BAB II

KASUS
A. Identitas Pasien
Nama
: Tn. SP
Usia
: 58 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Pekerjaan
: Swasta/Buruh
Alamat
: Babalan, Tawang, Weru, Sukoharjo
Agama
: Islam
Status
: Menikah
Tanggal Masuk : 22 Mei 2016
Tanggal Keluar : 31 Mei 2016
B. Anamnesis
Keluhan Utama: Mutah darah dengan BAB hitam
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Sukoharajo dengan keluhan mutah darah 2x
dengan BAB hitam
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Sejak 2 tahun yang lalu pasien pernah mengalami hal yang sama, yaitu
mutah darah dengan BAB kehitaman kemudian dirawat di Puskesmas Weru.
Riwayat sakit asma disangkal. Riwayat tranfusi disangkal. Riwayat sakit kuning
disangkal. Riwayat kencing manis disangkal. Riwayat hipertensi disangkal.

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien anak kedua dari empat bersaudara. Tidak ada yang menderita hal
serupa dengan pasien di keluarganya. Riwayat asma disangkal. Riwayat diabetes
melitus disangkal, riwayat hipertensi disangkal, riwayat stroke disangkal.
Riwayat penyakit kuning disangkal.
F. Anamnesis Sistem
System cerebrospinal : lemah (-), demam (-), penurunan kesadaran (-), pusing

(-)
System cardiovascular : anemis (+), akral dingin (-), palpitasi (-).
System respirasi : sesak (-), batuk (-), mengi (-).

System urinarius : BAK (+) hitam

System gastrointestinal : mual (-), muntah (+), nyeri ulu hati (+), BAB (+).
System musculoskeletal : edema pedis (-/-), kaku pada lengan (-/-), nyeri

tulang (-).
System integumentum : tampak pucat (+)
G. Pemeriksaan Fisik
Status generalis : cukup, kesadaran compos mentis, gizi kurang (kurus)
Vital sign : TD 120/80 mmHg; RR 20x/menit; HR 108x/menit; S:36,5C.
Kepala : Bentuk normocephal, rambut rontok (-),
Mata : simetris, conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-). Reflek cahaya

(+/+), eksoftalmus (-/-).

Telinga : ukuran normal, sekret (-), bau (-), perdarahan (-)
Hidung : eritem (-), pernapasan cuping hidung (-), sekret (-)
Ekstremitas: akral hangat (+), edema (-/-).
Leher : Inspeksi : pembesaran KGB (-), pembesaran tyroid (-), JVP tidak

meningkat.
Thorax:
o Cor: Inspeksi: iktus cordis tampak, Palpasi: iktus cordis kuat angkat,
Perkusi: batas atas jantung SIC III linea parasternalis sinistra, batas bawah
jantung SIC V linea midklavicularis sinistra. Auskultasi : suara jantung S1S2 reguler, cepat, suara tambahan (-)
o Pulmo: Inspeksi: simetris, tidak terdapat ketinggalan gerak (-/-) Palpasi:
tidak terdapat ketinggalan gerak, fremitus normal. Perkusi: sonor.
Auskultasi: SDV (+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-).
Abdomen:
o Inspeksi: sedikit cembung, bekas luka (-)
o Auskultasi: peristaltik (+)
o Palpasi: supel, nyeri tekan (+), hepatomegali (-), splenomegali (+)
o Perkusi: tympani (+) pekak (+)
H. Pemeriksaan Penunjang
1. Labortorium
22 Mei 2016
Leukosit
: 5,4
Eritrosit
: 2.92 x 106/uL
Hemoglobin : 7.9 g/dL

(3.8 10.6)
(4.40- 5.90)
(13.2-17.3)

Hematokrit : 24.1 %
(40-52)
Trombosit
: 96 x 103/uL
(150-450)
Ureum
: 132.2 mg/dL
(0-31)
Creatinin
: 1.34 mg/dL
(0.60-1.10)
SGOT
: 20.13
(0 30)
SGPT
: 13.1
(0 50)
Hbs Ag: non reaktif
(non reaktif)

24 Mei 2016
Leukosit

: 3.2

(3.8 10.6)

Eritrosit

: 3.41 x 106/uL

(4.40- 5.90)

Hemoglobin : 9.1 g/dL

(13.2-17.3)

Hematokrit

: 27.9 %

(40-52)

Trombosit

: 63 x 103/uL

(150-450)

Anti HIV

: non reaktif

(non reaktif)

2. USG
Abdomen
- Hepar

: ukuran 11.74cm, echostruktur meningkat, inhomogen,

sudut lobus sinistra tumpul, permukaan irregular, sistema vaskuler

dan sisterna bilier intra dan ekstra hepatal tak prominen, tak
-

tampak massa maupun nodul.

VF : ukuran normal, dinding tampak tebal, tak tampak

batu/massa/sludge
Lien
: ukuran 12,65cm, echostruktur normal, hilus lienalis

tak prominen, tak tampak massa/nodul.

Pancreas : ukuran dan echostruktur normal, ductus pancreaticus tak

prominen, tak tampak massa/ kalsifikasi.

Tak tampak pembesaran limfonodi paraoartici.
Ren dextra et sinistra : ukuran dan echostruktur normal, batas
cortex dan medulla tegas, SPC tak melebar, tak tampak

batu/massa.
VU: terisi cairan, dinding tak menebal, tak tampak double layer,
tak tampak batu/massa

Prostat

: ukuran dan echostruktur normal, tak tampak

massa/nodul.
Kesan :
-

Mengarah gambar awal CH dengan splenomegali

Cholecystitis
Tak tampak kelainan pada pancreas, kedua ren, VU maupun
prostat.

3. EGD
- Esophagus : tampak varises grade III dengan red wale marking (+++).
-

Dilakukan ligasi varises pada posisi jam 3, 9, 12. Post ligasi KU baik.
Gaster : tampak gambaran mukosa mosaic pattern. Tidak dijumpai
varises di cardia, fundus/ corpus.
Duodenum : Mukosa dan diameter lumen dalam batas normal.
o Kesimpulan : Varises esophagus grade III (dilakukan ligasi ke-1)
Gastropati Hipertensi Portal.

I. Diagnosis
1. Hematemesis Melena et causa Varises Esophagus
2. Hematemesis Melena et causa Gastritis Erosif
J. Follow Up:
1. Riwayat Follow up sebelumnya:
IGD 22/Mei/2016
S: pasien datang dengan keluhan mutah darah 2x dan BAB hitam 3x
O: CM, sedang; TD : 100/60 mmHg; HR : 80x permenit; RR : 28x per
menit; T : 36o C.
Hasil Laboratorium 22 Mei 2016 :
Leukosit
: 5,4
(3.8 10.6)
Eritrosit
: 2.92 x 106/uL
(4.40- 5.90)
Hemoglobin : 7.9 g/dL
(13.2-17.3)
Hematokrit : 24.1 %
(40-52)
Trombosit
: 96 x 103/uL
(150-450)
Ureum
: 132.2 mg/dL
(0-31)
Creatinin
: 1.34 mg/dL
(0.60-1.10)
SGOT
: 20.13
(0 30)
SGPT
: 13.1
(0 50)
Hbs Ag: non reaktif
(non reaktif)

A: Hematemesis melena ec varises / non varises

P: RL guyur 300cc lanjut 20 tpm, Asam tranex 500mg/8jam, Vit K 1A/8jam,
Omeperazole 1A/12 jam, sulcralfat syrup 3x1 sendok takar (5ml), tranfusi
1 kolf Whole blood dan 2 kolf PRC/12 jam.

23/Mei/2016
S: mutah darah (+), BAB hitam (+), riwayat tranfusi 2 tahun yang lalu,
riwayat
O: KU : CM, anemis (+); TD: 90/60 mmHg; HR : 76x permenit; RR : 20x
per menit; T : 36o C.
A: Hematemesis melena ec varises / non varises
P: plan USG abdomen besok pagi, tranfusi PRC 1 kolf/12 jam, infuse
NaCl 20 tpm, Asam tranex 500mg/8jam, Vit K 1A/8jam, Omeperazole
1A/12 jam, sulcralfat syrup 3x1 sendok takar (5ml).

24/Mei/2016
S: Pasien mengeluh mual (+) melena (+) mutah (-) lemas (+)
O: KU : CM, lemah; TD: 90/60 mmHg; HR : 76x permenit; RR : 20x per
menit; T : 36o C.
Hasil Lab : .
A: Hematemesis melena ec varises / non varises
P: hasil USG sore lapor, cek Lab ulang sore, plan EGD tanggal 26 Mei
2016, infuse NaCl 20 tpm, Asam tranex 500mg/8jam, Vit K 1A/8jam,
Omeperazole 1A/12 jam, sulcralfat syrup 3x1 sendok takar (5ml), Metil
prednisolon 62,5mg/12jam.

25/Mei/2016
S: Pasien mengeluh demam (+), batuk (+), pusing (+) melena (+) mual (-)
mutah (-)
O: KU : CM, lemah; TD: 110/60 mmHg; HR : 100x permenit; RR : 20x
per menit; T : 37,2o C.
A: Hematemesis melena ec varises / non varises

P: cek HIV, plan EGD tanggal 26 Mei 2016, infuse NaCl 20 tpm, Asam
tranex 500mg/8jam, Vit K 1A/8jam, Omeperazole 1A/12 jam,
sulcralfat syrup 3x1 sendok takar (5ml), Metil prednisolon
62,5mg/12jam, paracetamol tablet 500mg bila demam.

26/Mei/2016
S: Pasien mengeluh pusing (+) perut sebah (+) mual (-) mutah (-) BAB
terakhir selasa.
O: KU : CM, lemah; TD: 80/60 mmHg; HR : 80x permenit; RR : 20x per
menit; T : 36o C.
A: Hematemesis melena ec varises / non varises
P: plan EGD tanggal 26 Mei 2016 ditunda karena tanda vital tidak
memungkinkan, infuse NaCl 0,9% 20 tpm, Asam tranex 500mg/8jam,
Vit K 1A/8jam, Omeperazole 1A/12 jam, sulcralfat syrup 3x1 sendok
takar (5ml), Metil prednisolon 62,5mg/12jam, jika TD 100 mmHg
guyur 200cc NaCl 0,9%.

27/Mei/2016
S: Pasien mengeluh pusing (-) lemas (+) mual (-) mutah (-) pilek (+)
belum bisa BAB (+)
O: KU : CM, lemah; TD: 80/60 mmHg; HR : 72x permenit; RR : 22x per
menit; T : 36o C.
A: Hematemesis melena ec varises / non varises
P: plan EGD sabtu, infuse NaCl 0,9% 20 tpm, Asam tranex stop, Vit K
1A/8jam, Omeperazole 1A/24 jam, sulcralfat syrup 3x1 sendok takar
(5ml), Metil prednisolon 62,5mg/12jam, jika TD 100 mmHg guyur
200cc NaCl 0,9%, dulcolac suppositoria 0-0-1

28/Mei/2016
S: Pasien mengeluh pusing (-) lemas (+) mual (-) mutah (-) pilek (+)
belum bisa BAB (+)
O: KU : CM, Baik; TD: 120/70 mmHg; HR : 80x permenit; RR : 22x per
menit; T : 37,8o C.
A: Hematemesis melena ec varises
P: (paracetamol 400mg, CTM tab, Dexametason tab) dalam kapsul
3x1, cefotaxime 1gr/12 jam, infuse NaCl 0,9% 20 tpm, Vit K
1A/8jam, Omeperazole 1A/24 jam, sulcralfat syrup 3x1 sendok takar
(5ml), Metil prednisolon 62,5mg/12jam, jika TD 100 mmHg guyur
200cc NaCl 0,9%, dulcolac suppositoria 0-0-1
Hasil EGD :

Esophagus : tampak varises grade III dengan red wale marking (+++).

Dilakukan ligasi varises pada posisi jam 3, 9, 12. Post ligasi KU baik.
Gaster : tampak gambaran mukosa mosaic pattern. Tidak dijumpai

varises di cardia, fundus/ corpus.

Duodenum : Mukosa dan diameter lumen dalam batas normal.
o Kesimpulan : Varises esophagus grade III (dilakukan ligasi ke-1)
Gastropati Hipertensi Portal.
Saran : EGD ligasi ulang 2 minggu lagi

29/Mei/2016
S: Pasien mengeluh pusing (-) mual (-) mutah (-) pilek (+) BAB keras
dan hitam (+)
O: KU : CM, baik; TD: 140/90 mmHg; HR : 76x permenit; RR : 24x per
menit; T : 37.2o C.
A: Hematemesis melena ec varises esophagus

P: (paracetamol 400mg, CTM tab, Dexametason tab) dalam kapsul

3x1, cefotaxime 1gr/12 jam, infuse NaCl 0,9% 20 tpm, Vit K
1A/8jam, Omeperazole 1A/24 jam, sulcralfat syrup 3x1 sendok takar
(5ml), Metil prednisolon 62,5mg/12jam, jika TD 100 mmHg guyur
200cc NaCl 0,9%, dulcolac suppositoria 0-0-1

30/Mei/2016
S: Pasien mengeluh pusing (-) mual (-) mutah (-)melena (-) hematemesis
(-)
O: KU : CM, baik; TD: 120/80 mmHg; HR : 80x permenit; RR : 20x per
menit; T : 36o C.
A: Hematemesis melena ec varises esophagus
P: ulang EGD 2 minggu post EGD 1, pasien boleh pulang

2. Follow up:
23/Mei/2016
S: benjolan dileher besar, palpitation, tremor, tenggorokan kadang sakit
buat menelan, mual (-,) muntah (-), nyeri perut (-).
O: CM; TD: 140/80 mmHg; HR: 110x/menit; S: 36,80 C; RR: 20x/menit
A: Hipertiroid, Thyposa
P: RL, chlorampenicol 500mg tab 3x1, propanolol 10mg tab 3x1, PTU

100mg tab 3x1

24/Mei/2016
S: benjolan dileher, palpitation, tremor, tenggorokan kadang sakit buat
menelan, mual (-,) muntah (-), nyeri perut (-).
O: CM; TD: 120/80mmHg; S: 36,50C; RR: 20x/menit; HR: 108x/menit
A: Hipertiroid, Thyposa
P: RL, chlorampenicol 500mg tab 3x1, propanolol 10mg tab 3x1, PTU

100mg tab 3x1

25/Mei/2016

S: benjolan dileher, palpitation, tremor berkurang, mual (-,) muntah (-),

nyeri perut (-).
O: CM; TD: 120/80mmHg; S: 36,70C; RR: 20x/menit; HR: 102x/menit
A: Hipertiroid, Thyposa
P: chlorampenicol 500mg tab 3x1, propanolol 10mg tab 3x1, PTU 100mg
tab 3x1