Malnutrisi Energi Protein RSSUnduh PDF

 Zubin Grover MBBS, MD

 dan Looi C. Ee MBBS, FRACP

Klinik Pediatrik Amerika Utara, 2009-10-01, Volume 56, Edisi 5, Halaman 1055-1068, Hak Cipta © 2009
Elsevier Ltd

Buka mode bacaan

Kekurangan energi protein (PEM) adalah masalah umum di seluruh dunia dan terjadi di negara-negara
berkembang dan negara industri. Di negara berkembang, seringkali disebabkan oleh faktor sosial
ekonomi, politik, atau lingkungan. Sebaliknya, malnutrisi energi protein di negara maju biasanya terjadi
dalam konteks penyakit kronis. Masih banyak variasi dalam kriteria yang digunakan untuk
mendefinisikan malnutrisi, dengan masing-masing metode memiliki keterbatasannya
sendiri. Pengenalan dini, manajemen yang cepat, dan tindak lanjut yang kuat sangat penting untuk hasil
terbaik dalam mencegah dan mengobati PEM.

Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) mendefinisikan malnutrisi sebagai "ketidakseimbangan seluler

antara pasokan nutrisi dan energi dan permintaan tubuh bagi mereka untuk memastikan pertumbuhan,
pemeliharaan, dan fungsi-fungsi tertentu." 1 Meskipun kekurangan gizi adalah keadaan kekurangan atau
kelebihan energi, protein, dan nutrisi lainnya, artikel ini membahas tentang kekurangan gizi dan
khususnya kekurangan energi protein (PEM). Anak-anak dengan PEM utama umumnya ditemukan di
negara-negara berkembang sebagai akibat dari suplai makanan yang tidak memadai yang disebabkan
oleh faktor-faktor sosial ekonomi, politik, dan kadang-kadang lingkungan seperti bencana alam. Di
antara empat penyebab utama kematian pada anak-anak muda di seluruh dunia, kurang gizi telah
dianggap penyebab kematian pada 60,7% anak-anak dengan penyakit diare, 52,3% dari mereka dengan
pneumonia, 44,8% kasus campak, dan 57,3% anak-anak dengan malaria. 2 Lebih dari 50% dari semua
kematian anak-anak disebabkan oleh kurang gizi, dengan risiko relatif kematian menjadi 8,4 untuk gizi
buruk, 4,6 untuk malnutrisi sedang, dan 2,5 untuk malnutrisi ringan seperti yang diperkirakan oleh
analisis dari 28 studi epidemiologi yang dilakukan di 53 negara. 345Sebagian besar kematian (> 80%)
terjadi di antara mereka dengan malnutrisi ringan atau sedang (berat untuk usia 60% hingga 80%). Hal
ini dijelaskan oleh fakta bahwa meskipun risiko kematian paling besar bagi mereka dengan gizi buruk
yang parah, kasus-kasus ekstrim ini hanya membentuk sebagian kecil dari jumlah anak-anak dengan gizi
buruk. 35

Malnutrisi di negara maju tidak jarang, tetapi prevalensinya dan pentingnya sering kurang
dihargai. Beberapa penelitian menggunakan berbagai ukuran gizi buruk telah melaporkan prevalensi
antara 6% dan 51% dari anak-anak yang dirawat di rumah sakit di negara maju. 6789 Asal-usul malnutrisi
sekunder di negara maju dapat dikaitkan dengan kehilangan gizi abnormal, peningkatan pengeluaran
energi, atau penurunan asupan makanan, sering dalam konteks penyakit kronis terkait seperti cystic
fibrosis, gagal ginjal kronis, keganasan masa kanak-kanak, penyakit jantung bawaan, dan penyakit
neuromuskular.
Epidemiologi

Menurut Dana Anak-anak Perserikatan Bangsa-Bangsa (UNICEF), PEM adalah keadaan darurat yang
tidak terlihat seperti puncak gunung es, di mana konsekuensinya yang mematikan disembunyikan dari
pandangan. Pada tahun 2005, 20% anak-anak yang lebih muda dari 5 tahun di negara-negara
berpenghasilan rendah ke menengah diperkirakan memiliki berat badan kurang (berat untuk usia z-skor
<−2), sementara 32% (178 juta) anak-anak lebih muda dari 5 tahun dalam mengembangkan negara-
negara diperkirakan terhambat (tinggi untuk usia z skor <−2). 10 Prevalensi stunting tertinggi di Afrika
tengah dan Asia tengah-selatan, meskipun jumlah terbesar anak-anak, 74 juta, tinggal di Asia
selatan. 10 Di seluruh dunia, hanya 36 negara yang mewakili 90% dari semua anak yang stunted ketika
negara dengan prevalensi stunting minimal 20% dipertimbangkan. 10India sendiri memiliki 34% anak-
anak yang terhambat di dunia karena populasinya yang besar, meskipun ada perbedaan yang signifikan
di antara negaranya. Perkiraan global wasting (berat badan untuk tinggi z skor <−2) adalah 10%, dengan
Asia selatan-tengah diperkirakan memiliki prevalensi tertinggi dan jumlah total terpengaruh, 16% dan 29
juta masing-masing. Sub-Sahara Afrika memiliki sekitar 25% dari anak-anak di bawah berat badan di
dunia yang lebih muda dari 5 tahun, dengan Kongo, Ethiopia, dan Nigeria sebagai negara-negara yang
terkena dampak terburuk.

Pada tahun 1990, World Summit for Children mengumumkan persyaratan utama untuk meningkatkan
kesehatan dan gizi anak. Selanjutnya, Perserikatan Bangsa-Bangsa memasukkan ini ke dalam Tujuan
Milenium pertamanya pada September 2000. Target utama MDG1 (Tujuan Pembangunan Milenium 1)
adalah mengurangi separuh proporsi orang yang menderita kelaparan antara tahun 1990 dan 2015.
Sayangnya, meskipun kemajuan dalam mengurangi prevalensi kekurangan gizi, tingkat penurunan saat
ini tidak cukup cepat untuk mencapai target ini untuk sebagian besar dunia kecuali untuk Amerika Latin
dan Karibia, Pasifik, dan Asia Timur. Di Afrika, jumlah anak yang kekurangan berat badan diperkirakan
meningkat karena ketidakstabilan politik dan sosial dan epidemi acquired immunodeficiency syndrome
(AIDS). 1112

Malnutrisi di negara maju

Beberapa laporan dari Jerman, Inggris, Amerika Serikat, dan Perancis baru-baru ini dekade terakhir
melaporkan prevalensi malnutrisi akut pada pasien anak-anak yang dirawat di rumah sakit menjadi
antara 6,1% dan 24%. 679 Pada tahun 2008, Pawellek dan rekan-rekannya, 7 menggunakan kriteria
Waterlow, melaporkan 24,1% pasien di rumah sakit anak tersier di Jerman untuk mengalami malnutrisi
(<berat persentil ke-90 untuk tinggi badan), di antaranya 17,9% ringan, 4,4% sedang, dan 1,7% sangat
kekurangan gizi. Prevalensi malnutrisi bervariasi tergantung pada kondisi medis yang mendasari mereka
dan berkisar dari 40% pada pasien dengan penyakit neurologis, hingga 34,5% pada mereka dengan
penyakit infeksi, 33,3% pada mereka dengan fibrosis kistik, 28,6% pada mereka dengan penyakit
kardiovaskular, 27,3% di pasien onkologi, dan 23,6% pada mereka dengan penyakit
gastrointestinal. 7 Pasien dengan diagnosis multipel kemungkinan besar mengalami kekurangan gizi
(43,8%). Prevalensi dan tingkat KEP akut pada pasien anak yang dirawat di rumah sakit mirip dengan
yang diamati oleh Hendricks dan rekan 9 hampir satu dekade yang lalu menggunakan kriteria yang sama.
Secker dan kolega 8 menggunakan penilaian gizi global subyektif pada anak-anak yang dirawat untuk
operasi elektif di rumah sakit rujukan tersier di Toronto dan menemukan bahwa 51% anak-anak
mengalami kekurangan gizi (36% mengalami kekurangan gizi sedang, dan 15% menderita gizi buruk
berat). Meskipun perbedaan dalam metode menilai kekurangan gizi, penelitian ini jelas
mendokumentasikan prevalensi malnutrisi yang signifikan bahkan di negara maju, terutama pada pasien
anak-anak yang dirawat di rumah sakit. Hasil ini mungkin miring, karena sebagian besar laporan berasal
dari pusat tersier dengan proporsi pasien yang relatif lebih besar dengan gangguan kronis dan
berat. Sebuah studi cross-sectional pada pasien yang menghadiri klinik rawat jalan di Brasil,
bagaimanapun, melaporkan prevalensi keseluruhan berat badan kurang, pengerdilan, dan wasting
sebagai 14,3%, 17,3%, dan 4,4%, masing-masing, 13

Salah satu kesulitan dalam membandingkan prevalensi antara penelitian dan pusat adalah kurangnya
konsensus pada definisi yang seragam tentang malnutrisi dan tingkat keparahannya. Ulasan terbaru
menyoroti masalah kurangnya alat skrining yang seragam, pengumpulan data nutrisi yang buruk, dan
identifikasi dini dari mereka yang berisiko mengembangkan PEM. 6

Definisi

Masih ada banyak variasi dan kontroversi mengenai metode terbaik dan paling berguna untuk menilai
dan mendefinisikan malnutrisi. Pada tahun 1956, Gomez memperkenalkan klasifikasi berdasarkan berat
badan di bawah persentase berat rata-rata yang ditentukan untuk usia. 14 Seoane dan Latham kemudian
mengusulkan menghitung berat badan untuk tinggi dan tinggi untuk usia sebagai sarana untuk
membedakan antara wasting dan stunting. 15 Pemborosan, di mana berat badan untuk tinggi berkurang,
merupakan indikasi gangguan pertumbuhan akut akibat malnutrisi, sedangkan stunting, di mana tinggi
badan untuk usia berkurang lebih menunjukkan malnutrisi kronis dengan goyah pertumbuhan jangka
panjang. 16 Pada tahun 1977, Waterlow merekomendasikan penggunaan skor-z dan SD di bawah median
untuk mendefinisikan berat badan, wasting, dan pengerdilan. 1718 Definisi ini terus digunakan secara luas
dengan modifikasi WHO selanjutnya. WHO mengadopsi klasifikasi US National Center for Health
Statistics (NCHS) pada tahun 1983 sebagai referensi internasional untuk berat badan dan tinggi badan
pada anak-anak. Sejak itu telah digunakan untuk mengklasifikasikan anak-anak sebagai kurus, terbuang,
atau terhambat berdasarkan skor-z. 192021 Masalah utama dengan menggunakan kriteria NCHS sebagai
standar populasi adalah ekstrapolasi dari populasi etnis homogen, yang mungkin tidak mewakili negara-
negara berkembang di dunia, inklusi bayi yang diberi susu botol, dan asumsi bahwa semua anak dengan
tinggi badan yang diberikan akan mengalami hal yang sama. berat rata-rata tanpa memandang
usia. Pada tahun 2006, standar populasi baru diadopsi oleh WHO berdasarkan studi multisenter
internasional yang menggunakan anak-anak yang diberi ASI eksklusif dari beragam latar belakang
etnis. 22 Penelitian selanjutnya telah menyoroti bahwa kurva referensi pertumbuhan WHO yang baru ini
akan menghasilkan prevalensi malnutrisi yang lebih tinggi bila dibandingkan dengan standar NCHS. 2324

Pendekatan alternatif yang diusulkan untuk menilai kekurangan gizi adalah dengan mengukur lingkar
lengan atas (MUAC) sebagai proksi berat, dan lingkar kepala sebagai proksi tinggi. 25 Ini mungkin
berguna ketika ukuran tinggi dan berat badan yang akurat tidak tersedia, terutama pada anak-anak yang
lebih muda dari 3 tahun dan juga di pusat-pusat regional kecil. Tingkat malnutrisi dihitung dengan
membagi MUAC dengan lingkar kepala occipitofrontal. Penggunaan MUAC dan adanya edema telah
dilaporkan sebagai indikator yang lebih baik daripada berat badan untuk tinggi badan (baik NCHS atau
WHO) untuk definisi kasus malnutrisi akut berat. 26 Ada bukti signifikan yang menunjukkan bahwa
menggunakan MUAC kurang dari 110 mm sebagai definisi untuk malnutrisi berat mungkin merupakan
metode terbaik untuk menilai nutrisi dalam hal kemandirian usia, kesederhanaan, akurasi, spesifisitas,
dan kepekaan. Selain itu, ini adalah prediktor antropometrik yang baik untuk mortalitas terkait dengan
malnutrisi. 262728293031 Meskipun bukti mendukung penggunaan MUAC untuk memperkirakan malnutrisi
dan untuk masuk ke program pemberian makan terapeutik, diperlukan informasi lebih lanjut tentang
penggunaan MUAC sebagai alat keluar dan tindak lanjut.

Baru-baru ini, definisi baru ketipisan telah diusulkan oleh Cole, 32 yang melakukan meta-analisis pada
studi populasi dari enam negara berpenghasilan tinggi dan menengah, dengan total 192.727 subyek,
yang rentang usia berkisar antara 0 hingga 25 tahun. Dia mengusulkan menggunakan indeks massa
tubuh untuk usia ke kelas kurus menurut usia sebagai metode menilai kekurangan gizi. Metodologi ini,
bagaimanapun, belum diuji dalam studi populasi, dan validitasnya dalam memprediksi morbiditas tidak
diketahui.

Ringkasan dari beberapa metode yang berbeda untuk menilai malnutrisi ditunjukkan pada Tabel 1 .

Tabel 1

Definisi kekurangan gizi

Klasifikasi Definisi Grading

Gomez Berat badan di bawah%  Ringan (kelas 1)  75% –90% WFA

median WFA
 Sedang (kelas 2)  60% –74% WFA

 Parah (kelas 3)  <

60% WFA

Waterlow z-skor (SD) di bawah WFH  Ringan  80% –90% WFH

median
 Moderat  70% –80% WFH

 Parah  <

70% WFH

WHO (wasting) z-skor (SD) di bawah WFH  Moderat  −3

median
 Parah ≤ z-score <−2
Klasifikasi Definisi Grading

 z-score <−3

WHO z-skor (SD) di bawah HFA  Moderat  −3

(pengerdilan) median
 Parah ≤ z-score <−2

 z-score <−3

Kanawati MUAC dibagi dengan lingkar  Ringan  <0,31

kepala occipitofrontal
 Moderat  <0,28

 Parah  <0,25

Cole z-skor BMI untuk usia  Tingkat 1  BMI untuk usia z-

skor <−1
 Kelas 2
 BMI untuk usia z-
 Kelas 3 skor <−2

 BMI untuk usia z-

score <−3

Lihat dalam ukuran penuh

Singkatan: BMI, indeks massa tubuh; HFA, tinggi untuk usia; MUAC, lingkar lengan atas tengah; NCHS,
Pusat Nasional Statistik Kesehatan AS; SD, standar deviasi; WFA, berat badan untuk usia; WFH, berat
badan untuk tinggi; WHO, Organisasi Kesehatan Dunia.

Sindrom klinis

Dua sindrom klinis utama dari bentuk ekstrim PEM adalah marasmus dan kwashiorkor, meskipun
gambaran campuran juga sering terlihat. Ini dibedakan atas dasar temuan klinis, dengan perbedaan
utama antara kwashiorkor dan marasmus menjadi kehadiran edema di kwashiorkor.

Marasmus

Marasmus, sindrom yang lebih umum, ditandai secara klinis oleh penipisan toko lemak subkutan,
pengecilan otot, dan tidak adanya edema. Ini hasil dari adaptasi fisiologis tubuh terhadap kelaparan
dalam menanggapi perampasan berat kalori dan semua nutrisi. Ini paling sering terjadi pada anak-anak
yang lebih muda dari 5 tahun karena peningkatan kebutuhan kalori dan peningkatan kerentanan
terhadap infeksi. Anak-anak ini sering tampak kurus kering, lemah dan lesu, dan memiliki bradikardia
terkait, hipotensi, dan hipotermia. Kulit mereka adalah xerotic, keriput, dan longgar karena hilangnya
lemak subkutan tetapi tidak ditandai oleh dermatosis tertentu. Pembuang otot sering dimulai di ketiak
dan selangkangan, kemudian paha dan pantat, diikuti oleh dada dan perut, dan akhirnya otot-otot
wajah, yang secara metabolik kurang aktif. Hilangnya bantalan lemak bukal umumnya memberikan anak
penampilan seperti monyet atau fasies yang berumur dalam kasus yang parah (Gambar. 1 ). Anak-anak
yang terkena dampak parah sering kali apatis tetapi menjadi mudah tersinggung dan sulit untuk
ditangani ketika ditangani.

Buka gambar ukuran penuh

Gambar. 1

Marasmus dengan membuang-buang, hilangnya jaringan subkutan, dan fasies pria tua. Courtesy of Tom
D. Thacher, MD, Rochester, MN.

Kwashiorkor

Istilah kwashiorkor, yang pertama kali diperkenalkan oleh Cicely D. Williams pada tahun 1935, 33 diambil
dari bahasa Ga Ghana dan berarti penyakit penyapihan. Kwashiorkor cenderung terjadi terutama pada
bayi yang lebih tua dan anak kecil, dan hasil dari diet dengan protein yang tidak memadai tetapi asupan
kalori yang cukup normal, sering diperburuk oleh infeksi yang ditumpangkan. Skenario yang umum
adalah ketika bayi yang lebih tua atau balita dipindahkan dari menyusui oleh kelahiran saudara kandung
yang lebih muda dan harus menyapih cepat tetapi tidak dapat meningkatkan asupan protein secara
adekuat. Gambaran klinis dicirikan oleh berat hampir normal untuk usia, edema umum yang ditandai,
dermatosis, rambut hipopigmentasi, perut buncit, dan hepatomegali (lihat Gbr. 2 ). Istilah gula bayi juga
telah digunakan untuk menggambarkan anak-anak ini, karena diet khas mereka rendah protein tetapi
tinggi karbohidrat. Edema biasanya hasil dari kombinasi albumin serum rendah, peningkatan kortisol,
dan ketidakmampuan untuk mengaktifkan hormon antidiuretik. Rambut biasanya kering, jarang, rapuh,
dan depigmentasi, tampak kuning kemerahan. Dengan asupan protein yang cukup, warna rambut
dipulihkan dan dapat menghasilkan pita bolak-balik rambut pucat dan berwarna normal, juga dikenal
sebagai tanda bendera, mencerminkan periode nutrisi yang buruk dan baik. Manifestasi kulit adalah
karakteristik dan kemajuan selama berhari-hari dari kulit atrofi kering dengan daerah konfluen
hiperkeratosis dan hiperpigmentasi, yang kemudian terpecah ketika membentang, menghasilkan erosi
dan paler yang mendasari, kulit eritematosa. Bagian kulit gelap dan pucat yang tidak merata ini memberi
kesan cat paving atau keripik yang gila, terutama di bagian tubuh dan bokong. Berbagai perubahan kulit
pada anak-anak dengan kwashiorkor termasuk: kulit mengkilap, dipernis (64%), makula berpigmen
eritematosa berwarna gelap (48%), kulit paving gila xerotik (28%), hipopigmentasi residual (18%), dan
hiperpigmentasi dan eritema ( 11%). 34

Buka gambar ukuran penuh

Fig. 2

Kwashiorkor dengan edema dan distensi abdomen. Courtesy of Tom D. Thacher, MD, Rochester, MN.

Marasmic Kwashiorkor
Seorang anak dengan kwashiorkor marasmik menyajikan gambar campuran dengan fitur marasmus dan
kwashiorkor. Secara karakteristik, anak-anak ini mengalami pemborosan dan edema secara bersamaan
dan sering mengalami stunting. Mereka biasanya memiliki rambut ringan dan perubahan kulit dan hati
berlemak yang membesar.

Patofisiologi dan adaptasi

Asupan energi yang tidak memadai menyebabkan berbagai adaptasi fisiologis, termasuk pembatasan
pertumbuhan; kehilangan lemak, otot, dan massa visceral; mengurangi tingkat metabolisme basal, dan
mengurangi total pengeluaran energi. Perubahan biokimia dalam kelaparan yang berkepanjangan
melibatkan mekanisme metabolik, hormonal, dan glukoregulasi yang kompleks. Metabolik mengubah
kemajuan dari fase awal, di mana ada glukoneogenesis cepat dengan akibat hilangnya otot skelet yang
disebabkan oleh penggunaan asam amino, piruvat dan laktat, ke fase konservasi protein kemudian,
dengan mobilisasi lemak yang mengarah ke lipolisis dan ketogenesis. 35

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa marasmus mewakili respons adaptif terhadap kelaparan,
sementara kwashiorkor adalah respons maladaptif. Aflatoksin telah diusulkan untuk memiliki peran
dalam patogenesis kwashiorkor. 36 Spesies oksigen reaktif juga telah didalilkan untuk memiliki peran
dalam patogenesisnya. 37Hal ini didukung oleh pengamatan bahwa suplementasi dengan N-
acetylcysteine, pemulung radikal bebas, mengarah ke resolusi tanda dan gejala yang lebih cepat dan
meningkatkan tingkat glutathione eritrosit. 38

Perubahan dalam sistem organ

Sistem endokrin

Hormon utama yang terkena adalah hormon tiroid, insulin, dan hormon pertumbuhan. Perubahan
termasuk penurunan kadar tri-iodothyroxine (T 3 ), insulin, faktor pertumbuhan seperti insulin-1 (IGF-1),
dan peningkatan kadar hormon pertumbuhan dan kortisol. Kadar glukosa awalnya rendah, dengan
menipisnya penyimpanan glikogen. Pasien sering juga mengembangkan beberapa derajat intoleransi
glukosa etiologi tidak jelas dan beresiko hipoglikemia yang mendalam selama fase renourishment.

Sistem kekebalan

Imunitas seluler dipengaruhi paling karena atrofi thymus, kelenjar getah bening, dan
amandel. Perubahan termasuk berkurangnya CD4 tetapi limfosit CD8-T yang relatif terlestarikan,
kehilangan hipersensitivitas yang tertunda, gangguan fagositosis, dan penurunan sekretorik
imunoglobulin A (IgA). Perubahan ini meningkatkan kerentanan anak-anak yang kekurangan gizi
terhadap infeksi invasif.

Sistem Gastrointestinal

Atrofi vili dengan hilangnya disakarida, hipoplasia kripta, dan permeabilitas usus yang berubah
menyebabkan malabsorpsi, tetapi kehilangan sering cepat pulih setelah nutrisi
ditingkatkan. Pertumbuhan bakteri berlebihan dengan sekresi asam lambung yang berkurang. Atrofi
pankreas juga sering terjadi dan menyebabkan malabsorpsi lemak. Meskipun infiltrasi lemak pada hati
adalah umum, fungsi sintetis biasanya dilestarikan. Sintesis protein, glukoneogenesis, dan metabolisme
obat menurun.

Sistem kardiovaskular

Myofibrils jantung menipis dengan gangguan kontraktilitas. Curah jantung berkurang sebanding dengan
penurunan berat badan. Bradikardia dan hipotensi juga sering terjadi pada pasien yang sangat
terpengaruh. Volume intravaskuler sering menurun. Kombinasi bradikardia, gangguan kontraktilitas
jantung, dan ketidakseimbangan elektrolit mempengaruhi anak-anak ini terhadap aritmia.

Pernafasan

Mengurangi massa otot toraks, penurunan laju metabolisme, dan ketidakseimbangan elektrolit
(hipokalemia dan hipofosfatemia) dapat menyebabkan penurunan ventilasi menit, yang menyebabkan
gangguan respon ventilasi terhadap hipoksia.

Neurologis

Sekuen perkembangan saraf spesifik yang disebabkan hanya PEM sulit untuk memastikan, karena PEM
sering hidup berdampingan dengan defisiensi nutrisi lainnya. Malnutrisi telah diakui menyebabkan
pengurangan jumlah neuron, sinapsis, arborisasi dendritik, dan mielinasi, yang semuanya
mengakibatkan penurunan ukuran otak. 39 Korteks serebrum menipis dan pertumbuhan otak
melambat. Keterlambatan fungsi global, fungsi motorik, dan memori telah dikaitkan dengan PEM,
dengan neonatus dan bayi yang paling rentan meskipun plastisitas otak bayi. 39

Hematologi

Anemia normokromik sering terjadi tetapi dapat diperberat oleh defisiensi lain (zat besi dan folat) dan
infeksi seperti malaria atau infeksi parasit lainnya. Pembekuan darah biasanya dipertahankan.

Temuan klinis

Malnutrisi memiliki potensi untuk mempengaruhi semua sistem organ dalam tubuh. Awalnya, temuan
klinis termasuk kurangnya adipositas dan jaringan subkutan, otot yang buruk, mudah tersinggung, dan
edema. Saat malnutrisi berkembang, pertumbuhan tertunda, menyebabkan stunting, dan sistem lain
menjadi terlibat, dengan perubahan pada rambut, kulit, kuku, selaput lendir, dan organ
lainnya. Defisiensi mikronutrien, terutama kekurangan vitamin dan mineral, sering terjadi pada pasien
yang kekurangan gizi, sehingga banyak pasien juga akan menunjukkan tanda-tanda kekurangan
ini. Defisiensi mikronutrien yang paling sering dilaporkan adalah zat besi, seng, yodium, dan vitamin
A. 40 Kekurangan mikronutrien lain, bagaimanapun, termasuk kalsium, vitamin D, vitamin C, asam folat,
tiamin, dan riboflavin semakin diakui. Ringkasan temuan klinis di PEM ditunjukkan pada Tabel 2 .

Meja 2

Tanda-tanda klinis malnutrisi

Situs Tanda-tanda

Menghadapi Wajah bulan (kwashiorkor), fasies simian (marasmus)

Mata Mata kering, konjungtiva pucat, bintik-bintik Bitot (vitamin A), edema periorbital

Mulut Stomatitis angular, cheilitis, glossitis, gusi berdarah (vitamin C), pembesaran parotid

Gigi Enamel bintik-bintik, letusan yang tertunda

Rambut Rambut kusam, jarang, rapuh, hipopigmentasi, tanda bendera (pita bolak cahaya dan
warna normal), bulu mata sapu, alopecia.

Kulit Loose dan keriput (marasmus), mengkilap dan edematous (kwashiorkor), kering,
hiperkeratosis folikel, hiper dan hipopigmentasi tambal sulam (penyakit kulit paving
atau keripik terkelupas), erosi, penyembuhan luka yang buruk

Kuku Koilonychia, piringan paku tipis dan lembut, retakan atau tonjolan

Muskulatur Otot yang memboroskan bokong dan paha. Tanda-tanda Chvostek atau Trousseau
(hipokalsemia)

Skeletal Deformitas biasanya disebabkan oleh kekurangan kalsium, vitamin D atau vitamin C

Abdomen Distended — hepatomegali dengan perlemakan hati; asites mungkin ada

Kardiovaskular Bradikardia, hipotensi, penurunan curah jantung, vaskulopati pembuluh darah kecil

Neurologis Keterlambatan perkembangan global, kehilangan refleks lutut dan pergelangan kaki,
gangguan memori

Hematologi Pallor, petechiae, diatesis perdarahan

Tingkah laku Letih, apatis, mudah tersinggung saat menangani

Lihat dalam ukuran penuh

Investigasi laboratorium
Investigasi laboratorium dapat berguna untuk mengidentifikasi defisiensi sebelum gejala klinis
berkembang, konfirmasi defisiensi yang terkait dengan keadaan penyakit tertentu, dan pantau
pemulihan dari malnutrisi. Tes yang paling berguna dalam menilai status gizi adalah hemoglobin dan
indeks sel darah merah, dan serum albumin. Elektrolit, khususnya kalium, magnesium, dan fosfat, harus
dipantau secara ketat dalam fase pengobatan awal untuk menghindari sindrom refeeding. WHO
merekomendasikan untuk melakukan tes berikut pada anak-anak yang kekurangan gizi: glukosa darah,
hemoglobin dan hapusan darah, elektrolit, serum albumin, mikroskopi dan kultur urin, mikroskop dan
kultur tinja termasuk untuk parasit, dan pengujian virus immunodeficiency manusia. 41 Pengujian khusus
harus diarahkan oleh sejarah dan pemeriksaan fisik.

Hitung sel darah lengkap mengukur hemoglobin, indeks sel darah merah, dan film darah sangat
membantu untuk menunjukkan anemia, yang biasanya normokromik tetapi dapat mikrositik dari
defisiensi besi. Film darah dapat mengidentifikasi parasit malaria, jika perlu. Pengujian tambahan
termasuk studi besi, vitamin B 12 , dan pengukuran asam folat juga berguna ketika menilai kekurangan.

Tes biokimia berguna dalam menentukan hipoglikemia; ketidakseimbangan elektrolit, terutama dari
natrium, kalium, fosfat, magnesium, dan penyimpanan protein dengan tingkat serum albumin dan
prealbumin. Pengukuran vitamin larut lemak dapat diindikasikan jika ada bukti malabsorpsi.

Budaya dan mikroskopi urin dan tinja adalah penting, karena infeksi bersamaan sering terjadi pada anak-
anak yang kekurangan gizi. Jika indikasi klinis, kultur darah dan tusukan lumbal juga mungkin
diperlukan. Tes tambahan lainnya seperti pengujian QuantiFERON untuk tuberkulosis, serologi celiac, tes
keringat, dan pengujian fungsi tiroid juga dapat dibenarkan tergantung pada riwayat dan pemeriksaan
fisik.

Radiologi dan studi pencitraan lainnya sering tidak diperlukan tetapi dapat dilakukan jika diindikasikan
secara klinis. Radiografi skeletal mungkin berguna dalam menilai usia tulang dan mendeteksi bukti awal
penyakit kudis atau rakitis. Pengujian komposisi tubuh, termasuk pletismografi perpindahan udara,
analisis bioimpedansi, penyerap sinar-x energi ganda (DEXA), dan total potasium tubuh berpotensi
membantu dalam mengidentifikasi massa kurus atau kurang dari itu pada pasien yang kekurangan
gizi. Investigasi ini, bagaimanapun, mahal, memerlukan peralatan yang sangat khusus, dan dilakukan
dalam pengaturan penelitian.

Pengelolaan

WHO telah mengembangkan pedoman untuk menangani gizi buruk yang parah. 41 Panduan ini, dengan
beberapa adaptasi terhadap kondisi lokal, telah terbukti mengurangi tingkat kematian karena kasus
ketika dikelola di Bangladesh, Afrika, dan Amerika Selatan. 42434445464748 Infeksi dan sepsis terus menjadi
penyebab utama kematian pada malnutrisi akut yang parah, meskipun penyebab lain termasuk
dehidrasi, ketidakseimbangan elektrolit, dan gagal jantung. 424749 Kematian juga dapat terjadi setelah
pengobatan dilembagakan karena sindrom refeeding dengan perubahan elektrolit dan metabolik yang
terkait. Keputusan apakah akan dirawat di rumah sakit atau masyarakat tergantung pada kondisi klinis
pasien dan ketersediaan sumber daya. Uji coba terkontrol menunjukkan bahwa manajemen berbasis
komunitas atau rumah untuk anak-anak dengan malnutrisi akut akut tanpa komplikasi menghasilkan
hasil yang setara atau lebih baik dari perawatan di rumah sakit. 5051 Para penulis telah mengadopsi
algoritma yang disarankan oleh Collins dan rekan untuk membantu dokter memutuskan apakah anak
yang kekurangan gizi dapat dikelola di rumah atau di rumah sakit ( Gbr. 3 ). 52

Buka gambar ukuran penuh

Gambar 3

Algoritma untuk membantu dokter memutuskan apakah anak yang kekurangan gizi perlu dirawat di
rumah sakit. Singkatan:MUAC, lingkar lengan atas tengah; WFH, berat-untuk-tinggi. WFH z-score
berdasarkan kriteria WHO. ∗ Untuk anak-anak antara 6 dan 59 bulan atau panjang / tinggi 65 hingga 110
cm sebagai proksi usia.

WHO telah merumuskan pendekatan manajemen tiga fase, di mana pasien awalnya diresusitasi dan
distabilkan (fase 1), sebelum memulai rehabilitasi gizi (fase 2), dan akhirnya tindak lanjut dan
pencegahan kekambuhan (fase 3).

Fase 1: Resusitasi dan Stabilkan

Tujuan utama selama fase ini adalah untuk menyadarkan, rehidrasi, mengobati infeksi, mencegah sepsis,
dan memantau dengan seksama untuk menghindari berkembangnya komplikasi pengobatan. Pasien
paling rentan selama periode ini, yang biasanya berlangsung sekitar 1 minggu. Pemberian makanan
harus dilakukan secara hati-hati dan perlahan, dengan pembatasan asupan kalori hingga 60% hingga
80% dari kebutuhan kalori untuk usia. Ini untuk menghindari refeeding syndrome, tetapi banyak anak-
anak dengan malnutrisi berat juga memiliki beberapa derajat malabsorpsi karena defisiensi disakarida,
atrofi vili, dan insufisiensi pankreas relatif. Pemberian nasogastrik terus menerus atau makanan kecil
yang sering termasuk di malam hari mungkin diperlukan untuk menghindari hipoglikemia. Vitamin,
terutama tiamin dan fosfat oral, juga diberikan,

Sindrom refeeding diperkirakan dapat dijelaskan oleh ketersediaan glukosa tiba-tiba, yang
menyebabkan penghambatan glukoneogenesis dan lonjakan insulin. Hal ini menyebabkan masuknya
cepat kalium, magnesium, dan fosfat intraseluler sehingga kadar serum rendah dan kontraktilitas
miokard yang buruk. Sindrom klinis ini, yang dapat bermanifestasi dengan keringat berlebihan,
kelemahan otot, takikardia, dan gagal jantung, dapat dicegah dengan menghindari pemberian
karbohidrat yang cepat, suplementasi fosfat dan tiamin selama peningkatan awal asupan nutrisi, dan
pemantauan pasien secara hati-hati untuk perubahan dalam serum. fosfat, kalium, dan
magnesium. 535455

Selama fase ini, pasien juga harus tetap hangat, karena mereka sering mengalami hipotermia dan
mungkin memerlukan pembatasan aktivitas fisik karena penurunan curah jantung. Antibiotik juga
mungkin diperlukan bahkan jika tidak ada demam jika infeksi dicurigai.

Tahap 2: Rehabilitasi Nutrisi

Fase rehabilitasi dimulai setelah komplikasi akut telah ditangani secara adekuat dengan kembalinya
nafsu makan secara bertahap, resolusi diare dan sepsis, dan koreksi ketidakseimbangan
elektrolit. Tujuan utama fase ini adalah untuk meningkatkan asupan kalori makanan, mengobati infeksi
okultisme, vaksinasi lengkap, meningkatkan keterlibatan keluarga, dan merangsang aktivitas
psikomotor. Penurunan berat badan umum terjadi pada anak-anak dengan kwashiorkor saat edema
mereka hilang. Sebagian besar anak akan membutuhkan 120% hingga 140% dari perkiraan kebutuhan
kalori mereka untuk mencapai pertambahan berat badan yang diinginkan dan mempertahankan
pertumbuhan catch-up. Fase ini biasanya berlangsung antara 2 hingga 6 minggu. WHO
merekomendasikan penundaan terapi besi sampai rehabilitasi terjadi karena kekhawatiran tentang
peningkatan risiko infeksi, 5657 Unsur besi 2 hingga 6 mg / kg harus diresepkan selama 3 bulan.

Fase 3: Tindak lanjut dan Pencegahan Kekambuhan

Perencanaan discharge dan follow-up direkomendasikan, karena pasien ini memiliki kecenderungan
untuk kambuh. Intervensi yang telah dilaporkan dapat membantu dalam mencegah kekurangan gizi
pada anak-anak termasuk mempromosikan menyusui, suplementasi pelengkap dan suplemen, seng dan
vitamin A, yodium garam universal, dan mencuci tangan dan tindakan kebersihan lainnya. 58 Pemberian
garam beryodium secara universal dapat mengurangi stunting sebesar 36% dan mortalitas untuk anak-
anak yang lebih muda dari 3 tahun sebesar 25%. 585960