Bed Site Teaching

PEMERIKSAAN ANTENATAL
Oleh : Melisha L. Gaya 07120022 Melsa Aprima 07120048

Pembimbing : Dr. Hj. Putri Sri Lasmini, SpOG (K)

I. Pendahuluan
Angka Kematian Ibu (AKI)
OIndikator untuk melihat derajat kesehatan

perempuan. OMDGs ke 5 target tahun 2015 AKI sebesar 102 per 100.000 kelahiran hidup. ODari hasil survey yang dilakukan oleh beberapa sumber menunjukkan bahwa AKI telah mengalami penurunan dari waktu ke waktu.

Sumber data: SDKI, 1994, 2002/2003, 2007, MDGs dan Bappenas

Penyebab Kematian Ibu melahirkan di indonesia

Pada tahun 1915, J. Whitridge Williams dari Johns Hopkins Hospital menyimpulkan bahwa 40% dari 705 kematian perinatal bisa dicegah dengan asuhan prenatal yang baik (Williams Obstetric, 23rd edition)

II. Definisi
Asuhan prenatal : program perawatan antepartum komprehensif yang melibatkan pendekatan terpadu perawatan medis dan dukungan psikososial yang secara optimal dimulai sebelum konsepsi dan meluas ke periode antepartum.
(American Academy of Pediatrics dan american College of Obstetricians and Gynecologists , 1997)

Antenatal care : suatu program berkesinambungan selama kehamilan, persalinan nifas yang terdiri atas edukasi, skreening, deteksi dini, pencegahan, pengobatan, rehabilitasi yang bertujuan untuk memberikan rasa aman dan nyaman, kepada ibu dan janinnya sehingga kehamilan menjadi suatu pengalaman yang menyenangkan
(Perhimpunan Obstetri dan Ginekologi Indonesia)

III. Jadwal Pemeriksaan ANC

Idealnya :
1 x 4 minggu sampai kehamilan 28 minggu 1 x 2 minggu dari kehamilan 29 36 minggu 1 x 1 minggu dari kehamilan 37 minggu persalinan WHO merusmuskan: minimal 4 kali 1 x pada trimester I (sebelum 12 minggu) 1 x pada trimester II (minggu 14 28) 2 x pada trimester ketiga (minggu 28 36 dan

sesudah minggu ke-36)

IV. Tujuan dan Manfaat Pemeriksaan ANC

Tujuan Umum Agar ibu dapat melalui masa kehamilan, persalinan dan nifas dengan baik serta melahirkan bayi yang sehat

Tujuan khusus
1. Terhadap ibu : a. Menentukan status kesehatan ibu dan janin b. Memulai rencana untuk melanjutkan perawatan obstetri c. Menurunkan angka mortalitas ibu hamil dan melahirkan d. Membangun hubungan psikososial antara ibu dengan janinnya

2. Tujuan terhadap Anak :

a. Mengurangi prematuritas,

kelahiran mati dan kematian neonatal b. Kesehatan yang optimal dari bayi

V. Manajemen ANC
ANC dilakukan minimal :
O 1 kali dalam trimester I

O 1 kali dalam trimester II

O 2 kali dalam trimester III.

O Dalam penerapan operasionalnya dikenal standar yang

disebut dengan 7 T pada pemeriksaan selama kehamilan yaitu :

1.Timbang berat badan dan ukur tinggi badan 2.Ukur Tekanan darah 3.Ukur Tinggi fundus uteri 4.Pemberian imunisasi (Tetanus Toksoid) TT

lengkap 5.Pemberian Tablet besi 6.Tes terhadap penyakit menular seksual (PMS) 7.Temu wicara dalam rangka persiapan rujukan.

v. Manajemen ANC
Berdasarkan Perhimpunan Obgyn Indonesia Kunjungan Pertama (Trimester I) : OPastikan kehamilan OPemastian intra uterin- hidup OPemastian kehamilan tunggal/ multiple OPemastian usia kehamilan OPemastian faktor resiko OPersiapan dan pemeliharaan payudara OSkreening Thalasemia, Hepatitis B, Rhesus ( bila mungkin) OPemeriksaan TORCH (jika mungkin)

Kunjungan Kedua (Trimester II) :

OSkreening defek bumbung saraf OSkreening defek jantung OEvaluasi pertumbuhan janin

OEvaluasi pertumbuhan maternal

OSkreening servikovaginitis OSkreening infeksi saluran kemih OSkreening Diabetes Militus pada

kehamilan 24-30 minggu

Kunjungan Ketiga dan Keempat (Trimester III): O Evaluasi pertumbuhan janin O Evaluasi toleransi maternal O Evaluasi rute persalinan/ kelahiran O Evaluasi fasilitas kelahiran/ perawatan neonatal

Berdasarkan WHO
Kunjungan 1:

Kunjungan post natal : 1 minggu post partum -Mencegah kehamilan dalam waktu dekat -Mendorong ibu untuk laktasi -Melengkapi imunisasi TT untuk yg telat -Memberi asam folat untuk ibu yg melahirkan bayi dengan defek neural tube -Melanjutkan tablet besi pada ibu yg anemia

V. Komponen Komprehensif Pemeriksaan Antenatal

a. Perawatan Pre konsepsional b. Diagnosis hamil sedini mungkin

c. Evaluasi awal prenatal

d. Kunjungan prenatal berkala

1. Anamnesis
O Identitas pasien
O Keluhan keluhan utama O Riwayat kehamilan sekarang O Riwayat hamil muda O Riwayat Hamil tua

O ANC
O Riwayat makan obat

O Riwayat menstruasi
O Riwayat perkawinan O Riwayat kehamilan/abortus/ persalinan O Riwayat penyakit dahulu O Riwayat penyakit keluarga

O Riwayat Kontrasepsi
O Riwayat Imunisasi O Riwayat kebiasaan,ekonomi dan sosial

2. Pemeriksaan Fisik
Tanda vital Pemeriksaan fisik lengkap dari kepala

sampai ujung kaki o Muka : kloasma gravidarum o Leher : JVP, pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe o Mammae : bentuk, simetris, pembesaran, puting susu melebar, areola hiperpigmentasi

o Abdomen

: status obstetrik o Genital : status obstetrik o Ekstremitas : udem, refleks fisiologi, refleks patologis
Status Obstetri

Abdomen : inspeksi ,palpasi ( Leopold, TFU, TBJ,his) perkusi,auskultasi (BJJ) Genital : inspeksi, VT Penilaian panggul dalam

Pemeriksaan obstetrik:
Pemeriksaan Abdomen (Leopold) Leopold I : pemeriksa berdiri menghadap ke pasien, kemudian dengan kedua tangan meraba dengan jari-jari untuk menentukan tinggi fundus uteri dan bagian apa dari anak yang terdapat dalam fundus

Gambar 1. Leopold I

O Leopold II : posisi masih sama, pindahkan

tangan ke samping. Tentukan dimana punggung anak terdapat pihak yang memberi rintangan terbesar kemudian carilah bagian bagian kecil yang terletak bertentangan

Gambar 2. Leopold II

O Leopold III : memakai 1 tangan saja, rabalah

bagian terbawahnya dan tentukan apakah masih bisa digoyangkan untuk menentukan apa yang terdapat di bagian bawah dan apakah sudah / belum terpegang oleh pintu atas panggul

Gambar 3. Leopold III

O Leopold IV : posisi pemeriksa menghadap kaki pasien,

dengan kedua tangan tentukan apa yang menjadi bagian bawah dan apakah bagian ini sudah masuk kedalam PAP dan berapa masuknya

Gambar 4. Leopold IV

Pengukuran Tinggi Fundus TBJ

O Sebelum melakukan pengukuran, kandung kemih harus

dikosongkan.

Bunyi Jantung Janin (Auskultasi)

O Pada kehamilan 12 minggu, bunyi jantung janin

dapat didengar dengan Doppler. O Pada Semua kehamilan bunyi jantung janin dapat didengar pertama kali antara minggu ke-16 dan 19 apabila dilakukan dengan cermat menggunakan sebuah stetoskop janin DeLee.

Gambar 5. Stetoskop DeLee

Gambar 6. Doppler

3. Pemeriksaan Penunjang
a. Skrining 1. Hitung Darah Lengkap 2. Urinalisis 3. Golongan Darah, Faktor Rhesus dan Penyaringan Antibodi 4. Penyaringan Glukosa 5. Uji alfa-fetoprotein serum 6. Pemeriksaan HIV-AIDS dan antigen permukaan Hepatitis B (HbsAg) 7. Ultrasonografi 8. Pap Smears

b. Pemeriksaan Diagnostik Prenatal

1.Pencitraan Resonansi Magnetik 2.Amniosentesis

3.Pengambilan Sampel Vilus Korion

4.Fetoskopi 5.Kordosentesis

VI. Nutrisi
BMI Prahamil

Pertambahan total yang dianjurkan 12,5 18 kg 11,5 16 kg

7 11,5 kg < 7 kg

Rendah (BMI < 19,8) Normal (BMI 19,8 26)

Tinggi (BMI >26 29) Obesitas (BMI > 29)

Asuhan nutrisi yang dianjurkan

O Kalori O Protein O Mineral O Vitamin O Air

VII. Aktifitas Selama Kehamilan

Olah Raga Mandi Busana Kebiasaan Buang Air Besar Koitus Perawatan Gigi Alkohol Kafein Obat Terlarang Obat Merokok

BAB II ILUSTRASI KASUS

I. Identitas Pasien
Nama : Ny. D Nama Suami : : Tn. Z

Umur

: 25 tahun

Umur

: 32 tahun

Pendidikan : Tamat SMA Pekerjaan : PNS

Agama Suku Status Alamat : Islam : Minang : Menikah : Jl.Perintis Kemerdekaan

Pendidikan : Tamat SMA Pekerjaan : Kontraktor

Agama Suku Status Alamat : Islam : Minang : Menikah : Jl.Perintis Kemerdekaan

II. Anamnesis
O Seorang pasien datang ke Poliklinik Obstetri dan

ginekologi RSUP Dr. M. Djamil Padang pada tanggal 9 Mei 2011 pukul 10.00 WIB.
O II.1 Keluhan Utama : Kontrol kehamilan

II.2 Riwayat Penyakit Sekarang :

ONyeri pinggang menjalar ke ari-ari (-) OKeluar lendir bercampur darah dari kemaluan (-) OKeluar air-air yang banyak dari kemaluan (-) OKeluar darah dari kemaluan (-) OTidak haid sejak 7 bulan yang lalu OHPHT : 10 Oktober 2010 TP : 17 Juli 2011 OGerak janin dirasakan sejak 2 bulan yang lalu

sebanyak 15-20x per hari

II.3 Riwayat Hamil Muda Mual (-), muntah (-), perdarahan (-) II.4 Riwayat Hamil Tua Mual (-), muntah (-), perdarahan (-) II.5 ANC : kontrol ke poliklinik obstetric RSUP Dr. M. Djamil teratur 1x sebulan sejak usia kehamilan 3 bulan. II.6 Riwayat Makan Obat : (-) II.7 Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM dan hipertensi

II.8 Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular dan kejiwaan II.9 Riwayat Haid : O Menarche usia 15 tahun, Siklus teratur 1x 28 hari, Lama haid 6-7 hari, Banyaknya 2-3 ganti duk/hari, Darah haid merah tua, bau seperti haid biasa, Nyeri haid (-) O Riwayat haid 3 bulan terakhir : tgl 12 September 2010, tgl 15 Agustus 2010, 18 juli 2010, siklus teratus 1x 28 hari, lama 6-7 hari, banyaknya ganti 2-3 duk/hari, nyeri (-), warna darah haid dan bau seperi haid biasa

II.10 Riwayat Perkawinan : 1x tahun 2008 saat usia 23 tahun

II.11 Riwayat Kehamilan/ Abortus/ Persalinan : 2/0/1 O Tahun 2009 / perempuan / BBL 3100 gram / aterm / spontan / dibantu oleh dokter / hidup O Sekarang

II.12 Riwayat kontrasepsi : O Kontrasepsi suntik 1 x perbulan selama 3 bulan dari bulan April Juli 2009 O Tidak menggunakan kontrasepsi dari bulan Juli 2009 sekarang.

II.13 Riwayat Imunisasi : (-)

II.14 Riwayat Kebiasaan : Tidak ada kebiasaan merokok dan konsumsi alkohol.

III. Pemeriksaan Fisik

III.1 Status Generalis KU Kesadaran TD Nadi Nafas Suhu Gizi : Sedang : CMC : 120/80 mmHg : 72x/menit : 20 x/menit : afebris : Baik

Edema Sianosis TB BB Mata Kepala

: (-) : (-) : 150 cm : sebelum hamil 60 kg, sekarang 65 kg : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-) : Normo chepal, rambut tidak mudah dicabut

Leher

THT
Dada Paru

: JVP 5-2 cmH2O tidak ada pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada kelainan : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : simetris kiri kanan : Fremitus simetris kanan kiri : sonor : vesikuler, RH -/-, Wh -/-

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi normal Auskultasi

: Iktus kordis tidak terlihat : Iktus kordis tidak teraba : Batas jantung dalam batas : bunyi jantung regular, bising (-)

Abdomen : status obstetrikus Genitalia : status obstetrikus Ekstremitas : edema (-), Reflek fisiologi +/+, Reflek Patologis -/-

III.2 Status Obstetrikus Muka : Kloasma gravidarum (+) Mamae : Membesar, tegang, A/P hiperpigmentasi Abdomen Inspeksi : Tampak membuncit sesuai usia kehamilan, linea mediana hipepigmentasi, striae gravidarum (-), Sikatrik (-)

Palpasi : L1 : FUT teraba 3 jari di atas pusat teraba massa besar, lunak,noduler L2 : Teraba tahanan besar di bagian kiri, teraba bagian kecil di bagian kanan L3 : Teraba massa keras, bulat, floating L4 : Bagian bawah janin belum masuk PAP TFU : 23 cm, TBA: 1860 gram, His : (-) Perkusi Auskultasi : Tympani : BJA 162x/menit, BU (+) Normal

Genitalia : Inspeksi : Vulva dan uteri tenang, PPV (-) Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium : Hb = 11 gr/dl Diagnosa : G1P0A0H0, gravid preterm 30-31 minggu, janin hidup tunggal, intra uterin, presentasi kepala

Sikap : -Pemberian tablet besi 30 mg/hari -Berikan edukasi tentang : Nutrisi ideal Aktivitas yang sesuai Hubungan seksual yang aman Pakaian yang nyaman dan aman Perawatan payudara Obat-obatan yang konsumsinya perlu dihindari Menghitung gerakan janin per hari Waspada terhadap tanda-tanda bahaya kehamilan Perencanaan persalinan dan rekomendasi laktasi.

Rencana : USG imunisasi TT kontrol 2 minggu mendatang

Diskusi
1. Seorang perempuan usia 25 tahun datang ke

poliklinik kebidanan untuk kontrol kehamilan.

2. Dari anamnesis didapatkan : O

Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (-), keluar lendir bercampur darah dari kemaluan (-), keluar air-air dari kemaluan (-) tidak ada tanda-tanda partus prematurus iminens. Keluar darah yang banyak dari kemaluan (-) tidak ada tanda-tanda abortus iminens.

3. Usia kehamilan saat ini adalah 30-31

minggu. Usia kehamilan dihitung berdarsarkan HPHT. Taksiran persalinan dihitung menggunakan Rumus Naegel : hari +7, bulan -3, tahun +1. Rumus ini digunakan pada Ny. D karena 3 alasan :
O Beliau mengetahui secara pasti hari pertama

haid terakhir tanggal 10 Oktober 2010 O Siklus haid teratur 1x 28 hari O Beliau bisa menghitung, mengecap pendidikan dasar

4. Gerakan janin terasa usia

kehamilan 5 bulan disebabkan :

Dinding rahim sudah mulai menipis Cairan ketuban relatif tidak sebanyak

usia kehamilan < 5 bulan Gerak janinpun semakin aktif.

5. Ini merupakan kontrol ke-6 ke rumah

sakit, kontrol teratur 1x sebulan sejak kehamilan 3 bulan.

O Kontrol kehamilan yang dilakukan oleh Ny.

D sudah benar karena kontrol kehamilan yang ideal adalah : O Setiap bulan untuk usia kehamilan sampai 28 minggu O Setiap 2 minggu untuk usia kehamilan 29-36 minggu O Setiap minggu untuk usia kehamilan 37 minggu sampai saat persalinan

6. Riwayat makan obat selama kehamilan tidak ada

meminimalisir penyebab kelainan kongenital karena pengaruh obat. Beberapa obat yang ditakutkan berefek pada kehamilan adalah : O Obat yang bersifat teratogenik pasti : talidomid, obat anti tumor, hormone tertentu, valproate (antikonvulsan) O Obat dengan kecurigaan kuat bersifat teratogenik : antikonvulsan, tembakau, alcohol, lithium, warfarin O Obat yang diduga bersifat teratogenik : salisilat, barbiturate, sulfonamide, nikotinamid, obat psikotropik, kloroquin, dll.

7. Ny. D tidak memiliki faktor resiko dalam kehamilan sekarang

Usia Jumlah anak Kehamilan Berisiko < 20 tahun atau >35 tahun > 4 orang Kehamilan Ny. D 25 tahun (termasuk golden period untuk hamil ; range 21-35 tahun) 1 orang , hidup

Jarak kelahiran
Riwayat persalinan Riwayat penyakit

< 2 tahun
Dengan penyulit Penyakit kronis atau menahun (TBC, jantung,kencing manis)

2 tahun
Tidak ada riwayat persalinan dengan penyulit Tidak ada riwayat penyakit Tidak pernah mengalami perdarahan

Riwayat Pernah mengalami perdarahan perdarahan pada kehamilan sekarang

O Ny. D juga tidak memiliki faktor resiko

untuk persalinan karena : O Panggul lapang : teruji dengan kelahiran anak pertama, anak pertama lahir spontan, BBL 3100, tapi perlu konfirmasi dengan VT dan pemeriksaan panggul dalam ketika usia kehamilan >37 minggu.
O Jadi Ny. D tidak mempunyai faktor

resiko kehamilan maupun persalinan.

8. Ny. D pernah imunisasi TT ketika hamil anak pertama, tapi tidak pernah imunisasi TT untuk hamil yang sekarang. O Imunisasi TT perlu diberikan pada wanita usia subur dan ibu hamil. Imunisasi TT diberikan total 6x; O Imunisasi dasar 3x waktu kecil O Usia sekolah (4-7 tahun) 1x O Usia pubertas (12-15 th) 1x O Saat dewasa 1x

O Imunisasi TT dengan total 6x terbukti

memberikan perlindungan seumur hidup. Di Indonesia imunisasi TT pada ibu hamil diberikan 2x : 1.Pemberian pertama saat diketahui hamil 2.Pemberian kedua 1 bulan setelah pemberian pertama.

O Untuk kasus Ny. D dimana usia

kehamilan sudah 30-31 minggu tapi belum menerima imunisasi TT satu kalipun dalam rencana dianjurkan untuk imunisasi TT pertama, dilanjutkan dengan imunisasi TT kedua 4 minggu berikutnya. O Manfaat dari imunisasi ini adalah melindungi bayi dari penyakit tetanus neonatorum yang bias berakibat kematian pada bayi baru lahir

Status gizi Ny. D ODari anmnesa dan pemeriksaan fisik BB sebelum hamil Ny N = 60 kg, TB 150 maka OIMT = 26.7, maka penambahan BB total yang dianjurkan selam hamil adalah 7-11,5 kg.
BMI Prahamil Rendah (BMI < 19,8) Normal (BMI 19,8 26) Tinggi (BMI >26 29) Obesitas (BMI > 29) Pertambahan total yang dianjurkan 12,5 18 kg 11,5 16 kg 7 11,5 kg < 7 kg

OPenambahan berat badan ini diharapkan dapat

terpenuhi dengan pola makan seperti yang telah dijelaskan.

O Kadar hemoglobin =11 gr/dl normal O Kadar hemoglobin perlu diketahui untuk

menilai apakah terjadi anemia pada ibu hamil. O Anemia pada ibu hamil beresiko untuk terjadinya plasenta previa karena anemia menyebabkan janin kekurangan oksigenasi dan nutrisi, sehingga sebagai usaha kompensasi maka vaskular plasenta akan tumbuh meluas untuk mencukupi kebutuhan oksigen sampai ke bagian bawah rahim

O Selain risiko plasenta previa, anemia pada ibu hamil

juga dapat mengganggu pertumbuhan janin dalam kandungan seperti risiko melahirkan bayi prematur dan bayi BBLR O Anemia pada ibu hamil terbanyak disebabkan karena defisiensi besi sehingga perlu diberikan tablet besi pada ibu hamil.
O Menurut WHO, kadar Hb wanita hamil dibagi

menjadi 3 katagori : O - Normal: 11 g/dl atau lebih, O - Anemia ringan : 8 - < 11 g/dl dan O - Anemia berat : < 8 g/dl.

Rencana untuk Ny. N didasarkan pada manajemen ANC trimester III yaitu : 1. Evaluasi pertumbuhan janin O Dilakukan dengan pemeriksaan tinggi fundus uteri dan pemeriksaan USG saat kunjungan antenatal berikutnya. 2. Evaluasi fasilitas kelahiran/ perawatan neonatal

3. Evaluasi rute persalinan/ kelahiran. O Dilakukan pemeriksaan untuk mengetahui apakah persalinan dapat dilakukan per vaginam atau harus dilakukan operasi. O Beberapa indikasi tersering dilakukannya operasi seksio sesarea a)Distosia karena CPD b)Fetal distress c) Presentasi abnormal d)Bekas seksio sesarea sebelumnya.

Pada Ny. D telah diketahui bahwa presentasi anak letak kepala dan tidak ada riwayat seksio sesarea, sehingga yang perlu diperiksa adalah adanya kemungkinan CPD dan fetal distress. OIndikasi seksio sesarea pada CPD ditandai dengan :
O Perpanjangan waktu dilatasi fase aktif : <1,5 cm/jam pada

multipara O Perpanjangan waktu turunnya janin : <2 cm/jam pada multipara

OTanda-tanda fetal distress : O Berkurangnya gerak janin yang dirasakan oleh ibu. O BJJ <120x/menit atau >160x/menit. O Terdapat meconium dalam cairan amnion.

Terima Kasih