Laporan Kasus

Letak Sungsang dan Ketuban Pecah Dini

Reynaldo 11 2014 285
Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri Ginekologi
RS Simpangan Depok
Januari 2016

Pebimbing: dr. Enricko Hotma J Siregar, SpOG

 Identitas Pasien
Nama lengkap : Ny. N Jenis kelamin : Perempuan

Tempat/tanggal lahir : Bogor, 6 Januari 1983 Suku Bangsa : Sunda

Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SMP

Alamat : Cilangkap RT04/RW002 Tapos, Depok

Anamnesa
 Diambil dari : Autoanamnesis
 Tanggal : 30 Desember 2015
 Jam: 20.00 WIB

 Keluhan Utama: Keluar cairan dari vagina sejak 4 jam SMRS

 RPS:
Os mengeluh keluar cairan dari vagina sejak 4 jam SMRS. Os mengaku
cairan yang keluar dari vagina banyak, jernih, dan tidak ada darah. Os juga
mengaku tidak merasakan nyeri, tetapi merasakan mulas yang jarang. Os
juga mengatakan janin yang dikandung dirasakan aktif sejak usia kehamilan
trisemester pertama. Pada sebelumnya pasien juga merasakan gerakan bayi
aktif pada sebelah kiri perut. Tetapi saat pemeriksaan USG usia kehamilan
kurang lebih 33 minggu, didapatkan janin dengan letak sungsang, dengan
posisi kepala di atas dan bokong di bagian bawah.
 Selama kehamilan, pasien mengaku teratur kontrol setiap
bulan ke bidan dan tidak ada keluhan. Ini merupakan
kehamilan yang kedua dan pasien tidak pernah keguguran
sebelumnya. Riwayat hipertensi, diabetes, asma dan alergi
makanan maupun obat-obatan disangkal. Riwayat penggunaan
napza, alkohol, merokok dan minum jamu disangkal. Pasien
mengaku riwayat BAB dan BAK baik selama kehamilan.
 RPD: -
 RPK: Hipertensi  ibu
Riwayat Keluarga
 Haid:
 Haid terakhir : 11 April 2015
 Jumlah dan lamanya : Jumlahnya normal
 lamanya: 7 hari
 Teratur/tidak : Teratur
 Nyeri/tidak : Tidak
 Menarche : 13 Tahun
 Taksiran partus : 18 Januari 2016

 Kehamilan
 Kehamilan I : Usia kandungan 39 minggu, anak perempuan, lahir
tahun 2004 secara normal melahirkan di bidan.
 Kehamilan II : Usia kandungan 38 minggu,
 Komplikasi kehamilan terdahulu : tidak ada
 Abortus : Pernah / tidak
 Persalinan
 Anak Pertama: Persalinan normal, perempuan, BBL 2000g, PB 42cm
 Anak Kedua, SC, Laki-laki, BBL 2400g, PB 46cm

 Riwayat Pernikahan
 Menikah 1x, lama pernikahan sekarang sudah 11 tahun.

 Kontrasepsi
 Suntikan setiap 3 bulan, selama 10 tahun

 Saluran Kemih: tidak ada keluhan

 Ekstremitas: normal, simetris
 Berat Badan:
 Sebelum hamil : 49 kg
 BB tertinggi saat hamil: 59 kg
Pemeriksaan Fisik
 Tinggi badan : 155 cm
 Berat badan : 59 kg
 Tekanan darah : 140/80 mmHg
 Nadi : 72 x/menit
 Suhu : 37,2 oC
 Pernapasan : 21 x/menit, torako abdominal
 Keadaan gizi : Baik
 Kesadaran : Compos mentis
 Sianosis : tidak ada
 Edema umum : tidak ada
 Cara berjalan : Normal
 Mobilisasi (aktif/pasif): Aktif

 Aspek Kejiwaan
 Tingkah laku : wajar
 Alam perasaan : biasa
 Proses pikir : wajar
• Kepala
 Rambut : bersih
 Muka: tidak pucat, tidak
oedem
 Mata: konjungtiva : ananemis
Sklera: anikterik
 Kelainan telinga, hidung,
tenggorokan : tidak ada
 Gigi dan mulut: tidak ada
kelainan
 Leher
 Pembesaran kelenjar thyroid :
tidak ada
 Pembengkakan kelenjar getah
bening : tidak ada
 Penonjolan vena jugularis :
tidak ada
• Thorax
– Irama Jantung: teratur
– Paru-paru : irama
pernafasan : teratur
– Bunyi pernafasan:
vesikular
• Payudara
– Bentuk: simetris
– Tanda radang: tidak ada
– Areola mamae
hiperpigmentasi:Ya
– Puting susu menonjol: Ya
– Pengeluaran colostrum:
tidak ada
– Benjolan: tidak ada
 Abdomen
 Inspeksi : Tampak membesar, Linea nigra (+), Striae gravidarum(+)
 Palpasi :
 Leopold I : TFU = 32 cm, teraba massa bulat dan keras (kepala)
 Leopold II : Tahanan terbesar di sebelah kanan perut ibu (punggung kanan)
 Leopold III :Teraba massa bulat dan kenyal, tidak melenting (bokong)
 Leopold IV : Konvergen, bagian terendah janin belum masuk PAP
 HIS :-
 DJJ : 142 x/menit, teratur, janin tunggal, hidup intrauterin

 Pemeriksaan Dalam
 Vulva / Urethra : tidak tampak kelainan
 Inspekulo : tidak dilakukan pemeriksaan
 VT : Dinding vagina licin, portio tebal dan lunak, pembukaan 2cm, selaput
ketuban(-), teraba adanya jari-jari kaki.
Pemeriksaan Penunjang
 Hb : 13.4 g%
 Leukosit : 14.000/ mm3
 Hematokrit : 39 %
 Trombosit : 258.000 /mm3
 Masa Perdarahan : 2’17’’ menit
 Masa pembekuan : 8’42’’ menit
 Resume
 Anamnesis:
 Pasien wanita berusia 32 tahun G2P1A0 datang dengan keluhan
keluar cairan pervaginam sejak 4 jam SMRS. Cairan yang keluar
jernih dan tidak ada darah. Mulas dirasakan jarang. Nyeri juga tidak
dirasakan. Berdasarkan hasil pemeriksaan USG didapatkan bagian
bawah dari janin adalah bokong

 Pemeriksaan Fisik:
 Kesadaran : Compos mentis
 Tekanan darah : 140/80 mmHg
 Nadi : 72x/ menit
 Suhu : 37,2 oC
 Pernapasan : 21 x/ menit torakoabdominal
 Status Obstetri
 Inspeksi : Tampak membesar, Linea nigra (+), Striae gravidarum(+)
 Palpasi :
 Leopold I : TFU = 32 cm, teraba massa bulat dan keras (kepala)
 Leopold II : Tahanan terbesar di sebelah kanan perut ibu (punggung kanan)
 Leopold III :Teraba massa bulat dan kenyal, tidak melenting (bokong)
 Leopold IV : Konvergen, bagian terendah janin belum masuk PAP
 HIS :-
 DJJ : 142 x/menit, teratur, janin tunggal, hidup intrauterin

 Pemeriksaan Lab
 Hb : 13.4 g%
 Leukosit : 14.000/ mm3
 Hematokrit : 39 %
 Trombosit : 258.000 /mm3
 Masa Perdarahan : 2’17’’ menit
 Masa pembekuan : 8’42’’ menit
 Diagnosis Kerja dan Dasar Diagnosis
 Diagnosis kerja : G2P1A0 hamil aterm 38 minggu inpartu
kala 1 fase laten,ketuban pecah dini, janin tunggal hidup
intrauterine letak sungsang dengan presentasi kaki.
 Dasar diagnosis :
 Pada saat anamnesis, os mengeluh mengeluarkan banyak cairan
pervaginam. Pasien jarang merasakan mulas maupun nyeri pada perut.
 Pada saat pemeriksaan fisik Leopold I teraba massa bulat dan keras
(kepala), pada Leopold II teraba tahanan terbesar di sebelah kanan perut
ibu (punggung kanan), pada Leopold III teraba massa bulat dan kenyal,
tidak melenting (bokong), dan pada Leopold IV teraba konvergen, yang
berarti bagian terendah janin belum masuk PAP.
 Pada pemeriksaan dalam didapatkan hasil pemeriksaan dinding vagina licin, portio
tebal dan lunak, pembukaan 2cm, selaput ketuban(-), teraba adanya jari-jari kaki.
Penatalaksanaan
 Monitoring input dan output cairan
 Pemasangan Foley catheter untuk mengukur pengeluaran urin
 Terminasi kehamilan : Operasi seksio sesarea
 Informed consent
 Pemasangan infus RL 500cc, 20 tpm
 Pemeriksaan laboratorium : H2TL, CT, BT
 Profilaksis antibiotik Cefotaxim injeksi 1 gr IV
Prognosis
 Ad vitam : dubia ad bonam
 Ad fungsional : dubia ad bonam
 Ad sanationam : dubia ad bonam
Follow up
 1 Januari 2016 jam 06.00
 S : nyeri luka bekas operasi, flatus (+)
 O:
 Tekanan darah : 100/70 mmHg
 Nadi : 78 x / menit
 Suhu : 36,3 0 C
 Pernapasan : 20 x / menit
 Keadaan umum : Baik
 Abdomen : TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi (+), verband
tidak terlihat rembesan darah
 A : P2A0 post sectio caesaria aterm dengan letak sungsang hari 1
 P : IVFD RL 20 tpm, pronalges supp 1x1 (supp), cefotaxime 2x1 (IV),
cefadroxil 500mg tab 2x1 (oral), asam mefenamat 500mg tab 3x1 (oral),
sangobion tab 1x1 (oral)
 2 Januari 2016 jam 06.00
 S : nyeri luka bekas operasi
 O:
 Tekanan darah : 110/70 mmHg
 Nadi : 76 x / menit
 Suhu : 36,6 0 C
 Pernapasan : 21 x / menit
 Keadaan umum : Baik
 Abdomen : TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi (+),
verband tidak terlihat rembesan darah
 A : P2A0 post sectio caesaria aterm dengan letak sungsang hari 2
 P : IVFD RL 20 tpm, asam mefenamat 500mg 3x1 tab (oral),
cefadroksil 500mg 2x1 tab (oral), rencana pulang
Tinjauan Pustaka
Letak sungsang
 Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak
memanjang/membujur dengan kepala difundus uteri dan bokong
dibagian bawah kavum uteri.
 Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni:
 Presentasi bokong (frank breech) (50-70%).
 Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua
kaki terangkat ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu
atau kepala janin. Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya
dapat diraba bokong (1,4).
 Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech) ( 5-10%).
 Pada presentasi bokong kaki sempurna disamping bokong dapat
diraba kaki
 Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki
(incomplete or footling) (10-30%).
 Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu
kaki di samping bokong, sedangkan kaki yang lain terangkat ke
atas. Pada presentasi kaki bagian paling rendah adalah satu atau dua
kaki
Prevalensi
 Angka kejadiannya adalah 3-4% dari seluruh kehamilan
 Sebab utama kematian perinatal pada presentasi bokong :
hipoksia, trauma persalinan, prematuritas
Patofisiologi
 Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air
ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin
bergerak dengan leluasa
 Kehamilan trisemester terakhir  janin tumbuh cepat 
jumlah air ketuban berkurangbokong dipaksa untuk
menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan
kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah
uterus
Etiologi
 Prematuritas
 Multiparitas
 Hamil kembar
 Hidramnion
 Hidrosefalus
 Plasenta previa
 Panggul sempit
Tanda dan gejala
 Perut terasa penuh dibagian atas dan gerakan banyak di
bagian bawah
 Pemeriksaan leopold I teraba bagian keras dan bulat
 Leopold III-IV teraba bokong di bagain bawah  bokong
tidak mudah digerakkan semudah kepala
 DJJ setinggi pusat/lebih tinggi dari umbilikus
 Pemeriksaan dalam  teraba sakrum/anus  jika anus
mengalami rintangan otot, jika jari masuk ke mulut teraba
tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan
Penatalaksanaan
 Pada umur kehamilan 28-30 minggu ,mencari kausa letak
sungsang dengan USG; seperti plasenta previa, kelainan
kongenital, kehamilan ganda
 Jika tidak ada kelainan pada hasil USG, maka dilakukan knee
chest position atau dengan versi luar
 Versi luar  34-48 minggu
 KI versi luar: panggul sempit, perdarahan antepartum,
hipertensi, hamil kembar, plasenta previa.
 Dalam persalinan  pervaginam/perabdominal (SC)
 Pervaginam  jika tidak ada hambatan pembukaan dan
penurunan bokong, bokong sempurna/bokong murni, janin
tidak terlalu besar
Jenis persalinan sungsang
 Persalinan pervaginam
1. Persalinan spontan (spontaneous breech), janin dilahirkan
dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim
disebut cara, Bracht.
2. Manual aid (partial breech extraction; assisted breech delivery),
janin dilahirkan sebagian menggunakan tenaga dan kekuatan
ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong.
3. Ekstraksi sungsang (total breech extraction), janin dilahirkan
seluruhnya dengan memakai tenaga, penolong.
 Prosedur manual aid
 Dilakukan jika pada persalinan dengan cara Bracht mengalami kegagalan,
misalnya terjadi kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala
 Tahap pertama :lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan
kekuatan dan tenaga ibu sendiri.
 Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong.
 Cara/teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara :
 Klasik (Deventer)
 Mueller
 Lovset
 Bickenbach.
 Tahap ketiga : lahirnya kepala, dapat dengan, cara
 Mauriceau (Veit-Smellie)
 Najouks
 Wigand Martin-Winckel
 Parague terbalik
 Cunam piper
Cara Klasik
 melahirkan lengan belakang lebih dulu karena lengan
belakang berada di ruang yang luas (sacrum), kemudian
melahirkan lengan depan yang berada di bawaah simpisis
 Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kiri penolong pada
pergelangan kakinya dan dielevasi ke atas sejauh mungkin
sehingga perut janin mendekati perut ibu  tangan kiri
penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan dengan jari
tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai pada fossa
kubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan
seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin
 Untuk melahirkan lengan depan  ditarik curam ke bawah
sehingga punggung janin mendekati punggung ibu
Cara Mueller
 Bokong janin dipegang dengan femuro-pelvik yaitu kedua ibu
jari penolong diletakkan sejajar spina sakralis media dan jari
telunjuk pada krisat iliaka dan jari-jari lain mencengkram
bagian depan
 Badan ditarik ke curam ke bawah sejauh mungkin sampai
bahu depan tampak di bawah simpisis dan lengan depan
dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya. Setelah bahu
depan dan lengan lahir, tarik badan janin ke atas sampai bahu
belakang lahir
Cara Lovset
 Memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik
sambil dilakukan traksi curam ke bawah sehingga bahu yang
sebelumnya berada di belakang akhirnya lahir dibawah
simpisis dan lengan dapat dilahirkan
 Melahirkan Kepala
Cara Mauriceau
 Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke
dalam jalan lahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari
telunjuk dan jari keempat mencengkeram fossa kanina, sedang jari
lain mencengkeram leher. Badan anak diletakkan diatas lengan bawah
penolong seolah-olah janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari
ketiga penolong yang lain mencengkeram leher janin dari punggung.
Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil
seorang asisten melakukan ekspresi kristeller
 Cara Prague Terbalik
 Teknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di
belakang dekat sacrum dan muka janin menghadap simpisis. Satu
tangan penolong mencengkeram leher dari bawah dan punggung
janin diletakkan pada telapak tangan penolong. Tangan penolong yang
lain memegang kedua pergelangan kaki, kemudian ditarik keatas
bersamaan dengan tarikan pada bahu janin sehingga perut janin
mendekati perut ibu
Cara Cunam Piper
 Seorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki dan
kedua lengan janin diletakkan dipunggung janin. Kemudian
badan janin dielevasi ke atas sehingga punggung janin
mendekati punggung ibu. Pemasangan cunam piper sama
prinsipnya dengan pemasangan pada letak belakang kepala.
Hanya saja cunam dimasukkan dari arah bawah sejajar dengan
pelipatan paha belakang. Setelah oksiput tampak dibawah
simpisis, cunam dielevasi ke atas
 Prosedur Ekstraksi Sungsang
Teknik ekstraksi kaki
 Tangan dimasukkan ke dalam jalan lahir mencari kaki depan dengan
menelusuri bokong, pangkal paha sampai lutut, abduksi dan
fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi. Tangan
yang diluar mendorong fundus uterus ke bawah. Setelah kaki bawah
fleksi pergelangan kaki dipegang oleh jari kedua dan jari ketiga dan
dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut
 Teknik Ekstraksi Bokong
 Dilakukan pada letak bokong murni (frank breech) dan bokong
sudah berada di dasar panggul sehingga sukar menurunkan kaki.
Jari telunjuk tangan penolong yang searah bagian kecil janin
dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan di pelipatan paha
depan. Dengan jari telunjuk ini pelipatan paha dikait dan ditarik
curam kebawah, sehingga trokhanter tampak dibawah simpisis,
maka jari telunjuk penolong yang lain segera mengait pelipatan
paha ditarik curam kebawah sampai bokong lahir. Setelah bokong
lahir, bokong dipegang secara femuro-pelviks kemudian janin dapat
dilahirkan dengan cara manual aid.
 Persalinan Sungsang Perabdominam
 Persalinan pervaginam sukar dan berbahaya

≤ 3 : persalinan perabdominam
4 : evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin, bila
nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam.
>5 : dilahirkan pervaginam.
 Didapatkan distosia
 Umur kehamilan  Prematur (EFBW=2000 gram), Post
date (umur kehamilan ≥ 42 minggu)
 Komplikasi kehamilan  hipertensi dalam kehamilan,
ketuban pecah dini
Komplikasi
 Dari faktor ibu:
 Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir atonia uteri, sisa
placenta.
 Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma
(endometritits)
 Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir
 Dari faktor bayi:
 Perdarahan seperti perdarahan intracranial, edema intracranial,
perdarahan alat-alat vital intra-abdominal.
 Infeksi karena manipulasi
 Trauma persalinan seperti dislokasi/fraktur ektremitas
Ketuban Pecah Dini
 Dalam keadaan normal, selaput ketuban pecah dalam proses
persalinan. Ketuban pecah dini adalah keadaan pecahnya
selaput ketuban sebelum persalinan. Bila ketuban pecah dini
terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu disebut ketuban
pecah dini pada kehamilan prematur. Dalam keadaan nromal
8-10% perempuan hamil aterm akan mengalami ketuban
pecah dini.
Komplikasi
 Komplikasi yang timbul akibat ketuban pecah dini bergantung
pada usia kehamilan. Dapat terjadi infeksi maternal ataupun
neonatal, persalinan prematur, hipoksia karena kompresi tali
pusat, deformitas janin, meningkatnya insiden resiko seksio
sesarea, atau gagalnya persalinan normal.
 Penatalaksanaan
 Diberikan antibiotik (ampisilin 4x500mg atau eritromisin bila tidak
tahan ampisilin dan metronidazol 2x500mg selama 7 hari).
 Jika umur kehamilan <32-34 minggu, dirawat selama air ketuban masih
keluar atau sampai air ketuban tidak keluar
 Jika umur kehamilan 32-37 minggu, belum inpartu, infeksi (-), beri
deksametason, observasi tanda-tanda infeksi, dan kesejahteraan janin.
Terminasi pada kehamilan 37 minggu
 Jika usia kehamilan 32-37 minggu, sudah inpartu, infeksi (-), berikan
tokolitik (salbutamol), deksametason dan induksi sesudah 24 jam.
 Jika usia kehamilan 32-37 minggu, ada infeksi, beri antibiotik, dan
lakukan induksi. Nilai tanda-tanda infeksi.
 Pada usia kehamilan 32-37 mingu berikan steroid untuk memacu
kematangan paru janin, dan bila memungkinkan periksa kadar lesitin dan
spingomielin tiap minggu.