INKONTINENSIA

URINE
Textbook reading by dr. _________________________________

Departemen Ilmu Obstetri dan Ginekologi

Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
2019
 Definisi
▷ Inkontinensia urin didefinisikan sebagai kebocoran urin yang tidak
disadari.
○ Stress urinary incontinence (SUI): kebocoran urin yang tidak disadari
dengan peningkatan tekanan intraabdominal.
○ Urgency urinary incontinence(sebelumnya inkontinensia urin “urge”):
kebocoran tidak disadari yang disertai atau segera didahului oleh
kebutuhan kuat untuk berkemih.
○ Overactive bladder: urgensi urin dengan atau tanpa inkontinensia
dan biasanya dengan meningkatnya frekuensi berkemih di siang hari
dan nokturia.

2
 Epidemiologi
▷ Di masyarakat Barat, studi epidemiologi menunjukkan
prevalensi inkontinensia urin 25 hingga 51 persen dan bahkan
lebih tinggi di antara pasien panti jompo.
▷ Di antara wanita rawat jalan dengan inkontinensia urin, tipe
yang paling umum adalah SUI, yang mewakili 29 hingga 75
persen kasus. Urgensi inkontinensia urin hingga 33 persen
dari kasus inkontinensia, sedangkan sisanya disebabkan oleh
bentuk campuran.

3
 Faktor Risiko
▷ Usia
○ prevalensi kontraksi detrusor involunter meningkat dengan
bertambahnya usia
○ kapasitas kandung kemih total dan kemampuan menunda berkemih
menurun, dan penurunan ini dapat menyebabkan peningkatan
frekuensi berkemih.
○ laju aliran urin berkurang pada wanita yang lebih tua dan kemungkinan
disebabkan oleh penurunan kontraktilitas detrusor terkait usia
○ penurunan kadar estrogen pascamenopause menyebabkan atrofi
mukosa uretra, berkurangnya komplians, dan iritasi kandung kemih,
yang dapat mempengaruhi stres dan urgensi inkontinensia urin.
4
 Faktor Risiko
▷ Ras
○ wanita kulit putih diyakini memiliki tingkat SUI lebih tinggi daripada
wanita dari ras lain. Sebaliknya, urgensi inkontinensia urin diyakini
lebih banyak terjadi pada wanita Afrika-Amerika.
▷ IMT
○ peningkatan tekanan intraabdominal yang bertepatan dengan
peningkatan BMI menghasilkan tekanan intravesikal yang lebih tinggi
▷ Menopause
○ Perubahan kolagen hipoestrogenik dan penurunan vaskularisasi uretra
dan volume otot rangka merupakan faktornya
5
 Faktor Risiko
▷ Riwayat obstetrik
○ Melahirkan dan kehamilan juga berperan, dan prevalensi inkontinensia
urin lebih tinggi pada wanita parous dibandingkan dengan nulipara.
Efek persalinan dapat menyebabkan cedera langsung pada otot
panggul dan perlekatan jaringan ikat.
▷ Riwayat keluarga
○ Anak perempuan dari penderita inkontinensia urine memiliki
peningkatan risiko relatif 1.3x.
▷ Rokok
○ Perokok memiliki risiko 2-3x lipat lebih besar.
6
 Patofisiologi
▷ Anatomi Kandung Kemih

Anatomi kandung kemih. A. Pandangan anteroposterior anatomi kandung kemih. Inset: Dinding kandung kemih
mengandung lapisan mukosa, submukosa, otot, dan adventitial. B. Photomicrograph dari dinding kandung kemih.
Mukosa kandung kemih yang kosong akan membentuk lipatan atau rugae. 7
 Patofisiologi
▷ Anatomi Kandung Kemih
GAMBAR 23-3 Kubah kandung kemih
kaya akan reseptor muskarinik
parasimpatis (M) dan reseptor β-
adrenergik simpatis (β). Leher kandung
kemih mengandung lebih banyak
reseptor α-adrenergik simpatik (α).
(Digunakan dengan izin dari Lindsay
Oksenberg.)

8
Patofisiologi
GAMBAR 23-9 Fisiologi evakuasi urin. Impuls
eferen dari pusat mikturisi pontine
menghasilkan inhibisi serat somatik pada
nukleus Onuf dan relaksasi volunter otot
sphincter urogenital skeletal. Impuls eferen ini
juga menghasilkan penghambatan simpatis
preganglionik dengan pembukaan leher
vesikalis dan stimulasi parasimpatis, yang
menghasilkan kontraksi muskarinik detrusor.
Hasil akhirnya adalah relaksasi kompleks
sfingter urogenital lurik yang menyebabkan
penurunan tekanan uretra, diikuti segera oleh
kontraksi detrusor dan berkemih. α = reseptor
adrenergik alfa; β = beta adrenergic; M =
muskarinik (kolinergik).
9
 Patofisiologi
▷ Kontinensia
○ Kemampuan untuk menyimpan urin ditambah dengan
pengosongan sukarela yang nyaman dan dapat diterima secara
sosial bersifat kontinyu.
○ Kontinensi memerlukan koordinasi kompleks dari berbagai
komponen yang meliputi: kontraksi dan relaksasi otot, dukungan
jaringan ikat yang tepat, dan persarafan dan komunikasi
terintegrasi antara struktur-struktur ini.
○ Mekanisme ini dapat terganggu oleh kontraksi detrusor tanpa
inhibisi, peningkatan tekanan intraabdominal yang nyata, dan
degradasi atau disfungsi berbagai komponen anatomi dari
mekanisme kontinensia.
10
 Patofisiologi
Teori terkait kontinensia
Inkontinensia stress anatomik
▷ Peningkatan tekanan intraabdominal ditransmisikan ke
kandung kemih, dasar kandung kemih, dan uretra.
Peningkatan tekanan saat batuk, tertawa, bersin, dan
manuver Valsalva dapat diatasi dengan tonus otot levator
A. Pada kondisi normal, peningkatan
ani dan jaringan ikat vagina.
tekanan intraabdominal
▷ Jika sokongan ini hilang, kemampuan uretra dan leher didistribusikan secara merata ke sisi
kandung kemih untuk mempertahankan kontinensia kontralateral kandung kemih dan
uretra. B. Pada orang-orang dengan
burkurang. Hal ini mengakibatkan berkurangnya tekanan dukungan uretra yang buruk,
penutupan uretra, ketidakmampuan untuk menahan peningkatan tekanan intraabdominal
peningkatan tekanan kandung kemih, dan pada akhirnya, mengubah sudut urethrovesical dan
kontinensia hilang.
inkontinensia. 11
 Patofisiologi
Teori terkait kontinensia
Defisiensi Sphingterik
▷ Uretra memberikan kontinensia melalui kombinasi: koaptasi mukosa uretra, pleksus
vaskular uretra yang mendasarinya, gabungan sifat kental dan elastis epitel uretra,
dan kontraksi otot-otot sekitarnya yang sesuai. Secara keseluruhan, komponen-
komponen ini berkontribusi pada integritas uretra.
▷ Kerusakan pada salah satu atau kombinasi dari komponen-komponen ini dapat
menyebabkan kebocoran urin dan secara tradisional disebut defek intrinsik
sphincteric (ISD).
▷ Penyebab spesifik bervariasi dan termasuk riwayat operasi rekonstruksi panggul,
terapi radiasi panggul, neuropati diabetes, penyakit degeneratif neuron, dan
hipoestrogenisme
12
 Diagnosis
Anamnesis
Pengelompokan Gejala
▷ Dua kuesioner yang disarankan untuk menilai gejala adalah Pelvic Floor Distress
Inventory dan Pelvic Floor Impact Questionnaire. Kuesioner yang lebih pendek dan dapat
digunakan pada praktik klinis: 3IQ
▷ Khusus untuk inkontinensia, informasi yang menggambarkan keadaan saat urin bocor
dan manuver spesifik yang memicu atau memperberat kebocoran dicari.
○ SUI, pemicu mungkin berupa peningkatan tekanan intraabdomen seperti batuk,
bersin, manuver Valsava.
○ Urgensi Inkontinensia, bocornya urin setelah sensasi keinginan yang biasanya tidak
dapat ditekan.
○ Inkontinensia overflow, tidak dapat mengosongkan kandung kemih dengan baik
tetapi juga mengalami kebocoran urin. 13
Kuesioner 3 Incontinentia Questionnaire (3IQ)
Selama 3 bulan terakhir, pernahkah Anda buang air kecil tanpa disadari (bahkan sedikit)?
a) Ya (lanjutkan pertanyaan)
b) Tidak (kuesioner selesai)
Selama 3 bulan terakhir, apakah Anda Anda buang air kecil tanpa disadari : (tandai semua yang
terjadi)
a) Ketika Anda melakukan aktivitas fisik, seperti batuk, bersin, mengangkat, atau berolahraga?
b) Ketika Anda memiliki keinginan atau perasaan bahwa Anda perlu mengosongkan kandung
kemih, tetapi Anda tidak bisa ke toilet dengan cukup cepat?
c) Tanpa aktivitas fisik dan tanpa rasa urgensi?
Selama 3 bulan terakhir, apakah Anda paling sering Anda buang air kecil tanpa disadari: (tandai
satu saja)
a) Ketika Anda melakukan aktivitas fisik, seperti batuk, bersin, mengangkat, atau berolahraga?
b) Ketika Anda memiliki keinginan atau perasaan bahwa Anda perlu mengosongkan kandung
kemih, tetapi Anda tidak bisa ke toilet dengan cukup cepat?
c) Tanpa aktivitas fisik dan tanpa rasa urgensi?
d) Kira-kira sama seringnya dengan aktivitas fisik dengan rasa urgensi?
14
 Diagnosis
Anamnesis
Buku Berkemih Harian Buku harian berkemih
▷ Biasanya, pasien mungkin tidak memiliki ingatan Waktu Jumlah Jumlah Kebocoran
sepenuhnya sepenuhnya tentang kebiasaan Minum Urine urine
berkemih mereka sendiri.
▷ Karenanya, untuk mendapatkan catatan yang
lengkap, seorang wanita idealnya menyelesaikan
buku harian kemih.
▷ Dengan ini, volume dan jenis setiap asupan cairan
oral, volume urin dengan setiap kekosongan,
episode kebocoran urin, dan pemicu episode
inkontinensia dicatat atau 3 hingga 7 hari.
15
 Diagnosis
Riwayat Penyakit Sebelumnya

D Delirium, demensia, diabetes

I Infection, inflammation
A Atrophy of the vaginal tissue
P Psychologic
P Pharmacology
E Endocrine / Excessive urine output
R Restricted mobility
S Stool impaction, sacral nerve root
pathology
16
 Diagnosis
Gejala Klinis
▷ Gejala khusus pasien dapat membantu membedakan jenis inkontinensia
○ Peningkatan frekuensi urin umumnya dihubungkan dengan sistitis
interstitial (IC): pada wanita dengan IC, jumlah void biasanya melebihi 20
per hari.
○ Nokturia dapat ditemukan pada wanita dengan urgensi inkontinensia
urin atau pada mereka dengan gangguan manajemen cairan sistemik
seperti penyakit jantung kongestif.
○ Wanita dengan SUI biasanya menggambarkan bocornya urine sedikit
demi sedikit.
○ Selain itu, wanita-wanita ini sering dapat mengontraksikan otot-otot
levator ani untuk sementara waktu menghentikan aliran urin mereka.
17
 Diagnosis
Pemeriksaan Fisis
Inspeksi Umum dan Pemeriksaan Neurologis
▷ Pemeriksaan perineum: apakah ada atrofi?
▷ Massa kistik suburetral/dilatasi transuretral: divertikulum uretral.
▷ Pemeriksaan neurologis perineum: S2-S4
○ Bulbocavernosus reflex
○ Anocutaneous reflex

18
 Diagnosis
Pemeriksaan Fisis
Pemeriksaan Support Panggul
▷ Kurangnya support panggul biasanya disertai prolaps organ
○ Menyebabkan terganggunya pengosongan kandung kemih karena kinking urethra
dan obstruksi
▷ Pemeriksaan Cotton Swab:
○ Ketika dilakukan, ujung lembut cotton swab ditempatkan ke dalam urethra ke
urethrovesical junction.
○ Berikan lidocain gen 1% pada kapas sebelum dimasukkan. Setelah penempatan,
manuver Valsalva diminta, dan sudut gerakan-swab saat istirahat dan dengan
manuver Valsalva diukur.
○ Perubahan sudut > 30 derajat horizontal menunjukkan hipermobilitas uretra.
19
 Diagnosis
Pemeriksaan Fisis
Pemeriksaan Bimanual Rektovaginal
▷ Massa uterus: adenomiosis/leiomyoma Peningkatan tekanan
eksternal pada kandung
▷ Impaksi feses kemih

20
 Diagnosis
Pemeriksaan Tambahan
▷ Urinalisis dan Kultur
○ Pada semua wanita dengan inkontinensia, infeksi atau
patologi saluran kemih harus dicurigai
▷ Volume Residual Post-Miksi
○ Setelah mikturisi, volume yang tersisa di kandung kemih
diukur menggunakan kateter atau scan sonografi.
■ Volume residu yang besar menandakan infeksi,
obstruksi urethra, atau defisit neurologis.
■ Volume residu yang kecil menandakan SUI.
Pengukuran volume ▷ Studi Urodinamik
residual post mikturisi ○ Dilakukan jika gejala dan temuan klinis tidak konsisten →
mixed incontinentia 21
 Diagnosis
Pemeriksaan Tambahan
Sistometri
▷ Simple
○ Sistometrik sederhana memungkinkan menentukan SUI dan aktivitas detrusor
berlebih dan pengukuran sensasi pertama, keinginan untuk berkemih, dan kapasitas
kandung kemih.
▷ Multichannel
○ Selama evaluasi, dua kateter digunakan. Satu ditempatkan ke dalam kandung kemih
dan yang lainnya ke dalam vagina atau dubur
○ Dari masing-masing dua kateter ini, pembacaan tekanan yang berbeda diperoleh atau
dihitung: (1) tekanan intraabdominal, (2) tekanan vesikular, (3) tekanan detrusor
yang dihitung, (4) volume kandung kemih, dan (5) laju aliran infus salin.
22
 Diagnosis
Pemeriksaan Tambahan
▷ Uroflowmetri
○ Untuk mengukur kemampuan mengosongkan kandung kemih dan mengidentifikasi
retensi urine atau kelainan berkemih lainnya
▷ Sistometrografi
○ Untuk membedakan SUI atau overaktivitas detrusor
▷ Pressure flowmetry
○ Dilakukan setelah sistometrografi, untuk wanita yang mengalami pengosongan
kandung kemih inkomplit dengan kemungkinan obstruksi.
○ Memberikan gambaran grafik dari aliran urine

23
 Tatalaksana
Konservatif/Nonbedah
▷ Memperkuat Otot Dasar Panggul
○ Berguna untuk SUI dan inkontinensia urgensi: kompensasi defek anatomis pada SUI
dan memperkuat intensitas kontraksi otot untuk tetap kontinen saat kontraksi otot
detrusor
○ Latihan otot dasar panggul aktif (senam Kegel) → kontraksi otot levator ani
dipertahankan 10 detik, diulang 10-15 kali.
▷ Diet
○ Asam dan kafein → meningkatkan frekuensi urin dan urgensi
▷ Mikturisi Rutin
○ Pengosongan kandung kemih yang terjadwal mengurangi episode inkontinensia
dengan menjaga volume kandung kemih di bawah threshold
24
 Tatalaksana
Konservatif/Nonbedah
▷ Terapi estrogen
○ Estrogen meningkatkan aliran darah ke urethra, meningkatkan sensitivitas reseptor
alfa adrenergik, meningkatkandeposisi kolagen
○ Dapat diberikan secara topikal atau oral
○ Masih kontroversial
▷ Diet
○ Asam dan kafein → meningkatkan frekuensi urin dan urgensi
▷ Mikturisi Rutin
○ Pengosongan kandung kemih yang terjadwal mengurangi episode inkontinensia
dengan menjaga volume kandung kemih di bawah threshold

25
 Tatalaksana
Tatalaksana untuk SUI
▷ Farmakologi
○ Obat-obatan tidak signifikan untuk SUI.
○ Mixed urinary incontinentia: imipramine, antidepresan trisiklik
▷ Pesarium
○ Dapat digunakan untuk inkontinensia dan prolaps organ
○ Memberi dukungan untuk leher kandung kemih dan mengurangi episode
inkontinensia
▷ Uretral insert/patches
○ Oklusi uretra, dilepas dan diganti tiap hendak berkemih
○ Memberi barrier pada leher kandung kemih untuk bencegar kebocoran

26
 Tatalaksana
Tatalaksana untuk SUI: Pembedahab
Prosedur Deskripsi Indikasi Komentar
Sling midurethra Sokongan miduretra oleh Efektif untuk tatalaksana jangka
mesh yang ditempatkan: pendek, TVT dengan data efektivitas
• Tension-free Retropubic SUI, ISD jangka panjang, studi lanjutan
Vaginal Tape diperlukan untuk menentukan efek
TOT pada pasien ISD
• Transobturatoar Transobturatoar SUI
tape
Retropubic Fascia pubocervical ISD, SUI Terapi jangka panjang yang efektif,
urethropeksi dilekatkan ke ligamen dibutuhkan ahli bedah yang
cooper atau symphisis berpengalaman
pubis
27
 Tatalaksana
Tatalaksana untuk SUI: Pembedahab
Prosedur Deskripsi
Sling pubovaginal Leher kandung kemih
didukung oleh strip fasia
yang menempel pada
dinding abdomen anterior
Injeksi urethral Agen bulking ke submukosa
uretra
Needle suspension Suspensi uretra proksimal
oleh dinding abdomen
anterior
Repair defek Dinding vagina lateral yang
paravaginal melekat pada ATFP
Indikasi Komentar
ISD, SUI Perawatan jangka panjang yang
efektif; mungkin berguna ketika
bahan sintetis tidak diinginkan;
membutuhkan isolasi graft
ISD Bisa memerlukan beberapa
suntikan berulang
SUI Tingkat keberhasilan jangka
panjang yang rendah; tidak lagi
direkomendasikan untuk SUI
Prolaps Tidak lagi direkomendasikan
vagina untuk SUI
28
 Tatalaksana
Tatalaksana untuk Inkontinensia Urgensi
Obat-obatan antikolinergik
▷ Oxybutinin, tolterodine, festoteodine
○ Berikatan secara kompetitif pada reseptor kolinergik
○ Agen anti-muskarinik
○ Oxybutynin dapat dibeikan secara transdermal
▷ Imipramine
○ Memiliki karakteristik antikolinergik dan alfa adrenergik
○ Dapat diberikan pada inkontinentia campuran
▷ Mirabegron
○ Agonis beta adrenergik: digunakan untuk inkontinensia urgensi
○ Relaksasi otot polos detrusor dan meningkatkan kapasitas kandung kemih
29
 Tatalaksana
Tatalaksana untuk Inkontinensia Urgensi
▷ Neuromodulasi Sakral
○ Pemasangan implan dengan lead elektrik, stimulasi saraf dengan arus listrik
○ Dapat juga digunakan untuk nyeri panggul, cistitis interstisial, gan gangguan defekasi
▷ Stimulasi Saraf Tibial Perkutan
○ Untuk inkontinensia urgensi refrakter
○ Neuromodulasi retrogade dari saraf tibial ke saraf spinal L4-S3
▷ Botulinum Toxin A
○ Injeksi ke dinding kandung kemih: untuk overaktivitas detrusor idiopatik
○ Efek muncul 4 minggu setelah injeksi
○ Efek samping: retensi urine 27-43% pada pasien

30
Thank you.
31