TUGAS STASE ILMU PENYAKIT SYARAF CASE REPORT

Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Pendidikan Profesi Dokter

Dokter Pembimbing: dr.Ahmad Muzayyin, Sp.S

Disusun oleh: Apriliyani Indrawati, S.Ked J500060033

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2012

LEMBAR PENGESAHAN

TUGAS STASE ILMU PENYAKIT SYARAF CASE REPORT

Benign Paroxysmal Positional Vertigo

Yang disusun oleh : Apriliyani Indrawati, S.Ked J 500 060 033

Telah disetujui dan disahkan oleh Bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Disetujui dan Dipresentasikan di hadapan

dr. Ahmad Muzayyin, Sp.S., M.Kes

(..)

dr. Ahmad Muzayyin, Sp.S., M.Kes

(..)

Disahkan Ketua Program Profesi : dr. Yuni Prasetyo K., M.Kes. (..)

CASE REPORT Benign Paroxysmal Positional Vertigo Anamnesis Tanggal No CM Ruang : autoanamnesis (anak) : 13 Agustus 2012 : 194XXX : 10.8 flamboyan

Tanggal Masuk : 12 Agustus 2012 Pukul : 17.37 WIB

Dokter yang merawat : dr. Iman Budiarto, Sp.S I. Identitas Pasien Nama Umur : Ny. NR : 40 th

Jenis kelamin : Perempuan Alamat Pekerjaan Pendidikan Agama : Bacem, Grogol, Sukoharjo : Ibu rumah tangga : SD (lulus) : Islam

Status pernikahan : Menikah II. Data Subyektif Keluhan utama : Kepala terasa pusing berputar Riwayat penyakit sekarang : Pasien merasakan pusing sejak 1 minggu sebelum MRS (Masuk Rumah Sakit) dan terasa berputar sejak 3 hari sebelum MRS. Keadaan ini dirasakan berat sejak 1 hari sebelum MRS. Pasien merasa dirinya terasa berputar-putar dan ruangan disekelilingnya pun ikut terasa berputar. Keluhan ini bertambah berat saat pasien berubah posisi tubuh, duduk ataupun berdiri. Saat berbaring pun pasien merasakan pusing dan terasa berputar, sehingga pasien harus berbaring kekiri untuk meringankan pusingnya. Pasien sempat mengkonsumsi obat dari dokter puskesmas namun gejala tidak berkurang. Pasien juga mengeluhkan mual dan

muntah, senep di perut. Nyeri kepala juga ada, telinga berdengung sejak 1 hari sebelum MRS. kejang (-), pandangan gelap (-), kehilangan kesadaran (-),

kelemahan lengan dan tungkai (-), mulut menyot (-), bicara pelo (-). Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat keluhan serupa (-) Riwayat stroke (-) Riwayat hipertensi (-) Riwayat DM (-) Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat sakit telinga (-) Riwayat Gastritis (+)

Riwayat Penyakit Keluarga

: Riwayat stroke (-) Riwayat hipertensi (-) Riwayat DM (-) Riwayat sakit jantung (-)

Anamnesis Sistem Sistem Cerebrospinal Sistem Cardiovascular Sistem Respiratorius Sistem Genitourinarius Sistem Gastrointestinal Sistem Muskuloskeletal Sistem Integumentum RESUME ANAMNESIS

: : penurunan kesadaran (-), pusing(+) : akral dingin (-), sianosis (-), anemis (-) : batuk (-), sesak (-) : BAK (+) Normal : BAB (+) Normal : atrofi (-), deformitas (-) : ulkus (-)

Pasien merasa pusing berputar sejak 3 hari sebelum MRS. Keadaan ini dirasakan berat sejak 1 hari sebelum MRS. Pasien merasa dirinya terasa berputar-putar dan ruangan disekelilingnya pun ikut terasa berputar, bertambah berat saat pasien berubah posisi tubuh, duduk ataupun berdiri. Saat berbaring pun pasien merasakan pusing dan terasa berputar, sehingga pasien harus berbaring kekiri untuk meringankan pusingnya. Mual dan muntah, nyeri kepala juga ada, telinga berdengung sejak 1 hari sebelum MRS.
4

Data Obyektif (12/08/2012) Status Generalis BB TB : 60 kg : 155 cm

Status gizi : baik : TD S N Rr : 110/70 mmHg : 36,7C : 80x /menit : 18 x /menit

Vital Sign

Kepala : Mesochepal Mata : Konjungtiva anemis (-/-),Sklera ikterik (-/-), Pupil isokor (+/+) Leher : Pembesaran KGB (-/-) Thorax : Cor : BJ I-II regular, bising jantung (-) Pulmo : Simetris, Ketinggalan gerak(-), Retraksi (-) SDV (+/+), Rhonki (-/-), Whz (-/-) Abdomen Extremitas : Supel, NT (+), Peristaltik (+), Timpani, Hepar dan lien tak teraba : Akral hangat, Oedem (-)

Status Neurologis Kesadaran GCS : Composmentis

: E4V5-M6 : Tempat Waktu Orang : baik : baik : baik : baik : baik : baik

Orientasi

Daya ingat

: Lama Baru

Kemampuan bicara

Cara berjalan : sempoyongan

Nervus Cranialis (13/08/2012, pasien sadar) Kanan N I (Olfactorius) Daya penghidu N II (Opticus) Daya penglihatan Medan penglihatan N III (Okulomotorius) Gerakan bola mata ke -Superior -Inferior -Medial Ukuran pupil Bentuk pupil Reflek langsung Nistagmus N IV (Troklearis) Gerakan keatas N V (Trigeminus) Menggigit Membuka mulut Reflek Masseter N VI (Abducent) Gerakan bola mata ke lateral N VII (Facialis) Sudut mulut Mengerutkan dahi normal N normal N Baik Baik baik baik baik baik baik baik bola mata baik Baik (+) horisontal (+) horisontal cahaya baik baik baik N Bulat + baik baik baik N Bulat + baik baik baik baik baik Baik Kiri

Mengerutkan alis Menutup mata Meringis N VIII (Akustikus) Mendengarkan

N N N

N N N

<<

N IX (Glosofaringeus) Sengau Tersedak Daya kecap N X (Vagus) Denyut nadi Bersuara N XI (Asesorius) Memalingkan kepala Sikap bahu Mengangkat bahu N XII (Hipoglosus) Tremor lidah Menjulurkan lidah (+) (+) N (+) (+) N (+) (+) (+) (+) (+) (+) + + + + (-) (+) (+) (-) (+) (+)

Badan dan Anggota Gerak Badan Motorik i. Respirasi : gerakan nafas simetris, tidak tampak retraksi otot-otot thorakal ii. Bentuk Collumna Vertebralis : Lurus Sensibilitas : Taktil (raba) : normal Nyeri : normal

Anggota gerak atas Pemeriksaan Inspeksi Kanan Kiri

Drop hand (-), claw hand Drophand (-), claw hand (-), deformitas/ fraktur (- (-),deformitas/ fraktur (), keterlambatan gerak (-) ),keterlambatan gerak (-) Normal

Palpasi

Normal

Lengan atas Kanan Gerak Kekuatan Tonus Trofi S. nyeri Bebas 5 Normal Eutrofi + Kiri Bebas 5 Normal Eutrofi +

Lengan bawah Kanan Bebas 5 Normal Eutrofi + Kiri Bebas 5 Normal Eutrofi +

Tangan Kanan Bebas 5 Normal Eutrofi + Kiri Bebas 5 Normal Eutrofi +

Anggota gerak bawah Pemeriksaan Inspeksi Kanan Kiri

Drop foot (-), deformitas/ Drop foot (-),deformitas/ fraktur (-) gerak (+) fraktur (-), gerak (+) Normal

Palpasi

Normal

Tungkai atas Kanan Gerak Kekuatan Tonus Trofi Sensibilitas nyeri Bebas 5 Normal Eutrofi + Kiri Bebas 5 Normal Eutrofi +

Tungkai bawah Kanan Bebas 5 Normal Eutrofi + Kiri Bebas 5 Normal Eutrofi + Kanan Bebas 5 Normal Eutrofi +

Kaki Kiri Bebas 5 Normal Eutrofi +

Reflek fisiologis Kanan Bisep Trisep Radius Ulna Patella Achilles + + + + + + Kiri + + + + + +

Reflek patologis Kanan Babinsky Chaddock Oppenheim Gordon Schaffer Hoffman Trommner Rossolimo Kiri -

Pemeriksaan Koordinasi gait keseimbangan : Tandem gait test : jalan menyimpang (+) Romberg-Test : tutup mata (+) Disadokinesis : dalam batas normal Tes tunjuk hidung : dalam batas normal

III.

Pemeriksaan penunjang Px lab 12/08/12 GDS Creatinin SGOT SGPT Urea HBsAg Darah Rutin Hb Ht Eritrosit Leukosit Trombosit : 12,4 g/dl : 36,8 vol% : 5.630.000/ : 13000/ : 276.000// (14-18 g/dl) (40-48 vol%) (4,5-5,5 jt/ (5000-10000/ (200.000-500.000/ ) ) ) : : : : : : 118 0,89 16,75 18,34 31,06 (-) (70-120 mg/dl) (0,5-0,9) (0-21 U/I) (0-22 U/I0 (10-50 mg/dl)

RESUME PEMERIKSAAN FISIK Pada status generalis didapatkan tekanan darah 110/70 mmHg. Pulmo dan cor dalam batas normal. Kesadaran CM. Kepala dan leher dalam batas normal. Pada status neurologis, N III Nistagmus (+,+) horizontal Pemeriksaan Koordinasi gait keseimbangan : o o Tandem gait test : jalan menyimpang (+) Romberg-Test : tutup mata (+)

DIAGNOSIS SEMENTARA Diagnosis Klinis Diagnosis Topik Diagnosis Etiologi : Vertigo perifer : Labirin (sistem vestibular-sistem keseimbangan) : Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)

10

IV.

PENATALAKSANAAN Medikamentosa Bedrest Infuse RL 20 tpm Ondansentron iv 3x1 Betahistin masilat 6 mg, 3x1 tab Dimenhidrinat 50 mg, 2x1 tab Vit B1, B6, B12 3x1 tab Ranitidin 2x1 tab

V.

Prognosis Ada perbaikan, secara subjektif keluhan vertigo telah berkurang lebih dari 70%, pasien mampu melakukan aktifitas yang sebelumnya dihindari.

11