I.

IDENTITAS RESPONDEN
Nama :
Alamat :
Usia :
Apakah sekolah formal terakhir yang ditamatkan ?
A. Tidak sekolah
B. SD
C. SMP
D. SMA

Berapa penghasilan perorang perbulan ?

A. < 1000.000
B. 1000.000 UMR (Rp.3.21.650)
C. > UMR ( Rp.3.021.650 )

II. PETUNJUK PENGISIAN

Mohon memberi tanda silang (X) pada jawaban yang Bapak/Ibu anggap paling benar.
Setelah mengisi kuesioner ini mohon Bapak/Ibu dapat memberikan kembali kepada
yang menyerahkan kuesioner ini pertama kali.

A. SUMBER INFORMASI
1. Apakah Anda pernah mendengar tentang Rumah Sehat ?
A. Ya
B. Tidak
2. Apakah Anda mempunyai sumber/media yang memberitahu Anda tentang Rumah Sehat
? Jika tidak, berikan alasannya
A. Ya
B. Tidak

B. PENGETAHUAN
3. Apakah Anda mengetahui arti dari Rumah Sehat ? Jika Ya, jelaskan.
A. Ya
B. Tidak

4. Menurut anda, Rumah Sehat itu seperti apa ?

A. Terdapat ventilasi ( Jendela ), pencahayaan dalam rumah, sumber air, tempat sampah
dan jamban
B. Terdapat garasi mobil, terdapat air mancur dan kandang ayam yanG tidak terawat

5. Apakah anda tahu kegunaan ventilasi/jendela ?

A. Ya
B. Tidak

6. Bila tahu, apakah kegunaannya dalam rumah sehat?

A. Untuk melihat pemandangan

1
 B. Hiasan
C. Tempat keluar masuk udara

7. Apakah Anda mengetahui manfaat Rumah Sehat ?

A. Supaya terlihat bagus
B. Memberi perlindungan dari penyakit menular
C. Supaya diakui oleh keluarga

8. Menurut anda, apakah rumah anda termasuk rumah sehat?

A. Ya
B. Tidak

C. SOSIAL BUDAYA
9. Apakah disekitar Anda ada yang mempengaruhi Anda untuk memiliki pengetahuan
rumah sehat ?
A. Ya, ada
B. Tidak ada

10. Jika tidak, apa alasannya?

A. Tidak ada tokoh masyarakat yang member tahu sebelumnya
B. Tidak terlalu peduli dengan pengetahuan
C. Lainnya

2
Lampiran 2. Penilaian variabel

Pendidikan
Pendidikan rendah : Tidak sekolah, SD
Pendidikan sedang : SMP
Pendidikan tinggi : SMA,

Penghasilan
Jika penghasilan > Rp. 3.021.000 : Penghasilan tinggi
Jika penghasilan Rp.1.000.000 Rp. 3.021.000 : Penghasilan cukup
Jika penghasilan < Rp. 1.000.000 : Penghasilan rendah

A. SUMBER INFORMASI
Semua jawaban untuk semua nomor (1 dan 2) :
Jawaban A : 1 poin
Jawaban B : 0 poin
Interpretasi
Baik : 2 poin
Sedang : 1 poin
Buruk : 0 poin

B. PENGETAHUAN
Semua jawaban untuk nomor 3,4,5 & 8 :
Jawaban A : 1 poin
Jawaban B : 0 poin

Jawaban no.6 A: 0 poin, B : 0 poin, C : 1 poin

Jawaban no. 7 A : 0 poin, B : 1 poin, C : 0 poin
Interpretasi
Baik : 3-6 poin
Buruk : 0 -2 poin

C. SOSIAL BUDAYA
Semua jawaban untuk nomor 9-10
Jawaban A : 1 poin
Jawaban B : 0 poin
Interpretasi
Baik : 1-2 poin
Buruk : 0 poin