BAB I Tinjauan Pustaka

A. Definisi Varikokel adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus papiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna. Kelainan ini terdapat pada 15% pria. Varikokel ternyata merupakan salah satu penyebab infertilitas pada pria dan didapatkan 21-41% pria yang mandul menderita varikokel.

B. Epidemiologi Umumnya prevalensi dari varikokel pada populasi laki-laki dewasa adalah sekitar 15%. Prevalensi varikokel adalah 30-40% pada pria dengan infertilitas primer dan 50-80% pada pria dengan infertiliras sekunder. Dekade terakhir ini, pembahasan varikokel mendapat perhatian karena potensinya sebagai penyebab terjadinya disfungsi testis dan infertilitas pada pria.
1

Diperkirakan sepertiga pria yang mengalami gangguan kualitas semen dan infertilitas adalah pasien varikokel (bervariasi 19 - 41%). Akan tetapi tidak semua pasien varikokel mengalami gangguan fertilitas, diperkirakan sekitar 20 - 50% didapatkan gangguan kualitas semen dan perubahan histologi jaringan testis. Perubahan histologi testis ini secara klinis mengalami pengecilan volume testis. Pengecilan volume testis bagi sebagian ahli merupakan indikasi tindakan pembedahan khususnya untuk pasien pubertas yang belum mendapatkan data kualitas semen. Salah satu cara pengobatan varikokel adalah pembedahan. Keberhasilan tindakan pembedahan cukup baik. Terjadi peningkatan volume testis dan kualitas semen sekitar 50 - 80% dengan angka kehamilan sebesar 20 - 50%. Namun demikian angka kegagalan atau kekambuhan adalah sebesar 5 - 20%.

C. Etiologi dan Anatomi Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel, tetapi varikokel dapat menyebabkan keluhan testis terasa berat dan ini terjadi akibat tekanan di dalam vena testis yang tidak berkatup dari muara di vena kava
2

inferior atau vena renalis sampai di testis. Kadang varikokel merupakan faktor kausal gangguan fertilitas sehingga merupakan indikasi ligasi vena testis. Pada pengamatan dilakukan, membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai daripada sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 70-93%). Hal ini disebabkan karena vena spermatika interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus, sedangkan yang kanan bermuara pada vena kava dengan arah miring. Disamping itu vena spermatika interna kiri lebih panjang daripada yang kana dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten. Jika terdapat varikokel di sebalah kanan atau varikokel bilateral patut dicurigai adanya: kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena tumor), muara vena spermatika kanan pada vena renalis kanan, atau adanya situs inversus.

Suplai arteri testis mempunyai 3 komponen mayor yaitu: arteri testikular, arteri kremaster dan arteri vasal. Walaupun kebanyakan darah arterial pada testis berasal dari arteri testikular, sirkulasi kolateral testikular membutuhkan perfusi yang adekuat dari testis, walaupun arteri testikular terligasi atau mengalami trauma. Drainase venous dari testis diperantarai oleh pleksus pampiniformis, yang menuju ke vena testikular (spermatika interna), vasal (diferensial), dan kremasterik (spermatika eksternal). Walaupun varikokel dari vena spermatika biasanya ditemui pada saat pubertas, sepertinya terjadi perubahan fisiologi normal yang terjadi saat pubertas dimana terjadi peningkatan aliran darah testikular menjadi dasar
4

terjadinya anomali vena yang overperfusi dan terkadang terjadi ektasis vena. D. Patofisiologi Peningkatan suhu skrotum telah dibuktikan pada manusia dengan varikokel dan pada hewan dengan pembedahan induksi varikokel dan ini merupakan mekanisme yang paling banyak diyakini dapat bertanggung jawab atas akibat patologis dari varikokel. Sensitivitas spermatogenesis terhadap tingginya suhu telah didokumentasikan dengan baik. Usaha yang cermat dari Zorgniotti dan McCleod mengungkapkan bahwa laki-laki dengan varikokel memiliki suhu intrascrotal yang lebih tinggi daripada yang terkontrol. Namun, mengamati tingginya suhu intrascrotal pada pria dengan varikokel mungkin tidak spesifik, karena pria dengan infertilitas yang idiophatic juga sering menunjukkan tingginya pembacaan pada suhu intrascrotal. Observasi penurunan suhu testis setelah varicocelectomy mendukung teori ini. Teori metabolit adrenal dan refluks ginjal berasal dari awal dokumentasi pembelajaran refluks darah dari vena ginjal ke vena spermatika internal pada anatomi radiografi. Meskipun laporan-laporan menunjukkan korelasi antara peningkatan konsentrasi metabolit ini dalam vena spermatika internal dan kehadiran varikokel, hanya sedikit dari metabolit ini yang jelas terbukti bersifat gonadotoxic. Peningkatan tekanan hidrostatik dalam vena spermatika internal dari refluks vena renalis mungkin merupakan mekanisme tambahan yang menyebabkan varikokel. Varikokel dapat menimbulkan gangguan proses spermatogenesis melalui beberapa cara, antara lain: Terjadi stagnasi darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis mengalami hipoksia karena kekurangan oksigen. Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain katekolamin dan prostaglandin) melalui vena spermatika interna ke testis.
5

Peningkatan suhu testis.

Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan, memungkinkan zat-zat hasil metabolit tadi dapat dialirkan dari testis kiri ke testis kanan sehingga menyebabkan gangguan spermatogenesis testis kanan dan pada akhirnya terjadi infertilitas.

E. Manifestasi Klinis Pasien datang ke dokter biasanya mengeluh belum punya anak setelah beberapa tahun menikah, atau kadang-kadang mengeluh adanya benjolan di atas testis yang terasa nyeri dan selain itu pasien juga kadang mengeluh kalau testisnya terasa berat.

F. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan dilakukan dalam posisi berdiri dengan memperlihatkan keadaan skrotum kemudian dilakukan palpasi. Jika diperlukan, pasien diminta untuk melakukan manuver valsava atau mengedan. Jika terdapat varikokel, pada inspeksi dan palpasi terdapat bentukan seperti kumpulan cacing-cacing di dalam kantung yang berada di sebelah kranial testis. Secara klinis varikokel dibedakan dalam 3 tingkatan/derajat: Derajat kecil : varikokel yang dapat dipalpasi

setelah pasien melakukan manuver valsava. Derajat sedang : varikokel yang dapat dipalpasi

tanpa melakukan manuver valsava.

Derajat besar

: varikokel yang sudah dapat dilihat

bentuknya tanpa melakukan manuver valsava.

Kadangkala sulit untuk menemukan adanya bentukan varikokel secara klinis meskipun terdapat tanda-tanda lain yang menunjukkan adanya varikokel. Untuk itu pemeriksaan auskultasi dengan stetoskop Doppler sangat membantu, karena alat ini dapat mendeteksi adanya peningkatan aliran darah pada pleksus pampiniformis. Varikokel yang sulit diraba secara klinis seperti ini disebut varikokel subsklinik.

G. Pemeriksaan Penunjang Meskipun diagnosis varikokel dapat dibantu dengan berbagai metode (misalnya, venography, radionuklida angiografi, Thermography, USG), standar perawatan yang ada adalah resolusi tinggi USG Doppler. Resolusi tinggi secara real - time dengan menggunakan USG skrotum 7 sampai 10 MHz probe mendefinisikan varikokel sebagai struktur pipa berongga yang tumbuh setelah Valsava manuver. USG Doppler mendefinisikan aspek-aspek anatomis dan fisiologis dari varicoceles dengan menggunakan real-time USG. Warna mengidentifikasi sinyal dan arah aliran darah dalam Varikokel. Meskipun definisi ukuran yang tepat masih kontroversial, kebanyakan ahli bedah mempertimbangkan varikokel adalah pembuluh darah dengan diameter 3 mm atau lebih besar saat pasien istirahat. McClure, et al mendefinisikan varikokel sebagai kehadiran dari 3 atau lebih vena, dengan memiliki minimal 1 vena dengan diameter lebih dari 3 mm saat istirahat atau peningkatan diameter vena dengan manuver Valsava. Pada varikokel harus diperhatikan pula konsistensi testis maupun ukurannya dengan membandingkan testis kiri dengan testis kanan. Untuk lebih objektif dalam menentukan besar atau volume testis dilakukan pengukuran dengan alat orkidometer. Pada beberapa keadaan mungkin kedua testis teraba kecil dan lunak karena telah terjadi kerusakan pada sel-sel germinal.

Untuk menilai seberapa jauh varikokel telah menyebabkan kerusakan pada tubuli seminiferi dilakukan pemeriksaan analisis semen. Menurut McLeod, hasil analisis semen pada varikokel menunjukkan pola stress yaitu menurunnya motilitas sperma, meningkatnya jumlah sperma muda (immature), dan terdapat kelainan bentuk sperma (tapered).

H. Penatalaksanaan Varikokel merupakan kelainan anatomis yang dapat mengganggu produksi sperma dan fungsi. Tidak ada perawatan medis yang efektif untuk varicoceles telah diidentifikasi. Sementara beberapa peneliti mengevaluasi peran antioksidan untuk pengobatan peningkatan kadar oksigen reaktif spesies, namun pendekatan pengobatan ini masih eksperimental. Bentuk utama pengobatan untuk varicoceles adalah operasi. Karena varikokel berpotensi untuk menyebabkan kerusakan testis yang signifikan.

Tujuan akhir pengobatan varikokel harus mencakup oklusi dari varises, pemeliharaan aliran arteri ke testis, dan meminimalkan ketidaknyamanan dan morbiditas pasien. . Kemanjuran dari berbagai teknik yang hampir sama. Oleh karena itu, perhatian khusus harus diberikan kepada prosedur morbiditas individu dan keahlian saat operasi bedah. Meski masih terjadi saling pendapat di antara para ahli tentang perlu tidaknya melakukan operasi pada varikokel. Di antara mereka berpendapat bahwa varikokel yang telah menimbulkan ganggunan fertilitas atau gangguan spermatogenesis harus mendapatkan suatu terapi. Tindakan yang dikerjakan adalah berupa ligasi vena spermatika interna dengan teknik:
-

Retroperitoneal (Palomo) inguinal (Ivanissevich) atau subinguinal, laparoskopik, dan microkroskopik varikokelektomi (Marmar-Goldstein)

I. Prognosis Pasca tindakan dilakukan evaluasi keberhasilan terapi dengan melihat beberapa indikator antara lain: Bertambahnya volume testis,
10

Perbaikan hasil analisis semen (dikerjakan selama 3 bulan), Pasangan itu menjadi hamil. Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pasca bedah vasoligasi

tinggi dari Palomodidapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis, 60-80% terjadi perbaikan analisis semen, dan 50% pasangan menjadi hamil.

11

Daftar Pustaka 1. Chan, P., and Goldstein., M., 2004. Reproductive Medicine Secrets. Philadelphia, The Curtis Center Independence Square West. 2. De jong, W and Sjamsuhidajat., R., 2003. Buku Ajar Ilmu Bedah edisi 2. Jakarta, EGC. 3. Purnomo., B.B. 2003. Dasar-dasar Urologi edisi kedua. Jakarta, Sagung Seto. 4. Putih, W.M., and Residen, C. 2009. Varicocele. Emedicine. http://emedicine.medscape.com/article/438591-overview 5. Sandlow., J., 2004. Pathogenesis and Treatment of Varicoceles. USA, Medical College of Wisconsin. http://www.bmj.com/cgi/content/full/328/7446/967? maxtoshow=&hits=10&RESULTFORMAT=&fulltext=varicocele&searchid= 1&FIRSTINDEX=0&sortspec=date&resourcetype=HWCIT

12