BAB 2.

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Gangguan Disforik Pra-Menstruasi

Gangguan disforik pra-menstruasi (GDPM) merupakan gangguan mood yang

dirasakan sekitar beberapa hari sebelum bahkan saat menstruasi berlangsung. Gejala

ini dijumpai pada wanita sekitar usia 30 45 tahun.11Gangguan ini ditandai terutama

dengan adanya gejala pada periode pra-menstruasi, bukan hanya terbatas pada

kualitas hidup tetapi juga dapat mengganggu kegiatan mereka bekerja.12,16

Wanita yang menderita GDPM akan mengalami gangguan mood yang parah,

memiliki suatu keinginan yang lebih daripada biasanya, menginginkan asupan

makanan yang tertentu dan menunjukkan gangguan kinerja kognitif selama fase

luteal.12

GDPM dinyatakan juga sebagai paradigma psikosomatis ginekologi, yang

melibatkan beberapa sistem seperti, sistem saraf, endokrin, pengaruh gizi dan faktor

psikososial. Semua keluhan ini akan berpengaruh terhadap produktivitas kerja, serta

dapat juga menyebabkan masalah interpersonal, sosial dan hubungan keluarga.12,19

2.1.1. Definisi

Gangguan disforik pra-menstruasi (GDPM) adalah pra-menstruasi dengan gejala

yang lebih berat dan lebih mengganggu fungsi kehidupan sehari-hari. GDPM dikenal

sebagai gangguan mood yang ditandai oleh gejala-gejala depresi yang berat, mudah

tersinggung, ketegangan yang sangat berat. Gejala-gejala tersebut memberat saat

seminggu sebelum menstruasi tiba dan akan menghilang saat menstruasinya muncul.1

Universitas Sumatera Utara

 GDPM mempengaruhi semua aspek kehidupan seorang perempuan, termasuk

hubungannya dengan keluarga, teman, serta kemampuannya dalam bekerja dan

bersekolah.1,18,20

2.1.2. Sejarah

Nama GDPM relatif baru, namun sebetulnya penjelasan tentang kondisi tersebut

sudah dikenal sejak zaman Hippocrates, seorang dokter bangsa Mesir yang hidup pada

tahun 460-337 sebelum Masehi. Hippocrates menandai adanya pikiran bunuh diri dan

beberapa gejala berat lain pada perempuan saat sebelum menstruasi. Tahun 1931

kumpulan gejala tersebut disebut sebagai Ketegangan Pra-menstruasi (Premenstrual

Tension, PMT). Pada tahun 1953, Dalton dari Inggris menyebut kondisi tersebut

sebagai Premenstrual Syndrome (PMS).1,4 Pada tahun yan sama Green dan Dalton

juga mengajukan ketidakseimbangan antara estrogen dan progesterone selama fase

luteal sebagai penyebab biologi, dan progesterone digunakan sebagai pilihan

therapeutic. Sindrom ini merupakan kondisi yang kompleks dan mencakup hingga 200

gejala, tetapi yang paling sering antara lain adalah iritabilitas, nyeri payudara dan

disforik.12,20

Pada tahun 1987 dalam DSM-IIIR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorder) disebutlah istilah LLPDD (Late Luteal Phase Dysphoric Disorder atau

gangguan disforik fase luteal akhir), yang kemudian pada tahun 1994 dalam DSM-IV

(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder), disebut sebagai Premenstrual

Dysphoric Disorder (PMDD) sebagai kondisi yang lebih berat dari PMS.1,4,13

Universitas Sumatera Utara

2.1.3. Epidemiologi

Karena tidak adanya persetujuan bersama tentang kriteria diagnostik,

epidemiologi gangguan disforik premenstruasi adalah tidak diketahui dengan pasti. Satu

penelitian melaporkan bahwa kira-kira 40 persen wanita mengalami sekurangnya gejala

ringan dari gangguan dan bahwa 2 sampai 10 persen memenuhi kriteria diagnostik

lengkap untuk gangguan.2,3

Gejala yang terjadi berulang-ulang selama fase luteal dari siklus premenstruasi

diantara wanita yang berovulasi. Tingkat keparahan dan durasi dari gejala-gejala ini

menentukan apakah seorang wanita memiliki sindrom klinis PMS atau GDPM.4,15

Gejala fase luteal ditemukan diantara wanita dari segala usia, tapi secara dalam

praktek klinis mayoritas pada wanita dengan usia lebih dari 30 tahun. Tidak ada

perbedaan prevalensi yang ditemukan berdasarkan ras/etnis, sosial ekonomi, atau

status pernikahan.4

Berdasarkan studi epidemiologi cross-sectional tampak 80% atau lebih dari

wanita yang berovulasi mengalami beberapa tingkat fase luteal dengan gejala yang

merugikan. Mayoritas dengan gejala ringan hanya berlangsung beberapa hari dan tidak

mengganggu, gejala ini disebut sebagai molimina.4Kemudian 5%-10% wanita yang

berovulasi mempunyai gejala yang berat dan hampir seluruh fase luteal akhir sekitar 2

minggu persiklus, kelompok ini sekarang akan dicirikan sebagai gangguan disforik pra-

menstruasi sebagaimana yang dimaksudkan dalam DSM-IV-TR.4

Gejala GDPM ini belum dikaitkan dengan karakteristik demografi lainnya seperti

reproduksi, panjang siklus haid, volume haid, ada atau tidaknya dismenore,

sebelumnya menggunakan kontrasepsi atau tidak.4 Tapi pada penelitian Treatment of

Universitas Sumatera Utara

premenstrual dysphoric disorder with a newdrospirenone-containing oral contraceptive

formulation tahun 2005 oleh Teri dkk menunjukkan bahwa kontrasepsi oral(kontrasepsi

oral)

menggantitingkatfluktuasisteroidovariumendogen

dengan tingkat hormon eksogen yang lebih stabil, mereka memiliki

bukti pendukung yang telah digunakan untuk mengurangi

gejala pra-menstruasi.Dalam studi acaksebelumnya,

placebo-controlled yangdievaluasidiberikankontrasepsi oral

selama 21hari diikuti denganpilinert untuk7hari, efek dari

kontrasepsi oralinitidak lebih baik dariplasebountuk pengobatan

gejala moderatsampai berat dari gangguan disforik pra-menstruasi.7

2.1.4. Etiologi

Etiologi dari PMS dan GDPM sebagian besar tidak diketahui, tetapi konsensus

saat ini tampaknya bahwa fungsi ovarium yang normal (bukan ketidakseimbangan

hormon) merupakan pemicu untuk siklus pra-menstruasi terkait peristiwa biokimia

dalam sistem saraf pusat dan target organ lainnya. PMS dan GDPM itu bersifat biologis

(bukan psikologis atau psikososial). Pandangan ini mendorong penyelidikan tentang

modulasi neuroendokrin sebagai pusat neurotransmiter dan peran dari hipotalamus-

hipofisis-gonad (HPG) yang merupakan sumbu dari GDPM. Semakin banyak bukti

menunjukkan bahwa, dari semua neurotransmiter dipelajari untuk saat ini, serotonin (5-

HT) yang penting dalam patogenesis GDPM. GDPM juga merupakan fitur dari

gangguan mooddan kecemasan yang berkaitan dengan disfungsi serotonergik.Selain

itu, neurotranmiter serotonin (5-HT) yang berkurang dalam otak diperkirakan

Universitas Sumatera Utara

menyebabkan kontrol impuls yang buruk, mood yang depresi, iritabilitas. Semua

gangguan mood dan gejala perilaku terkait dengan GDPM. Pada studi hewan terdapat

hubungan timbal balik antara tingkat fluktuasi ovarium steroid dan fungsi serotonergik,

menunjukkan bahwa estrogen dan progesteron mempengaruhi aktivitas pusat saraf

serotonergik. Pada hipotalamus, induksi estrogen, mengalami fluktuasi diurnal dalam 5-

HT, sedangkan progesteron meningkatkan 5-HT.3,5,13

Selain itu, prostaglandin juga merupakan bahan kimia seperti hormon

yangmengontrol berbagai fungsitubuh, mungkin mempunyaiperan dalam GDPM.

Prostaglandindikenal dapat meningkatkankontraksiotot polos danpelebaran pembuluh

darah, dimana keduanyasangat penting dalamsiklusmenstruasi normal. Penelitian

telahmenunjukkan bahwaekskresiprostaglandinyangteraturpada wanitadengan PMS /

GDPMdibandingkandengan wanita tanpaPMS / GDPM (Piccoli Aet al1993).22Produksi

prostaglandintampaknyasecara signifikan lebih rendahpada fase lutealakhirwanita

denganPMSdibandingkandengan kontrol, didasarkan pada studidari 20 wanitadengan

PMSdan 12kontrol, sementara produksiprostaglandinjauh lebih tinggipada fasefolikuler

danfase lutealawal (Koshikawa Netal, 1992).23

Dismenore dan PMS / GDPM juga terkait dengan disfungsi prostaglandin, dan

yang biasanya merespons sintesa prostaglandin baik untuk non-steroid inhibitor.24

Meskipun tidak sepenuhnya dipahami, mungkin terkait dengan perubahan (fluktuasi)

kadar estrogen dan progesteron dan tindakan penahan cairan dari estrogen selama

siklus menstruasi. Kelebihan estrogen / defisiensi, kekurangan progresteron,

kekurangan vitamin, hipoglikemia, dan retensi cairan semuanya telah dinyatakan

Universitas Sumatera Utara

sebagai salah satu penyebab dari gangguan disforik pra-menstruasi. Selain itu, tingkat

androgen, hormon adrenal, dan prolaktin telah dihipotesiskan menjadi penting juga

sebagai penyebab dari gangguan ini. Akhirnya, peningkatan prostaglandin yang

dikeluarkan oleh otot uterine telah terlibat dalam pengurangan rasa sakit pada

pengobatan dengan OAINS, sehingga satu studi menyatakan bahwa prostaglandin juga

merupakan penyebab potensial terhadap GDPM, tetapi ini masih dalam pertentangan.25

2.1.5. Menstruasi

Menstruasi merupakan siklus yang kompleks meliputu psikologis, pancaindera,

korteks serebri, hipofisis (ovarial aksis), dan endorgan (uterus-endometrium, dan alat

seks sekunder).11

Menarke adalah menstruasi pertama yang berlangsung sekitar umur 10-11

tahun.Rangsangan pancaindera diblok pubertas inhibitor (nucleus amigdale) melalui

stria terminalis, menuju hipotalamus sehingga terhindar dari pubertas prekoks. Pada

usia 8-9 tahun terdapat estrogen rendah dan pengeluaran FSH minimal. Estrogen

rendah berfungsi untuk tumbuh kembang alat seks sekunder dan mempersiapkan

uterus (endometrium) lebih matang untuk menerima rangsangan. Pada usia 10-11

tahun terjadi perdarahan lucut endometrium, tanpa disertai ovulasi untuk lebih

mematangkan uterus dengan endometrium dan alat seks sekunder.11

Dalam ovarium terjadi tumbuh kembang folikel primordial tanpa disertai ovulasi

sehingga terdapat peningkatan estrogen untuk merangsang nucleus supraoptikal

(praoptikus), mengeluarkan luteinizing hormone surge (tinggi), yang berperan untuk

ovulasi. Menstruasi yang disertai ovulasi, terjadi selang beberapa bulan sampai dua

Universitas Sumatera Utara

atau tiga tahun setelah menarke, yaitu sekitar usia 17-18 tahun. Pubertas prekoksius

terjadi bila menarke terjadi di bawah usia 10 tahun.11

2.1.6. Siklus Menstruasi

Siklusmenstruasi merupakan hasillangsung dari siklus ovarium.

Setiapsiklusovariumdimulai denganpengembangankelompok ataufolikel yang salah

satunya menjadidominan.Folikelterdiridarioositdikelilingi olehsel granulosa,

yangdikelilingioleh sel-selteka. Perkembangan folikeldimulaioleh pelepasan hipotalamus

GnRH . GnRH merangsang pelepasan gonadotropin hipofisis, luteinizing hormon (LH),

dan follicle-stimulating hormone (FSH). Pada gilirannya, LH merangsang sel-sel

ovarium teka untuk mensintesis dan mensekresi androgen; FSH menginduksi

perkembangan sel granulosa, termasuk enzim aromatase, yang mengubah androgen

menjadi estrogen yang diproduksi thecall. Sekresi LH dan FSH pada fase folikuler akan

diatur terutama oleh umpan balik estradiol pada tingkat hipofisis. Konsentrasi estradiol

meningkat menekan FSH, sehingga membatasi jumlah folikel yang berovulasi menjadi

oosit matang.6,13

Ketika konsentrasi estradiol meningkat untuk melebihi ambang batas kritis , yang

merupakan satu pola folikel dewasa sepenuhnya dihasilkan, sebuah lonjakan LH dan

ovulasi dipicu (rilis dari sel telur dari kantung folikel) terjadi kemudian sekitar 36 jam

kemudian. Setelah itu, sel granulosa berubah menjadi sekresi progesteron sel luteal

dan folikel ovulasi, kemudian ini disebut sebagai korpus luteum, yang mengeluarkan

progesteron. Jaringan target untuk steroid ovarium meliputi endometrium, dengan

urutan perkembangan yang diilustrasikan di sepanjang panel bawah, dan frekuensi

generator hipotalamus GnRH, seperti kombinasi estrogen dan progesteron dikeluarkan

Universitas Sumatera Utara

selama fase luteal dari postovulatory atau siklus menstruasi. Penghambatan

Gonadotropin Releasing Hormone (GnRH) ini diikuti oleh penurunan sekresi LH dan

FSH sehingga perkembangan folikel baru dicegah sampai korpus luteum mengalami

regresi. Penurunan konsentrasi progesteron, meningkatkan GnRH, dan gonadotropin,

terutama peningkatan sekresi FSH. Fase-fase siklus menstruasi dapat disebut folikel

dan luteal dalam referensi peristiwa ovarium atau proliferasi dan sekresi dalam referensi

ke acara endometrium.6

Secara umum diasumsikan bahwa siklus menstruasi yang teratur pada interval 25

sampai 40 hari siklus ovarium dan ovulasi, tetap, asumsi ini keliru. Sebuah fase luteal

normal memiliki panjang lebih dari 11 hari dan konsentrasi sekresi progesteron

midluteal yang melebihi 10 ng / mL (30 nmol / L).6

Aktivitas ovarium dapat diperkirakan dengan menentukan konsentrasi estradiol

dan progesteron mingguan dari awal salah satu episode perdarahan haid berikutnya.

Aktivitas testis dapat diperkirakan dari satu atau dua penentuan acak testosteron.

Penilaian ini mungkin tidak mendeteksi kompromi halus fungsi gonad yang dapat

mengganggu kesuburan, bagaimanapun, dan konsultasi lebih lanjut dengan spesialis

yang tepat mungkin diperlukan. Siklus haid dapat diharapkan untuk menjadi lebih

teratur dengan usia lanjut ginekologi (waktu sejak menstruasi pertama) dan, dalam

ketiadaan patologi, umumnya tetap teratur sampai 5 sampai 10 tahun sebelum

menopause. Selama tahun-tahun perimenopause, fungsi ovarium dicirikan oleh sekresi

progesteron yang lebih tinggi estradiol dan rendah. Fungsi ovarium tidak menurun

secara bertahap menjadi tidak menentu melainkan dan tak terduga, dengan potensi

untuk mengungkap otak dan soma fluktuasi yang besar pada konsentrasi hormon.6

Universitas Sumatera Utara

2.1.7. Diagnosis

Gejala-gejala penting dari gangguan disforik pra-menstruasi seperti menurunnya

mood secara nyata, kegelisahan tinggi, kelabilan afektif yang nyata dan menurunnya

minat dalam aktivitas. Gejala-gejala ini terjadi secara rutin selama seminggu sebelum

fase luteal pada siklus menstruasi selama setahun. Gejala-gejala ini mulai berkurang

dalam beberapa hari sejak permulaan haid (fase folikular) dan menghilang dalam

seminggu setelah menstruasi.8,15

Untuk memenuhi kriteria diagnostik gangguan disforik pra-mentruasi setidaknya

lima dari sebelas kemungkinan gejala-gejala harus terjadi pada fase pra-menstruasi.

Gejala-gejala ini harus hilang segera setelah permulaan haid dan setidaknya satu dari

lima gejala-gejala harus berupa depresi mood, ansietas, labilitas atau iritabilitas. Kriteria

gangguan disforik pra-menstruasi menuntut agar fungsi peran terganggu sebagai akibat

gejala-gejala pra-menstruasi. Gangguan fungsional pada wanita dengan gangguan

disforik pra-menstruasi sama beratnya dengan gangguan depresif mayor dan gangguan

distimik (Pearlstein, et.al, 2000). Tidak seperti gangguan fungsional yang dilaporkan

pada gangguan depresif, wanita dengan gangguan disforik pra-menstruasi melaporkan

gangguan lebih luas dalam hubungan mereka dan dalam peran mereka sebagai

orangtua dibanding peran mereka sebagai pekerja (Cambell,et.al.1997; Hylan,et.al.

1999 ; Robinson and Windle,2000).8,18

Universitas Sumatera Utara

 2.1.8. Kriteria gangguan disforik pra-menstruasi menurut DSM-IV TR:

A. Pada kebanyakan siklus menstruasi selama setahun, lima atau lebih dari gejala-gejala

berikut terjadi dalam minggu terakhir dari fase luteal, dan mulai berkurang dalam

beberapa hari setelah permulaan fase folikular, dan menghilang dalam seminggu

setelah menstruasi, dengan sedikitnya satu dari gejala-gejala berikut:

1. suasana hati yang depresi,putus asa. atau mencela dirisendiri

2. ditandaikecemasan, ketegangan, perasaangelisah

3. suasana hati yang mudah berubah(seperti merasasedih ataumenangistiba-tiba

atau meningkatnyasensitivitassampai padapenolakan)

4. kemarahan atauiritabilitas yang nyata dan menetapatau meningkat

konflikantarpribadi

5. penurunanminat pada aktivitasyang biasa(misalnya, pekerjaan, sekolah, teman,

hobi)

6. perasaansubjektifkesulitan dalamberkonsentrasi

7. kelesuan,mudah lelah,atau kurangnyaenergi

8. perubahan selera makan, makan berlebihan, atau mengidammakanan tertentu

9. hipersomniaatau insomnia

10. rasasubjektifmenjadikewalahan ataudi luar kendali

11. gejala fisiklainnya, seperti pembengkakan atau nyeripayudara atau, sakit kepala,

nyeri sendiatauotot, sensasi"kembung", penambahan berat badan

B. Gangguan ini secara nyata mempengaruhi pekerjaan, sekolah atau pun aktivitas

sosial, menurunnya produktivitas dan efisiensi ditempat kerja atau sekolah.

Universitas Sumatera Utara

C. Gangguan ini bukan sekedar eksaserbasi gejala-gejala dari gangguan lain seperti

depresif mayor, panik, gangguan distimik ataupun gangguan personalitas, meskipun

kemungkinan itu nyata pada gangguan lain.

D. Kriteria A, B dan C dikonfirmasikan dengan rating harian prospektif

sedikitnya selama dua siklus simptomatik berturut-turut.8

2.1.9. Kerangka Konseptual

Faktor Demografik

1. Usia :
Perawat wanita 40 tahun Gangguan disforik
RSUP H.Adam > 40 tahun pra-menstruasi
Malik Medan
2. Status perkawinan :
Kawin
Belum kawin

Universitas Sumatera Utara