BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Nervus III (occulomotor) merupakan salah satu saraf otak yang mengatur
gerakan bola mata. N III mempersarafi otot levator palpepra, rektus superior,
inferior dan medialis, serta otot obliqus internus.
1
Serat dari nucleus N III beralan di bagian ventral batang otak, melalui
fasikulus longitudinal medial, nucleus rubra, substansia nigra dan bagian medial
dari pedunkulus serebral. !esi yang terdapat pada alur tersebut mungkin
mengganggu serat okulomotor yang beralan intramedular.
"
Salah satu kelainan pada N III adalah palsy N III. #elainan ini ditandai
dengan diplopia, midriasis dan ophthalmoplegi. $alsy N III ini penting untuk
segera didiagnosis karena bisa menadi geala dari penyakit yang mengancam
kehidupan seperti aneurisma pada percabangan arteri komunikan posterior dan
arteri karotis interna.
1,%

$enelitian yang dilakukan oleh &ray and 'aylor terhadap "() kasus palsy
N III, didapatkan "*+ penyebab palsy N III adalah neoplasma, 1,+ disebabkan
oleh aneurisma, sedangkan diabetes ditemukan pada 11+ kasus.
"
$enyebab lain
dari palsy N III antara lain- infeksi, trauma, idiopatik dan lain.lain.
1,%,),/
1.2 Batasan Masalah
$embahasan referat ini dibatasi pada diagnosis palsy N III.
1
1.3 Tujuan Penulisan
0eferat ini bertuuan untuk mengetahui dan memahami diagnosis dari
palsy N III.
1.4 Met!e Penulisan
0eferat ini disusun berdasarkan tinauan kepustakaan dengan meruuk
kepada beberapa literatur.
"
BAB II
TIN"AUAN PU#TA$A
2. 1. Anat%i !an &isilgi Ner'us III
Serat.serat motorik berasal dari sekelompok inti di substansia grisea
sentral ventral terhadap aquaduktus serebrum, setinggi kolikulus superior.
Nukleus kaudalis sentral di garis tengah mempersarafi kedua otot levator palpebra
superior. Subnukleus rektus superior yang berpasangan mempersarafi rektus
superior kontralateral. Serat.serat eferen segera melakukan dekusasi dan beralan
mele1ati subnukleus rektus superior yang berla1anan. Subnukleus untuk otot
rektus medialis, rektus inferior, dan oblikus inferior uga merupakan struktur.
struktur berpasangan tetapi mempersarafi otot.otot ipsilateral. 2asikulus saraf
okulomotorius beralan melalui nukleus rubra dan sisi dalam substansia nigra
untuk keluar di sisi sela tursika, di dinding luar sinus kavernosus, dan melalui
fisura orbita superior masuk ke dalam orbita.
,
Serat parasimpatis berasal dari nukleus 3dinger.&estphal tepat di bagian
rostral dari nukleus motorik saraf ketiga ke ganglion siliaris. 4ari sini saraf siliaris
yang pendek terdistribusi ke otot sfingter iris dan ke otot siliaris.
,
2. 2. Pals( Ner'us III
$alsy N III merupakan suatu kelainan yang melibatkan N III cranial yang
berperan terhadap otot.otot penggerak bola mata. $alsy N III mengakibatkan
gangguan pergerakan bola mata, dimana fungsi dari muskulus rektus superior,
inferior, medius, dan obliqus inferior menadi terganggu. !esi pada N III dapat
%
teradi pada sepanang aras mulai dari nukleus sampai ke cabang perifer di
orbita.
5
2.2.1 Etilgi
1,".,
1. #ongenital
'rauma perinatal merupakan penyebab terbanyak, 1alaupun uga bisa
disebabkan oleh tidak berkembangnya nervus III.
". $enyakit vaskular
$enyakit vaskular seperti hipertensi dan diabetes umumnya menyebabkan
palsy nervus III tipe vasculopathic
%. 'rauma
'rauma langsung maupun tidak langsung yang menyebabkan subdural
hematom dengan herniasi unkus merupakan penyebab yang paling umum
dari palsy nervus III. $ada pasien dengan basal intrakranial tumor, trauma
kepala ringan sekalipun dapat menyebabkan palsy nervus III.
6. 7neurisma
7neurisma arteri komunikan posterior dan percabangannya serta arteri
karotis interna merupakan penyebab yang paling penting dari palsy nervus
III dengan nyeri hebat dan kelainan pada pupil.
*. Infeksi
seperti herpes 8oster, meningitis basalis
). Infark di daerah mesensefalon
/. $enyebab palsy nervus III lainnya seperti tumor, vaskulitis, leukemia,
migren ophthalmoplegik.
,. Idiopatik
6
ditemukan pada sekitar "*+ kasus
2.2.2 Patgenesis
!esi N III komplet akan menyebabkan ptosis, gangguan dalam membuka
mata dan gangguan adduksi, elevesi, depresi dan ekstorsi bola mata. 9angguan
pergerakan bola mata ini merupakan akibat dari kelemahan otot.otot rektus
superior, inferior, dan media, serta otot obliqus inferior. #etika kelopak mata
terangkat, mata akan terlihat berdeviasi keluar dan sedikit ke ba1ah, karena otot
rektus lateralis yang utuh dan sedikit depresi oleh otot obliqus superior yang
disarafi oleh N :I dan I:. Selain itu uga ditemukan dilatasi pupil yang tidak
bereaksi terhadap cahaya, dan paralysis dari akomodasi, hal ini berkaitan dengan
serat parasimpatis dari N III. !esi kompresi pada saraf, umumnya menyebabkan
dilatasi pupil sebagai manifestasi a1al. Setelah timbul lesi, dapat teradi
penyimpangan dari regenerasi serat N III, dimana regenerasi akson mungkin
masuk ke ranting untuk otot yang bukan asalnya, sehingga timbul gerakan yang
tidak diharapkan (regenerasi aberrant). #eadaan ini ditandai dengan pupil yang
miosis pada gerakan adduksi atau retraksi dari kelopak mata saat melihat ke atas
dan ke ba1ah.
",,
2.2.3 Diagnsis
7namnesis
$asien dengan palsy N III mengeluhkan adanya pandangan ganda, baik
secara diagonal, vertikal maupun hori8ontal, kecuali ika penglihatan satu mata
sangat buruk, atau yang paling umum, salah satu kelopak mata terasa atuh.
%
*
$asien dengan palsy N III mungkin mengeluhkan nyeri. #eluan nyeri
bervariasi dari ringan hingga berat, tapi deraat nyeri tidak terlalu membantu
dokter untuk membedakan penyebabnya. $enekanan N III akibat aneurisma sering
menimbulkan nyeri sedangkan akibat kelainan mikrovaskuler arang
menimbulkan nyeri.
%,6
$emeriksaan fisik
$ada palsy N III total terdapat ketidakmampuan untuk adduksi, elevasi dan
depresi dari mata yang ipsilateral. $ada saat melihat ke ba1ah harusnya ada
beberapa gerakan intorsional sebagai hasil dari fungsi N I:. ;leh karena tidak
terdapat hambatan untuk fungsi N I: dan N :I, mata yang terkena menadi
hipotropia dan eksotropia (deviasi ke ba1ah dan ke lateral). $ada palsy N III
parsial gerakan adduksi, elevasi dan depresi mungkin hanya sedikit terhambat.
%,6,)
$ada palsy N III total dapat ditemukan ptosis ipsilateral total, sedangkan
ptosis sebagian dapat ditemukan pada palsy N III parsial.
%,6
9ambar ".1 $alsy N III kiri
(Sumber- http-<<111.mrcophth.com<ocularmotility)
4ilatasi pupil ipsilateral uga dapat ditemukan pada palsy N III. 'emuan
seperti itu mengindikasikan adanya lesi penekanan, yang mungkin disebabkan
oleh tumor atau aneurisma pada percabangan arteri komunikan posterior dan arteri
)
karotis interna. &alaupun palsy N III akibat kelainan mikrovaskuler biasanya
tidak menyebabkan dilatasi pupil, namun anisokoria ringan (=1 mm) dapat teradi.
>ntuk amannya, setiap dilatasi pupil melebihi kemampuan keterlibatan otot
ekstraokuler harus dipertimbangkan sebagai akibat penekanan sampai dibuktikan
adanya penyebab lain.
%,6
0egenerasi dari serabut N III setelah lesi yang lama mungkin mengalami
penyimpangan, hal ini dinyatakan sebagai regenerasi aberrant. 'anda.tandanya
adalah-
1,%
?iosis pupil saat melihat ke atas, ke ba1ah atau gerakan adduksi
0etraksi palpebra dengan melihat ke ba1ah (pseudo von 9raefe sign) atau
gerakan adduksi
9erakan adduksi pada elevasi atau depresi
9ambar %." 0egenerasi aberrant
(Sumber- http-<<111.mrcophth.com<ocularmotility)
2.2.4 Pe%eriksaaan )enunjang
%,*,1(
1. Neuroimaging
$emeriksaan neuroimaging seperti Magnetic Resonance Imaging (?0I),
Computed Tomography (@') angiography, Magnetic Resonance
Angiography (?07) sangat membantu dalam diagnosis, tetapi
pemeriksaan angiografi konvensional merupakan gold standard dalam
menyingkirkan kemungkinan aneurisma arteri komunikan posterior.
/
Sebagian kelumpuhan okulomotor yang disebabkan oleh kelainan vaskular
pada ?0I akan memperlihatkan infark.infark mesensefalon lokal tanpa
tremor rubra yang biasa atau tanda lain.
". !aboratorium
Aeberapa ahli menganurkan pemeriksaan !au 3ndap 4arah dan C-
reactive protein.
2.2.* Diagnsis Ban!ing
%,6
1. ?yastenia gravis
?erupakan penyakit autoimun yang mempengaruhi neuromuskular
junction. #elainan yang ditemukan pada mata meliputi kelemahan otot
orbikularis okuli, ptosis dan ophthalmoplegi. $enting untuk menyadari
bah1a ?yastenia gravis dapat menyerupai palsy nervus kranial motorik.
4iagnosis harus ditegakkan pada pasien dengan diplopia, dan pemeriksaan
harus termasuk penilaian untuk fatigability dari ptosis, kelemahan
orbikularis okuli, keang palpebra @oganBs, dan peningkatan ptosis dengan
manual elevasi dari palpebra kontralateral. Sebagai tambahan, harus
dipertimbangkan untuk melaksanakan tes es atau tensilon tes.
. Chronic !rogressive "#ternal $phthalmoplegia (@$3;), pada kelainan ini
ditemukan ptosis bilateral yang bersifat progresif lambat, keluhan diplopia
arang ditemukan karena peralanan ophthalmopleginya bersifat simetris.
@$3; mempengaruhi semua otot.otot ekstraokular termasuk otot abduksi,
hal ini berla1anan dengan ophthalmoplegi yang disebabkan oleh palsy N
III.
%. &raves disease
,
$ada penyakit ini ditemukan keluhan diplopia dan ophthalmoplegia,
retraksi palpebra, lid lag (von &raefe's sign), dan atau ptosis yang dapat
bersifat bilateral ataupun unilateral. 'emuan klinis lain yang dapat
membantu diagnosis adalah peningkatan tekanan intra okuler ('I;) ketika
pasien melihat ke atas.
(. $rbital inflammatory syndromes
$ada penyakit ini ditemukan adanya nyeri dan ptosis, beberapa otot
ekstraokular dapat dikenai. $asien dengan penyakit ini tidak dapat
mempertahankan gerakan abduksi.
). Internu*lear ophthalmoplegia
#elainan ini disebabkan oleh lesi pada fasikulus longitudinal medial,
akibatnya defisit adduksi ipsilateral dengan nistagmus hori8ontal. $ada
pupil dan palpebra tidak ditemukan kelainan.
+. ,orsal midbrain syndrom
$ada kelainan ini ditemukan palsy bilateral ketika melihat ke atas,
nistagmus retraksi konvergen dan insufisiensi konfergensi. Selain ptosis,
retraksi palpebra bilateral uga mungkin ditemukan.
-. $cular neuromyotonia
#elainan ini terdiri dari spasme nervus okulomotor, trochlear dan abdusen
yang bersifat episodik. #elainan dapat bersifat unilateral atau bilateral.
.. !esi brainstem supranuklear
$ada kelainan ini ditemukan deviasi okular vertikal yang asimetris yang
tidak sesuai dengan defek nervus kranialis tunggal.
/. !arinaud sindrom (lesi midbrain dorsal)
5
#elainan ini bersifat bilateral, dimana pasien tidak bisa melihat ke atas,
pupil akan bereaksi lambat terhadap cahaya, ditemukan adanya retraksi
suprapalpebra, kadang.kadang ditemukan adanya nistagmus retraksi
konvergen.
10. &iant Cell Arteritis 1&CA2
#elainan ini berhubungan dengan penyakit sistemik, dan biasanya
ditemukan pada umur lebih dari *( tahun. Iskemik pada otot.otot
ekstrokuler akan menyebabkan defisit motilitas nonspesifik, dan tidak
ditemukan kelainan pada pupil.
2.2.+ Penatalaksanaan
%,6,*
1. ;bati penyakit dasar
". Non.surgikal
$ilihan terapi meliputi penggunaan prisma fresnel, ika sudut deviasi masih
kecil, oklusi uniokular dapat dilakukan untuk menghindari diplopia (ika
ptosis yang teadi masih sebagian atau telah hilang), ineksi toCin
botulinum uga dapat diberikan pada muskulus rectus lateral yang tidak
terlibat yang bertuuan untuk mencegah teradinya kontraktur sebelum
deviasi berkembang atau menetap, dan untuk terapi ptosis dapat diatasi
dengan cara penyanggaan palpebra.
%. Surgikal
'erapi operatif pada strabismus dapat dilakukan setelah deviasinya
menetap sedikitnya selama ) bulan.
1(
BAB III
PENUTUP
$esi%)ulan
1. $alsy N III merupakan suatu kelainan yang melibatkan N III kranial yang
berperan terhadap otot.otot penggerak bola mata.
". $alsy N III mengakibatkan gangguan pergerakan bola mata, dimana fungsi
dari muskulus rektus superior, inferior, medius, dan obliqus inferior
menadi terganggu.
%. 9eala utama dari palsy N III adalah diplopia, midriasis dan
ophthalmoplegi
6. 3tiologi dari palsy N III antara lain kongenital, penyakit vaskler, infeksi,
trauma, idiopatik dan sebagainya.
*. $enatalaksanaan palsy N III terutama mengatasi penyakit dasarnya.
11