PERSALINAN PRETERM DENGAN PECAH KETUBAN DINI

PEMBIMBING: DR. JUDI JANUADI ENDJUN, SP.OG DISUSUN OLEH: MERRYNTA RAHMANIA (0920221161) FK UPN VETERAN JAKARTA OPONEN: MISBAH SD (0920221169) EVA FITRIANA (0920221164)

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien
Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Suku Bangsa Agama Alamat Rumah Tgl.Masuk RS No CM : Ny.F A : 19 tahun : SMA : Ibu Rumah Tangga : Sumatra barat : Islam : Jl. Bandaria RT/RW 07/03 : 15 Januari 2012 Pukul 18.45 WIB : 386137

DATA DASAR
Autoanamnesis 15 Januari 2012 Pukul 18.45WIB
Keluhan Tambahan: Tidak ada

Keluar air-air 5 jam RSMS

Air air keluar dari kemaluan pasien, berwarna jernih, tidak terdapat darah, HTA awal bulan Mei 2011, gerakan janin aktif (+) Pasien menyangkal mengalami mules-mules regular (-) keluar lendir darah (-) Demam (-) riwayat jatuh (-) riwayat campur(-) riwayat keputihan (-) riwayat perdarahan selama proses kehamilan (-) Buang air kecil (-) giginya berlubang (+)

Perangai Pasien - Kooperatif - Skala nyeri : 2 Riwayat Haid - Menarche - Siklus - Lamanya - Nyeri haid - Banyaknya

: 13 tahun : 28 30 hari, teratur : 4 hari : Tidak : 3 4 kali ganti pembalut per hari

Riwayat KB - Tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi Riwayat Pernikahan - Menikah satu kali saat usia 19 tahun, suami 24 tahun, pada tahun 2011. Riwayat Obstetri - Hamil saat ini Riwayat Penyakit Dahulu - Riwayat Hipertensi : Disangkal - Riwayat Diabetes Melitus : Disangkal - Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal - Riwayat Asma : Disangkal - Riwayat Alergi : Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga - Riwayat Hipertensi - Riwayat Diabetes Melitus - Riwayat Penyakit Jantung - Riwayat Asma - Riwayat Alergi

: Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal

Asuhan Antenatal - Pasien tidak pernah melakukan Asuhan Antenatal selama kehamilan

Pemeriksaan Fisik
Tanggal 15 Januari 2012 pukul 16.53 WIB Status Generalis Keadaan Umum : Sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis Tekanan Darah : 130/90 mmHg Nadi : 98 x/menit Pernafasan : 20 x/menit Suhu Tubuh : 36,7 C Berat Badan : 58 kg Tinggi Badan : 163 cm

Pemeriksaan Fisik
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Hidung : Discharge -/Gigi geligi : Caries M2 kanan bawah Tenggorokan: Faring tidak hiperemis Leher : Kelenjar tiroid tidak teraba membesar Thorak Paru : Suara napas vesikuler +/+ , rhonki -/-, wheezing -/ Jantung : BJ1-BJ2 reguler, murmur -, gallop Abdomen : Membuncit sesuai usia kehamilan. Ekstremitas : Akral hangat, udem -/-, CRT < 2 detik

Status Obstetri
Pemeriksaan luar Tinggi Fundus Uteri Taksiran Berat Janin Denyut Jantung Janin Leopold 1 Leopold 2 kanan kiri Leopold 3 Leopold 4 __ I: Vulva/Uretra: tenang : 27 cm : 2325 gram : 138 dpm : Teraba bagian bulat janin, lunak, tidak melenting : Teraba bagian keras memanjang kontinyu di kanan ibu : Teraba bagian kecil kecil dari janin di kiri ibu : Teraba bagian keras janin, bulat, melenting : Bagian terbawah janin belum masuk pintu atas panggul : 4/5

Status Obstetri
Inspekulo Porsio livid, ostium uteri eksternum terbuka 1 cm, tampak ketuban mengalir dari OUE, fluor (-), fluxus (-) Pemeriksaan Dalam Porsio kenyal, axial, tebal 1 cm, 1 cm, ketuban (-), kepala: Hodge II Pelvimetri Klinik Promontorium tidak teraba DI ( distantia interspinatum ) > 9,5 cm Sacrum konkaf Spina tajam Dinding samping lurus AP > 900

panggul normal - luas

Pemeriksaan Penunjang Diagnostik

Laboratorium (Tanggal 15 Januari 2012 pkl.16.05)

USG VK (15 Januari 2012)

Tampak Janin Presentasi Kepala Tunggal Hidup Biometri: BPD: 88 mm HC : 305 mm AC: 291 mm FL: 67 mm TBJ: 2369 gram ICA: 5 Plasenta: di korpus depan Penilaian: Hamil 34 minggu, janin presentasi kepala tunggal hidup, air ketuban berkurang

Tes Lakmus Pemeriksaan CTG Frekuensi dasar Variabilitas Akselerasi Deselerasi HIS Gerak janin Kesan

: (+) : 140 dpm : 5-25 dpm : (+) : (-) : (-) : (+) : Reassuring

Diagnosis Kerja Ibu : G1P0A0 H34 minggu, air ketuban berkurang, ketuban pecah 5 jam, (ST 6) ancaman partus prematurus Janin : Janin Presentasi Kepala Tunggal Hidup Prognosis Ibu Janin

: dubia : dubia

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Awal Rencana Diagnosis: Observasi tanda tanda vital Observasi His dan DJJ / jam Cek DPL, GDS, UL Periksa CTG USG

Rencana Terapi: Konservatif Tokolisis dengan nifedipin 10 mg/15 menit 4x, lanjutkan 4 x 10 mg/hari Antibiotik : ceftriakson 1 x 2 g IV Pematangan paru : deksametason 2 x 6 mg IV (2 hari) Nutrisi dan hidrasi cukup Rencana Pendidikan: Menjelaskan rencana pemeriksaan dan terapi pada pasien dan keluarganya. Menjelaskan ancaman bayi lahir prematur

FOLLOW UP
Tanggal 16 Januari 2012, pkl.05.00 WIB S : mules semakin sering, gerak janin (+) O: Pemeriksaan Fisik KU: baik, Kes: CM TD: 110/80 mmHg P: 18x/menit N : 88 x/menit S: 36,7 C Status generalis : dbn Status Obstetri : His 2x/10 menit/20 detik Djj 142 dpm I : v/u tenang, rembes air (+), perdarahan (-) VT : portio lunak, aksial, 4 cm, kepala H II III A : PK 1 aktif pada G1P0A0 H34 minggu, Janin Presentasi Kepala Tunggal Hidup, gagal tokolisis, ketuban pecah 16 jam P: observasi tanda tanda vital, kontraksi, DJJ ekspektatif partus pervaginam Antibiotik : ceftriakson 1 x 2 gram IV Tanggal 16 Agustus 2012, pkl. 12.30 WIB S : mules semakin sering, ingin meneran O: Pemeriksaan Fisik KU: baik, Kes: CM TD: 120/80 mmHg P: 18x/menit N : 96 x/menit S: 36,7 C Status generalis : dbn Status Obstetri : His 4x/10 menit/40 detik Djj 142 dpm I : v/u tenang VT : lengkap, kepala H III IV A : PK 2 P : pimpin persalinan kala 2

LAPORAN PERSALINAN Pukul 05.00 : Ibu ingin meneran VT : portio tidak teraba, pembukaan lengkap ketuban (-), H III-IV Ibu dipimpin meneran sesuai datangnya his, kepala turun menurut jalan lahir sehingga tampak pada vulva. Perineum tampak meregang, tampak UUB oksiput di bawah symphisis, dengan UUB oksiput sebagai hipomoklion. Kepala mengalami defleksi maksimal, berturut turut lahir UUB, dahi, muka, dagu dan seluruh kepala bayi. Kepala mengadakan putaran paksi luar. Dengan pegangan biparietal dan tarikan ke bawah dan keatas, lahir bahu depan dan belakang. Kepala disangga, punggung disusuri. Dilahirkan trokanter depan, belakang, bokong, seluruh kaki Pukul 13.00 : Bayi lahir spontan langsung menangis Jenis kelamin perempuan Apgar skor 8/9, BB 2200 gram, PB 45 cm, anus (+), cacat (-) Managemen aktif Kala III dikerjakan KALA URI (KALA III) Pukul 13.05 : Plasenta lahir spontan lengkap, berat 500 gram tidak ada robekan luas 3 x 18 x 20 dengan panjang tali pusat 50 cm. KALA IV (SAMPAI 2 JAM SESUDAH URI LAHIR) Keadaan Ibu: Keadaan Umum: Baik Tensi: 120/70 mmHg Kontraksi: Baik Fundus Uteri: 2 jari dibawah pusat Perineum: Ruptur Grade II Perdarahan: 250 cc Suhu: 36,7o Pernafasan: 18x/menit Nadi: 96x/menit

Follow Up
Tanggal 16 Januari 2012 pukul 16.000 S : perdarahan (-), BAK (+), ASI (+) O: Pemeriksaan Fisik KU: baik, Kes: CM TD: 110/80 mmHg P: 18x/menit N : 96 x/menit Status Obstetri : TFU : 2 jari bawah pusat Kontraksi baik I : v/u tenang Perdarahan (-) Ruptur perineum terjahit S: 37,4 C Status generalis : dbn

A : P1 post partum spontan prematurus 3 jam yang lalu P: observasi TTV observasi kontraksi dan perdarahan mobilisasi aktif diet TKTP higienis vulva/perineum motivasi ASI dan KB Cefadroxil 2x500 mg asam mefenamat 3x500 mg Sangobiad 1x1 rawat ruangan Sangobiad 1x1

Follow Up
Tanggal 17 Januari 2012 pukul 16.000 S : perdarahan (-), BAK (+), BAB (+), ASI (+), mobilisasi (+) O: Pemeriksaan Fisik KU: baik, Kes: CM TD: 110/70 mmHg N : 86 x/menit Status generalis : dbn Status Obstetri : TFU : 2 jari bawah pusat Kontraksi baik I : v/u tenang Perdarahan (-) Ruptur perineum terjahit Lochia rubra (+), bau (-) P: 18x/menit S: 36,7 C A : P1 post partum spontan prematurus, Nifas hari 1, Hemodinamik stabil P: observasi TTV observasi kontraksi dan perdarahan mobilisasi aktif diet TKTP higienis vulva/perineum motivasi ASI dan KB Cefadroxil 2x500 mg Asam mefenamat 3x500 mg

Follow Up
Tanggal 18 Januari 2012 pukul 16.000 S : perdarahan (-), BAK (+), BAB (+), ASI (+) O: Pemeriksaan Fisik KU: baik, Kes: CM TD: 110/80 mmHg N : 88 x/menit Status generalis : dbn Status Obstetri : TFU : 2 jari bawah pusat Kontraksi baik I : v/u tenang Perdarahan (-) Ruptur perineum terjahit Lochia rubra (+), bau (-) P: 20x/menit S: 36,5 C

A : P1 post partum spontan

prematurus, Nifas hari 2, Hemodinamik stabil P: observasi TTV observasi kontraksi dan perdarahan mobilisasi aktif diet TKTP higienis vulva/perineum motivasi ASI dan KB Cefadroxil 2x500 mg Asam mefenamat 3x500 mg Sangobiad 1x1

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi
Ketuban pecah dini adalah robekan selaput korionamnion dalam kehamilan (sebelum onset persalinan berlangsung)

Insidensi
Ketuban pecah dini prematur terjadi pada 1% kehamilan. Setelah ketuban pecah biasanya akan segera diikuti dengan persalinan Pada kehamilan aterm 90% persalinan terjadi dalam 24 jam setelah ketuban pecah Pada kehamilan antara 28 34 minggu 50% persalinan dalam 24 jam Pada kehamilan kurang dari 26 minggu persalinan terjadi dalam 1 minggu

Klasifikasi
Ketuban pecah dini yang terjadi pada kehamilan preterm (<37 minggu) ketuban pecah dini yang terjadi pada kehamilan aterm (37 42 minggu)

Etiologi dan Patofisiologi

Selaput ketuban pecah karena pada daerah tertentu terjadi perubahan biokimia. Perubahan struktur, jumlah sel dan katabolisme kolagen menyebabkan aktivitas kolagen berubah dan menyebabkan selaput ketuban pecah Degradasi kolagen dimediasi oleh matriks metalloproteinase (MMP) yang dihambat oleh inhibitor jaringan spesifik dan inhibitor protease Ketuban pecah dini pada kehamilan premature disebabkan oleh adanya faktor faktor eksternal, misalnya infeksi yang menjalar dari vagina

Diagnosis
Gejala klinis yaitu keluarnya cairan berupa air-air dari vagina dan berbau khas Tentukan usia kehamilan Pemeriksaan inspekulo
Di

forniks posterior/mengalir melaui OUE Valsava Test Tes lakmus/tes Nitrazine

Diagnosis
Tentukan ada tidaknya infeksi;
Suhu

ibu > 38C, air ketuban yang keruh dan berbau leukosit darah > 15.000/mm3 janin takikardi

Tentukan tanda tanda persalinan dan skoring pelvik USG

Komplikasi
Persalinan preterm (jika selaput ketuban pecah pada usia kehamilan preterm) Prolaps tali pusat Oligohidramnion bahkan dapat terjadi dry labor (partus kering) karena cairan ketuban habis. Sindrom deformitas janin. Ketuban pecah dini menyebabkan petumbuhan janin terhambat, kelainan disebabkan kompresi muka dan anggota badan janin, serta hipoplasi pulmonar

Algoritma Penatalaksanaan Ketuban Pecah Dini di RSPAD

Penatalaksanaan
Penanganan ketuban pecah dini memerlukan pertimbangan usia gestasi adanya infeksi ibu dan janin adanya tanda-tanda persalinan Penatalaksanaan yang dapat diberikan pada pasien KPD, antara lain : Konservatif Aktif

Konservatif
Pasien dirawat di Rumah Sakit Berikan antibiotika (ampisilin 4x500 mg atau eritromisin bila tak tahan ampisilin) dan metronidazol 2x500 mg selama 7 hari

Aktif
Kehamilan > 37 minggu, induksi dengan oksitosin, bila gagal seksio sesarea. Dapat pula diberikan misoprostol 25- 50 g intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali. Bila ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotika dosis tinggi, dan persalinan diakhiri
Bila

skor pelvik < 5, lakukan pematangan serviks, kemudian induksi. Jika tidak berhasil akhiri persalinan dengan seksio sesarea. Bila skor pelvik > 5, induksi persalinan, partus pervaginam.

Analisis Kasus Ny. F A 19th G1P0

Analisis Kasus Ny. F A 19th G1P0

Keluar airair 5 jam RSMS

Belum ada tanda-tanda inpartu

Pecah ketuban dini (KPD)

HTA awal Mei

Riwayat Trauma (-)

Keputihan (-)

Faktor Resiko KPD

ISK (-)

Caries gigi (+)

Status Obstetri
TFU : 27 cm, TBJ : 2325 gram, DJJ : 138 dpm, puka, bagian terbawah janin kepala belum masuk PAP
 Jika

dari pengukuran tinggi fundus uteri usia kehamilan pasien ini b dengan usia 28 minggu kehamilan.  Dari tinggi fundus juga dapat diperkiraan tafsiran berat badan janin dengan rumus Johnson Tossec: (TFU (dalam cm) 12) x 155 = (27-12) x 155 = 2325 gram

DJJ 128 dpm batas normal DJJ 120-160 dpm

Inspekulo : Portio livid, ostium uteri eksterna terbuka 1 cm, air ketuban tampak dari OUE, fluor (-), fluxus (-)  pH 7,1 -7,3 air ketuban. Pecah ketuban Nitrazin test (+)  False Negatif: oleh larutan antiseptik, darah, dan adanya infeksi pada vagina

VT
Portio kenyal, axial tebal 1 cm, 1 cm, ketuban (-), kepala berada Hodge II Skor Tokolitik (ST 6)
Skor Tokolitik Kontraksi Ketuban Perdarahan Dilatasi seviks Ny. F A Irreguler Pecah dibawah 1 cm Skor Tokolitik Ny. F A 1 4 1

 Bila

skor tokolisis Baumgarten > 4 maka angka kejadian persalinan prematur meningkat sebesar 85%  Dari skor tokolitik dan skor pelvic diketahui bahwa pasien ini memiliki ancaman persalinan premature, oleh karena itu masuk dalam indikasi memakaian obat tokolitik.

VT
Pelvic skor (Pelvic skor 5)
Pelvic Score Arah porsio Konsistensi Tebal Pembukaan Penurunan kepala Ny. F A Aksial Kenyal 1 cm 1 cm Hodge I - II Pelvic Score Ny. F A 1 0 2 1 1

Pada pasien ini total pelvic skornya adalah 5 sehingga menurut penelitian 76% mengalami partus prematurus

USG : Sesuai dengan Hamil 34 minggu, janin presentasi kepala tunggal hidup air ketuban berkurang. Pasien tidak pernah ANC selama kehamilan : USG untuk menentukan usia gestasi pada trimester III memiliki angka kesalahan yang lebih besar daripada yang dilakukan pada trimester pertama dengan parameter CRL dengan kesalahan 5-7 hari.

USG: Usia Gestasi 34 minggu

Menurut usia kehamilan 22 37 minggu dapat merupakan ancaman persalinan preterm Dari pemeriksaan USG ICA 5. nilai ICA normal adalah 5 20 cm Pada pasien ini hasil USG dapat mengkonfirmasi anamnesis & pemeriksaan obstetri; ICA 5 dapat disimpulkan cairan amnion berkurang Pecah ketuban pada usia kehamilan 28-34 minggu, 50% persalinan terjadi dalam 24 jam

Kardiotokografi
CTG Kesan : NST : Reassuring

 Gerakkan

yang lebih dari 2 dalam 20 menit pemeriksaan dengan adanya akselerasi minimal 10-15 dpm  Frekuensi dasar denyut janin diluar gerakkan janin anatara 120-160 dpm  Variabilitias denyut jantung janin antara 5-25 dpm

Kardiotokografi
Prolaps Tali Pusat CTG:NST Reassuring: Janin Sejahtera

Korionani onitis

Pemeriksaan Laboratorium

Hb= 10,5g/dL Leukosit : 11.700 uL

Batas bawah HB trimester II-III = 10 g/dL

Korionamnionitis: Leukosit > 15.000 uL

Penatalaksanaan
Tidak ada tandatanda Infeksi Janin Sejahtera Belum in Partu (ST 6): Ancaman Partus Prematurus

Konservatif

Tokolitik
10 mg/15 menit 4X, 4 x 10 mg/ hari

Konservatif

Dexamethasone 2x6 mg (hari)

Antibiotik Cefriaxone I.V1x 2g

Pada tanggal 16 Januari 2012 pukul 05.00 diagnosis PK I aktif G1P0 hamil 34 minggu, JPKTH, ketuban pecah 16 jam, gagal tokolisis
Pada

pasien didapatkan keluhan mules semakin sering Dari pemeriksaan fisik didapatkan hasil kontraksi 2x dalam 10 menit selama 20 detik, pembukaan 4 cm dan penurunan kepala Hodge II-III. DJJ 142 dpm.