Anatomi Arteri Serebral Media: Cabang Kortikal, Pola

Percabangan dan Anomali

Karen Cilliers, Benedict John Page

ABSTRAK

Arteri serebral media (MCA) menutupi sebagian besar hemisfer serebral sehingga
terpapar selama intervensi pembedahan di area ini. Aspek cabang serebral
cenderung bersifat bervariasi dan memiliki pola percabangan yang berbeda, dan
dapat ditemukan beberapa anomali. Mengetahui variasi dan anomali tersebut
penting dan dapat membantu spesialis bedah saraf dan klinisi. Tujuan dari naskah
ini adalah untuk meninjau ketersediaan literatur mengenai cabang kortikal, pola
percabangan dan anomali MCA, untuk mengidentifikasi celah pada literatur, dan
untuk mengisi celah tersebut dengan melibatkan hasil dari penelitian acuan.

Dua puluh hemisfer di perfusi dengan silikon berwarna dan dilakukan diseksi
pada MCA. Untuk cabang kortikal, diameter, panjang, duplikasi dan tempat
asalnya dicatat. Yang paling banyak terduplikasi adalah arteri parietal anterior
sebanyak 30% dan yang paling sering tidak ditemukan adalah arteri temporal
komunis sebanyak 65.0%. Deskripsi terperinci mengenai tampat asal juga
ditampilkan. Kriteria yang paling banyak ditemukan adalah bifurkasio subtipe dan
bifurkasio medial (50%). Tidak ada anomali yang ditemukan.

Dilaporkan aspek cabang kortikal MCA terabaikan pada penelitian acuan. Subtipe
percabangan diidentifikasi dan diberikan kriteria. Ilustrasi mengenai subtipe
percabangan yang berbeda dan anomali juga disediakan. Aspek pasti dari anatomi
MCA telah diabaikan, dan penelitian selanjutnya harus memberikan deskripsi
yang adekuat untuk cabang kortikal MCA, pola percabangan MCA, dan adanya
anomali yang ditemukan.

KATA KUNCI: Anomali, Bifurkasio, Percabangan, Cabang kortikal, Arteri

serebral media, Trifurkasio, Variasi
PENDAHULUAN

Arteri serebral media (MCA) menutupi sebagian besar hemisfer serebral dan
terpapar selama intervensi bedah di area ini (17,63). Aspek dari cabang serebral
cenderung bervariasi, dapat ditemukan berbagai pola percabangan, dan dapat
ditemukan beberapa anomali. Mengetahui variasi dan anomali tersebut penting
dan dapat membantu spesialis bedah saraf dan klinisi (20). Diameter, panjang,
absen dan duplikasi dari cabang kortikal MCA tidak dilaporkan sepenuhnya.
Selanjutnya, deskripsi mengenai tempat asal dan kemungkinan trunkus umum dari
cabang-cabang tersebut masih sedikit di dalam literatur. Tipe percabangan
bifurkasio dan trifurkasio biasanya di deskripsikan, meskipun sebagian besar
penelitian gagal untuk menjelaskan subtipe yang berbeda. Selain itu, masih
terdapat beberapa kebingungan mengenai kriteria subtipe tersebut. Anomali MCA
sering disebutkan di dalam literatur, meskipun subtipenya jarang diuraikan. Oleh
karena itu, tujuan dari penelitian ini adalah pertama untuk meninjau literatur yang
tersedia mengenai cabang kortikal, pola percabangan dan anomali MCA, kedua
untuk mengidentifikasi celah pada literatur, dan terakhir untuk mengisi celah
tersebut dengan melibatkan hasil dari penelitian acuan.

TINJAUAN

Tinjauan ini akan meliputi diskusi mengenai percabangan kortikal, pola

percabangan dan kemungkinan anomali, karena aspek-aspek tersebut dapat sangat
bervariasi. Percabangan kortikal biasanya berasal dari trunkus MCA utama, yang
dapat dibagi menjadi empat segmen; segmen M1 (segmen sfenoid atau
horizontal), segmen M2 (segmen insular), segmen M3 (segmen operkular), dan
segmen M4 (cabang kortikal). Percabangan MCA meliputi trunkus (segmen M1
atau M2) MCA yang terbagi menjadi dua atau tiga trunkus yang lebih kecil.
Anomali dapat ditemukan pada bagian pertama trunkus MCA, yang meliputi
pembuluh darah dan fenestrasi tambahan (5,39,56,63). Cabang kortikal, pola
percabangan, dan kemungkinan anomali MCA akan didiskusikan secara terpisah.
Cabang Kortikal

Cabang kortikal meliputi arteri orbitofrontal (OfA), arteri prefrontal (PfA), arteri
presentral (PcA), arteri sentral (CA), arteri parietal anterior dan posterior, arteri
angular (AA), arteri temporal (arteri temporopolar, temporal anterior, media dan
posterior) dan arteri temporo-oksipital (ToA). Arteri kortikal tersebut dapat
berasal dari pangkal percabangan, dari trunkus yang dibentuk oleh percabangan,
dari cabang kortikal lainnya atau pada sambungan dengan cabang kortikal lainnya
(56). Tempat asal tersering dari arteri kortikal tersebut di ilustrasikan pada
Gambar 1.

Tempat asal sebelum percabangan: Jika arteri kortikal berasal dari sebelum
percabangan awal, arteri tersebut dikelompokkan sebagai “cabang awal”. Cabang
awal dapat dibagi menjadi cabang frontal awal (EFB) atau cabang temporal awal
(ETB) (7,17,23,55,63,71). OfA, arteri temporopolar dan arteri temporal anterior
(ATA) biasanya muncul sebagai cabang awal (17,63). Empat konfigurasi yang
dapat ditetapkan adalah: tidak ada cabang awal, hanya EFB, hanya ETB, atau
cabang frontal awal dan temporal awal (75). Rhoton (63) mengatakan bahwa
khasnya hanya ditemukan satu cabang awal, sedangkan Ciszek et al. (7)
mengatakan bahwa EFB seringkali terletak diantara dua ETB. Gibo et al. (17)
menemukan lima kasus (10.0%) EFB dan 17 kasus (34.0%) cabang temporal
awal. Selanjutnya, Ogeng’o et al. (55) menemukan 104 kasus (36.1%) EFB dan
184 kasus (63.9%) cabang temporal awal.

Tempat asal setelah percabangan: Ketika cabang kortikal muncul setelah

percabangan, ia dapat berasal dari trunkus superior, media atau inferior. Pada
bifurkasio dan trifurkasio (Gambar 1) trunkus inferior biasanya merupakan tempat
muncul arteri temporal. Arteri parietal dan arteri angular dapat berasal dari
trunkus lain di bifurkasio, dan biasanya berasal dari trunkus media pada
trifurkasio. Jika terjadi bifurkasio, trunkus superior biasanya merupakan tempat
muncul OfA, arteri prefrontal, presentral dan sentral. Dengan pola trifurkasio,
trunkus superior biasanya merupakan menjadi tempat muncul dari OfA dan arteri
prefrontral, sedangkan arteri presentral dan sentral dapat berasal dari trunkus
superior atau media (5,39,47,63,72,84).

Pola Percabangan

Pola percabangan ditentukan oleh divisi trunkus utama terhadap trunkus yang
lebih kecil. Bifurkasio dan trifurkasio merupakan yang paling sering disebutkan,
meskipun telah ditemukan tipe lainnya dan beberapa subtipe dapat diidentifikasi.
Sebelas tipe percabangan berbeda dapat dibedakan dari literatur dan hal tersebut
meliputi subtipe bifurkasio (bifurkasio medial, bifurkasio lateral,
pseudobifurkasio medial dan pseudobifurkasio lateral), subtipe trifurkasio
(trifurkasio sejati, pseudotrifurkasio, trifurkasio proksimal, dan trifurkasio distal),
monofurkasio, tetrafurkasio, dan pseudotetrafurkasio (Gambar 2A-K)
(5,19,39,56).

Subtipe bifurkasio: Untuk subtipe bifurkasio, percabangan medial dan lateral

merujuk terhadap jarak percabangan dari asal MCA nya (baik dekat atau jauh).
Pada pseudobifurkasio (juga merujuk kepada bifurkasio palsu), arteri kortikal
besar yang berasal dari trunkus utama dan memberikan kesan bifurkasio yang
salah (39).

Subtipe trifurkasio: Pada subtipe trifurkasio, trifurkasio sejati (Gambar 2H)

jarang ditemukan). Pada subtipe trifurkasio lainnya, bifurkasio MCA dan cabang
yang predominan berikutnya mengalami bifurkasio lagi yang muncul pada cabang
media. Pada pseudotrifurkasio (Gambar 2I), bifurkasio pertama dan kedua
terpisah kurang dari 2 mm. Dengan trifurkasio proksimal (Gambar 2J), subtipe
tersering, dua bifurkasio terpisah lebih dari 2 mm. Pada trifurkasio distal (Gambar
2K) dua bifurkasio terpisah lebih dari 2 mm, dan lebih dari seperempat jarak
antara MCA asal dan bifurkariso awal (28).

Tipe percabangan lainnya: Grellier et al. (19) menjelaskan monofurkasio

sebagai percabangan setelah insula limen, meskipun monofurkasio juga dapat di
istilahkan ketika tidak ada divisi dari trunkus utama. Tetrafurkasio (Gambar 2B)
adalah ketika percabangan membentuk empat trunkus, dan pseudotetrafurkasio
(Gambar 2C) adalah ketika trunkus inferior dan superior mengalami bifurkasio
lagi di dekat bifurkasio awal (25).

Prevalensi tipe dan subtipe percabangan di simpulkan dalam Tabel I.

Monofurkasio ditemukan pada 3.8% hingga 17.5% kasus, bifurkasio ditemukan
pada 64.3% hingga 92.7% kasus, dan trifurkasio ditemukan pada 7.0% hingga
61.0% dalam literatur sebelumnya. Pseudotrifurkasio dilaporkan pada 3.0% (tiga
kasus) (1), 15.0% (lima kasus) (28) dan 20.0% (dua kasus) (59) dalam penelitian
sebelumnya. Kahilogullari et al. (28) menemukan trifurkasio proksimal pada
55.0% (18 kasus) dan trifurkasio distal pada 30.0% (sepuluh kasus). Tetrafurkasio
ditemukan pada 0.7% hingga 10.0% (17,55,82-84) kasus, dan pseudotetrafurkasio
dilaporkan pada satu kasus (3.3%) (25).
Percabangan awal: Selain subtipe bifurkasio, tipe percabangan lainnya yang
tidak sesuai dengan kriteria untuk seberapa jauh dari MCA asal yang dapat
ditemukan. Jika percabangan terjadi dalam 5 mm dari MCA asal, maka termasuk
ke percabangan awal (31,55,73,77). Percabangan awal juga ditetapkan sebagai
percabangan dalam separuh proksimal segmen M1 (90). Grellier et al. (19)
menyatakan bahwa trunkus utama dapat dikatakan pendek (3-12 mm), medium
(13-22 mm) atau panjang (23-40 mm). Panjang percabangan yang pendek dapat
merujuk kepada percabangan awal, namun sebagian besar penulis (31,55,73,77)
setuju bahwa percabangan dalam 5 mm merujuk sebagai percabangan awal. Teal
et al. (73) melaporkan tiga kasus, satu bercabang pada 3 mm dan dua bercabang
pada 4 mm dari MCA asal. Empat puluh tiga kasus percabangan awal telah
dilaporkan dalam literatur sebelumnya, dengan rentang 2.7% hingga 11.3%
(2,18,31,32,55,58). Percabangan awal dapat ditemukan secara unilateral atau
bilateral (60).
Anomali

Anomali sejati terjadi lebih sering pada arteri serebral lain dibandingkan pada
MCA, meskipun tiga anomali tersering meliputi fenestrasi, MCA terduplikasi dan
MCA aksesori (Gambar 3A-K) (17,23,25,36,56,57,73,82). MCA terduplikasi dan
aksesori merupakan percabangan tambahan; MCA aksesori berasal dari arteri
serebral anterior, sedangkan MCA terduplikasi berasal dari arteri karotis interna
(ICA) (5,17,37,39,73). MCA terduplikasi biasanya memberikan suplai terhadap
lobus temporal dan MCA aksesori biasanya memberikan suplai terhadap lobus
frontal (25,30,57,60,77,80).

Arteri serebral media terduplikasi: Dua subtipe yang dapat ditetapkan

berdasarkan asal dan diameter (Gambar 3F dan 3G). Tipe A (tersering) memiliki
diameter yang serupa dibandingkan dengan trunkus MCA utama dan berasal dari
bagian atas ICA (asal yang lebih distal). Tipe B memiliki diameter yang lebih
kecil dibandingkan trunkus MCA utama dan berasal dari antara bagian atas ICA
dan arteri koroid anterior (asal yang lebih proksimal) (29,50). Tipe A dapat
berkenaan dengan asal trunkus MCA awal atipikal, dan tipe B sebagai
percabangan kortikal dari MCA dini atipikal.
MCA terduplikasi ditemukan pada 0.3% hingga 7.1% (Tabel II) kasus pada
literatur. Kobari et al. (36) menemukan dua percabangan tambahan (MCA
tertiplikasi) dan semua ketiga cabang tersebut berasal dari ICA. Lame et al. (43)
menemukan adanya “persilangan” MCA terduplikasi yang mensuplai hemisfer
kanan meskipun percabangan tersebut berasal dari ICA kiri.
Arteri serebral media aksesori: Dibandingkan dengan MCA terduplikasi, MCA
aksesori berukuran lebih kecil dan biasanya mensuplai area yang lebih kecil (37).
MCA aksesori biasanya berasal dari segmen A1 dekat dengan arteri komunikan
anterior asal (AcoA) (9,17,63,71,84,91), meskipun MCA aksesori dapat
diklasifikasikan menjadi 5 subtipe berbeda berdasarkan region arteri serebral
anterior tempatnya berasal (Gambar 3A-E). Cabang ini dapat berasal dari segmen
A1 (bagian proksimal (33,76), media (34) atau distal (33,76), pada tingkat AcoA,
atau dari segmen A2 (34).

MCA aksesori ditemukan pada 0.1% hingga 9.1% (Tabel II) oleh penulis
sebelumnya. Duan MCA aksesori dapat ditemukan pada hemisfer yang sama (88)
dan Kim dan Lee (34) melaporkan kasus MCA aksesori bilateral. Gibo et al. (17)
dan Kitami et al. (35) menjelaskan hemisfer dengan MCA aksesori dan MCA
terduplikasi.

Fenestrasi: Fenestrasi adalah ketika pembuluh darah memiliki asal yang sama,
terbagi menjadi dua saluran kemudian bersatu lagi (4,15,60). Fenestrasi tersebut
dapat menyerupai celah kecil atau menyerupai kecembungan yang besar (8,79)
dan fenestrasi yang menyerupai celah kecil merupakan yang tersering (18).
Fenestrasi MCA biasanya ditemukan pada segmen M1, meskipun juga dapat
ditemukan pada segmen M2 (Gambar 3K). Dapat ditentukan tiga subtipe dari
fenestrasi segmen M1: tipe proksimal, intermediate dan distal (Gambar 3H, I, J).
Fenestrasi dari segmen M1 proksimal merupakan yang tersering
(11,25,26,33,52,66,76,79). Fenestrasi arteri serebral media ditemukan sebanyak
0.1% hingga 5.8% (Tabel II) kasus dalam literatur. Beberapa penelitian
sebelumnya mencatat bahwa arteri temporopolar sering muncul sebagai cabang
temporal awal berhubungan dengan fenestrasi (15,25,26,33,60,77,79).

Penulis terpilih mencatat hubungan antara MCA terduplikasi dan aneurisma

(50,61,62), meskipun hanya sedikit penelitian yang melaporkan aneurisma yang
berasal atau dekat dengan cabang yang mengalami anomali
(12,24,29,42,49,57,70). Beberapa penulis menemukan hubungan antara MCA
aksesori dan aneurisma (30,80,91). Namun, hanya sedikit penelitian yang
melaporkan aneurisma yang berasal atau ada di dekat cabang yang mengalami
anomali (14,16,22,41,45,46,51,67,88). Fenetrasi dapat mempredisposisikan pasien
terhadap pembentukan aneurisma (62) dan penulis terpilih telah menemukan
hubungan antara fenetrasi dan aneurism (proksimal atau distal dari fenestrasi)
(13,44,52,54,62,65,81).

Namun, penelitian dalam jumlah yang terbatas melaporkan aneurisma pada

tempat fenestrasi MCA (11,26,66,69). Selanjutnya, van Rooij et al. (85) mencatat
bahwa fenestrasi dengan dan tanpa aneurisma secara statistik tidak berbeda
signifikan.

Kesimpulan, tersedia informasi mengenai asal percabangan kortikal, namun,

cabang kortikal yang berasal atau berhubungan dengan cabang kortikal lainnya
belum pernah dijelaskan. Tambahan, terdapat beberapa laporan mengenai
diameter, panjang, absens dan duplikasi cabang kortikal MCA. Sebelas tipe
percabangan yang berbeda dapat dibedakan berdasarkan literatur; namun beberapa
kriteria masih dianggap kurang. Prevalensi anomali MCA telah dilaporkan secara
adekuat di dalam literatur; namun, hanya sedikit penelitian yang menyebutkan
subtipe yang berbeda. Oleh karena itu, dilakukan penelitian acuan untuk mengisi
celah tersebut.
PENELITIAN ACUAN

Untuk penelitian acuan, 20 hemisfer diperfusi dengan silikon berwarna dan

dilakukan diseksi MCA (Gambar 4). Diameter dan panjang cabang kortikal
diukur, adanya arteri yang absens atau terduplikasi kemudian dilaporkan, dan
dicatat asalnya. Diameter diukur menggunakan mikrometer digital dan
panjangnya diukur menggunakan tali dan penggaris. Pola percabangan
diidentifikasi dan dicatat jika ditemukan adanya anomali.

HASIL

Cabang Kortikal

Terdapat deviasi yang penting untuk ukuran, jumlah dan asal cabang kortikal
MCA (17). Tabel III memberikan frekuensi masing-masing cabang kortikal yang
ditemukan dan mengalami duplikasi. Diameter dan panjang rata-rata masing-
masing cabang kortikal kemudian dicatat, begitu pula asalnya.
Arteri temporopolar merupakan arteri terkecil dan terpendek dan arteri parietal
posterior merupakan cabang kortikal terbesar dan terpanjang. Yang paling sering
absens adalah arteri temporal komunis sebanyak 65.0% dan yang paling banyak
mengalami duplikasi adalah arteri parietal anterior sebanyak 30.0%. Tidak ada
cabang kortikal yang mengalami triplikasi.

Trunkus inferior biasanya merupakan tempat asal dari arteri temporal dan trunkus
superior merupakan tempat asal dari OfA, PfA, arteri presentral dan sentral. Arteri
angular dan arteri parietal dapat berasal dari trunkus superior atau inferior. Arteri
temporopolar (54.5%) dan arteri prefrontal (27.8%) biasanya berasal dari cabang
awal. Trunkus komunis meliputi PfA dan arteri presentral pada 42.1%, arteri
temporopolar dan ATA pada 31.6%, dan PcA dan arteri sentral pada 31.6% kasus.

Pola Percabangan

Sebelas tipe percabangan yang berbeda dapat dibedakan dari literatur (Gambar
2A-K). Namun, jarak pasti yang digunakan untuk mengklasifikasikan subtipe
percabangan yang berbeda tidak dilaporkan dalam penelitian sebelumnya. Karena
sebagian besar penulis menetapkan percabangan awal sebagai percabangan
sebelum 5 mm (40,71), percabangan medial dan lateral ditetapkan sebagai
percabangan antara 5 mm dan 20 mm, dan percabangan setelah 20 mm.

Subtipe bifurkasio yang ditemukan meliputi bifurkasio medial (50.0%), bifurkasio

lateral (25.0%), dan pseudobifurkasio lateral (5.0%). Tidak ditemukan adanya
pseudobifurkasio medial. Subtipe trifurkasio yang ditemukan meliputi trifurkasio
proksimal (10.0%) dan trifurkasio distal (5.0%). Tidak ditemukan adanya
trifurkasio sejati atau pseudotrifurkasio. Tidak semua penelitian membedakan
antara trifurkasio sejati dan pseudotrifurkasio karena tipe percabangan tersebut
sangat mirip. Meskipun begitu, membedakan kedua hal tersebut penting untuk
menentukan prevalensi tipe percabangan tersebut dengan benar. Tetrafurkasio dan
pseudotetrafurkasio tidak ditemukan, namun terdapat satu kasus monofurkasio.
Prevalensi dari subtipe percabangan tersebut berada dalam rentang yang luas, dan
hal ini dapat mengindikasikan bahwa penulis tidak selalu menggunakan kriteria
yang sama untuk tipe percabangan yang sama.

Anomali

Sayangnya, tidak ada anomali MCA yang ditemukan pada 20 hemisfer. Rata-rata
prevalensi anomali MCA yang terhitung dari Tabel II sangat rendah (MCA
aksesori (1.4%), MCA terduplikasi (0.9%) dan fenestrasi MCA (0.3)). Prevalensi
yang rendah ini mengindikasikan perlunya ukuran sampel yang lebih besar.
DISKUSI

Penelitian ini meninjau literatur yang tersedia mengenai cabang kortikal, pola
percabangan dan anomali MCA. Penelitian acuan dilakukan untuk mengisi celah
yang teridentifikasi. Penelitian terbatas mengenai diameter, panjang, adanya
maupun duplikasi cabang kortikal MCA telah dilakukan, oleh karena itu aspek-
aspek tersebut dilaporkan dalam penelitian acuan. Asal dan kemungkinan trunkus
komunis juga tidak didiskusikan sepenuhnya dalam literatur dan tercatat dalam
penelitian acuan. Tipe percabangan MCA telah didiskusikan dalam penelitian
sebelumnya, meskipun subtipe biasanya diabaikan. Kriteria untuk masing-masing
subtipe percabangan belum pernah dijelaskan sebelumnya, dan dijelaskan dalam
penelitian acuan. Tipe percabangan yang teridentifikasi dari 20 hemisfer dan
diberikan ilustrasi dari subtipe yang berbeda untuk memastikan tidak ada
keraguan mengenai subtipe tersebut dalam penelitian yang akan datang. Meskipun
tidak ditemukan adanya anomali MCA dalam penelitian acuan, tinjauan ini
menyimpulkan prevalensi dan menjelaskan subtipe yang berbeda. Ilustrasi
mengenai anomali tersebut diberikan untuk memastikan penelitian yang akan
datang dapat mengoreksi anomali dengan benar, dan berikutnya mampu untuk
menyebutkan subtipe yang spesifik.

Ukuran yang lebih pendek dapat memainkan peran dalam pembentukan

aneurisma dan perubahan diameter dapat mengindikasikan penyakit tertentu (92).
Mengetahui rentang dari aspek tersebut sangat penting. Aneurisma sering
ditemukan pada area terjadinya percabangan; oleh karena itu, pengetahuan
mengenai pola yang berbeda penting untuk pembedahan yang berhubungan
dengan aneurisma (17,28,55). MCA aksesori atau MCA terduplikasi dapat
membentuk potensi suplai kolateral pada kejadian stroke; oleh karena itu, tanda
klinis stroke dapat meragukan jika anatomi MCA nya tidak diketahui
(27,55,73,84). Selanjutnya, anomali tersebut dapat berhubungan dengan
aneurisma.
KESIMPULAN

Aspek tertentu dari anatomi MCA telah diabaikan. Penelitian yang akan datang
harus memberikan deskripsi yang adekuat mengenai cabang kortikal MCA, pola
percabangan MCA, dan adanya anomali yang ditemukan.