VARICOCELE

Disusun untuk memenuhi sebagian tugas kepaniteraan klinik Stase Ilmu Bedah RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta

Oleh : Fasha Since Andampury/20080310186 Pembimbing : dr. Adi Sihono, Sp.B

Stase Ilmu Bedah RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta

i

2013
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI.............................................................................................. ii BAB II..................................................................................................... iv TINJAUAN PUSTAKA................................................................................ iv BAB III................................................................................................ xviii KASUS................................................................................................ xviii A.Identitas Pasien........................................................................... xviii B.Anamnesis..................................................................................... xix C.Pemeriksaan Fisik..........................................................................xix D.Pemeriksaan Penunjang.................................................................xx E.Diagnosis........................................................................................ xx F.Jenis Operasi................................................................................... xx G.Terapi............................................................................................. xx DAFTAR PUSTAKA................................................................................ xxi

BAB I PENDAHULUAN

Saluran reproduksi laki-laki bertanggung jawab untuk produksi, pematangan, dan transportasi sperma. Saluran ini adalah entitas kompleks dan sangat terintegrasi. Sperma diproduksi di testis diangkut melalui sistem saluran genital dan disimpan dalam uretra saat ejakulasi diikuti oleh emisi. Kelainan dalam saluran reproduksi laki-laki dapat hadir sebagai masse skrotum. Massa mungkin memiliki sedikit atau tidak ada signifikansi kesehatan atau mungkin merupakan penyakit yang mengancam jiwa.(4)
ii

Varikokel adalah varises vena dari testis dan skrotum yang dapat menyebabkan rasa nyeri, atrofi testis atau masalah kesuburan. Vena berisi katup satu arah yang bekerja untuk memungkinkan darah mengalir dari testis dan skrotum kembali ke jantung. Ketika katup ini gagal, kolam darah dan pembuluh darah membesar di sekitar testis dalam skrotum menyebabkan varikokel.(1) Varikokel pertama kali diakui sebagai masalah klinis pada abad 16. Ambroise Pare (1500-1590), ahli bedah yang paling terkenal dari Renaissance, dijelaskan kelainan pembuluh darah sebagai hasil dari darah melankolis. Barfield, seorang ahli bedah Inggris, pertama kali mengajukan hubungan antara infertilitas dan varikokel pada akhir abad ke-19. Tak lama kemudian, dokter bedah lain melaporkan bahwa varikokel dikaitkan dengan penangkapan sekresi sperma dan pemulihan selanjutnya kesuburan setelah perbaikan. Melalui awal 1900-an, laporan oleh ahli bedah lainnya terus menggambarkan hubungan varikokel dengan infertilitas.(3) Varikokel adalah dilatasi pampiniformis pleksus vena dan vena spermatika interna. Varikokel merupakan penyebab yang diakui dapat menurukan fungsi testis dan terjadi pada sekitar 15-20% dari semua lakilaki. Meskipun varicocele muncul pada sekitar 20% dari populasi pria secara umum, mereka jauh lebih umum pada populasi subfertile (40%). Insiden meningkat dengan usia sampai dewasa. Prevalensi bervariasi dengan usia. Varikokel jauh lebih umum pada remaja dan dewasa. Sekitar 10 persen dari semua pria memiliki varicoceles - di antara pasangan infertil, kejadian meningkat varicocele sampai 30 persen. Kejadian tertinggi pada pria usia 15-35. Keterlibatan bilateral sangat tidak biasa di bawah 11 tahun. Setelah 11 tahun, 100 dari 1.000 kasus mungkin bilateral. Sebanyak 70-80,000 pria di Amerika dapat mengalami koreksi bedah varikokel setiap tahunnya.(2,3,4)

iii

Varicocele skrotum adalah penyebab paling umum dari produksi sperma yang buruk dan penurunan kualitas air mani. Varikokel mudah untuk mengidentifikasi dan memperbaiki pembedahan. Memahami pentingnya kelainan anatomi ini pada pasien infertil memerlukan tinjauan singkat sejarah, latar belakang, dan saat ini konsep anatomi fungsional, serta metode dan hasil bedah perbaikan.(9,11) Ligasi bedah terbuka adalah pengobatan yang paling umum untuk gejala varicocele. Varikokel embolisasi, pengobatan non-bedah sama efektifnya dengan operasi dengan risiko lebih kecil, sedikit rasa sakit dan waktu pemulihan kurang.(4)

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA 1. Anatomi Persediaan darah pada testis disediakan oleh arteri testikuler, arteri vassal dan arteri kremaster. Pada setinggi testis ketiga arteri tersebut beranastomosis, sehingga memungkinkan suplai darah yang adekuat . Drainase vena pada testis lebih kompleks lagi dengan banyaknya variasi individual. Diatas testis terdapat sebuah jaringan vena komunikata yang dinamakan pleksus pampiniformis, drainase dari pleksus ini melalui trunkus vena testikuler, vena pudendus dan vena kremaster. Pada kebanyakan kasus trunkus vena testikuler akan membentuk vena testikuler tunggal yang akan
iv

memasuki vena renalis pada sebelah kiri dan vena cava inferior pada sebelah kanan. Penelitian venografi menunjukkan bahwa vena testikuler kiri jarang memasuki vena cava inferior, dan terdapat hubungan antara vena testikuler dengan vena cava inferior dibawah vena renalis. Juga terdapat hubungan silang antara sistem vena testikuler kanan dan kiri.(8,10) Varikokel dapat menyebabkan keluhan testis terasa berat, dan ini terjadi akibat tekanan meninggi di dalam v. testis yang tidak berkatup dari muara di v, kava inferior atau v. renalis sampai di testis. Kadang varikokel merupakan faktor kausal gangguan fertilitas sehingga merupakan indikasi ligasi v. testis. Peninggian tekanan di dalam pleksus pampiniformis dapat diraba sebagai struktur yang terdiri dari varises pleksus pampiniformis yang memberikan kesan raba seperti kumpulan cacing.(7,9)

2. Definisi Varicocele

Korda spermatika adalah struktur yang menyediakan suplai darah ke testis dan berisi vas deferens yang mengangkut sperma dari testis ke penis dan uretra. Korda spermatika melewati kanalis inguinalis dan terus ke dalam skrotum. Pleksus pampiniformis adalah sekelompok pembuluh darah yang saling berhubungan, yang mengalirkan darah dari testis. Pleksus pampiniformis memiliki peran fungsi penting dalam menjaga suhu testis dalam kisaran yang sesuai untuk produksi sperma. Pleksus pampiniformis mendinginkan darah di arteri testis sebelum memasuki testis, membantu untuk mempertahankan suhu testis yang ideal, penting untuk produksi sperma yang optimal.(1,3,4) Varikokel adalah pembesaran normal (dilations) dari vena pleksus pampiniformis dalam skrotum. Mirip dengan varises kaki, dan sering terbentuk selama masa pubertas. Dapat menjadi lebih besar dan dengan demikian lebih terlihat. Varicocoele sisi kiri lebih umum daripada varicocoele sisi kanan, mungkin karena perbedaan anatomis antara kedua belah pihak. Sepuluh sampai lima belas persen dari anak laki-laki memiliki varicocoele a. Fraksi A akan mengembangkan retardasi pertumbuhan testis selama masa pubertas.(2) Varikokel adalah penyebab umum dari produksi sperma rendah dan penurunan kualitas sperma, yang dapat menyebabkan infertilitas. Namun, tidak semua varicocele mempengaruhi produksi sperma. Varikokel juga dapat menyebabkan testis menyusut. Kebanyakan varicocele berkembang dari waktu ke waktu. Untungnya, kebanyakan varicocele mudah untuk didiagnosa dan banyak yang tidak memerlukan pengobatan. Jika varikokel menyebabkan gejala, sering dapat diperbaiki melalui pembedahan.(10) 3. Etiologi dan Faktor Resiko Varikokel adalah dilatasi, pembuluh darah berliku-liku dari

pampiniformis pleksus dan vena spermatika interna sekitar testis. Varikokel terbentuk ketika katup dalam vena sepanjang korda spermatika menghambat
vi

darah mengalir dengan baik. Hal ini menyebabkan darah untuk kembali, yang menyebabkan pembengkakan dan pelebaran pembuluh darah. Varikokel biasanya berkembang secara perlahan. Varikokel lebih sering terjadi pada pria usia 15-25 dan yang paling sering terlihat di sisi kiri skrotum.(7) Kemunculan tiba-tiba dari varikokel pada pria yang lebih tua mungkin disebabkan oleh tumor ginjal, yang dapat memblokir aliran darah ke vena. Ini adalah lebih umum di sisi kiri daripada sisi kanan. Varikokel jauh lebih umum (sekitar 80-90%) di testis kiri daripada di kanan karena kemungkinan peningkatan inkompetensi katup, pembuluh darah cremasteric jarang terlibat, beberapa faktor anatomi, termasuk (1) sudut di mana vena testis kiri memasuki vena ginjal kiri, (2) kurangnya katup antireflux efektif di persimpangan vena testis dan vena ginjal, dan (3) meningkatnya tekanan vena ginjal karena kompresi antara arteri mesenterika superior dan aorta. Juga penting adalah bahwa varikokel satu sisi sering dapat mempengaruhi testis berlawanan. Sampai 35-40% pria dengan varikokel kiri teraba sebenarnya mungkin memiliki varicocele bilateral yang ditemukan pada pemeriksaan.(6,11) Varikokel bervariasi dalam ukuran dan dapat diklasifikasikan ke dalam 3 kelompok sebagai berikut: Besar - Mudah diidentifikasi dengan inspeksi saja, Sedang - Diidentifikasi oleh palpasi tanpa bantalan (manuver Valsava), Kecil - Diidentifikasi hanya dengan bantalan, yang meningkatkan tekanan intra-abdomen, sehingga menghambat drainase dan meningkatkan ukuran varikokel.(9) Jarang, rintangan dari drainase vena karena massa retroperitoneal, misalnya, tumor ginjal atau trombosis vena ginjal, dapat menyebabkan varicocele. Hak vena gonad tidak sepanjang dan tidak bergabung dengan vena korup yang tepat. Jarang, pembesaran kelenjar getah bening atau massa abnormal lainnya di retroperitoneum (ruang di belakang rongga perut) akan memblokir aliran darah di pembuluh darah spermatika, yang menyebabkan pembesaran pembuluh darah akut skrotum.(5)

vii

4. Epidemiologi Meskipun varicocele muncul pada sekitar 20% dari populasi pria secara umum, mereka jauh lebih umum pada populasi subfertile (40%). Insiden meningkat dengan usia sampai dewasa. Prevalensi bervariasi dengan usia. Varikokel jauh lebih umum pada remaja dan dewasa, 800 dari 100.000 anak laki-laki berusia 2 sampai 6, 1.000 dari 100.000 laki-laki berusia 7 sampai 10, 7.800 dari 100.000 laki-laki berusia 11 sampai 14, 15.000 dari 100.000 anak laki-laki berusia lebih tua dari 15 tahun. Keterlibatan bilateral sangat tidak biasa di bawah 11 tahun. Setelah 11 tahun, 100 dari 1.000 kasus mungkin bilateral.(3)

5. Patofisiologi Suplai arteri testis mempunyai 3 komponen mayor yaitu: arteri testikular, arteri kremaster dan arteri vasal. Walaupun kebanyakan darah arterial pada testis berasal dari arteri testikular, sirkulasi kolateral testikular membutuhkan perfusi yang adekuat dari testis, walaupun arteritestikular terligasi atau mengalami trauma. Drainase venous dari testis diprantarai oleh pleksuspampiniformis, yang menuju ke vena testikular (spermatika interna), vasal (diferensial), dankremasterik (spermatika eksternal). Walapun varikokel dari vena spermatika biasanya ditemuipada saat pubertas, sepertinya terjadi perubahan fisiologi normal yang terjadi saat pubertas dimana terjadi peningkatan aliran darah testikular menjadi dasar terjadinya anomali vena yang overperfusi dan terkadang terjadi ektasis vena. Perbedaan letak vena spermatika interna kanan dan kiri menyebabkan terplintirnya venaspermatika interna kiri, dilatasi dan terjadi aliran darah retrogard. Darah vena dari testis kanan dibawa menuju vena cava inferior pada sudut oblique (kira-kira 30 ). Sudut ini,
viii

bersamaan dengan tingginya aliran vena kava inferior diperkirakan dapat meningkatkan drainase pada sisikanan (Venturi effect). Sebagai perbandingan, vena testikular kiri menuju ke arteri renalis kiri(kira-kira 90). Insersi menuju vena renalis kiri sepanjang 8 - 10 cm lebih ke arah kranialdaripada insersi dari vena spermatic interna kanan, yang berarti sisi kiri 8 - 10 cm memilikikolum hidrostatik yang lebih panjang dengan peningkatan tekanan dan relatifnya aliran darah lebih lambat pada posisi vertikal. Vena renalis kiri dapat juga terkompres di daerah proksimal diantara arteri mesenterika superior dan aorta (0.7% dari kasus varikokel), dan distalnya diantara arteri iliaka komunis danvena (0.5% dari kasus varikokel). Fenomena nutcracker ini dapat juga menyebabkan peningkatan tekanan pada sistem vena testikular kiri. Studi anatomi menggambarkan terdapat anastomosis sistem drainase superfisial daninterna, bersamaan dengan kiri-ke-kanan hubungan vena pada ureter (L3-5), spermatik, skrotal,retropubik, saphenus, sakral dan pleksus pampiniformis . Vena spermatika kiri memiliki cabang medial dan lateral pada level L4-penemuan ini penting dan harus dilakukan untuk menentukan penanganan varikokel . Prosedur yang dilakukan diatas level L4 memiliki risiko kegagalan lebih tinggi karena percabangan multipel dari sistem vena spermatika. Pada tahun 1966, Ahlberg menjelaskan bahwa pembuluh testis berisi katup yang protektif terhadap atau varikokel, dan ini sisi katup merupakan kiri pada yang 40% kekurangan ia ketidakmampuan pada

menyebabkan terjadinya varikokel . Untuk mendudung gagasan ini, menemukan tidak adanya/hilangnya vena spermatika kiri postmortem dibandingkan

dengan 23%hilangnya pada sisi kanan. Keraguan telah dilemparkan pada teori ini, namun, dari studi radiologi terbaru yang menemukan bahwa 2% pasien dengan katup yang kompeten tetap ditemukan

ix

varikokel. Beberapa anatomis kini bahkan menjelaskan bahwa sebenarnya tidak terdapat katup baik pada vena spermatika sisi kanan maupun kiri.(4,6,8) Meski tidak terbukti, varikokel mungkin merupakan lesi progresif yang dapat memiliki efek merugikan pada fungsi testis. Sebuah varikokel tidak diobati, terutama ketika besar, dapat menyebabkan kerusakan jangka panjang dalam produksi sperma dan bahkan produksi testosteron. Jika laki-laki subur memiliki varicoceles bilateral, keduanya diperbaiki untuk meningkatkan kualitas sperma.(4) Varikokel dapat menimbulkan gangguan proses

spermatogenesis melalui beberapa cara, antara lain:1.Terjadi aliran darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis mengalami hipoksia karenakekurangan oksigen. 2.Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain katekolamin dan prostaglandin)melalui vena spermatika interna ke testis. 3.Peningkatan suhu testis. 4.Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan, memungkinkan zat- zat hasil metabolit tadi dapat dialirkan dari testis kiri ke testis kanan sehinggamenyebabkan gangguan spermatogenesis testis kanan dan pada akhirnya terjadiinfertilitas. Beberapa mekanisme telah menjadi hipotesa untuk menjelaskan fenomena dari subfertilitas yang ditemukan pada pria dengan varikokel unilateral atau bilateral, termasuk peningkatan suhu skrotal yang menyebabkan disfungsi gonadal bilateral, refluks renal, metabolitadrenal dari vena renalis, hipoksia, dan akumulasi gonadotoksin. Seperti aspek lainnya dari varikokel, penyebab disfungsi testikular bilateral disamping varikokel unilateral masih dalam studi. Aliran darah retrograd sisi kanan didapatkan pada priadengan varikokel sisi kiri dan menjadi mekanisme yang memungkinkan. Trauma hipertermi konsisten

dengan penurunan jumlah spermatogonal akibat adanya a poptosis yang ditemukan dari biopsi sampel pasien dengan varikokel.(7,11) Peningkatan pria dengan Beberapa jumlah norepinefrin, prostaglandin E dan F,

adrenomedulin (vasodilator poten) ditemukan pada vena spermatika varikokel. atau penulis menyebutkan Metabolit lainnya kortisol dengan tidak adanya seperti ditemukan. metabolit, renin,dehidroepiandrosteron,

refluks tidak mengubah/mempengaruhi spermatogenesis . Pada era 1980an, Shafik dan Bedeir berteori bahwa

perbedaan gradien tekanan (dangradien oksigen subsekuen) antara vena renalis dan gonadal dapat menyebabkan hipoksia diantara vena gonadal. Dua teori hipoksia lainnya yaitu: peningkatan tekanan vena dengan olahraga dapat menyebabkan hipoksia, dan stasis dari darah menyebabkan penurunan tekanan oksigen. ( 5 , 9 ) Beberapa studi telah mendemonstrasikan bahwa pria yang merokok memiliki efek samping yang lebih tinggi dibandingkan yang tidak merokok. Perokok setidaknya memiliki insiden 2 kali lebih tinggi untuk terkena varikokel, dan yang telah memiliki varikokel setidaknya10 kali terjadi peningkatan insiden oligospermia jika dibandingkan dengan pria varikokel yang tidak merokok. Nikotin memiliki implikasi sebagai kofaktor pada patogenesis varikokel. Cadmium, gonadotoksin yang mudah dikenal sebagai penyebab apoptosis, ditemukan lebih secara tinggi signifikan dan pada konsentrasi varikokel azoospermia.(8) Beberapa teori dibawah ini dapat menjelaskan efek varikokel pada fungsi testis :
a. Hipertermia xi

testikular dengan

yang normal

penurunan atau obstruktif

spermatogenesis padapria dengan varikokel daripada pria dengan spermatogenesis

Adanya varikokel berkaitan dengan peningkatan suhu skrotum dan testis dan dapat menurunkan proses spermatogenesis. Penelitian eksperimental menunjukkan bahwa spermatogenesis akan terjadi secara optimal pada suhu yang lebih rendah daripada suhu tubuh. Banyak enzim yang bertanggung jawab terhadap sintesis DNA yang optimal dalam testis sangat bergantung pada suhu. Posisi skrotum dan sistem pendingin yang dilakukan oleh pleksus pampiniformis yang mengelilingi arteri testikuler memungkinkan terjadinya pertukaran panas dan bertanggung jawab terhadap pengaturan suhu yang optimal untuk proses spermatogenesis. Adanya stasis aliran darah pada varikokel akan mengakibatkan peningkatan suhu sekitarnya, yang berkaitan dengan penurunan jumlah spermatogonia dan peningkatan apoptosis sel sel epithelium.
b. Hipoksia dan refluk adrenal

Adanya stasis pada pleksus pampiniformis akan dapat mempengaruhi tekanan oksigen parsial dan perubahan metabolisme aerobik dalam testis. Namun hipoksia tidak dapat ditunjukkan di dalam contoh darah vena testikuler pada manusia. Refluk aliran darah pada vena testikuler terjadi pada pasien varikokel. Oleh karena itu paparan testis terhadap metabolit ginjal atau adrenal belum pernah didokumentasikan. Adrenalektomi yang dilakukan pada tikus dengan varikokel eksperimental tidak mampu menghilangkan efek pada varikokelnya.
c. Aliran darah abnormal d. Ketidakseimbangan endokrin e. Pengaruh regulasi parakrin terhadap testis

Varikokel dapat menimbulkan gangguan proses spermatogenesis melalui beberapa cara, antara lain: a. Terjadi stagnasi darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis mengalami hipoksia karena kekurangan oksigen.
xii

b. c. d.

Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain katekolamin dan prostaglandin) melalui vena spermatika interna ke testis. Peningkatan suhu testis. Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan, memungkinkan zat-zat hasil metabolit tadi dapat dialirkan dari testis kiri ke testis kanan sehingga menyebabkan gangguan spermatogenesis testis kanan dan pada akhirnya terjadi infertilitas.(2,6,10)

6. Gejala Klinis Seorang pasien dengan varikokel biasanya tanpa gejala dan sering meminta evaluasi untuk infertilitas setelah usaha yang gagal pada saat pembuahan. Ia juga dapat merasakan nyeri pada skrotum, Skrotum dapat membesar, menelikung pembuluh darah di skrotum, tidak ada nyeri pada benjolan testis, pembengkakan skrotum, atau tonjolan di skrotum.(3) Varicocele dapat menyebabkan kerusakan testis yang signifikan. Pada pria dengan varikokel, kehadiran kualitas semen awalnya abnormal dapat menjadi faktor risiko untuk kerusakan kualitas air mani kedepannya. Dalam sebuah penelitian prospektif laki-laki dengan rata-rata tindak lanjut lebih dari 5 tahun antara pria dengan analisis semen yang abnormal pada presentasi kualitas air mani merosot di 28 subyek (87,5%), tapi di antara laki-laki dengan kualitas semen awalnya normal, hanya 6 pasien (20%) yang telah merosot kualitas selama masa tindak lanjut.(4) 7. Diagnosis Varikokel pada dewasa biasanya asimptomatik dan sering ditemukan pada pemeriksaan fisik rutin. Pasien harus diperiksa dalam posisi berdiri di dalam ruangan yang hangat untuk mengrelaksasikan skrotum dan mempermudah pemeriksaan. Pertama, skrotum diinspeksi secara visual dari berbagai jarak pandang, varikokel yang dapat terlihat pada saat inspeksi dimasukkan ke dalam tingkat III. Kemudian skrotum, testis dan jaringan sekitarnya dipalpasi secara perlahan lahan. Varikokel dapat teraba sebagai
xiii

sebuah kantung cacing hangat atau sebagai tabung yang dapat diremas. Jika varikokel tidak dapat teraba, maka pasien disuruh melakukan posisi valsava yang akan meregangkan pleksus pampiniformis.(7) Varikokel dikelompokkan ke dalam tingkatan tingkatan berdasarkan ukuran dan keberadaannya selama posisi valsava, antara lain : Tingkat I : hanya teraba selama posisi valsava, Tingkat II : teraba pada saat berdiri tanpa melakukan manuver valsava, dan Tingkat III : terlihat saat inspeksi tanpa melakukan manuver valsava.(5) Selain pada posisi berdiri, pasien juga diperiksa dalam posisi supin atau tengkurap. Penebalan akibat varikokel akan dapat terlihat pada posisi ini. Sementara penebalan yang terjadi akibat lipoma tidak akan menunjukkan hasil yang sama.(3) Varikokel sekunder yang terutama terjadi pada sebelah kanan biasanya selalu disebabkan oleh keadaan yang serius misalnya tumor retroperitoneal, tumor ginjal atau limfadenopati. Varikokel idiopatik lebih jelas pada posisi terbalik dan akan menghilang pada posisi tengkurap. Varikokel sekunder tidak akan berubah ukurannya secara dramatis pada posisi tengkurap.(4) Ukuran testis juga perlu diukur untuk menentukan apakah varikokel dapat mempengaruhi pertumbuhan testis. Volume normal testis kira kira 1 sampai 2 mililiter pada laki laki dalam masa prepubertal. Berkaitan dengan variasi individual yang luas dalam pertumbuhan normal, ukuran testis berkaitan dengan tahapan Tanner, velositas pertumbuhan, dan usia tulang.(5) Sejumlah metode telah digunakan untuk mengukur ukuran testis. Meliputi perbandingan visual, dengan ukuran, kaliper, perbandingan ovoid ( Orkidometer Prader ), cincin elips ( Orkidometer Takahara ), dan ultrasonogram. Dari semua pemeriksaan tersebut, ultrasonografi merupakan metode yang paling akurat dan bermanfaat untuk mengukur volume testis dan mengukur variasi ukuran testis. Perbedaan volume lebih dari 2 mililiter dapat berkaiatan dengan tehnik pengukuran saja. oleh karena itu, variasi ukuran yang lebih besar dari 2 mililiter dengan menggunakan ultrasonografi

xiv

merupakan indikator kerusakan testis yang paling baik dan harus segera dilakukan operasi perbaikan minimal pada varikokel pada remaja.(2,4,11) 8. Penatalaksanaan Terdapat cukup banyak bukti yang menunjukkan hubungan varikokel dengan gangguan pertumbuhan testis pada remaja dan varikokelektomi dapat mengejar gangguan pertumbuhan testis tersebut. Disarankan untuk mencari adanya varikokel pada pemeriksaan fisik pada remaja laki laki. Pemeriksaan genital pada masa pubertas juga dapat berguna untuk menemukan adanya abnormalitas urologik lainnya seperti kriptorkidismus, hernia, adanya lengkungan pada penis dan perbaikan kesehatan pada remaja.(4) Hubungan antara varikokel dengan infertilitas telah dijelaskan sebelumnya. Baru baru ini sebuah uji klinis dilakukan untuk menentukan indikasi perbaikan varikokel, yang antara lainnya adalah :
a. Derajat atau tingkatan varikokel b. Pengukuran volume testis untuk mengetahui gangguan pertumbuhan testis c. Uji stimulasi gonadotropin releasing hormone ( GnRH ) d. Pengukuran diameter pleksus pampiniformis e. Pengukuran kadar serum luteinizing hormone ( LH ), follicle stimulating

hormone ( FSH ) dan kadar inhibin. Tindakan pembedahan dianjurkan dan biasa dilakukan pada pasien laki laki dengan varikokel yang terasa nyeri dan terdapat kerusakan pada testis, atrofi testis, atau dimana penatalaksanaan bedah diperlukan untuk mempertahankan fertilitas. Prosedur ligasi pembedahan adalah untuk melakukan pengikatkan pada vena yang berdistensi. Prosedur ini dapat dilaksanakan dengan anestesi lokal ataupun umum. Operasi ini akan meninggalkan bekas luka yang lebih kecil. Sementara itu komplikasi

xv

potensial yang mungkin terjadi akibat prosedur ini antara lain cedera pada usus besar dan struktur abdomen lainnya.(7,8,10) Pembedahan ini hanya membutuhkan waktu 45 menit, masa penyembuhan kurang lebih selama dua minggu. Namun hal ini juga bergantung pada keadaan varikokel itu sendiri. Pendukung skrotum ( scrotal supporter ) mungkin perlu digunakan samapai beberapa saat setelah operasi dilakukan. Kegagalan pembedahan yang dikenal sebagai varikokel persisten ataupun varikokel rekuren jarang terjadi, dan biasanya hanya muncul pada 9 % sampai 16 % remaja. Banyak penulis mengatakan bahwa rata rata rekurensi merupakan akibat dari luputnya vena kolateral yang berjalan secara parallel terhadap vena testikuler utama. Vena kolateral tersebut dapat sulit diidentifikasi dan diligasi terpisah dari arteri testikuler utama. Rata rata rekurensi yang pernah dilaporkan dengan menggunakan pendekatan pemisahan arteri retroperitoneal berkisar 3 % sampai 11 %. Ligasi kedua trunkus vena dan arteri testikuler telah mampu menurunkan rata rata persistensi dan tidak berhasil baik pada atrofi testis karena testis memiliki suplai darah arterial dari arteri kremaster dan arteri deferensial. Atassi dan kawan kawan mendapatkan rata rata persistensi dibawah 2 % pada remaja yang dilakukan penatalaksanaan berupa ligasi tinggi retroperitoneal dengan ligasi arteri testikuler.(7,9,10) Namun terdapat pula beberapa keberatan terhadap ligasi simultan arteri testikuler yang dilakukan pada laki laki dengan operasi inguinal sebelumnya karena dapat terjadi kurangnya suplai darah dari arteri kremaster dan arteri deferensial. Interupsi arteri testikuler pada pasien tersebut juga mempunyai kemungkinan yang tinggi terjadinya atrofi testis. Vasektomi pada pasien dengan pembagian arteri testikuler juga harus dihindari karena ligasi arteri vassal dapat menyebabkan atrofi testis akibat tidak terdapatnya arteri testikuler. (5)

xvi

Perbaikan varikokel dengan laparoskopik dengan atau tanpa modifikasi arteri sepertinya merupakan tehnik penatalaksanaan yang khususnya dilakukan pada dewasa, ternyata telah menunjukkan rata rata persistensi yang lebih rendah. Operasi laparoskopik pada populasi pediatrik memiliki resiko komplikasi yang bermakna misalnya perforasi usus besar, cedera vaskuler utama, pneumotorak, dan hernia insisional. Komplikasi dari penatalaksanaan yang dilakukan pada varikokel meliputi infeksi, hematoma ( pembentukkan bekuan darah ), cedera terhadap jaringan atau struktur, cedera arteri yang mensupali darah ke testis. (7) Embolisasi varikokokel dilakukan dibawah anestesi lokal, sebuah insisi kecil dibuat pada sisi kanan selangkangan,di dalamnya dimasukkan sebuah kawat kecil yang terus masuk sampai ke dalam vena besar pada kaki. Kawat tersebut kemudian dimasukkan terus ke dalam vena dan dikeluarkan melalui skrotum kiri. Sebuah per metal kecil diletakkan pada vena tersebut, per ini berfungsi seperti melakukan operasi ligasi. Prosedur ini biasanya memiliki keuntungan seperti resiko kerusakan arteri testikuler yang kecil sehingga atrofi testis jarang terjadi. Terdapat sedikit resiko terbentuknya hidrokel. Kemunculan varikokel kembali setelah prosedur ini adalah antara 4 dan 11 %. Komplikasi prosedur ini antara lain : Migrasi per keluar dari vena, Reaksi alergi terhadap pewarna kontras sinar x, dan Perdarahan dari selangkangan kanan dimana kawat dimasukkan.(8,9) 9. Prognosis Varikokel biasanya tidak berbahaya dan sering tidak perlu diobati. Jika dilakukan operasi, jumlah sperma kemungkinan akan meningkat tetapi tidak akan meningkatkan kesempatan untuk menhamili. Dalam kebanyakan kasus, wasting testis (atrofi) tidak membaik kecuali operasi dilakukan pada awal masa remaja.(9) 10. Komplikasi

xvii

Infertilitas adalah komplikasi varikokel. Komplikasi dari pengobatan mungkin termasuk: atrofi testis, pembentukan bekuan darah, infeksi, dan cedera pada skrotum atau pembuluh darah terdekat.(6)

BAB III

KASUS A. Identitas Pasien Nama No RM Jenis Kelamin Status Perkawinan Umur Agama Pekerjaan Alamat : Jumono : 57-73-46 : Laki-laki : Belum Kawin : 26 tahun : Islam : Swasta (Pertambangan) : Tridadi, Sleman, Yogyakarta

xviii

Tanggal Masuk RS Bangsal B. Anamnesis

: 25 Juni 2013 : Marwah

Pasien datang dengan keluhan utama nyeri pada skrotum yang dirasakan sejak 6 bulan lalu. Riwayat penyakit sekarang dirasakan nyeri pada skrotum jika pasien melakukan aktivitas (mengangkat benda berat), skrotum juga terasa seperti tertarik-tarik. Riwayat penyakit dahulu, pasien tidak pernah mengalami kejadian ini sebelumnya, hipertensi, diabetes, alergi disangkal. Riwayat penyakit keluarga, tidak ada anggota keluarga yg mengalami keluhan seperti pasien, hipertensi, diabetes, dan alergi disangkal ada dalam keluarga.

C. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Tekanan Darah Suhu Nadi Respirasi Rate : Baik, CM : 130/90 mmHg : 36,4 C : 80x/menit : 16x/menit

Pemeriksaan kepala didapatkan normochepal, simetris, CA -/- SI -/- , pupil isokor, Faring hiperemis (-), bibir kering (-). Pemeriksaan Leher kelenjar tiroid tidak membesar, JVP tidak meningkat. Pemeriksaan dada diapatkan Paru simetris, vokal fremitus (+) N, sonor, vesikuler +/+. Jantung ictus cordis tak terlihat, ictus cordis tak teraba, apex di SIC V midclavicularis sinistra, S1-S2 reguler. Pemeriksaan abdomen didapatkan peristaltik usus (+) normal, timpani, nyeri tekan (-), hepar tak teraba, lien tak teraba. Ekstremitas teraba hangat, nadi kuat angkat, edema (-). Pemeriksaan

xix

genitalian (skrotum) didapatkan pembesaran vena (teraba seperti kantong cacing). D. Pemeriksaan Penunjang AL 5,6 Netrofil 56 Limfosit 34 Monosit 10^ Eritrosit 5,17 AT 192 E. Diagnosis 1. 2. Varicocele dextra Varicocele sinistra APTT 20,1 HbsAg (-) Hmt 45 GDS 112 PPT 13,7 Hb 15,4

F. Jenis Operasi 1. 2. G. Terapi Injeksi Ceftriaxone 2 x 1gr Injeksi Ketorolac 3 x 1amp Ligasi varicocele dextra Ligasi varicocele sinistra

xx

DAFTAR PUSTAKA

1. Anonim. Varicocele. 2012. Diunduh dari : https://www.clinicalkey.com/topics/urology/varicocele.html 2. Anonim. Buku Saku Urologi. Diunduh dari: http://jowo.jw.lt/books/Kesehatan/Buku_saku_urologi_txt.txt
3. Anonim. Varicocele Imaging.Diunduh dari: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001284.htm

4. Anonim. Non-Surgical Varicocele. Diunduh dari:http://www.varicoceles.com/nonsurgical_varicocele_2006.pdf 5. Graham Sam D, Keane Thomas E. Glenns Urologic Surgery. Lippincott Williams &Wilkins. 20098.

xxi

6. Juri. Urologi Varikokel. Diunduh dari:http://www.urologi.or.id/pdf/JUR I22003_6.pdf 7. R. Sjamsuhidajat., Wim de Jong. : Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Halaman. 1081.
8. Society of Interventional Radiology. Nonsurgical Treatment for Male

Infertility Caused by Varicoceles. 2013. Diunduh dari : http://www.sirweb.org/patients/varicoceles/ 9. Urology Care Foundation. Varicoceles. 2011. Diunduh dari : http://www.urologyhealth.org/urology/index.cfm?article=116 10. Wampler SM, Llanes M. Common scrotal and testicular problems. Prim Care. 2010;37:613-626. 11. White, Wesley M , MD. Varicocele. 2012. Diunduh dari : http://emedicine.medscape.com/article/438591-overview#showall

xxii