MIGRAIN: DIAGNOSIS DAN MANAJEMEN

Giles Elrington

Satu dari 10 orang mengalami migrain. Riwayat pasien merupakan alat diagnostik
yang sangat penting. Pengobatan meliputi penanganan akut, strategi gaya hidup,
remedi alternatif, dan obat profilaksis. Sebagian besar pasien ditangani di
pelayanan primer; banyak yang tidak pernah konsul dengan dokter. Triptan dapat
meningkatkan penanganan akut, dan menjadi poin ilmiah baru yang menarik pada
migrain. Penggunaan medukasi penanganan akut yang berlebihan dapat
menimbulkan nyeri kepala harian kronis.

PATOFISOLOGI

Overaktivitas spontan dan amplifikasi abnormal nyeri dan lainnya, sebagian besar
bersifat sensorik, jalur di batang otak, dapat menimbulkan migrain. Pendapat
terbaru mengenai penyebab neural primer meliputi feedback loop melalui inervasi
arteri kranial di sistem trigeminovaskular.1 Defisiensi 5-hidroksitriptamine (5-
HT) relatif mungkin di dekat akar penyebabnya, dan berhubungan dengan kerja
sebagian besar obat pengobatannya. Penelitian yang sedang berlangsung
mempelajari relevansi abnormalitas kanal kalsium, dan peptida seperti calcitonin
gene related peptide, yang lebih dekat dengan penyebab yang mendasari
dibandingkan 5-HT, diharapkan dapat meningkatkan penanganan yang akan
datang. Migrain biasanya poligenik. Varian migrain yang jarang ditemukan,
seperti migrain hemiplegik familial dan CADASIL, merupakan kelainan gen
tunggal. Ia adalah kondisi nyeri kepala non primer, neurodegeneratif.

DIAGNOSIS DIFERENSIAL

Migrain biasanya bermanifestasi dengan nyeri kepala disabling episodik,

meskipun lebih dari nyeri kepala biasa. Diagnosis diferensialnya adalah dari
tension type headache (TTH), dengan migrain yang komorbid (diagnosis banding
ini juga di diskusikan dari perspektif lain di suplemen ini). Migrain dapat
berlangsung dalam beberapa jam atau hari, dan lebih sering hilang daripada
muncul serangannya; rata-rata frekuensi serangannya adalah sekali sebulan. TTH
lebih sering bersifat kronik dan lebih sering muncul serangan dibanding keadaan
bebas serangannya. Migrain harus dibedakan dari nyeri kepala cluster, yang relatif
langka dan menyebabkan nyeri kepala unilateral rekuren dengan disfungsi
otonom. Ketiga, diagnosis yang juga sering ditemukan namun lebih sulit adalah
nyeri kepala akibat kelebihan penggunaan obat-obatan (MOH). Hal ini biasanya
memperberat migrain yang kemudian berubah menjadi nyeri kepala harian kronis
yang serupa dengan TTH kronis dengan beberapa tampilan migrain.

DIAGNOSIS

Kriteria The International Headache Society2 sangat membantu dalam diagnosis

migrain. Versi yang lebih singkat ditampilkan dalam tabel 1. Kriteria tersebut
dapat bersifat terlalu restriktif dan dapat diinterpretasikan secara fleksibel oleh
klinisi yang berpengalaman. Terdapat dua tipe utama migrain: migrain tanpa aura
(MO), dan migrain dengan aura (MA). Banyak orang mengalami keduanya; MO
biasanya terjadi tiga kali lebih banyak dibandingkan MA. Catat bahwa riwayat
keluarga, faktor pencetus, dan respon pengobatan tidak memiliki nilai diagnostik
tambahan.
Migrain tanpa aura

Dahulu disebut migrain umum, diagnosis MO ditunjukkan dengan riwayat nyeri

kepala episodik yang menyebabkan kelemahan yang dapat bertahan dalam
beberapa jam dan beberapa hari, disertai dengan gejala gastrointestinal atau
dengan perasaan khusus yang meningkat. Kriteria The International Headache
Society dapat dipenuhi ketika nyeri kepala ringan atau bersifat umum; tidak harus
bersifat berat atau unilateral. Seseorang jarang dapat mengalihkan diri dari MO
dengan latihan atau kerja keras, berkebalikan dari TTH. Frekuensi dan sifat
periodik migrain penting: nyeri kepala seperti migrain yang terjadi lebih dari dua
kali seminggu kemungkinan bukan MO saja, namun bisa jadi MO yang
dikomplikasikan dengan MOH dan/atau TTH. Hal ini sering ditemukan pada
pasien yang dirujuk dengan “migrain membandel” atau “status migrainosus”.
Migrain dengan aura

Pada MA, yang dahulu disebut migrain fokal atau klasik, aura berkembang dari
waktu ke waktu, biasanya dalam beberapa menit; satu aspek aura meningkat
sedangkan yang lainnya melemah. Aura visual biasanya mempermudah diagnosis.
Aura yang mempengaruhi sensasi, pergerakan, kognisi, fungsi vestibular, atau
kesadaran mengakibatkan sulit untuk membedakannya dari tromboemboli, atau
dari epilepsi (terutama kejang oksipital). Orang yang datang dengan MA onset
dini sering menunjukkan riwayat MO yang lebih panjang, sehingga disalahartikan
sebagai “serangan empedu”, “sinusitis”, atau “nyeri kepala normal”. Gejala visual
biasanya positif (melihat benda yang tidak ada), homonim dan binokuler,
meskipun beberapa pasien bersikeras bahwa aura bersifat monokuler,
meningkatkan kemungkinan kelainan yang berasal dari retina. Aura biasanya
mendahului nyeri kepala migrain, meskipun dapat terjadi kapanpun jika
berhubungan dengan nyeri. Aura tidak selalu bersifat kontralateral dari nyeri.
Aura migrain tanpa nyeri kepala merupakan hal umum, terutama pada usia
pertengahan: kebingungan akan episode MA tanpa adanya nyeri kepala sering
menyebabkan rujukan yang diduga merupakan serangan iskemik transien (TIA).
Tromboembolisme dapat disertai dengan nyeri kepala (terutama dengan diseksi
vertebral atau karotis, dimana rasa nyeri biasanya mendahului gangguan yang
muncul), namun dapat dibedakan dengan MA dengan adanya gangguan yang tiba-
tiba dan tidak mengalami perubahan, sehingga membatasinya dalam wilayah
vaskular tunggal. MA lebih sering terjadi dibandingkan TIA pada semua usia:
sekitar usia 40 tahun, MA lebih sering terjadi 2500 kali dibandingkan TIA, dan 15
kali lebih sering pada usia 70.

RIWAYAT

Keadaan spontan pasien merupakan bagian riwayat yang paling penting. Jarang
terjadi lebih dari beberapa menit. Menetapkan durasi, frekuensi dan periode bebas
nyeri: penulisan buku harian dapat sangat membantu. Tanyakan hati-hati
mengenai gejala lainnya: beberapa yang menyangkan adanya mual biasanya akan
mengakui keluhan gelisah. Sensitivitas akan cahaya dan bising bisa jadi tidak
dijelaskan oleh pasien yang mengasingkan diri ke tempat gelap dan tenang.
Tanyakan apa yang pasien lakukan selama serangan. Jika mereka dapat
melakukan hal secara normal maka kemungkinan bukan migrain. Dapatkah
mereka mengidentifikasi lebih dari satu tipe serangan? Orang dengan migrain dan
TTH biasanya memiliki riwayat migrain, tapi bisa jadi mengatakan bahwa
keluhan kepala yang terasa bingung tiap harinya adalah gejala yang lebih
mengganggu.

Strategi mencatat pengobatan dahulu dan sekarang: jangan bingung dengan “Aku
sudah mencoba semuanya dan tidak ada yang berhasil”. Catat obat, dosis dan
durasi: banyak yang mengonsumsi agen yang tidak efektif atau lemah, dengan
dosis yang tidak mencukupi, dan disaat yang tidak tepat. Penggunaan medikasi
akut yang berlebihan seringkali menjadi alasan mengapa profilaksis tidak efektif.
Hal ini hanya akan terungkap dengan pertanyaan yang cerdik. Orang yang
mengulangi dosis obat penanganan akut harian sering menyembunyikan dengan:
“Saya hanya menggunakannya jika nyerinya sangat berat” atau “Saya
mengonsumsinya sedikit saja”. Efikasi biasanya dilaporkan sebagai “dapat
mengurangi gejalanya”. Tetapkan frekuens dan kuantitas peresepan atau
pembelian (contohnya, “200 Co-proxamol dalam sebulan”; “12 antinyeri ekstra
kuat dua kali seminggu”). Daftar simpanan dapat mengungkapkan: siapa yang
tergantung secara biokimia atau emosional menyimpan analgetik di tas atau tas
kerja mereka, di kamar tidur, kamar mandi, kantor atau mobil.

PEMERIKSAAN

Tujuan utama pemeriksaan adalah memperhitungkan penyakit struktural otak.

Pemeriksaan juga memberi kesempatan untuk skrining penyakit penyerta seperti
hipertensi dan depresi (yang dapat menyebabkan nyeri kepala), dan untuk
menenangkan pasien, keluarga mereka dan dokter yang merujuk.

“Pemeriksaan neurologis lengkap” tidak mungkin dilakukan di pelayanan primer

atau sekunder. Meskipun terkadang diperlukan. Tabel 2 mendaftarkan skrining
personal penulis, yang telah dikritik baik karena singkat atau panjangnya.
Papiloedema dan ataksia kemungkinan merupakan dua tanda fisik yang paling
penting.

INVESTIGASI

Hampir semua orang dengan migrain tidak memerlukan investigasi. Tujuan

investigasi adalah untuk mengeksklusi penyebab gejala seperti migrain, bukan
untuk mengonfirmasi migrain—yang tidak akan pernah dapat dilakukan dengan
tes.

Imaging

“Scan otak” sering diminta oleh pasien atau oleh non-spesialis. Imaging dapat
menenangkan dan sebaliknya, menimbulkan kekhawatiran. Yang dapat dibantah,
semua nyeri kepala harus dilakukan pemeriksaan imaging. Hal ini akan
menimbulkan beban kerja yang mustahil: 18% wanita dan 6% laki-laki
mengalami migrain, 3% mengalami nyeri kepala harian kronis. Jika pemeriksaan
imaging normal, kapan pemeriksaan tersebut harus diulang? Pengalaman penulis
adalah sekitar sepertiga pasien nyeri kepala UK di pelayanan sekunder dan tersier
dilakukan pemeriksaan imaging, dua pertiganya dilakukan sebelum dirujuk ke
bagian neurologi. Dalam praktiknya, menahan permintaan untuk imaging pada
sistem pelayanan kesehatan sangat sulit. Imaging resonansi magnetik lebih dipilih
dibandingkan tomografi terkomputerisasi karena resolusi yang lebih baik dan
kurangnya paparan dengan radiasi ionisasi, kecuali untuk tampilan emergensi
dengan kemungkinan perdarahan serebral. Tabel 3 menyajikan beberapa strategi
imaging.

Tes lainnya

Orang usia lanjut dengan nyeri kepala harus dinilai angka sedimentasi eritrositnya
untuk mengarahkan kemungkinan arteritis giant cell (temporal), yang jarang
terjadi pada nyeri kepala praktik. Harus dipertimbangkan untuk melakukan
pemeriksaan x-ray dada pada perokok, atau pada orang yang mengalami
metastasis kanker.

PENGOBATAN

Istirahat penting untuk hampir semua serangan migrain, jika mungkin, dapat
menghilangkan migrain. Beberapa orang dengan serangan yang jarang atau relatif
ringan biasanya akan lebih memilih untuk istirahat pada saat serangan
dibandingkan mengonsumsi obat.

Penting untuk membedakan antara penanganan akut, dan pencegahan

menggunakan gaya hidup atau obat-obatan. Tanyakan pasien anda mana yang
ingin di diskusikan terlebih dahulu. Pedoman telah dipublikasikan di UK3 dan di
USA.4
Penanganan akut

Analgetik dan antiemetik

Analgetik dan antiemetik efektif untuk beberapa migrain. Gangguan absorpsi

akibat stasis gaster selama serangan dapat dibantu dengan tambahan antiemetik
prokinetik (bahkan jika keluhan mual dan muntah tidak begitu menonjol), dan
dengan penggunaan aspirin dosis besar, 900-1200 mg, dilarutkan sebelum ditelan,
dan dikonsumsi sesegera mungkin setelah migrain muncul. Beberapa pasien lebih
memilih obat anti-inflamasi non-steroid (NSAID), atau paracetamol 1000 mg.
Kombinasi obat tetap aspirin atau paracetamol, dengan antiemetik, biasanya
mahal. Domperidone memiliki efek samping yang lebih sedikit dibandingkan
antiemetik lainnya, dan tersedia secara bebas. Antiemetik rektal atau NSAID juga
dapat dipertimbangkan.

Opiat seharusnya tidak digunakan karena memperberat gejala gastrointestinal, dan

mempunyai potensi penyalahgunaan terutama pada kejadian MOH.

Triptan

Lima triptan diizinkan di UK baru-baru ini. Triptan mahal (tabel 4) dan hanya
sedikit lebih efektif dibandingkan analgetik sederhana dengan antiemetik,5
berdasarkan jumlah yang diperlukan untuk penanganan (NTT). Data tersebut
menyembunyikan variasi inter- dan intra-pasien. Beberapa orang merespon triptan
dengan sangat baik, dan buruk terhadap agen lainnya; respon bervariasi dari
serangan ke serangan. Triptan harus digunakan untuk menangani nyeri migrain
dengan keparahan sedang saja; tidak boleh digunakan selama prodormal, atau
selama aura dalam antisipasi nyeri kepala.
Tiga metaanalisis triptan menunjukkan perbandingan efikasi6-9 dan tolerabilitas.9
Rizatriptan merupakan yang paling efektif, meskipun almotriptan memiliki
keseimbangan yang baik antara tolerabilitas dan efikasi. Sumatriptan (Imigran)
merupakan yang pertama kali dipasarkan di UK dan banyak digunakan oleh
sebagian besar dokter. Sumatriptan merupakan satu-satunya triptan injek,
memberikan penanganan yang paling cepat, efektif dan mahal; semprot hidung
relatif jarang digunakan. Naratriptan (Naramig) merupakan yang paling tidak
poten, namun dapat ditoleransi dengan baik. Zolmitriptan (Zomig) memiliki
potensial NNT terendah (ekstrim pada interval kepercayaan 95%), menggunakan
dosis maksimalnya 5 mg.5 Rizatriptan (Maxalt) memiliki rata-rata NNT terendah,
dan biaya terendah per migrain yang dirawat efektif.6 7 Almotriptan (Almogran)
paling murah disbanding triptan lainnya, dengan kemampuan bebas nyeri yang
baik, dan tolerabilitas yang sama dengan naratriptan.

Preparat terdispersi di mulut (Maxalt melt dan Zomig rapimelt) tidak memiliki
keunggulan dibandingkan tablet; ia tidak diserap melalui mukosa bukal.
Formulasi ini mungkin nyaman bagi pasien, tanpa adanya kerugian biaya.

Potensi toksisitas kardiak yang disebabkan oleh triptan menimbulkan masalah,

yang jarang disadari dalam praktik klinis. Triptan, tidak boleh digunakan pada
pasien, atau pada pasien yang berisiko mengalami iskemik kardiak. Masalah
triptan adalah:

 biaya
 manfaat tertunda yang tidak lengkap
 rekurensi migrain
  kecenderungan untuk minoritas, mungkin 10% mengalami penggunaan
triptan yang berlebihan

Hampir tidak ada tempat untuk penggunaan triptan harian, meskipun pengguna
tersebut jarang ditemukan pada praktik sekunder dan tersier. Pasien tersebut
biasanya memiliki riwayat penggunaan analgetik atau ergot yang berlebihan, dan
triptan harus digunakan secara hati-hati pada kasus tersebut. Manajemennya sama
dengan MOH lainnya: pengobatan diikuti dengan penghentian obat, dan tidak
diberikan resep lanjutan.

Ergot

Alkaloid ergot terkadang masih digunakan untuk manajemen migrain akut. Di

klinik nyeri kepala, pengguna ergot biasanya mengalami ketergantungan ergot—
yang merupakan tipe lain dari MOH.

Penanganan akut lainnya

Pilihan tak resmi untuk kasus yang membandel meliputi oksigen dosis tinggi
(100% jika memungkinkan) steroid pareteral (contohnya, dexamethason 4 mg),
dan fenotiazin parenteral (contohnya, chlorpromazine 5-50 mg).

Rekurensi

Rekurensi setelah perbaikan awal mengenai sepertiga pasien migrain. Hal ini
merupakan fenomena yang kompleks dan sukar dipahami: pada tahap yang
sederhana, pengobatan inefektif memiliki rekurensi nol. Risiko rekurensi dengan
triptan yang berbeda tidak secara langsung mencerminkan waktu paruh obat.
Masih diperdebatkan bahwa triptan hanya mengakses situs aksinya ketika ada
nyeri migrain—sehingga mereka menterminasi kerja mereka sendiri. Beberapa
ahli mencoba untuk mengurangi rekurensi dengan kombinasi NSAID dan triptan,
meskipun tidak bersifat evidence based.

Perawatan bertingkat versus perawatan terstratifikasi

Perawatan bertingkat maksudnya dimulai dengan analgesik sederhana, biasanya

dengan antiemetik, meningkat dalam satu langkah atau lebih menuju triptan
Dengan perawatan terstratifikasi, migrain yang ringan, ditangani dengan analgetik
sederhana dan antiemetik, namun migrain berat ditangani pertama kali dengan
triptan. Perawatan terstratifikasi menghasilkan keluaran klinis yang secara
signifikan lebih baik dibandingkan perawatan bertingkat,10 namun dengan harga
yang lebih mahal. Perbandingan ini menganggap bahwa kedua strategi tersebut
sama. Masih diperdebatkan apakah analgetik/antiemetik tepat digunakan pada
serangan migrain, mungkin pada saat nyeri belum signifikan—contohnya, selama
aura atau prodormal, waktu ketika penggunaan triptan dianggap tidak efektif.

PENCEGAHAN MIGRAIN

Manajemen gaya hidup

Manajemen gaya hidup tampak sangat membantu, meskipun buktinya sebagian

besar bersifat anekdot. Regularitas bioritmis adalah kuncinya. Penghindaran
hipoglikemia relatif, dengan diet mengandung serat yang teratur kemungkinan
merupakan strategi yang paling membantu. Eksklusi diet jarang membantu, dan
dapat diabaikan jika tidak efektif. Perubahan waktu tidur saat akhir pekan dan
jadwal kerja yang ireguler harus dihindari, maupun kekecewaan mendadak akibat
stress. Faktor pencetus biasanya bersifat gabungan—contohnya, saat perjalanan
internasional.
Terapi alternatif

Hal ini sering diterima oleh pasien meskipun tanpa disertai adanya bukti yang
mendukung. Vitamin B2 dalam dosis besar, dan magnesium mungkin efektif
dengan latensi selama beberapa bulan baru kemudian memberikan manfaat.
Pengobatan manipulatif tampaknya membantu untuk nyeri jaringan lunak.
Homeopati tidak efektif.11 Akupunktur hanya memiliki efek analgetik akut.

Obat yang diresepkan

Pemberian obat harian untuk mencegah migrain harus dipertimbangkan setelah

penanganan akut telah dioptimalisasi, menghilangkan penggunaan medikasi yang
berlebihan, mencoba modifikasi gaya hidup, dan pencatatan buku harian migrain
selama sebulan atau tiga bulan. Sebagian besar agen hanya memberikan sebagian
efek yang menguntungkan, yang memerlukan waktu 1-5 bulan untuk
memperolehnya; yang paling sering digunakan terdaftar pada tabel 5. Pasien harus
diberitahu secara hati-hati bahwa kejadian migrains setelah profilaksis tidak
berarti kegagalan pengobatan. Penyakit komorbid dapat mengusulkan pilihan obat
awal. Jarang dilakukan pemberian profilaksis untuk serangan kurang dari dua kali
dalam sebulan. Pengobatan harus dititrasi dahulu untuk tolerabilitas, kemudian
untuk efikasi. Siklus dengan regimen obat tunggal untuk menemukan agen
terbaik, dengan monitoring menggunakan buku harian, sesekali mengombinasikan
obat. Setelah enam bulan pengobatan efektif, dapat dipertimbangkan fase
penghentian obat.
Hormon dan migrain

Migrain lebih sering terjadi pada wanita, perbedaan jenis kelamin dimulai saat
pubertas. Mestruasi merupakan pencetus migrain pada 10% wanita dengan
migrain. Hal ini sering dilebih-lebihkan pada pasien: migrain menstrual hanya
dapat di diagnosis setelah memeriksa nyeri kepala selama beberapa bulan dan
buku harian menstrual. Pil kontrasepsi yang mengandung estrogen (OCP) dapat
memberikan perbaikan gejala, namun efek perbaikan ini hilang selama minggu
bebas-pil. Menggunakan pil kontrasepsi, dan menggunakan estrogen transdermal,
dapat membantu.

Migrain, terutama MA, kemungkinan merupakan faktor risiko independen untuk

stroke, meskipun interval kepercayaan pada penelitian kasus kontrolnya luas,
sehingga membuat penilaian risiko menjadi sulit. Contohnya, satu penelitian
mencatat odd ratio untuk stroke 34.4 diantara penderita migrain yang merokok
dan menggunakan OCP, namun interval kepercayaan 95% nya adalah 3.3 hingga
361! Hal ini menyebabkan banyak ahli mempertanyakan kebijakan penggunaan
OCP untuk wanita dengan migrain. Risikonya mungkin sangat rendah pada MO.
MA merupakan kontraindikasi relatif untuk OCP. Kontrasepsi intrauterine
devices dan progesteron saja tidak mempengaruhi risiko migrain maupun stroke,
sehingga dianjurkan untuk OCP pada perempuan dengan bentuk migrain apapun.

Migrain biasanya membaik selama trimester kedua dan ketiga kehamilan,

meskipun dapat mengganggu pada puerperium.

Iklim dan menopause berhubungan dengan perburukan migrain, maupun

perbaikan. Terapi pengganti hormon transdermal, bukan oral seringkali
membantu, meskipun dosis yang tinggi dapat mencetuskan MA.
MIGRAIN PADA ANAK

Prevalensi migrain pada masa kanak-kanak meningkat dengan pertambahan usia;

dibawah 12 tahun, banyak ditemukan pada anak laki-laki. Dibandingkan dengan
migrain pada dewasa, serangannya lebih pendek (selama dua jam), nyerinya
jarang bersifat unilateral, dan jarang disertai aura. Anak biasanya tidak
menjelaskan sensitivitas terhadap cahaya atau bising meskipun terkadang hal ini
diduga akibat perilaku mereka; mereka dapat mendeskripsikan nyeri sebagai
berdenyut atau pulsasi. Gejala gastrointestinal lebih menonjol dibandingkan pada
dewasa. Tidak ada nyeri kepala pada varian migrain—muntah siklik dan migrain
abdominal yang serangannya identik dengan MO kecuali bahwa nyerinya di
abdomen, bukan di kepala.

Manajemen harus menyangkut anak, orangtua, dan terkadang guru—yang berarti

tiga agenda berbeda. Perkiraan frekuensi serangan dari anak bisa jadi berbeda dari
orangtua, maupun frekuensi pada saat tidak sekolah. Buku harian menjadi sangat
berharga dalam kasus ini.

Medikasi penanganan akut bisa jadi tidak membantu pada serangan singkat;
sebaliknya, ibuprofen lebih dipilih dibandingkan paracetamol (aspirin
dikontraindikasikan pada anak dibawah 12 tahun). Anak diharuskan istirahat di
tempat yang tenang, dan melanjutkan aktivitas normal segera setelah anak telah
merasa nyaman. Jarang sekali anak hingga dipulangkan dari sekolah, meskipun
guru tidak setuju. Zomitriptan dapat digunakan dari usia 12 tahun. Semprot
hidung sumatriptan aman dan efektif, meskipun tidak diizinkan pada anak.

Strategi pencegahan harus terfokus pada gaya hidup dan diet, terutama
memastikan tidur adekuat yang teratur, dan tiga kali makan yang mengandung
serat dalam sehari (konstipasi dapat menyebabkan nyeri kepala pada anak).
Eksklusi diet tidak terlalu mengecewakan pada anak-anak dibandingkan dewasa,
meskipun hal ini harus dinegosiasikan secara hati-hati dna makanan dapat
diberikan kembali jika tidak ada perubahan pada migrain.

Profilaksis obat terkadang diperluka. Pizotifen tampaknya dapat ditoleransi

dengan baik dan lebih efektif pada anak dibandingkan pada dewasa. β blocker
biasanya merupakan obat pilihan kedua. Pada kasus refrakter, dapat
dipertimbangkan pemberian obat yang sama seperti yang digunakan pada orang
dewasa.

MIGRAIN POST-TRAUMATIK

Semua bentuk nyeri kepala primer, terutama migrain, dapat muncul dan
memburuk setelah cedera kepala, atau setelah bentuk trauma yang lebih
terkontrol, seperti pembedahan saraf. MOH sering ditemukan pada pasien
tersebut, yang biasanya diberikan kombinasi analgetik pada saat dirawat, dan tetap
berlanjut pada saat dipulangkan. Manajemennya sama dengan pasien tanpa
riwayat trauma.

Dalam praktik medikolegal, penuntut mengatakan bahwa migrain telah dicetuskan

oleh cedera kepala minor dan menyangkal adanya migrain sebelum cedera.
Riwayat ini harus didukung dengan tinjauan ulang catatan pelayanan primer, dan
catatan pekerjaan mengenai tidak masuk kerja karena migrain dan tidak berobat
ke dokter umum. Ketika sudah tidak ada lagi keraguan pada catatan riwayat
pasien, post hoc propter hoc adalah argumen dimana terjadi peningkatan
kelemahan dari waktu ke waktu. Tampaknya masuk akal untuk mengaitkan
hingga satu tahun migrain yang berlebih dengan cedera kepala ringan; diluar
waktu itu, maka hubungan sebab akibat itu tidak mungkin terjadi.

MIGRAIN MEMBANDEL

Beberapa pasien tetap datang ke klinik mengatakan tidak ada perubahan, dan
migrain mereka tetap berat seperti sebelumnya. Anamnesis ulang riwayat nyeri
kepala; bandingkan frekuensi dan keparahan sekarang dengan yang tercatat di
catatan. Terkadang pasien lupa betapa berat keadaan sebelumnya, dan salah
menganggap bahwa migrain tidak mengalami perbaikan. Buku harian
berkelanjutan akan sangat membantu untuk menilai perubahan.

Kesalahan paling umum adalah gagal untuk mendiagnosa MOH: periksa hati-hati
untuk riwayat ini, karena tidak ada resep baru yang dapat membantu pasien ini.
Apakah profilaksis telah diberikan dalam dosis maksimum yang dapat ditoleransi
selama beberapa bulan, meskipun tidak terjadi MOH? Adakah depresi penyerta
yang memerlukan manajemen spesifik untuk migrain? Apakah diagnosis nyeri
kepala benar? Bisa saja salah mengartikan migrain dengan cephalgia otonom
trigeminal, seperti nyeri kepala cluster atau hemikrania paroksismal kronis.

Tinjau ulang detail strategi penanganan akut:

 Apakah triptan salah dikonsumsi selama aura atau prodormal? atau sesaat
sebelum muntah?
 Apakah analgetik sederhana seperti aspirin digunakan terlambat, tanpa
antiemetik, atau tablet ditelan keseluruhan tanpa dilarutkan terlebih
dahulu? Beberapa ahli merekomendasikan untuk melarutkan aspiri dalam
minuman manis.
 Mengalami sedikitnya tiga serangan yang telah ditangani dengan triptan,
satu demi satu, menggunakan dosis dan formulasi rentang penuh?
 Telah mencoba tablet suppositoria dan injeksi NSAID? Preparat ergot
mungkin dapat digunakan.
  Apakah pasien beristirahat sambil menunggu pengobatan akut bekerja,
atau mengharapkan keajaiban pengobatan ketika mereka tetap melanjutkan
aktivitas seperti normal?
 Dapat dicoba kombinasi aspirin atau NSAID, antiemetik, triptan, dan
hipnotik, meskipun triptan seharusnya tidak dikombinasikan dengan yang
lainnya.

Pendapat pihak kedua bisa sangat membantu, untuk meyakinkan pasien bahwa
tidak ada hal penting yang terlewatkan.

Pasien yang mengklaim tidak puas dengan pengobatan dapat berubah pikiran
ketika ditawarkan pengobatan dengan efek samping yang lebih besar
dibandingkan migrainnya: “Tablet tersebut (methysergide) dapat bekerja dengan
baik, namun hanya boleh dikonsumsi selama enam bulan saja, karena ia
menyebabkan jaringan parut disekitar organ vital”; “Terimakasih dokter, Saya
tetap dengan pengobatan sekarang, namun bolehkah kami pikirkan ulang pada
pengobatan kami berikutnya?” Ini membantu pasien untuk merasa mengontrol
pilihan pengobatan, maupun migrain mereka. Perpindahan dari kontrol lokus
eksternal ke internal penting untuk kualitas hidup, bahkan jika tidak ada perbaikan
pada nyeri.

Merupakan hal yang beralasan untuk membiarkan pasien memilih pengobatan

alternatif atau komplementer bahkan jika tidak ada bukti yang mendukung pilihan
mereka; dan, jika hal tersebut membantu, neurologis harus mengakui hal tersebut.

Minoritas orang dengan migrain sangat resisten terhadap pengobatan. Sikap

koonsultasi yang sama berguna untuk penyakit lain yang tidak dapat
disembuhkan. Dengan dan catat gejala, dan terima betapa beratnya gejala tersebut
untuk dirasakan oleh pasien. Sungguh menakjubkan betapa orang-orang dapat
bersyukur dengan suatu tindakan simpati yang sederhana tanpa obat.