VARICOCELE

Disusun untuk memenuhi sebagian tugas kepaniteraan klinik

Stase Ilmu Bedah RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta

Oleh : Fasha Since Andampury/20080310186

Pembimbing : dr. Adi Sihono, Sp.B

Stase Ilmu Bedah

RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta
2013
i

DAFTAR ISI
HALAMAN SAMPUL............................................................................................i

DAFTAR ISI..............................................................................................ii
BAB I .....................................................................................................................3
PENDAHULUAN.............................................................................3
BAB II........................................................................................... 5
TINJAUAN PUSTAKA......................................................................5
BAB III........................................................................................ 19
KASUS........................................................................................ 19
DAFTAR PUSTAKA

BAB I

ii

PENDAHULUAN

Saluran reproduksi laki-laki bertanggung jawab untuk produksi,

pematangan, dan transportasi sperma. Saluran ini adalah entitas kompleks
dan sangat terintegrasi. Sperma diproduksi di testis diangkut melalui
sistem saluran genital dan disimpan dalam uretra saat ejakulasi diikuti oleh
emisi. Kelainan dalam saluran reproduksi laki-laki dapat hadir sebagai
masse skrotum. Massa mungkin memiliki sedikit atau tidak ada
signifikansi

kesehatan

atau

mungkin

merupakan

penyakit

yang

mengancam jiwa.(4)
Varikokel adalah varises vena dari testis dan skrotum yang dapat
menyebabkan rasa nyeri, atrofi testis atau masalah kesuburan. Vena berisi
katup satu arah yang bekerja untuk memungkinkan darah mengalir dari
testis dan skrotum kembali ke jantung. Ketika katup ini gagal, kolam darah
dan pembuluh darah membesar di sekitar testis dalam skrotum
menyebabkan varikokel.(1)
Varikokel pertama kali diakui sebagai masalah klinis pada abad 16.
Ambroise Pare (1500-1590), ahli bedah yang paling terkenal dari
Renaissance, dijelaskan kelainan pembuluh darah sebagai hasil dari darah
melankolis. Barfield, seorang ahli bedah Inggris, pertama kali mengajukan
hubungan antara infertilitas dan varikokel pada akhir abad ke-19. Tak lama
kemudian, dokter bedah lain melaporkan bahwa varikokel dikaitkan
dengan penangkapan sekresi sperma dan pemulihan selanjutnya kesuburan
setelah perbaikan. Melalui awal 1900-an, laporan oleh ahli bedah lainnya
terus menggambarkan hubungan varikokel dengan infertilitas.(3)
Varikokel adalah dilatasi pampiniformis pleksus vena dan vena
spermatika interna. Varikokel merupakan penyebab yang diakui dapat
menurukan fungsi testis dan terjadi pada sekitar 15-20% dari semua lakilaki. Meskipun varicocele muncul pada sekitar 20% dari populasi pria
iii

secara umum, mereka jauh lebih umum pada populasi subfertile (40%).
Insiden meningkat dengan usia sampai dewasa. Prevalensi bervariasi
dengan usia. Varikokel jauh lebih umum pada remaja dan dewasa. Sekitar
10 persen dari semua pria memiliki varicoceles - di antara pasangan
infertil, kejadian meningkat varicocele sampai 30 persen. Kejadian
tertinggi pada pria usia 15-35. Keterlibatan bilateral sangat tidak biasa di
bawah 11 tahun. Setelah 11 tahun, 100 dari 1.000 kasus mungkin bilateral.
Sebanyak 70-80,000 pria di Amerika dapat mengalami koreksi bedah
varikokel setiap tahunnya.(2,3,4)
Varicocele skrotum adalah penyebab paling umum dari produksi
sperma yang buruk dan penurunan kualitas air mani. Varikokel mudah
untuk mengidentifikasi dan memperbaiki pembedahan. Memahami
pentingnya kelainan anatomi ini pada pasien infertil memerlukan tinjauan
singkat sejarah, latar belakang, dan saat ini konsep anatomi fungsional,
serta metode dan hasil bedah perbaikan.(9,11)
Ligasi bedah terbuka adalah pengobatan yang paling umum untuk
gejala varicocele. Varikokel embolisasi, pengobatan non-bedah sama
efektifnya dengan operasi dengan risiko lebih kecil, sedikit rasa sakit dan
waktu pemulihan kurang.(4)

iv

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
1. Anatomi
Persediaan darah pada testis disediakan oleh arteri testikuler, arteri
vassal dan arteri kremaster. Pada setinggi testis ketiga arteri tersebut
beranastomosis, sehingga memungkinkan suplai darah yang adekuat .
Drainase vena pada testis lebih kompleks lagi dengan banyaknya variasi
individual. Diatas testis terdapat sebuah jaringan vena komunikata yang
dinamakan pleksus pampiniformis, drainase dari pleksus ini melalui trunkus
vena testikuler, vena pudendus dan vena kremaster. Pada kebanyakan kasus
trunkus vena testikuler akan membentuk vena testikuler tunggal yang akan
memasuki vena renalis pada sebelah kiri dan vena cava inferior pada sebelah
kanan. Penelitian venografi menunjukkan bahwa vena testikuler kiri jarang
memasuki vena cava inferior, dan terdapat hubungan antara vena testikuler
dengan vena cava inferior dibawah vena renalis. Juga terdapat hubungan
silang antara sistem vena testikuler kanan dan kiri.(8,10)
Varikokel dapat menyebabkan keluhan testis terasa berat, dan ini terjadi
akibat tekanan meninggi di dalam v. testis yang tidak berkatup dari muara di
v, kava inferior atau v. renalis sampai di testis. Kadang varikokel merupakan
faktor kausal gangguan fertilitas sehingga merupakan indikasi ligasi v.
testis. Peninggian tekanan di dalam pleksus pampiniformis dapat diraba
sebagai struktur yang terdiri dari varises pleksus pampiniformis yang
memberikan kesan raba seperti kumpulan cacing.(7,9)

2. Definisi Varicocele
Korda spermatika adalah struktur yang menyediakan suplai darah ke
testis dan berisi vas deferens yang mengangkut sperma dari testis ke penis
dan uretra. Korda spermatika melewati kanalis inguinalis dan terus ke dalam
skrotum. Pleksus pampiniformis adalah sekelompok pembuluh darah yang
saling

berhubungan,

yang

mengalirkan

darah

dari

testis.

Pleksus

pampiniformis memiliki peran fungsi penting dalam menjaga suhu testis

dalam kisaran yang sesuai untuk produksi sperma. Pleksus pampiniformis
mendinginkan darah di arteri testis sebelum memasuki testis, membantu
untuk mempertahankan suhu testis yang ideal, penting untuk produksi sperma
yang optimal.(1,3,4)
Varikokel adalah pembesaran normal (dilations) dari vena pleksus
pampiniformis dalam skrotum. Mirip dengan varises kaki, dan sering
terbentuk selama masa pubertas. Dapat menjadi lebih besar dan dengan
vi

demikian lebih terlihat. Varicocoele sisi kiri lebih umum daripada varicocoele
sisi kanan, mungkin karena perbedaan anatomis antara kedua belah pihak.
Sepuluh sampai lima belas persen dari anak laki-laki memiliki varicocoele a.
Fraksi A akan mengembangkan retardasi pertumbuhan testis selama masa
pubertas.(2)
Varikokel adalah penyebab umum dari produksi sperma rendah dan
penurunan kualitas sperma, yang dapat menyebabkan infertilitas. Namun,
tidak semua varicocele mempengaruhi produksi sperma. Varikokel juga dapat
menyebabkan testis menyusut. Kebanyakan varicocele berkembang dari
waktu ke waktu. Untungnya, kebanyakan varicocele mudah untuk didiagnosa
dan banyak yang tidak memerlukan pengobatan. Jika varikokel menyebabkan
gejala, sering dapat diperbaiki melalui pembedahan.(10)
3. Etiologi dan Faktor Resiko
Varikokel

adalah

dilatasi,

pembuluh

darah

berliku-liku

dari

pampiniformis pleksus dan vena spermatika interna sekitar testis. Varikokel

terbentuk ketika katup dalam vena sepanjang korda spermatika menghambat
darah mengalir dengan baik. Hal ini menyebabkan darah untuk kembali, yang
menyebabkan pembengkakan dan pelebaran pembuluh darah. Varikokel
biasanya berkembang secara perlahan. Varikokel lebih sering terjadi pada pria
usia 15-25 dan yang paling sering terlihat di sisi kiri skrotum.(7)
Kemunculan tiba-tiba dari varikokel pada pria yang lebih tua mungkin
disebabkan oleh tumor ginjal, yang dapat memblokir aliran darah ke vena. Ini
adalah lebih umum di sisi kiri daripada sisi kanan. Varikokel jauh lebih umum
(sekitar 80-90%) di testis kiri daripada di kanan karena kemungkinan
peningkatan inkompetensi katup, pembuluh darah cremasteric jarang terlibat,
beberapa faktor anatomi, termasuk (1) sudut di mana vena testis kiri
memasuki vena ginjal kiri, (2) kurangnya katup antireflux efektif di
persimpangan vena testis dan vena ginjal, dan (3) meningkatnya tekanan vena
ginjal karena kompresi antara arteri mesenterika superior dan aorta. Juga
vii

penting adalah bahwa varikokel satu sisi sering dapat mempengaruhi testis
berlawanan. Sampai 35-40% pria dengan varikokel kiri teraba sebenarnya
mungkin memiliki varicocele bilateral yang ditemukan pada pemeriksaan.(6,11)
Varikokel bervariasi dalam ukuran dan dapat diklasifikasikan ke dalam
3 kelompok sebagai berikut: Besar - Mudah diidentifikasi dengan inspeksi
saja, Sedang - Diidentifikasi oleh palpasi tanpa bantalan (manuver Valsava),
Kecil - Diidentifikasi hanya dengan bantalan, yang meningkatkan tekanan
intra-abdomen, sehingga menghambat drainase dan meningkatkan ukuran
varikokel.(9)
Jarang, rintangan dari drainase vena karena massa retroperitoneal,
misalnya, tumor ginjal atau trombosis vena ginjal, dapat menyebabkan
varicocele. Hak vena gonad tidak sepanjang dan tidak bergabung dengan vena
korup yang tepat. Jarang, pembesaran kelenjar getah bening atau massa
abnormal lainnya di retroperitoneum (ruang di belakang rongga perut) akan
memblokir aliran darah di pembuluh darah spermatika, yang menyebabkan
pembesaran pembuluh darah akut skrotum.(5)
4. Epidemiologi
Meskipun varicocele muncul pada sekitar 20% dari populasi pria secara
umum, mereka jauh lebih umum pada populasi subfertile (40%). Insiden
meningkat dengan usia sampai dewasa. Prevalensi bervariasi dengan usia.
Varikokel jauh lebih umum pada remaja dan dewasa, 800 dari 100.000 anak
laki-laki berusia 2 sampai 6, 1.000 dari 100.000 laki-laki berusia 7 sampai 10,
7.800 dari 100.000 laki-laki berusia 11 sampai 14, 15.000 dari 100.000 anak
laki-laki berusia lebih tua dari 15 tahun. Keterlibatan bilateral sangat tidak
biasa di bawah 11 tahun. Setelah 11 tahun, 100 dari 1.000 kasus mungkin
bilateral.(3)

viii

5. Patofisiologi
Suplai arteri testis mempunyai 3 komponen mayor yaitu: arteri
testikular, arteri kremaster dan arteri vasal. Walaupun kebanyakan darah
arterial pada testis berasal dari arteri testikular, sirkulasi kolateral testikular
membutuhkan perfusi yang adekuat dari testis, walaupun arteritestikular
terligasi atau mengalami trauma. Drainase venous dari testis diprantarai oleh
pleksuspampiniformis, yang menuju ke vena testikular (spermatika interna),
vasal (diferensial), dankremasterik (spermatika eksternal). Walapun varikokel
dari vena spermatika biasanya ditemuipada saat pubertas, sepertinya terjadi
perubahan fisiologi normal yang terjadi saat pubertas dimana terjadi
peningkatan aliran darah testikular menjadi dasar terjadinya anomali vena
yang overperfusi dan terkadang terjadi ektasis vena.
Perbedaan letak vena spermatika interna kanan dan kiri
menyebabkan terplintirnya vena spermatika interna kiri, dilatasi dan
terjadi aliran darah retrogard. Darah vena dari testis kanan dibawa menuju
vena cava inferior pada sudut oblique (kira-kira 30 ). Sudut ini,
bersamaan dengan tingginya aliran vena kava inferior diperkirakan dapat
meningkatkan

drainase

pada

sisikanan

(Venturi

effect).

Sebagai

perbandingan, vena testikular kiri menuju ke arteri renalis kiri(kira-kira 90).

Insersi menuju vena renalis kiri sepanjang 8 - 10 cm lebih ke arah
kranialdaripada insersi dari vena spermatic interna kanan, yang berarti sisi
kiri 8 - 10 cm memilikikolum hidrostatik yang lebih panjang dengan
peningkatan tekanan dan relatifnya aliran darah lebih lambat pada
posisi vertikal. Vena renalis kiri dapat juga terkompres di daerah proksimal
diantara arteri mesenterika superior dan aorta (0.7% dari kasus varikokel),
dan distalnya diantara arteri iliaka komunis danvena (0.5% dari kasus
varikokel). Fenomena nutcracker ini dapat juga menyebabkan peningkatan
tekanan pada sistem vena testikular kiri.

ix

Studi anatomi menggambarkan terdapat anastomosis sistem drainase

superfisial daninterna, bersamaan dengan kiri-ke-kanan hubungan vena pada
ureter

(L3-5),

spermatik,

skrotal,retropubik, saphenus,

sakral

dan pleksus pampiniformis . Vena spermatika kiri memiliki cabang medial

dan lateral pada level L4-penemuan ini penting dan harus dilakukan untuk
menentukan penanganan varikokel . Prosedur yang dilakukan diatas level
L4 memiliki risiko kegagalan lebih tinggi karena percabangan multipel dari
sistem vena spermatika.
Pada tahun 1966, Ahlberg menjelaskan bahwa pembuluh testis berisi
katup

yang

kekurangan

protektif terhadap
atau

varikokel,

ketidakmampuan

dan

pada

ini

merupakan

sisi

kiri

yang

menyebabkan terjadinya varikokel . Untuk mendudung gagasan ini,

ia

menemukan

postmortem

tidak adanya/hilangnya
vena spermatika

katup

kiri

pada

40%

dibandingkan

dengan 23%hilangnya pada sisi kanan. Keraguan telah dilemparkan pada

teori ini, namun, dari studi radiologi terbaru yang menemukan bahwa
2%

pasien

dengan

katup

yang

kompeten

tetap

ditemukan

varikokel. Beberapa anatomis kini bahkan menjelaskan bahwa

sebenarnya tidak terdapat katup baik pada vena spermatika sisi
kanan maupun kiri.(4,6,8)
Meski tidak terbukti, varikokel mungkin merupakan lesi progresif yang
dapat memiliki efek merugikan pada fungsi testis. Sebuah varikokel tidak
diobati, terutama ketika besar, dapat menyebabkan kerusakan jangka panjang
dalam produksi sperma dan bahkan produksi testosteron. Jika laki-laki subur
memiliki varicoceles bilateral, keduanya diperbaiki untuk meningkatkan
kualitas sperma.(4)
Varikokel

dapat

menimbulkan

gangguan

proses

spermatogenesis melalui beberapa cara, antara lain:1.Terjadi aliran

darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis mengalami hipoksia

karenakekurangan oksigen. 2.Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal

(antara lain katekolamin dan prostaglandin)melalui vena spermatika interna
ke testis. 3.Peningkatan suhu testis. 4.Adanya anastomosis antara
pleksus pampiniformis kiri dan kanan, memungkinkan zat- zat hasil
metabolit

tadi

dapat

dialirkan

dari

testis

kiri

ke

testis

kanan

sehinggamenyebabkan gangguan spermatogenesis testis kanan dan

pada akhirnya terjadiinfertilitas.
Beberapa mekanisme telah menjadi hipotesa untuk menjelaskan
fenomena dari subfertilitas yang ditemukan pada pria dengan varikokel
unilateral

atau

bilateral,

termasuk peningkatan

suhu

skrotal

yang

menyebabkan disfungsi gonadal bilateral, refluks renal, metabolitadrenal dari

vena renalis, hipoksia, dan akumulasi gonadotoksin.
Seperti aspek lainnya dari varikokel, penyebab disfungsi testikular
bilateral disamping varikokel unilateral masih dalam studi. Aliran darah
retrograd sisi kanan didapatkan pada priadengan varikokel sisi kiri dan
menjadi mekanisme yang memungkinkan. Trauma hipertermi konsisten
dengan penurunan jumlah spermatogonal akibat adanya a poptosis
yang ditemukan dari biopsi sampel pasien dengan varikokel.(7,11)
Peningkatan jumlah norepinefrin, prostaglandin E dan F, adrenomedulin
(vasodilator poten) ditemukan pada vena spermatika pria dengan
varikokel. Metabolit lainnya seperti renin,dehidroepiandrosteron,
atau kortisol tidak ditemukan. Beberapa penulis menyebutkan
dengan adanya metabolit, refluks tidak mengubah/mempengaruhi
spermatogenesis.
Pada

era

1980an,

Shafik

dan

Bedeir

berteori

bahwa

perbedaan gradien tekanan (dangradien oksigen subsekuen) antara

vena renalis dan gonadal dapat menyebabkan hipoksia diantara
vena gonadal. Dua teori hipoksia lainnya yaitu: peningkatan

xi

tekanan vena dengan olahraga dapat menyebabkan hipoksia, dan

stasis dari darah menyebabkan penurunan tekanan oksigen. ( 5 , 9 )
Beberapa studi telah mendemonstrasikan bahwa pria yang merokok
memiliki efek samping yang lebih tinggi dibandingkan yang tidak
merokok. Perokok setidaknya memiliki insiden 2 kali lebih tinggi
untuk terkena varikokel, dan yang telah memiliki varikokel setidaknya10 kali
terjadi peningkatan insiden oligospermia jika dibandingkan dengan pria
varikokel yang tidak merokok. Nikotin memiliki implikasi sebagai kofaktor
pada patogenesis varikokel. Cadmium, gonadotoksin yang mudah dikenal
sebagai

penyebab

konsentrasi

apoptosis,

testikular

ditemukan

yang

lebih

secara

signifikan

tinggi

dan

pada

penurunan

spermatogenesis padapria dengan varikokel daripada pria dengan

varikokel

dengan

normal

spermatogenesis

atau obstruktif

azoospermia.(8)
Beberapa teori dibawah ini dapat menjelaskan efek varikokel pada
fungsi testis :
a. Hipertermia

Adanya varikokel berkaitan dengan peningkatan suhu skrotum dan testis

dan dapat menurunkan proses spermatogenesis. Penelitian eksperimental
menunjukkan bahwa spermatogenesis akan terjadi secara optimal pada
suhu yang lebih rendah daripada suhu tubuh. Banyak enzim yang
bertanggung jawab terhadap sintesis DNA yang optimal dalam testis
sangat bergantung pada suhu. Posisi skrotum dan sistem pendingin yang
dilakukan oleh pleksus pampiniformis yang mengelilingi arteri testikuler
memungkinkan terjadinya pertukaran panas dan bertanggung jawab
terhadap pengaturan suhu yang optimal untuk proses spermatogenesis.
Adanya stasis aliran darah pada varikokel akan mengakibatkan
peningkatan suhu sekitarnya, yang berkaitan dengan penurunan jumlah
spermatogonia dan peningkatan apoptosis sel sel epithelium.
xii

b. Hipoksia dan refluk adrenal

Adanya stasis pada pleksus pampiniformis akan dapat mempengaruhi

tekanan oksigen parsial dan perubahan metabolisme aerobik dalam testis.
Namun hipoksia tidak dapat ditunjukkan di dalam contoh darah vena
testikuler pada manusia. Refluk aliran darah pada vena testikuler terjadi
pada pasien varikokel. Oleh karena itu paparan testis terhadap metabolit
ginjal atau adrenal belum pernah didokumentasikan. Adrenalektomi yang
dilakukan pada tikus dengan varikokel eksperimental tidak mampu
menghilangkan efek pada varikokelnya.
c. Aliran darah abnormal
d. Ketidakseimbangan endokrin
e. Pengaruh regulasi parakrin terhadap testis

Varikokel dapat menimbulkan gangguan proses spermatogenesis

melalui beberapa cara, antara lain:
a.

Terjadi stagnasi darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis mengalami
hipoksia karena kekurangan oksigen.

b.

Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain katekolamin dan
prostaglandin) melalui vena spermatika interna ke testis.

c.

Peningkatan suhu testis.

d.

Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan,

memungkinkan zat-zat hasil metabolit tadi dapat dialirkan dari testis kiri
ke testis kanan sehingga menyebabkan gangguan spermatogenesis testis
kanan dan pada akhirnya terjadi infertilitas.(2,6,10)

6. Gejala Klinis
Seorang pasien dengan varikokel biasanya tanpa gejala dan sering
meminta evaluasi untuk infertilitas setelah usaha yang gagal pada saat
pembuahan. Ia juga dapat merasakan nyeri pada skrotum, Skrotum dapat

xiii

membesar, menelikung pembuluh darah di skrotum, tidak ada nyeri pada

benjolan testis, pembengkakan skrotum, atau tonjolan di skrotum.(3)
Varicocele dapat menyebabkan kerusakan testis yang signifikan. Pada
pria dengan varikokel, kehadiran kualitas semen awalnya abnormal dapat
menjadi faktor risiko untuk kerusakan kualitas air mani kedepannya. Dalam
sebuah penelitian prospektif laki-laki dengan rata-rata tindak lanjut lebih dari
5 tahun antara pria dengan analisis semen yang abnormal pada presentasi
kualitas air mani merosot di 28 subyek (87,5%), tapi di antara laki-laki
dengan kualitas semen awalnya normal, hanya 6 pasien (20%) yang telah
merosot kualitas selama masa tindak lanjut.(4)
7. Diagnosis
Varikokel pada dewasa biasanya asimptomatik dan sering ditemukan
pada pemeriksaan fisik rutin. Pasien harus diperiksa dalam posisi berdiri di
dalam ruangan yang hangat untuk mengrelaksasikan skrotum dan
mempermudah pemeriksaan. Pertama, skrotum diinspeksi secara visual dari
berbagai jarak pandang, varikokel yang dapat terlihat pada saat inspeksi
dimasukkan ke dalam tingkat III. Kemudian skrotum, testis dan jaringan
sekitarnya dipalpasi secara perlahan lahan. Varikokel dapat teraba sebagai
sebuah kantung cacing hangat atau sebagai tabung yang dapat diremas. Jika
varikokel tidak dapat teraba, maka pasien disuruh melakukan posisi valsava
yang akan meregangkan pleksus pampiniformis.(7)
Varikokel dikelompokkan ke dalam tingkatan tingkatan berdasarkan
ukuran dan keberadaannya selama posisi valsava, antara lain : Tingkat I :
hanya teraba selama posisi valsava, Tingkat II : teraba pada saat berdiri tanpa
melakukan manuver valsava, dan Tingkat III : terlihat saat inspeksi tanpa
melakukan manuver valsava.(5)
Selain pada posisi berdiri, pasien juga diperiksa dalam posisi supin atau
tengkurap. Penebalan akibat varikokel akan dapat terlihat pada posisi ini.

xiv

Sementara penebalan yang terjadi akibat lipoma tidak akan menunjukkan

hasil yang sama.(3)
Varikokel sekunder yang terutama terjadi pada sebelah kanan biasanya
selalu disebabkan oleh keadaan yang serius misalnya tumor retroperitoneal,
tumor ginjal atau limfadenopati. Varikokel idiopatik lebih jelas pada posisi
terbalik dan akan menghilang pada posisi tengkurap. Varikokel sekunder
tidak akan berubah ukurannya secara dramatis pada posisi tengkurap.(4)
Ukuran testis juga perlu diukur untuk menentukan apakah varikokel
dapat mempengaruhi pertumbuhan testis. Volume normal testis kira kira 1
sampai 2 mililiter pada laki laki dalam masa prepubertal. Berkaitan dengan
variasi individual yang luas dalam pertumbuhan normal, ukuran testis
berkaitan dengan tahapan Tanner, velositas pertumbuhan, dan usia tulang.(5)
Sejumlah metode telah digunakan untuk mengukur ukuran testis.
Meliputi perbandingan visual, dengan ukuran, kaliper, perbandingan ovoid
( Orkidometer Prader ), cincin elips ( Orkidometer Takahara ), dan
ultrasonogram. Dari semua pemeriksaan tersebut, ultrasonografi merupakan
metode yang paling akurat dan bermanfaat untuk mengukur volume testis dan
mengukur variasi ukuran testis. Perbedaan volume lebih dari 2 mililiter dapat
berkaiatan dengan tehnik pengukuran saja. oleh karena itu, variasi ukuran
yang lebih besar dari 2 mililiter dengan menggunakan ultrasonografi
merupakan indikator kerusakan testis yang paling baik dan harus segera
dilakukan operasi perbaikan minimal pada varikokel pada remaja.(2,4,11)
8. Penatalaksanaan
Terdapat cukup banyak bukti yang menunjukkan hubungan varikokel
dengan gangguan pertumbuhan testis pada remaja dan varikokelektomi dapat
mengejar gangguan pertumbuhan testis tersebut. Disarankan untuk mencari
adanya varikokel pada pemeriksaan fisik pada remaja laki laki. Pemeriksaan
genital pada masa pubertas juga dapat berguna untuk menemukan adanya
abnormalitas urologik lainnya seperti kriptorkidismus, hernia, adanya
lengkungan pada penis dan perbaikan kesehatan pada remaja.(4)

xv

Hubungan antara varikokel dengan infertilitas telah dijelaskan

sebelumnya. Baru baru ini sebuah uji klinis dilakukan untuk menentukan
indikasi perbaikan varikokel, yang antara lainnya adalah :
a. Derajat atau tingkatan varikokel
b. Pengukuran volume testis untuk mengetahui gangguan pertumbuhan testis
c. Uji stimulasi gonadotropin releasing hormone ( GnRH )
d. Pengukuran diameter pleksus pampiniformis
e. Pengukuran kadar serum luteinizing hormone ( LH ), follicle stimulating

hormone ( FSH ) dan kadar inhibin.

Tindakan pembedahan dianjurkan dan biasa dilakukan pada pasien laki
laki dengan varikokel yang terasa nyeri dan terdapat kerusakan pada testis,
atrofi testis, atau dimana penatalaksanaan bedah diperlukan untuk
mempertahankan fertilitas. Prosedur ligasi pembedahan

adalah untuk

melakukan pengikatkan pada vena yang berdistensi. Prosedur ini dapat

dilaksanakan dengan anestesi lokal ataupun umum. Operasi ini akan
meninggalkan bekas luka yang lebih kecil. Sementara itu komplikasi
potensial yang mungkin terjadi akibat prosedur ini antara lain cedera pada
usus besar dan struktur abdomen lainnya.(7,8,10)
Pembedahan ini hanya membutuhkan waktu 45 menit, masa
penyembuhan kurang lebih selama dua minggu. Namun hal ini juga
bergantung pada keadaan varikokel itu sendiri. Pendukung skrotum ( scrotal
supporter ) mungkin perlu digunakan samapai beberapa saat setelah operasi
dilakukan. Kegagalan pembedahan yang dikenal sebagai varikokel persisten
ataupun varikokel rekuren jarang terjadi, dan biasanya hanya muncul pada 9
% sampai 16 % remaja. Banyak penulis mengatakan bahwa rata rata
rekurensi merupakan akibat dari luputnya vena kolateral yang berjalan secara
parallel terhadap vena testikuler utama. Vena kolateral tersebut dapat sulit
diidentifikasi dan diligasi terpisah dari arteri testikuler utama. Rata rata
xvi

rekurensi yang pernah dilaporkan dengan menggunakan pendekatan

pemisahan arteri retroperitoneal berkisar 3 % sampai 11 %. Ligasi kedua
trunkus vena dan arteri testikuler telah mampu menurunkan rata rata
persistensi dan tidak berhasil baik pada atrofi testis karena testis memiliki
suplai darah arterial dari arteri kremaster dan arteri deferensial. Atassi dan
kawan kawan mendapatkan rata rata persistensi dibawah 2 % pada remaja
yang dilakukan penatalaksanaan berupa ligasi tinggi retroperitoneal dengan
ligasi arteri testikuler.(7,9,10)
Namun terdapat pula beberapa keberatan terhadap ligasi simultan arteri
testikuler yang dilakukan pada laki laki dengan operasi inguinal
sebelumnya karena dapat terjadi kurangnya suplai darah dari arteri kremaster
dan arteri deferensial. Interupsi arteri testikuler pada pasien tersebut juga
mempunyai kemungkinan yang tinggi terjadinya atrofi testis. Vasektomi pada
pasien dengan pembagian arteri testikuler juga harus dihindari karena ligasi
arteri vassal dapat menyebabkan atrofi testis akibat tidak terdapatnya arteri
testikuler. (5)
Perbaikan varikokel dengan laparoskopik dengan atau tanpa modifikasi
arteri sepertinya merupakan tehnik penatalaksanaan yang khususnya
dilakukan pada dewasa, ternyata telah menunjukkan rata rata persistensi
yang lebih rendah. Operasi laparoskopik pada populasi pediatrik memiliki
resiko komplikasi yang bermakna misalnya perforasi usus besar, cedera
vaskuler utama, pneumotorak, dan hernia insisional. Komplikasi dari
penatalaksanaan yang dilakukan pada varikokel meliputi infeksi, hematoma
( pembentukkan bekuan darah ), cedera terhadap jaringan atau struktur,
cedera arteri yang mensupali darah ke testis. (7)
Embolisasi varikokokel dilakukan dibawah anestesi lokal, sebuah insisi
kecil dibuat pada sisi kanan selangkangan,di dalamnya dimasukkan sebuah
kawat kecil yang terus masuk sampai ke dalam vena besar pada kaki. Kawat
tersebut kemudian dimasukkan terus ke dalam vena dan dikeluarkan melalui

xvii

skrotum kiri. Sebuah per metal kecil diletakkan pada vena tersebut, per ini
berfungsi seperti melakukan operasi ligasi. Prosedur ini biasanya memiliki
keuntungan seperti resiko kerusakan arteri testikuler yang kecil sehingga
atrofi testis jarang terjadi. Terdapat sedikit resiko terbentuknya hidrokel.
Kemunculan varikokel kembali setelah prosedur ini adalah antara 4 dan 11 %.
Komplikasi prosedur ini antara lain : Migrasi per keluar dari vena, Reaksi
alergi terhadap pewarna kontras sinar x, dan Perdarahan dari selangkangan
kanan dimana kawat dimasukkan.(8,9)
9. Prognosis
Varikokel biasanya tidak berbahaya dan sering tidak perlu diobati. Jika
dilakukan operasi, jumlah sperma kemungkinan akan meningkat tetapi tidak
akan meningkatkan kesempatan untuk menhamili. Dalam kebanyakan kasus,
wasting testis (atrofi) tidak membaik kecuali operasi dilakukan pada awal
masa remaja.(9)
10. Komplikasi
Infertilitas adalah komplikasi varikokel. Komplikasi dari pengobatan
mungkin termasuk: atrofi testis, pembentukan bekuan darah, infeksi, dan
cedera pada skrotum atau pembuluh darah terdekat.(6)

xviii

BAB III

KASUS
A. Identitas Pasien
Nama

: Jumono

No RM

: 57-73-46

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Status Perkawinan

: Belum Kawin

Umur

: 26 tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Swasta (Pertambangan)

Alamat

: Tridadi, Sleman, Yogyakarta

Tanggal Masuk RS

: 25 Juni 2013

Bangsal

: Marwah

B. Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan utama nyeri pada skrotum yang
dirasakan sejak 6 bulan lalu. Riwayat penyakit sekarang dirasakan nyeri pada
skrotum jika pasien melakukan aktivitas (mengangkat benda berat), skrotum
juga terasa seperti tertarik-tarik. Riwayat penyakit dahulu, pasien tidak pernah
mengalami kejadian ini sebelumnya, hipertensi, diabetes, alergi disangkal.
Riwayat penyakit keluarga, tidak ada anggota keluarga yg mengalami keluhan
seperti pasien, hipertensi, diabetes, dan alergi disangkal ada dalam keluarga.

xix

C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
: Baik, CM
Tekanan Darah
: 130/90 mmHg
Suhu
: 36,4 C
Nadi
: 80x/menit
Respirasi Rate
: 16x/menit
Pemeriksaan kepala didapatkan normochepal, simetris, CA -/- SI -/- ,
pupil isokor, Faring

hiperemis (-), bibir kering (-). Pemeriksaan Leher

kelenjar tiroid tidak membesar, JVP tidak meningkat. Pemeriksaan dada

diapatkan Paru simetris, vokal fremitus (+) N, sonor, vesikuler +/+. Jantung
ictus cordis tak terlihat,

ictus cordis tak teraba, apex di SIC V

midclavicularis sinistra, S1-S2 reguler. Pemeriksaan abdomen didapatkan

peristaltik usus (+) normal, timpani, nyeri tekan (-), hepar tak teraba, lien tak
teraba. Ekstremitas teraba hangat, nadi kuat angkat, edema (-). Pemeriksaan
genitalian (skrotum) didapatkan pembesaran vena (teraba seperti kantong
cacing).
D. Pemeriksaan Penunjang
AL 5,6
Netrofil

Hb

15,4

56
Limfosit

Hmt 45
GDS 112
PPT 13,7

34
Monosit

APTT 20,1

10^
Eritrosit

HbsAg (-)

5,17
AT 192

E. Diagnosis
1.

Varicocele dextra

2.

Varicocele sinistra

xx

F. Jenis Operasi
1.

Ligasi varicocele dextra

2.

Ligasi varicocele sinistra

G. Terapi
Injeksi Ceftriaxone 2 x 1gr
Injeksi Ketorolac 3 x 1amp

DAFTAR PUSTAKA

1. Anonim. Varicocele. 2012. Diunduh dari :

https://www.clinicalkey.com/topics/urology/varicocele.html
xxi

2. Anonim. Buku Saku Urologi. Diunduh dari:

http://jowo.jw.lt/books/Kesehatan/Buku_saku_urologi_txt.txt
3. Anonim. Varicocele Imaging.Diunduh dari:
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001284.htm

4. Anonim. Non-Surgical Varicocele. Diunduh

dari:http://www.varicoceles.com/nonsurgical_varicocele_2006.pdf
5. Graham Sam D, Keane Thomas E. Glenns Urologic Surgery. Lippincott
Williams &Wilkins. 20098.
6. Juri. Urologi Varikokel. Diunduh
dari:http://www.urologi.or.id/pdf/JUR I22003_6.pdf
7. R. Sjamsuhidajat., Wim de Jong. : Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi.
Penerbit Buku Kedokteran EGC. Halaman. 1081.
8. Society of Interventional Radiology. Nonsurgical Treatment for Male
Infertility Caused by Varicoceles. 2013. Diunduh dari :
http://www.sirweb.org/patients/varicoceles/
9. Urology Care Foundation. Varicoceles. 2011. Diunduh dari :
http://www.urologyhealth.org/urology/index.cfm?article=116
10. Wampler SM, Llanes M. Common scrotal and testicular problems. Prim
Care. 2010;37:613-626.
11. White, Wesley M , MD. Varicocele. 2012. Diunduh dari :
http://emedicine.medscape.com/article/438591-overview#showall

xxii