CASE REPORT

STROKE NON HEMORRAGE

Diajukan untuk memenuhi persyaratan Pendidikan Dokter Umum Fakultas
Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pembimbing : dr. Ahmad Muzayyin, Sp.S, M.Kes

Oleh :

Intan Mega Pratidiana, S. Ked

J50165054

KEPANITRAAN KLINIK STASE ILMU PENYAKIT SYARAF

RSUD SUKOHARJO

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2017

1
 CASE REPORT

STROKE NON HEMORRAGE

Oleh:

Intan Mega Pratidiana, S. Ked

J510165054

Telah disetujui dan disahkan oleh bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas
Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pada hari Sabtu, tanggal 04 Maret 2017

Pembimbing
dr. Ahmad Muzayyin, Sp.S, M.Kes (.....................................)

Dipresentasikan dihadapan
dr. Ahmad Muzayyin, Sp.S, M.Kes (.....................................)

Disahkan Ka Program Profesi

dr. D. Dewi Nirlawati (.....................................)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

2017

2
 LAPORAN KASUS

A. Identitas pasien
Nama : Ny. N
Umur : 72 thn
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Gupakan, Tawangsari, Sukoharjo
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta/Buruh
Agama : Islam
No. RM : 338xxx
Tanggal masuk RM : 11-2-17

B. Anamnesis
1. Keluhan utama
Kelemahan pada tangan dan kaki sebelah kiri
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke RSUD Sukoharjo dengan keluhan tangan dan
kaki kiri mengalami kelemahan dan kesulitan menelan. Keluhan
dirasakan sejak tiga hari sebelum MRS. Pasien mengatakan awalnya
sempat terjatuh ketika mau ke kamar mandi. Pasien juga mengeluhkan
pusing cekot cekot (+) dan tenggorokannya terasa sangat kering. Tidak
didapatkan mual, muntah, kejang, demam, nyeri kepala dan tidak ada
penurunan kesadaran. Pasien mengaku sebelumnya pernah lemas dan
jatuh karena stroke ringan tetapi belum pernah rawat inap. Pasien
mengatakan sudah 1 tahun rutin meminum obat tensi dan obat kencing
manis, tetapi tidak pernah kontrol atau periksa ke poli saraf.
3. Riwayat penyakit dahulu
a. Riwayat penyakit serupa : diakui

3
 b. Riwayat penyakit Hipertensi : diakui
c. Riwayat penyakit Diabetes Mellitus : diakui
d. Riwayat penyakit Jantung : disangkal
e. Riwayat penyakit Paru : disangkal
f. Riwayat Stroke : diakui pernah stroke ringan
4. Riwayat penyakit keluarga
a. Riwayat penyakit serupa : disangkal
b. Riwayat penyakit Hipertensi : diakui
c. Riwayat penyakit Diabetes Mellitus : disangkal
d. Riwayat penyakit Jantung : disangkal
e. Riwayat penyakit Paru : disangkal
f. Riwayat Stroke : disangkal

5. Anamnesis Sistem
a. Serebrospinal
kepala (-), kejang (-)
b. Cardiovaskular
berdebar-debar (-)
c. Respirasi
d. Gastrointestinal
e. Muskuloskletal
kaki (+), nyeri otot (-)
f. Integumentum
g. Urogenital
: penurunan kesadaran (-), pusing (+), nyeri
: riwayat hipertensi (+), nyeri dada (-), dada
: batuk (-), pilek (-), sesak nafas (-)
: mual (-), muntah (-), nyeri perut (-)
: kelemahan anggota gerak kiri tangan dan
: ruam (-), gatal-gatal (-)
: disuria (-), inkontenisia (-)

6. Resum Anamnesis
Seorang perempuan berusia 72 tahun datang ke RSUD Sukoharjo
dengan keluhan kelemahan anggota gerak sebelah kiri dan kesulitan
menelan. Keluhan dirasakan sejak tiga hari sebelum ke RS disertai
pusing cekot-cekot. Awalnya pasien mengaku terjatuh ketika mau ke

4
 kamar mandi. Pasien tidak mual, muntah, demam dan kejang. Riwayat
hipertensi diakui. Riwayat DM diakui.
C. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
a. Keadaan umum : baik, GCS E4V5M6
b. Vital sign :
Tekanan darah : 120/80 mmhg
Heart rate : 82x menit
Respiratory rate : 22 x menit
Suhu : 36,2 C

2. Status generalis
a. Kepala : bentuk normocephal, deformitas (-)
b. Mata : oedem palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil ishokor (+/+)
c. Leher : pembesaran KGB (-), Pembesaran kelenjar tyroid
(-), peningkatan JVP (-)
d. Thorak :
1) Pulmo
Px Hasil pemeriksaan
Inspeksi Dada kanan dan kiri simetris, tidak ada ketingglan
gerak, pelebaran costa (-), retraksi (-), bentukdada
normal
Palpasi Tidak ada nafas yang tertinggal, fremitus dada
kanan dan kiri sama
Perkusi Sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi Terdengar suara dasar vesikuler (+/+), Wheezing
(-/-), Ronkhi (-/-)

5
2) Jantung
Px Hasil pemeriksaan
Inspeksi Ictus cordis tak tampak
Palpasi Ictus cordis tak kuat angkat, teraba di SIC V mid
clavicula sinistra
Perkusi Bunyi : redup
Batas jantung :
Batas kiri jantung
Atas : SIC II linea parasternalis sinistra
Bawah : SIC V linea midclavicularis sinistra
Batas kanan jantung
Atas : SIC II linea sternalis dextra
Bawah : SIC IV linea sternalis dextra
Auskultasi BJ I/II murni reguler, bising systole (-), gallop (-
)

3) Abdomen
Px Hasil pemeriksaan
Inspeksi Luka (-), sikatrik (-)
Auskultasi Suara peristaltik (+)
Palpasi Nyeri tekan (-), defans muskular (-), hepar dan
lien tidak teraba (-)
perkusi Asites (-), timpani pada 4 kuadran

4) Ekstremitas
Px Hasil pemeriksaan
Ekstremitas superior Akral hangat (+), edem (-), gerakan
dextra terbatas (-)

6
 Ekstremitas superior Akral hangat (+), edem (-), gerakan
sinistra terbatas (+)
Ekstremitas inferior Akral hangat (+), edem (-), gerakan
dextra terbatas (-)
Ekstremitas inferior Akral hangat (+), edem (-), gerakan
sinistra terbatas (+)

5) Status neurologis
a. Kesadaran
Kuantitatif : GCS E4V5M6
Kualitatif : tingkah laku dan suasana baik
b. Orientasi : tempat, waktu, orang dan sekitar baik
c. Jalan pikiran : baik
d. Daya ingat : jangka panjang dan pendek baik
e. Kemampuan bicara : bicara jelas
f. Sikap tubuh : kelemahan anggota gerak kiri
g. Cara berjalan : sulit dievaluasi
h. Gerakan abnormal : tidak ada

6) Nervi Cranialis
N I (Olfaktorius) Daya pembau dan penciuman kanan
dan kiri dbn
N II (Opticus) Daya penglihatan (+/+), pengenalan
warna (+/+), medan penglihatan dbn
N III (Oculomotorius) Ptosis (-/-), gerak mata atas, medial,
bawah (+/+), ukuran pupil ishokor
(+/+), reflek cahaya (+/+), strabismus (-
/-), diplopia (-/-)
N IV (Trokhlearis) Gerak mata ke lateral bawah (+/+),
strabismus (-/-), diplopia (-/-)

7
 N V (Trigeminus)
N VI (Abdusen)
N VII (Fasialis)
N VIII
(Vestibulococlearis)
N IX (Glosofaringeus)
N X (Vagus)
N XI (Aksesorius)
N XII (Hipoglosus)
Membuka mulut (+/+), mengigit (+/+),
reflek kornea (+/+), trismus (-)
Gerak mata ke lateral (+/+), strabismus
(-/-), diplopia (-/-)
Kerutan dahi (+), kedipan mata (+),
sudut mulut simetris (+), mengerutkan
dahi dan alis (+), meringis (+), menutup
mata (+), menggembungkan pipi (+),
tiks fasial (-)
Suara berbisik (+), test rinne, test
swabah dan test weber tidak dilakukan
Tersedak (+), arkus faring simetris,
Bersuara (+), menelan (-)
Memalingkan kepala (+), mengangkat
bahu (+), trofi otot bahu normal
(eutrofi)
Menjulurkan lidah (+), trofi otot lidah
(eutrofi), lidah tremor (-)

7) Anggota gerak
Anggota gerak atas
Pemeriksaan Kanan Kiri
Ispeksi Drop hand (-), Drop hand (-),
Claw hand (-), claw hand (-),
derfomitas/ raktur (-), derfomitas/ fraktur
keterlambatan gerak (- (-), keterlambatan
) gerak (+)
Palpasi Normal Kelumpuhan
anggota gerak (+)
Gerak Normal Terbatas

8
Kekuatan 5 2
Tonus Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi
Sensibilitas Normal Normal

Anggota gerak bawah

Pemeriksaan Kanan Kiri
Ispeksi Drop foot (-), Drop foot (-),
deformitas/fraktur (-), deformitas/fraktur
keterlambatan gerak (- (-), keterlambatan
) gerak (+)
Palpasi Normal Kelumpuhan
anggota gerak (+)
Gerak Normal Terbatas
Kekuatan 5 3
Tonus Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi
Sensibilitas Normal Normal

Reflek fisiologis
- Reflek biseps : +/+ (normal/ hiper reflek)
- Reflek triseps : +/+ (normal/ hiper reflek)
- Reflek patella : +/+ (normal/ hiper reflek)
- Reflek achiles : +/+ (normal/ hiper reflek)

Reflek patologis

- Reflek hoffman-Tromer : -/- (normal)

- Reflek Babinski : -/- (normal)

9
 - Reflek chaddock : -/- (normal)
- Reflek oppenheim : -/- (normal)
- Reflek gordon : -/- (normal)
- Clonus : -/+
D. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Radiologi
Head Ct Scan : 11 feb 2017

10
 Pemeriksaan Head CT scan, tanpa kontras :
Kesan : gbr Cavum septum pellucidum. Tak tampak
perdarahan/infark/SOL intracerebri dan cerrebelli. Tak tampak
kelainan pada neurokranium maupun viscerocranium
2. Pemeriksaan laboratorium
a. Pemeriksaan 12-02-17

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

GDS cito 234 mg/dL 70-120

E. Diangnosis
1. Diagnosis klinis : Hemiparese Sinistra, Disfagia
2. Diagnosis topic : Hemisperium Cerebri Dextra dan paralisis N. XII
3. Diagnosis etiologi : Stroke Non Hemoragik
4. Hipertensi
5. DM

F. Penatalaksanaan
1. Medikamentosa
Terapi Sp.S
- Infus RL 20 tpm
- Inj. Citicolin 1000 mg /12 jam
- CPG 1x75 mg

Terapi Sp.PD

- Novorapid 10-10-8
- Captopril 3x25mg
2. Non medikamentosa
- Diit NGT
- Fisioterapi
- TMS

11
 G. Prognosis
1. Resiko untuk timbulnya stroke ulang adalah 30%, populasi yang
pernah menderita stroke memiliki resiko serangan stroke ulang 9 kali
lebih banyak dibanding populasi normal
2. Resiko kecacatan tergantung fisik dan kognitif setelah 1 tahun sebesar
20-30%
3. Resiko kematian stroke hemorrage lebih tinggi 10-15% dibanding
stroke non hemorrage.
4. Perdarahan di ventrikel meningkatkan resiko kematian dua kali lipat.

FOLLOW UP

Follow up 11 Februari 2017

S : Pasien mengeluhkan kelemahan anggota A :
gerak bagian kiri, kesulitan menelan sejak 3 -Hemiparese sinistra dan
hari (+), nyeri kepala cekot-cekot (+), muntah disfagia e/c suspek stroke non
(-), penurunan kesadaran (-), sesak napas (-), hemoragik
BAB & BAK normal. -Hipertensi grade II
-DM
O: P:
GCS : CM, E4M6V5 (15) a) Inf. RL 20 tpm
TD : 180/110 mmHg b) Inj. Citicolin 1000mg/ 12jam
HR : 100x/menit c) Inj. Furosemide 1A/24jam
RR : 22 x/menit d) Head Ct Scan
S : 36.70C e) Konsul Sp.PD
GDS 223 Diit NGT
Hemiparese sinistra RI 6-6-4
disfagia Captopril 3x25mg
MMT : 5 2 GDS per pagi
5 3

12
Follow up 12 februari 2017
S : Pasien mengeluhkan kelemahan anggota A :
gerak bagian kiri, kesulitan menelan (+), nyeri -Hemiparese sinistra dan disfagia
kepala cekot-cekot (+), muntah (-), penurunan e/c stroke non hemoragik
kesadaran (-), sesak napas (-), BAB & BAK -Hipertensi grade II
normal. -DM
O: P:
GCS : CM, E4M6V5 (15) a) Inf. RL 20 tpm
TD : 130/90 mmHg b) Inj. Citicolin 1000mg/ 12jam
HR : 88x/menit c) Inj. Furosemide 1A/24jam
RR : 20 x/menit
S : 36.4 C Terapi Sp.PD
GDS 234 Diit NGT
Hemiparese sinistra
RI 6-6-4
disfagia
MMT : 5 2 Captopril 3x25mg

5 3 GDS per pagi

Follow up 13 Februari 2017

S : Pasien mengeluhkan kelemahan anggota A :
gerak bagian kiri, kesulitan menelan (+), nyeri -Hemiparese sinistra dan disfagia
kepala cekot-cekot (-), muntah (-), penurunan e/c stroke non hemoragik
kesadaran (-), sesak napas (-), BAB & BAK -Hipertensi grade II
normal. -DM
O: P:
GCS : CM, E4M6V5 (15) a) Inf. RL 20 tpm
TD : 120/80 mmHg b) Inj. Citicolin 1000mg/ 12jam
HR : 80x/menit c) Inj. CPG 1x1
RR : 22 x/menit

13
S : 36.4 C Fisioterapi
GDS 326 TMS
Hemiparese sinistra Terapi Sp.PD
disfagia Diit NGT
MMT : 5 2 RI 10-10-8
5 3
Captopril 3x25mg

GDS per pagi

14
 PEMBAHASAN KASUS

Pasien datang ke RSUD Sukoharjo dengan keluhan tangan dan kaki kiri
mengalami kelemahan dan kesulitan menelan. Keluhan dirasakan sejak tiga hari
sebelum MRS. pasien mengatakan awalnya sempat terjatuh ketika mau ke kamar
mandi. Pasien juga mengeluhkan pusing cekot cekot (+) dan tenggorokannya
terasa sangat kering. Tidak didapatkan mual, muntah, kejang, demam, nyeri
kepala dan tidak ada penurunan kesadaran. Pasien mengaku sebelumnya pernah
lemas dan jatuh karena stroke ringan tetapi belum pernah rawat inap. Pasien
mengatakan sudah 1 tahun rutin meminum obat tensi dan obat kencing manis,
tetapi tidak pernah kontrol atau periksa ke poli saraf.

Pada pemeriksaan keadaan umum didapatkan kondisi pasien sedang tanpa

penurunan kesadaran GCS 15 (E4V5M6), tekanan darah 120/80 mmHg, Nadi
80x/menit, Frekuensi napas : 22x/menit, Suhu 36,4⁰C. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan hemiparese sinistra dan disfagia. Hasil pemeriksaan penunjang, CT
Scan menunjukan gambaran cavum pellucidum.
Diagnosis ditegakkan selain dari data yang dikumpulkan dengan
anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, pada pasien ini dapat
ditegakkan diagnosis stroke non hemoragik (stroke iskemik) dengan hemiparese
sinistra disertai disfagia. Terapi yang diberikan Inf. Rl 20 tpm, Inj Citicolin
1000mg/12, dan CPG 1x 75mg. Pemberian infus RL untuk memenuhi kebutuhan
air dan elektrolit pasien,. Selain itu, pasien juga diberikan Citicolin 1000
mg/12jam. Citicoline memiliki sifat neuroprotektif dan neurorestoratif pada sel
saraf yang mengalami iskemi. Pemberian Citicoline diharapkan mencegah
kerusakan sel saraf lebih lanjut sekaligus mengembalikan fungsi sel saraf yang
mengalami iskemik. CPG pada stroke biasanya digunakan sebagai anti trombotik.
Untuk gula darah yang tinggi pasien diterapi RI atau rapid insulin. Kemudian
untuk antihipertensi menggunakan captopril 3x25mg.

15