ada menetap sedikit aktifitas otak,biasanya kita bagi dua golongan:

1.Locked in Syndrome (paralytic akinesia)(cerebrospinal

dysconection)
Dalam keadaan ini : Mental awareness(+).
Cranial nerve dysfunction (+)
Voluntary muscle movement (-)
umpama : lesi medulla-pontine.

2.Apalic syndrome :
Depressi awareness yang dalam depressi EEG sampai

Kriteria meninggal klinis

isoelektrik.
Fungsi brainstem masih berlangsung atau bisa
ditimbulkan.

Untuk itu baik fungsi cortical maupun brainstem harus diteliti dengan kriteria
yang ditetapkan dalam menentukan brain death.
Yaitu yang ditetapkan oleh Presbyterian University Hospital Pittsburg.
Kriteria untuk menentukan diagnosis MBO (mati batang otak).
Pasien yang diobservasi harus di rumah sakit,dengan dua kali pemeriksaan.
Klinik dimana jarak (interval) kedua pemeriksaan tidak kurang dari dua jam
dilakukan oleh minimal 2 ahli yang mendapat kompetensi (neurologist,neuro
surgeon atau intensivist) bersama atau terpisah.

A. Koma dengan sebab yang ditetapkan,dan tidak adanya

induced hipotermia dan obat-obat yang bersifat
depressant.
Jika ada indikasi pemeriksaan ethanol darah,dan
toksikologi harus dilakukan dan temperatur tubuh juga
dicatat.

B. Tidak dijumpai gerakan otot spontan,tanda-tanda sikap

abnormal (decerebrasi&decorticasi) atau menggigil
dalam keadaan tanpa muscle relaxant (pelemas otot)
atau obat sedatif.

C. Cranial reflexes & responses:(minimal lima reflex

negatif).
1. Tak ada respons reflex cahaya pupil ini disamarkan oleh

Kriteria meninggal klinis

obat antikolenergik.
2. Tak ada cornea reflex.
3. Tak ada respons terhadap stimulus sakit yang hebat
seperti tekanan pada supra orbital.
4. Tak ada respons terhadap stimulus jalan nafas bagian
atas dan bawah umpama pharyngeal atau penghisapan
endotracheal.
5. Tak ada respons okular bila telinga diirigasi dengn 50 cc
air es (tak ada gerakan mata)(reflexoculovestibular).
Hal ini bisa disamarkan oleh obat ototoksik,penekan
vestibular.
6. Tak ada gerakan bola mata bila kepala diputar(reflex
oculocephalic).

D. Tak ada gerakan nafas spontan selama tiga menit

bila ventilator dilepas dan PaCO2 > 50 Torr pada akhir
test apnoe dalam hal ini tanpa pelemas otot, tak
dilakukan bila ICP tinggi.
Jika pada riwayat penyakit pasien mempunyai keter
gantungan pada stimulus hipoksia untuk pernafasan
umpama pada penderita COPD (Chronic Obstructive
Pulmonary Diseases) maka PaO2 pada akhir test harus <
50 Torr. Jadi dicatat PaO2 dan PaCO2 pada akhir test
apnoe.

Test apnoe :
a. Pre oksigenasi selama 10 menit dengan O2 100% untuk
mencegah hipoksia.

Kriteria meninggal klinis

b.Beri CO2 5% dalam 95% selama 5 menit berikutnya untuk
menjamin PaCO2 awal 40 torr.
c.Ventilator dilepas, insuflasi O2 6L/menit via kateter
lewat karina selama sepuluh menit,untuk mencegah
hipoksia, agar tak terjadi kerusakan organ.
Test ini diulang dengan selang waktu 25- 40 menit, untuk
mencegah kesalahan pengamatan.

E.Gambaran EEG yang isoelektris :

Dengan minimal tehnik pencatatan yang telah ditetapkan
bisa terjadi atas pengaruh sedatif encepfalitis,trauma
otak atau anoksia atau hipotermia yang dalam.

F. Kegagalan menaikkan heart rate (kecepatan denyut

jantung) dengan pemberian 1-2 miligram Sulfas atropin
intra vena setelah lima menit atau kenaikan tak lebih
5x/menit.

Penetapan diagmosis MBO perlu untuk menentukan sikap kita dalam

mempertahankan atau mengakhiri tindakan resusitasi gawat darurat.
Bila diagnose MBO sudah pasti maka pasien dinyatakan meninggal dengan
sertifikat kematian. Walau jantung masih berdenyut, tidak diperlukan
persetujuan keluarga untuk membuat sertifikasi kematian.
Tetapi bila pasien telah menyatakan dirinya sebagai donor organ sebelum
kematiannya maka setelah onset braindeath resusitasi terus dilakukan sampai
organ tubuh pasien dikeluarkan untuk mempertahankan keawetan organ, tetapi
kontra indikasi bila dijumpai beberapa keadaan tertentu, dibahas dalam
management resusitasi untuk transplantasi organ.
Setelah MBO cardiac death (mati jantung) sekunder biasanya terjadi setelah 72
jam sejak MBO tetapi kadang kadang walau jarang bisa sampai satu bulan. Ini
karena merupakan efektor autonom yang bekerja tanpa pengaruh syaraf pusat
dalam waktu terbatas.

Kriteria meninggal klinis

Sikap kita ventilator dihentikan biarkan saja sampai circulasi berhenti sendiri.

Mati jantung adalah henti jantung yang irreversible dimana EKG isoelektris
selama minimal 30 menit, (intractable electric asystole) walaupun terapi CPR
telah optimal.
Tidak ada pulsasi tetapi ada EKG complex (mechanical asystole tanpa electric
asistole) bukanlah tanda irreversibelity cardiac.
Selama aktifitas EKG berlangsung kita harus bersikap bahwa masih ada waktu
untuk memulihkan circulasi spontan.
Sebenarnya aktifitas EKG bisa berlangsung setelah beberapa menit terjadi henti
jantung tanpa resusitasi atau berjam-jam selama CPR dilakukan.
Selama CPR dengan dada tertutup tanpa monitoring EKG tak bisa dibuktikan
adanya henti jantung yang irreversible oleh karena ventrikel fibrilasi mungkin
ada dan ventrikel fibrilasi selalu mungkin reversible. Ada beberapa kasus
ventrikel fibrilasi setelah CPR berjam-jam disertai defibrilasi pulih kembali
kesadarannya.

Bila telah dilakukan CPR ditemukan sirkulasi spontan,reaksi pupil positif respirasi
spontan, gerakan spontan ini menunjukkan adanya oksigenasi serebral.
Bila pupil tetap dilatasi tanpa reaksi,tanpa respirasi spontan selama 1-2
jam,walaupun sirkulasi spontan sudah dicapai, ini menunjukkan kerusakan otak
yang hebat walaupun tidak selalu disertai mati batang otak.
Perlu diketahui pupil dilatasi /fixed bisa dijumpai diluar mati otak yaitu kontussio
serebri,perdarahan intra kranial,pemberian katekolamin waktu resusitasi atau
overdosis obat-obat hipnotik.

Secara kasar pasien yang sadar dalam waktu sepuluh menit sesudah sirkulasi
spontan akan pulih kembali dengan fungsi otak yang normal,tetapi setelah 6-12
jam sejak sirkulasi spontan dilakukan penekanan yang kuat pada sudut
mandibula, tanpa respons nyeri, tanpa Doll eyes,biasanya pasien akan menderita
kerusakan otak yang permanent
(Bates).
Bila fasilitas EEG,monitor gas darah tak ada maka angiografi karotid yang
menunjukkan tidak ada flow intrakranial alternatif yang dapat diterima sebagai
bukti adanya MBO.

Kriteria meninggal klinis

Pada tahun 1988 IDI mengeluarkan pernyataan berkaitan kapan seorang

dinyatakan mati.
a.Bila pernafasan spontan dan jantung telah pasti
berhenti,setelah dilakukan CPR optimal.

b. Bila telah dipastikan terjadi MBO, tetapi pada CPR

darurat dimana tidak mungkin menentukan MBO maka
seorang dapat dinyatakan mati bila :

1. Ditemukan tanda-tanda mati jantung.

2. Setelah dimulai CPR pasien tetap tidak sadar, tidak
muncul nafas spontan, reflex muntah negatif serta pupil
tetap dilatasi,selama lebih 30 menit kecuali pasien
hipotermik atau dibawah pengaruh barbiturat atau
anestesi umum.

Check list untuk diagnose klinis dari brain death menurut Medical Center of
Pittsburgh University dalam menerbitkan sertifikasi kematian :
I.Tidak adanya cofounding factors :
A.Tekanan darah sistolik > 90 mmHg tanpa vasopressor dan
perfusi perifer adekuat.
B. Suhu tubuh > 32 derajat C dibawah 32 C EEG bisa
isoelektris.
C. Tanpa obat mendepressi CNS
(anestetik,narkotik,sedatif,alkohol).
Kadar sedatif tidak > subterapetik, kadar alkohol tak >=
100 mg%. Bila curiga lakukan test toksikologi.

Kriteria meninggal klinis

Tak menggunakan pelemas otot, bisa membuat apnoe
atau gerakan(-).
D.Tidak ada uremia,meningo ensefalopati,hepato
ensefalopati atau metaboilik ensefalopati bila ada harus
diambil EEG untuk menentukan brain death.

II. Absen fungsi serebral dan batang otak

A. Tak ada reflex batang otak termasuk test apnoe.
B. Tak ada responsivity dan reseptivity dari serebral.
1.Tak respons terhadap stimulus nyeri (penekanan supra
orbital).
2.Tak ada gerakan otot spontan, deserebrate rigidity atau
decorticasi atau kejang.
3.Tak ada reflex cahaya pupil(fixed)(paling penting)
(takperlu dilatasi atau equal)
4.Tak ada reflex kornea (kelemahan facial sebelumnya
bisa bikin reflex kornea negatif).
5 Tidak ada reflek batuk dan menelan (tak respons
terhadap stimulus jalan nafas atas dan bawah) dengan
menyedot faring atau trakea, via pipa trakeal.( test
n.vagus dan glossopharyngeal).
6Tak ada reflex okulosefalik dengan memutar kepala arah
kesisi kontralateral tidak ada gerakan bola mata, tak
boleh dilakukan pada fractur cervical.
7. Tak ada reflex okulo vestibular (meninggikan kepala 30
derajat, lakukan irigasi 50 cc air es kedalam saluran
telinga luar tidak ada gerakan bola mata boneka.(test
labirinth)

Kriteria meninggal klinis

8. Tidak ada peningkatan denyut jantung kalaupun ada tak
lebih dari lima kali permenit sesudah 5 menit diberikan
0,04 mg/kg atropin iv.
Sebagai tes fungsi n vagus dimana atropin sebagai
vagolitik.
Dicatat denyut jantung sebelum dan sesudah test
atropin.
9. Apnoe pada saat PaCO2 > 60 mmHg merupakan stimulus
paling kuat untuk merangsang pusat nafas minimal 30
detik.
Dicatat PaCO2 dan PaO2 pada akhir test apnoe.

III .Test untuk mengkonfirmasi diagnose brain death (confirmatory test) evaluasi
fungsi neuron atau sirkulasi darah intra kranial.
A.EEG adanya elektro serebral silence, lebih dari 30 menit.
Test ini dilakukan bila ada encefalopati, penyebab koma
tidak tahu atau global iskemia sudah berlangsung 24 jam
atau paling sedikit satu pemeriksaan tidak dilakukan atau
test apnoe tidak bisa dilakukan takut terjadi henti
jantung.

B.Cerebral arteriografi (4 pembuluh darah serebral) tidak

dijumpai sirkulasi darah intrakranial, test ini dilakukan
kalau pasien hipotermia berat,mendapat CNS depressant,
alkohol atau pelemas otot.

IV.Komentar :

Kriteria meninggal klinis

Semua hasil pemeriksaan telah memenuhi kriteria MBO walaupun jantung masih
berdenyut.

Sertifikasi kematian :
Setelah mempertimbangkan hal-hal diatas dengan ini kami menyatakan
kematian atas nama,jenis kelamin,umur,dan alamat,tanggal dan jam
meninggal,ditanda tangani oleh dua orang dokter.
Langkah selanjutnya memberi tahu keluarganya akan dihentikan bantuan hidup
yang ujungnya sia-sia bukan berarti membiarkan mati.
Bila keluarga sudah menerima tentang kematian otak maka ventilator,monitor
dan infus di stop,dilakukan oleh petugas yang merawat, biarkan sampai jantung
berhenti sendiri.
Bila akan dilakukan transplantasi organ minta persetujuan tertulis dari keluarga.
Bila setuju maka teruskan bantuan utama untuk mencegah injury organ.

Kontroversi MBO :
Ada bukti-bukti menunjukkan residual neuron function yang bisa bertahan
walaupun telah dinyatakan semua kriteria telah dipenuhi untuk diagnose MBO.
Termasuk berlanjutnya produksi hormon hipofise/hipotalamus dan bertahannya
suhu tubuh tetap normal walaupun pada angiografi 4 pembuluh darah serebral
tidak ada tanda-tanda sirkulasi intrakranial.
Masih ada spontanous depolarisation bisa ditest dengan menempatkan elektrode
lebih dalam meskipun EEG cortex isoelectric silence.
Adanya enviromental responsiveness dibuktikan dengan naiknya tekanan darah
dan kecepatan denyut jantung sebagai respons pembedahan selama organ
procurement diduga respons terhadap stimulus komponen extra kranial dari ANS.
Namun hal ini bisa terjadi sebab definisi MBO adalah hilangnya permanent
semua fungsi neuron terpadu bukan kematian semua cell.

Ringkasan :
Kriteria MBO yang digunakan sejak 1968 di Universitas Pittsburgh termasuk
ketiadaan total, aktivitas serebrum dan batang otak pada dua pemeriksaan klinis
dengan interval minimal dua jam,tanpa depresan CNS,pelumpuh otot dan
hipotermi. Diantara dua pemeriksaan klinis dilakukan perekaman EEG dengan

Kriteria meninggal klinis

atau tanpa stimulasi suara,dengan pembesaran dua mikrovolt per mm
menunjukkan rekaman isoelektrik selama minimal 30 menit.

Tidak terdapatnya pernafasan spontan selama 3 menit dimana PaCO2 harus >50
torr untuk penderita COPD yang memerlukan hipoksia untuk pernafasan maka
PaO2<50 torr untuk ini perlu analisa gas darah.

Reflex dan respons saraf otak termasuk reflex pupil harus tak ada.

Laju jantung tak boleh meningkat selama pemberian atropin iv.

Semua aktivitas batang otak tidak ada kecuali aktivitas sumsum tulang karena
neuron sumsum tulang belakang masih hidup setelah mati otak.

Bila fasilitas EEG atau BGA tidak ada, maka angiografi untuk memastikan tidak
ada perfusi intrakranial sebagai alternatif.

Namun bila pemeriksaan laboratorium juga tak ada maka pemeriksaan klinis saja
mencukupi.

Persetujuan keluarga tidak perlu untuk sertifikasi mati otak dan dua dokter
minimal menanda-tangani sertifikat kematian pasien.

KEPUSTAKAAN :
1.Safar Pieter; Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation,

Kriteria meninggal klinis

Published by Asmund S.Laerdal,Stavanger,Norway,1984.

2 Albin,Maurice : Brain death and vegetative state;Text

Book of Neuroanesthesia with neurosurgical and
Neuroscienceperspective,The MC Graw Hill Company,
Newyork, Sanfransisco,Toronto,Sydney,1977

3 GurningEJK; Brainstem death and Management of organ

Donor, Text Book of Neuro anesthesia and Critical Care,
edited by Menon K, Matta F. Greenwich Medical Media
Ltd., London.2000.

4 Grenvik et all; Cessation of theraphy in terminal illness

and braindeath; Critical Care Medicine vol.6 no.4
Augt,1978.

5.Pernyataan IDI tentang mati, Cermin Dunia Kedokteran,

no.57,1989.

6. Safar P, Resusitasi paru jantung otak,terjemahan IAAI

Jakarta,Agustus,1984.