SUBARACHNOID HEMORRHAGE GRADING SCALES

Pendahuluan

Subarachnoid hemorrhage (SAH) merupakan kejadian yang membunuh. Terapi yang tepat
untuk SAH bergantung pada tingkat keparahan perdarahan. Tingkat kesadaran saat masuk, usia
pasien, dan jumlah darah pada CT scan kepala adalah faktor yang penting dalam prognostik
dari SAH saat datang.1
Sejumlah sistem penilaian digunakan dalam praktek untuk membakukan klasifikasi klinis
pasien dengan SAH berdasarkan pemeriksaan neurologis awal dan penampakan darah pada CT
kepala awal. Topik ini akan memberikan gambaran umum skala penilaian klinis dan radiologis
pada SAH. Penatalaksanaan dan aspek lain dari SAH dibahas secara terpisah.

Skala Grading Individu adalah Skala penilaian SAH yang ideal akan memberikan
kemampuan berikut [2-4]:
● Memandu keputusan penatalaksanaan yang dipengaruhi oleh tingkat keparahan SAH
● Memberikan prognosis untuk dokter, pasien, dan anggota keluarga
● Membantu dokter dalam kemampuan mereka untuk membandingkan pasien mereka dan
kelompok individu pasien yang serupa mengenai dampak pemeriksaan dari suatu
penatalaksanaan baru
● Memungkinkan dokter mendeteksi dan mengukur perubahan tingkat keparahan penyakit saat
mengikuti pasien individu

Sementara sejumlah skala penilaian SAH telah diusulkan, tidak ada yang memenuhi semua
persyaratan ini atau diterima secara universal [4]. Selain itu, ada kekurangan pada studi
kelayakan, dan tidak ada studi prospective controlled comparison yang telah dilakukan.

Glasgow Coma Scale - Glasgow Coma Scale (GCS) dibuat pada awal tahun 1970 [5]. GCS
bukanlah skala penilaian SAH yang sebenarnya, tetapi lebih merupakan metode standar untuk
mengevaluasi tingkat kesadaran dalam sejumlah kondisi neurologis termasuk SAH. GCS
memberikan poin berdasarkan tiga parameter fungsi neurologis:
● Pembukaan mata (spontan = 4, respons terhadap perintah verbal = 3, respons terhadap nyeri
= 2, tidak ada pembukaan mata = 1)
● Respons verbal terbaik (berorientasi = 5, bingung = 4, kata yang tidak pantas = 3, suara tidak
dapat dimengerti = 2, tidak ada tanggapan verbal = 1)
● Respons motorik terbaik (mematuhi perintah = 6, respons lokalisasi terhadap nyeri = 5,
respons penarikan terhadap nyeri = 4, fleksi terhadap nyeri = 3, ekstensi ke nyeri = 2, tidak ada
respons motor = 1)
Dalam studi prospective series dari 765 pasien dengan SAH, GCS yang lebih tinggi berkorelasi
lebih baik setelah operasi aneurisma [6]. Namun, perbedaan yang signifikan dalam hasil
diamati hanya antara pasien dengan skor GCS 15 dan 14, sementara tidak ada perbedaan
signifikan yang ditemukan antara skor GCS yang tersisa.

Variasi interobserver dari GCS untuk pasien dengan SAH adalah moderat (kappa 0,46) [7].
GCS yang telah dimasukkan ke dalam beberapa sistem penilaian SAH tambahan.

Harus diakui bahwa obat penenang dan intubasi dapat membingungkan interpretasi skala SAH
klinis, terutama GCS dan yang menggabungkannya, karena intervensi semacam itu akan
mengurangi tingkat kesadaran dan merusak respon verbal.

Sistem Penilaian Hunt Dan Hess - Sistem penilaian yang diusulkan oleh Hunt dan Hess pada
tahun 19688 adalah salah satu yang paling banyak digunakan [9]. Skala ini dimaksudkan
sebagai indeks risiko pembedahan. Kelas klinis awal berkorelasi dengan tingkat keparahan
perdarahan.
● Tingkat 1: Sakit kepala tanpa gejala atau ringan dan kaku kuduk ringan
● Tingkat 2: Sakit kepala sedang sampai berat, leher kaku, tidak ada defisit neurologis kecuali
kelumpuhan saraf kranial
● Tingkat 3: Mengantuk atau membingungkan, defisit neurologis fokal ringan
● Tingkat 4: Stupor, hemiparesis sedang atau berat
● Tingkat 5: Koma dalam, sikap deserebrasi
● Pada Tingkat yang lebih jauh satu tingkat untuk keberadaan suatu penyakit sistemik yang
serius (hipertensi, diabetes, arteriosklerosis berat, penyakit paru kronis) atau vasospasme pada
angiografi.
Modifikasi berikutnya yang diusulkan oleh Hunt dan Kosnik menambahkan Grade 0 untuk
aneurisma yang tidak pecah dan Grade 1a untuk defisit neurologis tetap tanpa tanda-tanda lain
dari SAH [10].
Meskipun skala Hunt dan Hess mudah untuk dikelola, klasifikasi bersifat arbitrer, beberapa
istilahnya tidak jelas (misalnya mengantuk, stupor, dan koma dalam) dan beberapa pasien
mungkin datang dengan ciri awal yang melanggar penempatan dalam satu grade [4 ]. Sebagai
contoh, tanda langka SAH mungkin termasuk sakit kepala berat (yaitu, Kelas 2), tingkat
kesadaran normal, dan hemiparesis berat (yaitu, Grade 4). Dalam kasus seperti itu, dokter harus
secara subyektif memutuskan fitur penyajian mana yang paling penting untuk menentukan
nilai.
Sebuah tinjauan sistematis dari skala penilaian SAH menemukan data yang bertentangan
mengenai kegunaan skala Hunt dan Hess untuk prognosis [4]. Dalam sebuah penelitian series
yang menilai 185 pasien dengan SAH, skor Hunt dan Hess berkorelasi lebih kuat dengan hasil
pada enam bulan dibandingkan dengan GCS atau World Federation of Neurological Surgeons
Scale [11]. Namun, nilai individu untuk ketiga skala menunjukkan sensitivitas, spesifisitas, dan
nilai prediktif yang kurang optimal. Selain itu, hampir setengah dari pasien dengan nilai skala
miskin pada saat masuk memiliki hasil yang baik.

Lebih lanjut, tidak jelas apakah ada perbedaan signifikan dalam hasil untuk Grade Hunt dan
Hess
● Beberapa penelitian yang mengevaluasi nilai Hunt dan Hess menemukan perbedaan
signifikan dalam hasil untuk beberapa grade yang berdekatan dan tidak yang lain [7,12]
● Sebuah penelitian terhadap 230 pasien dengan SAH menemukan perbedaan yang signifikan
dalam hasil untuk nilai Hunt dan Hess yang dikompresi tetapi tidak bersebelahan; pasien
dengan nilai 1 sampai 3 memiliki hasil yang lebih baik dibandingkan dengan mereka yang
memiliki nilai 4 dan 5 [13]
● Penelitian lain terhadap 405 pasien dengan SAH tidak menemukan perbedaan yang
signifikan untuk risiko hasil yang buruk atau kematian antara pasien dengan nilai Hunt dan
Hess 0 hingga 2 [2]. Selain itu, risiko itu sangat berbeda hanya ketika membandingkan pasien
dengan Hunt dan Hess grade 3 dengan mereka yang memiliki grade 0.

Variabilitas interobserver untuk skala Hunt dan Hess adalah moderat (kappa 0,41 hingga 0,48)
[7,14,15].

World Federation of Neurological Surgeons grading scale - Sistem penilaian World

Federation of Neurological Surgeons (WFNS) diusulkan pada tahun 1988 [16]. Hal ini
didasarkan pada skor Glasgow Coma Scale (GCS) (lihat 'Glasgow Coma Scale' di atas) dan
adanya defisit motorik.
● Grade 1: Skor GCS 15, tidak ada defisit motor
● Tingkat 2: Skor GCS 13 hingga 14, tidak ada defisit motor
● Tingkat 3: Skor GCS 13 hingga 14, dengan defisit motorik
● Tingkat 4: Skor GCS 7 hingga 12, dengan atau tanpa defisit motor
● Tingkat 5: Skor GCS 3 hingga 6, dengan atau tanpa defisit motor

Berbeda dengan skala Hunt dan Hess, skala WFNS menggunakan terminologi obyektif untuk
menetapkan nilai [4]. Namun, itu juga lebih rumit untuk dikelola daripada skala Hunt dan Hess.
Sebuah tinjauan sistematis dari skala penilaian SAH menemukan data yang bertentangan
mengenai kekuatan prognostik dari nilai-nilai WFNS [4]; dua penelitian menunjukkan
peningkatan bertahap dalam kemungkinan hasil yang buruk dengan meningkatnya nilai WFNS
[7,17], sementara yang lain tidak menemukan perbedaan signifikan yang konsisten dalam hasil
antara nilai WFNS yang berdekatan [6,12,18].
Satu penelitian yang melibatkan evaluasi prospektif dari 15 pasien dengan SAH menemukan
bahwa variabilitas interobserver untuk skala WFNS adalah seimbang (kappa 0,27) [7], namun
penelitian lain pada 50 pasien dengan SAH melaporkan kappa 0,6 [15].
The WFNS dalam hubungannya dengan Jepang Neurosurgical Society mengusulkan
modifikasi pada skala sedemikian rupa sehingga kehadiran defisit motor sebagaimana
diuraikan di atas dikecualikan. Dalam dua penelitian, skala yang dimodifikasi ini tampaknya
memiliki nilai diskriminatif yang lebih baik dibandingkan dengan skala WFNS yang asli, tetapi
studi validasi yang lebih luas diperlukan [19-21].

Skala Fisher juga telah dimasukkan ke dalam sistem penilaian SAH lainnya (lihat 'Ogilvy and
Carter grading system' di bawah).
Skala penilaian CT-Claassen - Seperti skala Fisher, sistem penilaian Claassen (tabel 5) yang
diusulkan pada tahun 2001 adalah indeks risiko iskemia serebral akibat vasospasme setelah
SAH [24]. Itu tidak membahas hasil klinis. Berbeda dengan skala Fisher, skala Claassen
memperhitungkan risiko terpisah dan aditif SAH dan intraventricular hemorrhage (IVH).
Sisterna kesepuluh atau celahnya dievaluasi untuk darah dengan skala Claassen. Ini termasuk
fisura interhemisfer frontal, tangki quadrigeminal, suprasellar bilateral dan cisterna ambient,
dan fisil sylvia lateral dan lateral bilateral. Skala ini dinilai sebagai berikut:
● Kelas 0: Tidak ada SAH atau IVH
● Kelas 1: SAH Minimal dan tidak ada IVH
● Tingkat 2: SAH Minimal dengan IVH bilateral
● Grade 3: SAH Tebal (mengisi satu atau lebih cistern atau fisura) tanpa IVH bilateral
● Grade 4: SAH Tebal (mengisi satu atau lebih cistern atau fisura) lengkap dengan IVH
bilateral
Skala Claassen berasal dari analisis data dari 276 pasien dengan SAH yang memiliki CT scan
kepala dalam waktu 72 jam onset [24]. Prediktor terbaik dari iskemia serebral yang tertunda
karena vasospasme adalah SAH tebal yang sepenuhnya mengisi setiap tangki atau retakan
(rasio odds [OR] 2,3, 95% CI 1,5-9,5) dan IVH bilateral (OR 4,1, 95% CI 1,7-9,8).
Skala ini menunggu validasi prospektif.

Vasograde - Skala penilaian ini dikembangkan untuk memprediksi risiko iskemia serebral
yang terjadi setelah SAH. Hal ini didasarkan pada skala WFNS dan skala Fisher yang
dimodifikasi (mFS) pada saat penerimaan. Skala dibagi menjadi tiga kategori:
● Hijau - WFNS 1 atau 2 dan mFS 1 atau 2
● Kuning - WFNS 1 hingga 3 dan mFS 3 atau 4
● Merah - WFNS 4 atau 5 dan setiap mFS
Dibandingkan dengan pasien diklasifikasikan sebagai "hijau," pasien diklasifikasikan sebagai
"merah" memiliki risiko lebih tinggi untuk iskemia serebral tertunda (OR, 3,19; 95% CI, 2,07-
4,5) [25]. Pasien diklasifikasikan sebagai "kuning" memiliki risiko yang sama seperti yang
diklasifikasikan sebagai "hijau" (OR = 1,31; 95% CI, 0,77-2,23).
Sistem penilaian Ogilvy dan Carter - Sistem klasifikasi SAH yang diusulkan oleh Ogilvy
dan Carter (tabel 6) pada tahun 1998 mengelompokkan pasien berdasarkan usia, kelas Hunt
dan Hess (kondisi klinis), kelas Fisher (volume SAH dan risiko vasospasme), dan ukuran
aneurisma [ 2]. (Lihat 'Sistem penilaian Hunt dan Hess' di atas dan 'skala Fisher' di atas.)
Satu poin diberikan untuk masing-masing variabel berikut:
● Umur lebih dari 50
● Hunt dan Hess grade 4 hingga 5 (dalam keadaan koma)
● Skor nilai Fisher 3 hingga 4
● Ukuran aneurisma> 10 mm
● Titik tambahan ditambahkan untuk aneurisma sirkulasi posterior raksasa (≥25 mm)
Skor total berkisar dari 0 hingga 5, sesuai dengan nilai 0 hingga 5.
Skala Ogilvy dan Carter mengurangi potensi subjektivitas yang melekat pada sistem Hunt and
Hess dengan mengompresnya menjadi dua kelas (koma atau tidak koma). Demikian pula, itu
memadatkan skala Fisher menjadi dua kelas. Meskipun demikian, itu lebih kompleks untuk
mengelola daripada skala Hunt dan Hess, dan membutuhkan pengetahuan tentang ukuran
aneurisma.
Dalam evaluasi prospektif sistem ini pada 72 pasien dengan SAH, penulis melaporkan hasil
baik hingga sangat baik pada lebih dari 78 persen pasien dengan nilai 0 hingga 2 [2]. Sebagai
perbandingan, hasil yang baik terlihat pada 67 persen pasien kelas 3 dan 25 persen dari 4
pasien. Dari catatan, tidak ada perbedaan statistik dalam hasil antara nilai 0 dan 1. Namun,
pasien dengan nilai 2, 3, dan 4 memiliki hasil yang secara statistik lebih buruk dibandingkan
dengan mereka yang berada di kelas bawah yang berdekatan. Hanya pasien yang menjalani
pembedahan yang dimasukkan dalam penelitian, dan tidak ada yang dengan kelas 5 menjalani
operasi.
Variabilitas interobserver untuk skala Ogilvy dan Carter sangat baik, mencerminkan
kesepakatan pengamat substansial (kappa 0,69) [2].

LINK PEDOMAN MASYARAKAT - Tautan ke masyarakat dan pedoman yang disponsori

pemerintah dari negara dan wilayah tertentu di seluruh dunia disediakan secara terpisah. (Lihat
"Tautan panduan masyarakat: Stroke pada orang dewasa".)

RINGKASAN - Sementara sejumlah skala penilaian subarachnoid hemorrhage (SAH) telah

diajukan, ada beberapa studi validasi dari skala ini dan tidak ada studi perbandingan terkontrol
prospektif [4]. Selanjutnya, data yang tersedia mengenai skala penilaian SAH terbatas dan
sering bertentangan. Akibatnya, tidak ada skala yang ada yang diterima secara universal atau
jelas. Dengan demikian, penggunaan skala penilaian SAH tertentu sebagian besar adalah
masalah preferensi individu atau kelembagaan. (Lihat 'Skala penilaian individu' di atas.)

Skala Koma Glasgow (GCS) bukanlah skala penilaian SAH yang sebenarnya tetapi lebih
merupakan skala standar untuk mengevaluasi tingkat kesadaran. Namun, itu dikenal luas dan
memiliki beberapa utilitas untuk memprediksi hasil setelah SAH. Obat penenang dan intubasi
dapat membingungkan interpretasi GCS. Ini memiliki variabilitas interobserver yang cukup
baik. (Lihat 'Glasgow Coma Scale' di atas.)
● Skala penilaian Hunt dan Hess adalah salah satu yang paling banyak digunakan, dan mudah
untuk dikelola, tetapi terminologi adalah presentasi subjektif dan atipikal SAH mungkin sulit
untuk diklasifikasikan. Data mengenai kegunaannya untuk prognosis saling bertentangan.
Variabilitas interobserver untuk skala Hunt dan Hess cukup baik. (Lihat 'Sistem penilaian Hunt
dan Hess' di atas.)
● Skala penilaian World Federation of Neurological Surgeons (WFNS) juga banyak digunakan
dan menggunakan terminologi obyektif untuk menetapkan nilai. Seperti skala Hunt dan Hess,
data mengenai kekuatan prognostik dari nilai WFNS saling bertentangan. Variabilitas
interobserver untuk skala WFNS adalah adil. (Lihat 'World Federation of Neurological
Surgeons grading scale' di atas.)
● Skala Fisher adalah indeks risiko vasospasme (tetapi bukan hasil klinis) berdasarkan pola
perdarahan yang terlihat pada CT scan kepala awal. Ini telah divalidasi dalam studi prospektif
kecil dan variabilitas interobserver sangat baik.
 Sistem penilaian Claassen adalah indeks risiko iskemia serebral akibat vasospasme setelah
SAH. Berbeda dengan skala Fisher, skala Claassen memperhitungkan risiko terpisah dan
aditif SAH dan intraventricular hemorrhage (IVH). Skala Claassen ini menunggu validasi
prospektif. (Lihat 'skala Fisher' di atas dan 'skala penilaian CT Claassen' di atas.)
● Vasograde, berdasarkan skala WFNS dan skala Fisher yang dimodifikasi adalah skala
penilaian tiga kategori sederhana yang memprediksi risiko iskemia serebral yang tertunda
setelah SAH. (Lihat 'Vasograde' di atas.)

 Skala Ogilvy dan Carter menggabungkan sejumlah fitur yang dapat berdampak pada hasil,
termasuk usia, Hunt dan kelas Hess (kondisi klinis), Fisher grade (volume SAH dan risiko
vasospasme), dan ukuran aneurisma. Subyektivitas potensial yang melekat dalam sistem
Hunt and Hess dikurangi dengan mengompresinya menjadi dua kelas (koma atau tidak
koma). Namun, itu lebih kompleks untuk mengelola daripada Hunt dan Hess dan telah
diterapkan hanya untuk pasien yang telah menjalani operasi aneurisma. Dalam sebuah
penelitian prospektif tunggal, pasien dengan Ogilvy dan Carter kelas 2, 3, dan 4 memiliki
hasil yang secara statistik lebih buruk dibandingkan dengan mereka yang berada di kelas
yang lebih rendah. Variabilitas interobserver untuk skala Ogilvy dan Carter sangat bagus,
mencerminkan kesepakatan pengamat yang substansial. (Lihat sistem 'Ogilvy and Carter
grading' di atas.)
 DAFTAR PUSTAKA

1. Hijdra A, van Gijn J, Nagelkerke NJ, et al. Prediction of delayed cerebral ischemia,
rebleeding, and outcome after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke 1988;
19:1250.
2. Ogilvy CS, Carter BS. A proposed comprehensive grading system to predict outcome for
surgical management of intracranial aneurysms. Neurosurgery 1998; 42:959.
3. Takagi K, Tamura A, Nakagomi T, et al. How should a subarachnoid hemorrhage grading
scale be determined? A combinatorial approach based solely on the Glasgow Coma Scale.
J Neurosurg 1999; 90:680.
4. Rosen DS, Macdonald RL. Subarachnoid hemorrhage grading scales: a systematic review.
Neurocrit Care 2005; 2:110.
5. Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale.
Lancet 1974; 2:81.
6. Gotoh O, Tamura A, Yasui N, et al. Glasgow Coma Scale in the prediction of outcome after
early aneurysm surgery. Neurosurgery 1996; 39:19.
7. Oshiro EM, Walter KA, Piantadosi S, et al. A new subarachnoid hemorrhage grading system
based on the Glasgow Coma Scale: a comparison with the Hunt and Hess and World
Federation of Neurological Surgeons Scales in a clinical series. Neurosurgery 1997; 41:140.
8. Hunt WE, Hess RM. Surgical risk as related to time of intervention in the repair of
intracranial aneurysms. J Neurosurg 1968; 28:14.
9. van Gijn J, Bromberg JE, Lindsay KW, et al. Definition of initial grading, specific events, and
overall outcome in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage. A survey. Stroke
1994; 25:1623.
10. Hunt WE, Kosnik EJ. Timing and perioperative care in intracranial aneurysm surgery. Clin
Neurosurg 1974; 21:79.
11. Aulmann C, Steudl WI, Feldmann U. [Validation of the prognostic accuracy of neurosurgical
admission scales after rupture of cerebral aneurysms]. Zentralbl Neurochir 1998; 59:171.
12. Hirai S, Ono J, Yamaura A. Clinical grading and outcome after early surgery in aneurysmal
subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery 1996; 39:441.
13. Proust F, Hannequin D, Langlois O, et al. Causes of morbidity and mortality after ruptured
aneurysm surgery in a series of 230 patients. The importance of control angiography. Stroke
1995; 26:1553.
14. Lindsay KW, Teasdale GM, Knill-Jones RP. Observer variability in assessing the clinical
features of subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg 1983; 58:57.
15. Degen LA, Dorhout Mees SM, Algra A, Rinkel GJ. Interobserver variability of grading scales
for aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke 2011; 42:1546.
16. Report of World Federation of Neurological Surgeons Committee on a Universal
Subarachnoid Hemorrhage Grading Scale. J Neurosurg 1988; 68:985.
17. Rosen DS, Macdonald RL. Grading of subarachnoid hemorrhage: modification of the world
World Federation of Neurosurgical Societies scale on the basis of data for a large series of
patients. Neurosurgery 2004; 54:566.
18. Lagares A, Gómez PA, Lobato RD, et al. Prognostic factors on hospital admission after
spontaneous subarachnoid haemorrhage. Acta Neurochir (Wien) 2001; 143:665.
19. Sano H, Satoh A, Murayama Y, et al. Modified World Federation of Neurosurgical Societies
subarachnoid hemorrhage grading system. World Neurosurg 2015; 83:801.
20. Sano H, Inamasu J, Kato Y, et al. Modified world federation of neurosurgical societies
subarachnoid hemorrhage grading system. Surg Neurol Int 2016; 7:S502.
21. Fung C, Inglin F, Murek M, et al. Reconsidering the logic of World Federation of
Neurosurgical Societies grading in patients with severe subarachnoid hemorrhage. J
Neurosurg 2016; 124:299.
22. Fisher CM, Kistler JP, Davis JM. Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid
hemorrhage visualized by computerized tomographic scanning. Neurosurgery 1980; 6:1.
23. Kistler JP, Crowell RM, Davis KR, et al. The relation of cerebral vasospasm to the extent
and location of subarachnoid blood visualized by CT scan: a prospective study. Neurology
1983; 33:424.
24. Claassen J, Bernardini GL, Kreiter K, et al. Effect of cisternal and ventricular blood on risk of
delayed cerebral ischemia after subarachnoid hemorrhage: the Fisher scale revisited. Stroke
2001; 32:2012.
25. de Oliveira Manoel AL, Jaja BN, Germans MR, et al. The VASOGRADE: A Simple Grading
Scale for Prediction of Delayed Cerebral Ischemia After Subarachnoid Hemorrhage. Stroke
2015; 46:1826.