JUVENILE RHEUMATOID

ARTHRITIS
 Definisi
Arthritis rheumatoid Juvenile (ARJ) merupakan penyakit arthritis kronis
pada anak-anak umur di bawah 16 tahun. Berdasarkan definisi, ARJ
ditandai oleh menetapnya temuan peradangan secara objektif di satu atau
lebih sendi selama paling sedikit 6 minggu dengan eksklusi kausa lain
peradangan sendi pada anak usia 16 tahun atau kurang.1
Ada beberapa terminologi untuk mengelompokkan arthritis ini. Istilah ARJ
lebih banyak dipakai di Amerika Serikat yaitu istilah yang digunakan untuk
menyebut arthritis pada anak usia dibawah 16 tahun yang tidak diketahui
penyebabnya. Di AS lebih sering digunakan istilah rematoid karena pada
umumnya anak-anak tersebut mempunyai orang tua atau keluarga yang
menderita arthritis rematoid dengan faktor rematoid yang positif. Istilah
arthritis kronik juvenile lebih banyak digunakan di Inggris (Eropa). Adanya
kerancuan dalam hal penggunaan istilah ini, maka timbul kesepakatan
pada pertemuan EULAR untuk menggunakan istilah yang seragam. Istilah
yang disepakati oleh EULAR adalah arthritis idiopatik juvenile (ARJ) yang
dibagi dalam 7 subtipe.
 Etiologi
Etiologi penyakit ini belum banyak diketahui,
diduga terjadi karena respons yang abnormal
terhadap infeksi atau faktor lain yang ada di
lingkungan. Peran imunogenetik diduga sangat
kuat mempengaruhi
 Epidemiologi

ARJ merupakan arthritis yang lebih sering dijumpai pada anak-anak,

insidennya dilaporkan hanya sekitar 1% pertahunnya. Dengan
perjalanan penyakit ARJ bervariasi, 17% berkembang menjadi
arthritis kronik, 20% dengan gangguan mata. Dari hasil penelitian
dilaporkan bahwa pasien ARJ yang berlangsung lebih dari 7 tahun,
60% mengalami kecacatan. Prevalensi ARJ dilaporkan sekitar 1-
2/100.000/tahun dan Minnesota 35/100.000/tahun.ARJ banyak
menyerang anak-anak dengan tingkat umur terbanyak sekitar 4-5
tahun. Perempuan lebih banyak dengan perbandingan 3:1. Faktor
suku diduga kuat sangat terkait pada ARJ. Suku Afrika dibanding
suku Amerika dan Kaukasia lebih sering terkena di Amerika. Di AS
Schwartz melaporkan bahwa ARJ lebih sering menyerang anak-anak
yang lebih dewasa, khususnya pada kelompok Oligo-artikular,
dengan RF positif.
 Klasifikasi
Penyakit reumatik merupakan sekelompok penyakit yang
sebelumnya dikenal sebagai penyakit jaringan ikat.
Menurut kriteria American Rheumatism Association (ARA) artritis
reumatoid juvenil (ARJ) merupakan penyakit reumatik yang termasuk
ke dalam kelompok penyakit jaringan ikat yang terdiri lagi dari
beberapa penyakit.Ada 2 klasifikasi yaitu klasifikasi yang dipakai AS
dan klasifikasi menurut EULAR, Klasifikasi yang dipakai di AS
ditetapkan tahun 1973 dan telah direvisi tahun 1977, sedangkan
kriteria baru oleh EULAR ditetapkan tahun 1995
Menurut kriteria ARJ yang dipakai di AS, arthritis ini dibagi dalam 3
subtipe berdasarkan gejala penyakit yang berlangsung minimal terjadi
selama 6 bulan. (1)Sistemik: ditandai dengan demam tinggi yang
mendadak disertai bercak kemerahan dan manifestasi ekstraartikular
lainnya.(2)Pausiartikular ditandai dengan arthritis yang mengenai
4,(3) Poliartikular ditandai dengan nyeri sendi 5
 Patofisiologi dan Patogenesis
ARJ merupakan penyakit autoimun multisystem, yang terdiri dari beberapa kelompok penyakit
dengan perbedaan klinis dan derajat penyakit. Sampai sekarang patogenesisinya belum banyak
diketahui. ARJ merupakan penyakit arthritis kronis heterogen yang umumnya menyerang
perempuan ditandai dengan arthritis kronik yaitu ditemukannya tanda keradangan pada sinovium.
Tanda adanya respon imun yaitu ditemukannya autoantibody tersebut, antara lain antibody ANA,
factor rematoid dan antibody heat shock protein. Peran HLA juga sangat besar dalam pathogenesis
ARJ. Secara histopatologi sinovium ARJ didapatkan sebukan sel radang kronik yang didominasi oleh
sel mononuklir, hipertrofi vilus, peningkatan jumlah fibroblast, dan makrofag. Mediator inflamasi
juga ditemukan pada sinovium. Mediator-mediator tersebut antara lain: IL-2, IL-6, TNF-, GM- CSF.
Jelaslah bahwa sangat besar peran sel T untuk menimbulakan keradangan di sinovium. Bagaimana
sel T menjadi autoreaktif yang masih menjadi pertanyaan. Dari berbagai laporan penelitian
pencetus sel autoreaktif tak lepas dari peran HLA.
Sitokin juga memegang peranan penting dalam proses pathogenesis ARJ. Berdasarkan sitokin yang
dikeluarkan, ada 2 tipe sel T. Sel T tipe 1 lebih banyak melepaskan sitokin IL-2, IFN- dan TNF-,
sedangkan pad tipe dua sitokin yang dilepaskan IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, dan IL-13. Secara klinis sitokin
ini mempengaruhi keseimbangan respon selular dan humoral. Pada arthritis rematoid yang dewasa
diketahui bahwa sel T tipe 1 yang lebih dominan, ternyata demikian juga yang ditemukan pada ARJ,
kecuali pada pausiartikular, sel T tipe 2 yang dominan
 Kemokin diduga juga ikut berperan dalam pathogenesis ARJ. Kemokin
merupakan factor penentu migrasi subtype sel T. Beberapa reseptor
kemokin bertanggungjawab terhadap klonasi sel T, yaitu reseptor CCR3,
CCR4, CCR8 yang bertanggung jawab proliferasi sel T tipe 2, CXCR3 dan
CCR5 biasanya dominan pada ekspresi sel T tipe 1, sedangkan CXCR4 dan
CCR2 bertanggung jawab terhadap kedua tipe sel T. Adanya perbedaan
ekspresi inilah yang menimbulkan perbedaan pathogenesis. Dari
penelitian Thompson dkk, melaporkan bahwa pada ARJ CCR4 sel T
memegang peranan pathogenesis ARJ dan yang menentukan subtipenya.
Dilaporkan bahwa aktivasi komplemen yang membentuk terminal attack
complex yang terbanyak dijumpai pada sinovium pasien ARJ, kulit dan
limpa. Aktivasi komplemen pada ARJ dapat melalui 2 jalur baik klasik
maupun alternative. Dari beberapa laporan pada ARJ aktivasi komplemen
terbanyak melalui jalur alternative. Infeksi virus dan bakteri sebagai factor
lingkungan yang berperanan dalam pathogenesis ARJ. Infeksi dikatakan
dapat sebagai bahan pencetus terjadinya autoreaksi sel T. Hal ini
ditunjukkan pada penelitian tentang peran HSP 60 dalam pengontrolan
aktivasi sel T yang menimbulkan arthritis
 Gambaran Klinik
Adalah gejala klinis utama yang terlihat secara obyektif. Ditandai dengan
salah satu dari gejala pembengkakan atau efusi sendi, atau paling sedikit 2
dari 3 gejala peradangan yaitu gerakan yang terbatas, nyeri jika digerakkan
dan panas. Nyeri atau sakit biasanya tidak begitu menonjol. Pada anak
kecil, yang lebih jelas adalah kekakuan sendi pada pergerakan, terutama
pada pagi (morning stiffness).
Subtipe ARJ bergantung pada gejala sistemik penyakit dan jumlah sendi
yang terkena pada 6 bulan pertama perjalanan penyakit. Anak dikatakan
mengidap ARJ awitan sistemik apabila awitan penyakit disertai oleh
demam tinggi yang melonjak-lonjak (sedikitnya 40oC) sampai selama 2
minggu dan (biasanya) oleh ruam yang cepat menghilang pada puncak
demam tanpa dipengaruhi jumlah sendi yang terkena selama 6 bulan
pertama. Pada ARJ pausiartikular, mengenai kurang dari 5 sendi pada 6
bulan pertama, penyakit poliartikular melibatkan lima atau lebih sendi.
Masing- masing subtype penyakit, walaupun hanya bersifat deskriptif,
memperlihatkan perjalanan penyakit, penyulit, dan prognosis yang
berlainan.
 Pemeriksaan
Laboratorium
Pemeriksaan yang dianjurkan adalah: (1) pemeriksaan darah lengkap, (2)
urin lengkap, (3) faal hati, (4) faal ginjal, (5) tes ANA, dan (6) faktor
rematoid. Pada ARJ, didapatkan kadar CRP meningkat khususnya pada
kelompok arthritis sistemik. Selain peningkatan CRP terdapat pula
peningkatan LED, C3, C4, amiloid serum, feritin, kadar trombosit, dan
leukosit, Protein-protein ini selain disintesis hati, juga disintesis makrofag
dan sel endotel pada daerah inflamasi. Pemeriksaan laboratorium dipakai
sebagai penunjang diagosis. Bila diketemukan Anti Nuclear Antibody
(ANA), Faktor Reumatoid (RF) dan peningkatan C3 dan C4 maka diagnosis
ARJ menjadi lebih sempurna.Biasanya ditemukan anemia ringan, Hb
antara 7-10 g/dl disertai lekositosis yang didominasi
netrofil.Trombositopenia terdapat pada tipe poliartritis dan sistemik,
seringkali dipakai sebagai petanda reaktifasi penyakit.Peningkatan LED dan
CRP, gammaglobulin dipakai sebagai tanda penyakit yang aktif.
 Beberapa peneliti mengemukakan peningkatan IgM dan IgG sebagai
petunjuk aktifitas penyakit. Pengkatan IgM merupakan karakteristik
tersendiri dari ARJ, sedangkan peningkatan IgE lebih sering pada anak
yang lebih besar dan tidak dihubungkan dengan aktifitas penyakit.
Berbeda dengan pada dewasa C3 dan C4 dijumpai lebi tinggi.Faktor
Reumatoid lebih sering pada dewasa dibanding pada anak. Bila positif ,
sering kali pada ARJ poliartritis, anak yang lebih besar, nodul subkutan,
erosi tulang atau keadaan umum yang buruk.
Faktor Reumathoid adalah kompleks IgM-anti IgG pada dewasa dan
mudah dideteksi, sedangkan pada ARJ lebih sering IgG-anti IgG yang lebih
sukar dideteksi laboratorium. Anti-Nuclear Antibody (ANA) lebih sering
dijumpai pada ARJ. Kekerapannya lebih tinggi pada penderita wanita muda
dengan oligoartritis dengan komplikasi uveitis. Pemeriksaan imunogenetik
menunjukkan bahwa HLA B27 lebih sering pada tipe oligoartritis yang
kemudian menjadi spondilitis ankilosa. HLA B5 B8 dan BW35 lebih sering
ditemukan di Australia.
 Pemeriksaan Radiologi
Tidak semua sendi kelompok ARJ menunjukkan gambaran erosi, biasanya
hanya didapatkan pembengkakan pada jaringan lunak, sedangkan erosi
sendi hanya didapatkan pada kelompok poliartikular.
Pemeriksaan pencitraan ARJ dilakukan untuk mengetahui seberapa jauh
kerusakan yang terjadi pada keadaan klinis tertentu. Kelainan radiologik
yang terlihat pada sendi biasanya adalah pembengkakan jaringan lunak
sekitar sendi, pelebaran ruang sendi, osteoporosis, dan kelainan yang agak
jarang seperti formasi tulang baru periostal. Pada tingkat lebih lanjut
(biasanya lebih dari 2 tahun) dapat terlihat erosi tulang persendian dan
penyempitan daerah tulang rawan. Angkilosis dapat ditemukan terutama
di daerah sendi karpal dan tarsal. Gambaran nekrosis aseptik jarang
dijumpai pada ARJ walaupun dengan pengobatan steroid dosis tinggi
jangka panjang.
 Diagnosis Banding
Diagnosis banding pada penyakit ARJ, diantaranya
adalah:
(1) infeksi bakteri, virus, tuberkulosis,
(2) Post infeksi streptokokus,
(3) Trauma,
(4) Kelainan hematologi: Leukimia, hemophilia,
(5) Penyakit Kolagen,
(6) Demam rematik, yang membedakannnya dari ARJ
ialah, pada demam rematik didapat kan gejala chorea,
interval PR memanjang pada pemeriksaan EKG dan tes
ASTO positif
 Diagnosis
Seperti telah dijelaskan maka diagnosis JRA dibuat semata-mata secara klinis. Walaupun beberapa
pemeriksaan imunologik tertentu dapat menyokong harus tetap diingat bahwa tidak ada
pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk diagnosis ARJ.
Klinis
Diagnosis terutama berdasarkan klinis. Penyakit ini paling sering terjadi pada umur 1-3 tahun. Nyeri
ekstremitas seringkali menjadi keluhan utama pada awal penyakit. Gejala klinis yang menyokong
kecurigaan kearah ARJ yaitu kekakuan sendi pada pagi hari, ruam rematoid, demam intermiten,
perikarditis, uveitis kronik, spondilitis servikal, nodul rematoid, tenosinovitis.
Kriteria diagnosis artritis reumatoid juvenil menurut AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY
(ACR) : (1)Usia penderita kurang dari 16 tahun, (2) Artritis pada satu sendi atau lebih (ditandai
pembengkakan/efusi sendi atau terdapat 2/lebih gejala : kekakuan sendi, nyeri/sakit pada
pergerakan, suhu daerah sendi naik), (3) Lama sakit lebih dari 6 minggu, (4) Tipe awitan penyakit
dalam masa 6 bulan terdiri dari : (1) Poliartritis (5 sendi ata lebih), (2)Oligoartritis (4 sendi atau
lebih), (3) Penyakit sistemik dengan artritis atau demam intermiten, (5) Penyakit artritis juvenil lain
dapat disingkirkan, walaupun tidak ada yang patognomonik namun gejala klinis yang menyokong
kecurigaan ke arah ARJ yaitu kaku sendi pada pagi hari, ruam reumatoid, demam intermiten,
perikarditis, uveitis kronik, spondilitis servikal, nodul reumatoid, tenosinovitis
 Penatalaksanaan
Pengobatan utama adalah suportif. Tujuan utama adalah mengendalikan
gejala klinis, mencegah deformitas, meningkatkan kualitas hidup. Garis
besar pengobatan Meliputi :
(1) Program dasar yaitu pemberian : Asam asetil salisilat; Keseimbangan aktifitas dan
istirahat; Fisioterapi dan latihan; Pendidikan keluarga dan penderita; Keterlibatan
sekolah dan lingkungan;
(2). Obat anti-inflamasi non steroid yang lain, yaitu Tolmetindan Naproksen;
(3). Obat steroid intra-artikuler;
(4). Perawatan Rumah Sakit dan
(5). Pembedahan profilaksis dan rekonstruksi.
Dasar pengobatan ARJ adalah suportif, bukan kuratif. Tujuan pengobatan adalah mengontrol
nyeri, menjaga kekuatan dan fungsi otot serta rentang gerakan (range of motion), mengatasi
komplikasi sistemik, memfasilitasi perkembangan dan pertumbuhan yang normal. Karena itu
pengobatan dilakukan secara terpadu untuk mengontrol manifestasi klinis dan mencegah
deformitas dengan melibatkan dokter anak, ahli fisioterapi, latihan kerja, pekerja sosial, dan
bila perlu konsultasi pada ahli bedah dan psikiatri.
 Tujuan pengobatan ARJ ini tidak hanya sekedar mengatasi
nyeri. Banyak hal yang harus diperhatikan selain mengatasi
rasa nyeri, yaitu mencegah erosi lebih lanjut, mengurangi
kerusakan sendi yang permanen, dan mencegah kecacatan
sendi permanen. Modalitas terapi yang digunakan adalah
farmakologi maupun non farmakologi. Selain obat-obatan,
nutrisi juga tak kalah penting. Beberapa terapi yang dapat
diberikan:
Mengontrol Nyeri
DMARD (Disease Modifying Antirheumatic Drugs)
Biologic Response Modifiers
Fisioterapi
Pengelolaan nutrisi
 Komplikasi
Komplikasi ARJ terpenting adalah gangguan pertumbuhan dan perkembangan akibat penutupan
epifisis dini seperti yang sering terjadi pada mandibula, metakarpal, dan metatarsal. Kelainan tulang
dan sendi lain dapat pula terjadi seperti angkilosis, luksasi, atau fraktur. Komplikasi ini biasanya
berhubungan dengan berat dan lamanya sakit, tetapi dapat pula akibat efek pengobatan steroid.
Adanya nyeri abdomen yang berhubungan dengan ulkus atau gastritis, hepatotoksik atau
nefrotoksik menandakan perlunya pemeriksaan laboratorium rutin. Kadang dapat juga terjadi
vaskulitis atau ensefalitis pada ARJ. Amiloidosis sekunder jarang terjadi, tetapi dapat memberikan
akibat lanjut yang berat sampai gagal ginjal.
Selain komplikasi di atas, artritis tipe onset sistemik mempunyai komplikasi berupa anemia
hemolitik dan perikarditis. Oligoartritis mempunyai komplikasi uveitis yang sering asimtomatik.
Komplikasi lainnya yang cukup penting adalah masalah psikologi anak akibat penyakit ini, seperti
depresi, ansietas dan masalah di sekolah.
Komplikasi yang lain adalah vaskulitis, ensefalitis. Amiloidosis sekunder dapat terjadi walaupun
jarang dan dapat fatal karena gagal ginjal. Uveitis merupakan penyakit peradangan pada
mata,merupakan keadaan serius dari ocular yang secara spesifik mengenai satu atau lebih dari tiga
bagian yang membentuk uvea. Iris, badan siliar, choroid,. Keadaan ini diperkirakan 10-15% menjadi
penyebab dari kebutaan di Negara berkembang. Dapat mengenai kedua mata, dapat berhubungan
dengan ifeksi atau penyakit sisitemik, uveitis adalah penyakit yang bisa ditangani, meskipun apabila
kejadiannya meninggalkan sisa, atau episode pengulangan dari peradangan, ini dapat mengenai
jaringan dan kebutaan
 Prognosis

Perjalanan penyakit ARJ berkembang dengan variasi yang sangat banyak tergantung umur
saat onset penyakit serta tipe dari ARJ pada tipe sistremik arthritis dengan demam tinggi,
membutuhkan steroid dosis tinggi, dan trombositosis menunjukkan prognosis yang jelek,
hanya 25% tipe poliartikular remisi dalam 5 tahun dan 2/3 pasien ARJ mengalami erosi sendi.

Beberapa faktor merupakan indikator prognosis buruk:

(1) tipe sistemik yang aktif pada 6 bulan pertama,
(2) Poliartritis,
(3) Perempuan,
(4) Faktor rheumatoid positif,
(5) Kaku sendi yang persisten,
(6) Tenosinovitis,
(7) Nodul Subkutan,
(8) Tes ANA +,
(9) Artritis pada jari tangan dan kaki pada awal penyakit,
(10) erosi yang progresif,
(11) Pausiartikuler tipe eksten