Refarat

“DEFEK LAPANG PANDANG”

Oleh :
Widya Ika Zulisna
2111901051

Pembimbing :
dr. Alfida Yanti, Sp.M

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA RSUD TENGKU RAFI’AN SIAK
PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER UNIVERSITAS ABDURRAB
2021
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur atas kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan
karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan pembuatan referat yang berjudul
“DEFEK LAPANG PANDANG” yang diajukan sebagai persyaratan untuk mengikuti
kepaniteraan klinik senior bagian Ilmu Penyakit Mata RSUD Tengku Rafi’an Siak Program
Studi Profesi Dokter Universitas Abdurrab Pekanbaru.

Penulis berterima kasih yang sebesar-besarnya kepada dokter pembimbing dr. Alfida
Yanti, Sp.M, atas bimbingannya selama berlangsungnya pendidikan di bagian Ilmu Penyakit
Mata RSUD Tengku Rafi’an Siak sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas ini.

Penulis menyadari bahwa dalam pembuatan laporan kasus ini masih terdapat banyak
kekurangan serta jauh dari kesempurnaan akibat keterbatasan pengetahuan dan kemampuan
penulis. Oleh karenanya, penulis memohon maaf atas segala kekurangan serta diharapkan
kritik dan saran yang membangun dalam rangka perbaikan penulisan referat. Semoga
laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi banyak pihak demi perkembangan dan kemajuan
ilmu pengetahuan.

Demikian yang dapat saya sampaikan, mudah-mudahan referat ini dapat bermanfaat
bagi para pembaca, khususnya bagi kami yang sedang menempuh pendidikan.

Siak, Oktober 2021

Widya Ika Zulisna

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..............................................................................................................ii

DAFTAR ISI...........................................................................................................................iii

BAB I PENDAHULUAN.........................................................................................................1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA..............................................................................................2

2.1 Jaras Penglihatan Sensorik.............................................................................................2

2.2 Lapang Pandang..............................................................................................................3

2.3 Gangguan Lapang Pandang............................................................................................6

2.4 Pemeriksaan Lapang Pandang........................................................................................7

2.5 Kelainan Pada Pemeriksaan Lapang Pandang................................................................9

2.6 Tatalaksana...................................................................................................................11

BAB III KESIMPULAN.........................................................................................................12

DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................................14

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

Lapangan pandang mata adalah luas lapangan penglihatan seorang individu.

Terdapat tiga jenis lapangan pandang; lapangan makular yaitu lapangan pandang
yang paling jelas dilihat oleh kedua mata, lapangan binokular yang dilihat oleh
kedua mata secara umumnya dan lapangan monokular yaitu kawasan yang bisa
dilihat oleh salah satu mata saja.1
Pada orang normal, lapang pandang meluas hingga sekitar 50° ke arah
superior, 60° ke arah nasal, 70° ke arah inferior, dan 50° ke arah temporal. Di sisi
temporal lapang pandang terletak bintik buta antara 10° dan 20°. 2
Pada kelainan lapang pandang, dapat terjadi penyempitan dari batas lapang
pandang tersebut atau adanya bintik buta di berbagai macam daerah di lapangan
pandang. Kelainan lapang pandang yang besar dapat tidak jelas bagi pasien
sehingga pemeriksaan lapangan pandang sebaiknya dilakukan pada setiap
pemeriksaan oftalmologi. Hasil pemeriksaan lapangan pandang dapat membantu
diagnosis penyebabnya.3

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Jaras Penglihatan Sensorik
Nervus kranialis kranialis merupakan merupakan indera khusus penglihatan. Cahaya
diditeksi oleh sel-sel batang dan kerucut di retina, yang dapat dianggap sebagai end-organ 
sensoris khusus  pengliahatan. Badan sel dari reseptor mengeluarkan tonjolan (prosesus)
yang bersinaps dengan sel bipolar, neuron kedua di jaras penglihatan. Sel-sel bipolar
kemudian bersinaps dengan sel-sel ganglion di retina. Akson-akson sel ganglion membentuk
lapisan saraf-saraf pada retina dan menyatu membentuk nervus optikus. Saraf keluar dari
bagian belakang bola mata dan  berjalan  berjalan ke posterior di dalam kerucut otot untuk
masuk ke dalam organ tengkorak melalui kanalis optikus.4
Di dalam tengkorak, dua nervus optikus menyatu membentuk kiasma di kiasma lebih
dari separuh serabut (yang berasal dari separuh retina bagian nasal) mengalami dekusasi dan
menyatu dengan serabut temporal yang tidak menyilang dari nervus optikus kontralateral
untuk membentuk traktus optikus. Masing-masing traktus optikus berjalan mengelilingi
pedunculus   serebri menuju ke nukleus genikulatum lateralis, tempat traktus tersebut akan
bersinaps. Semua serabut yang menerima impuls dari separuh kanan lapangan pandang tiap-
tiap mata membentuk traktus optikus kiri dan berproyeksi pada hemisfer serebrum kiri.
Demikian  juga, separuh kiri lapangan pandang berproyeksi pada hemisfer serebrum
hemisfer kanan. 20% serabut di traktus menjalankan fungsi pupil. Serabut serabut ini
meninggalkan tepat di sebelah anterior nukleus dan melewati bracium coliculli superioris
menuju ke nukleus pretectalis otak tengah. Serat-serat lainnya bersinaps pada nukleus
genikulatus lateralis. Badan-badan sel-sel struktur ini membentuk traktus geniculocalcarinae.
Traktus ini berjalan melalui crus posterius kapsula interna dan kemudian menyebar seperti
kipas dalam radiatio optika yang melintasi lobus temporal dan parietalis dalamperjalanan ke
korteks oksipitalis (korteks kalkarina, striata, atau korteks penglihatan primer).4
Jalur penglihatan merupakan saluran saraf dari retina ke pusat penglihatan pada
daerah oksipital otak. Terdapat beberapa dasar jalur penglihatan, seperti: 2
 Retina bagian nasal dari macula diproyeksikan ke arah temporal lapang pandangan
 Serabut saraf bagian nasal retina menyilang pada kiasma optik.

2
  Serabut saraf bagian temporal berjalan tidak bersilang pada kiasma optik.

2.2 Lapang Pandang

Lapangan pandang mata adalah luas lapangan penglihatan sesorang individu.
Terdapat tiga jenis lapangan pandang; lapangan makular yaitu lapangan pandang
yang paling jelas dilihat oleh kedua mata, lapangan binokular yang dilihat oleh
kedua mata secara umumnya dan lapangan monokular yaitu kawasan yang bisa
dilihat oleh salah satu mata saja.1
Jaringan neural penglihatan terjadi apabila cahaya yang masuk kedalam mata
sampai ke fotoreseptor di retina. Setelah itu, transmisi impuls pada nervus optikus
kepada kiasma optik. Traktus optikus adalah serabut saraf optik dari kiasma optik
yang membawa impuls ke lobus serebral dimana penglihatan di interpretasikan. 1

3
 Suatu objek terfokus ke atas retina, maka semakin jauh objek itu semakin
menipis lensa untuk memfokuskannya. Pengubahan bentuk lensa dipegaruhi oleh
otot siliari yang terdapat pada badan siliar disebut dengan akomodasi. Apabila
terjadi kontraksi, fiber dalam ligamen suspensori meregang dan menyebabkan lensa
menebal dan menjadi lebih konveks.1
Pemeriksaan lapang pandang perifer tidak dipengaruhi oleh kelainan refraksi
pasien sedangan pemeriksaan lapang pandang sentral dipengaruhi oleh kelainan
refraksi sehingga perlu dilakukan koreksi pada pemeriksaannya.
a. Nilai lapang pandang dengan kisi-kisi Eksterman
Dasar penilaian eksterman adalah tidak sama dengan lapang pandang
setiap bagiannya. Bagian sentral berbeda dengan bagian perifer, demikian
pula atas tidak sama dengan bawah. Pada kisi-kisi eksterman lapang pandang
dibagi atas 100 bagian yang tidak sama besar dengan masing-masing nilai
1%. Setiap kotak yang dibuat dalam pembagian kelompok mempunyai nilai
sama. Kisi-kisi atau kotak ini akan memberi nilai yang berbeda walaupun
luasnya sama pada bagian sentral dan perifer.

b. Perkiraan hilang lapang pandang

Uji lapang pandang dengan memakai objek pemriksan 3mm dan
dilakukan pada setiap 45 dejarat median. Jumlah derajat setiap median dibagi
dengan 485 merupakan prsentasi efisiensi lapang pandagan.2

4
Lapang pandang normal Derajat
Temporal 85
Temporal bawah 85
Bawah 55
Nasal 55
Nasal bawah 50
Nasal atas 55
Atas 45
Atas temporal 55
% lapang pandang 485

Contoh :
Lapang pandang normal Derajat
Temporal 45
Temporal bawah 25
Bawah 30
Nasal 25
Nasal bawah 25
Nasal atas 25
Atas 25
Atas temporal 35
Jumlah 235

% efiesiensi lapang pandang 235 x 100/485 = 46%

5
2.3 Gangguan Lapang Pandang
Jalur penglihatan merupakan saluran saraf dari retina ke pusat penglihatan pada
daerah oksipital otak. Gangguan jalur penglihatan akan mengakibatkan gangguan
fungsinya.2
Terdapat beberapa dasar jalur penglihatan dan lapang pandang mata, seperti :
 Retina bagian nasal dari makula diproyeksikan ke arah temporal lapangan pandang,
 Serabut saraf bagian nasal retina menyilang pada kiasma optik,
 Serabut saraf bagian temporal berjalan tidak bersilang pada kiasma optik,
 Lapang pandang normal pada satu mata terletak 90 derajat temporal, 60 derajat
medial, 60 derajat bagian atas dan 75 derajat bagian bawah.

Bentuk kelaianan lapang pandang sebagai berikut :

 Membesarnya bintik buta fisiologik, terlihat pada papil edema, glaukoma, dan
miopia progresif. Lapang pandang yang mengecil terlihat glaukoma, papilitis, dan
keracunan obat dan histeria
 Skoatoma busur (arkuat), yang dapat terlihat pada glaukoma, iskemia papil saraf
optik, dan oklusi arteri retina sentral
 Skoatoma sentral yang terlihat pada retinitis sentral
 Hemianopsia bitemporal, hilangnya setengah lapang pandang temporal kedua mata
merupakan tanda khusus kelainan kiasmaoptik, dapat juga akibat meningitis basal,
kelainan sfenoid dan trauma kiasma
 Hemianopsia binasal, defek lapang pandang setengah nasal dapat terjadi akibat
tekanan bagian temporal kiasma optk kedua mata atau atrrofi papil saraf optik
sekunder akibat tekanan intrakranial yang meninggi
 Hemianopsia heteronim,hemianopsia bersilang yang dapat binasial atau bitemporal
 Hemianopsia homonim, hilangnya lapang pandang pada sisi yang sama pada kedua
mata yang dapat terlihat pada lesi temporal
 Hemianopsia altitudinal, hilangnya lapang pandang sebagian atas atau bawah. Bila
binokular terlihat pada iskemikoptik neuropati, sedang bila binokular dapat akibat
kerusakan kedua mata pada saraf optik, kiasma, dan kelainan korteks.
6
 Gangguan lapang pandang sering diakibatkan kerusakan fungsi pada kiasma optik.
Pada kiasma terjadi persilangan serabut saraf optik bagian nasal. Kelainan pada
daerah ini dapat disebabkan tekanan tumor intraseral atau supraselar.
Kranioofaringoma dapat menyebabkan penyebab utama penekanan kiasma.

2.4 Pemeriksaan Lapang Pandang

Pada pemeriksaan lapangan pandang, kita menentukan batas perifer dari penglihatan,
yaitu sampai batas mana benda dapat dilihat jika difiksasikan pada satu titik. Sinar yang
datang dari tempat fiksasi jatuh di makula, yaitu pusat melihat jelas (tajam), sedangkan
sinar yang datang disekitarnya jatuh di bagian perifer retina.2
Pemeriksaan lapang pandang pandang dilakukan dengan Perimeter, yaitu alat yang
digunakan untuk menentukan luas lapang pandangan . Alat ini berbentuk setengah bola
dengan jari-jari 30cm dan pada pusat parabola ini mata penderita diletakkan untuk jari
diperiksa. Pemeriksaan perimetri dapat dilakukan statik ataupun kinetik. Pemeriksaan ini
berguna untuk :
 Membantu penegakan diagnosisi keluhan penglihatan
 Melihat progresivitas turunnya lapang pandang
 Merupakan pemeriksaan rutin pada kelaianan susunan saraf pusat
 Memeriksa adanya histeria atau malingering
Batas lapang pandang perifer adalah 90 derajat temporal, 75 derajat inferior,
60 derajat nasal dan 60 derajat superior. Ada tiga metode standar dalam
pemeriksaan lapangan pandang yaitu dengan metode konfontrasi, perimeter, dan
kampimeter atau tangent screen.
a. Uji Konfrontasi
Teknik konfrontasi merupakan pemeriksaan lapangan pandang yang paling
sederhana dapat dilakukan dengan membandingkan lapangan pandang pasien dengan
pemeriksa (yang dianggap normal).
Teknik pemeriksaan tes konfrontasi adalah dengan cara Pasien duduk atau
berdiri berhadapan dengan pemeriksa dengan jarak kira-kira 60 cm. Mata kanan
pemeriksa dan mata kiri pasien ditutup. Mata kiri pemeriksa menatap mata kanan

7
 pasien. Pemeriksa menggerakkan jari dari arah temporalnya dengan jarak yang sama
dengan mata pasien ke arah sentral. Bila pemeriksa telah melihat benda atau jari di
dalam pandangannya, maka pasien dengan lapang pandang normal dapat melihat
benda tersebut. Bila lapang pandang pasien menciut maka ia akan melihat benda atau
jari pemeriksa jika sudah berada lebih ke tengah dalam lapang pandang pemeriksa.
Pemeriksaan dilakukan dengan membandingkan lapang pandang pemeriksa dengan
pasien pada semua arah.
b. Kampimeter (tangent screen)
Kampimeter adalah papan hitam yang diletakkan di depan penderita pada
jarak 1 atau 2 meter, dan sebagai benda penguji (test object) digunakan bundaran
kecil berdiameter 1 sampai 3 mm. Mata pasien difiksasi di tengah dan benda penguji
digerakkan dari perifer ke tengah dari segala jurusan. Kita catat tempat pasien mulia
melihat benda penguji. Dengan demikian diperoleh gambaran kampus penglihatan 6
c. Parimeter
Perimeter berbentuk setengah bola dengan jari-jari 30 cm dan pada pusat
parabola ini mata penderita diletakkan untuk jari diperiksa. Cara pemakaiannya serta
cara melaporkan keadaan sewaktu pemeriksaan sama dengan kampimeter.2
Terdapat 2 pemeriksaan perimetri, yaitu :
 Perimetri kinetik (pemerimeter isotropik dan topografik) yaitu pemeriksaan
dilakukan dengan objek digerakkan dari daerah tidak terlihat menjadi terlihat
oleh pasien
 Pemerimetri statik (perimeter profil dan perimeter curve differential
threshold) yaitu pemeriksaan dengan tidak menggerakkan objek akan tetapi
dengan menaikkan intensitas objek sehingga terlihat oleh pasien.

8
2.5 Kelainan Pada Pemeriksaan Lapang Pandang

Lintasan Impuls Visual dan Gangguan Medan

Penglihatan Akibat Berbagai Lesi di Lintasan Visual

Jika terdapat lesi di sepanjang lintasan nervus optikus (N.II) hingga korteks sensorik,
akan menunjukkan gejala gangguan penglihatan yaitu pada lapang pandang atau medan
penglihatan. Lesi pada nervus optikus akan menyebabkan hilangnya penglihatan monokular
atau disebut anopsia (no.1) pada mata yang disarafinya. Hal ini disebabkan karena
penyumbatan arteri centralis retina yang mendarahi retina tanpa kolateral, ataupun arteri
karotis interna yang akan bercabang menjadi arteri oftalmika yang kemudian menjadi arteri
centralis retina. Kebutaan tersebut terjadi tiba-tiba dan disebut amaurosis fugax6
Lesi pada bagian lateral khiasma optikum akan menyebabkan hemianopsia binasal
(no.2), sedangkan lesi pada bagian medial kiasma akan menghilangkan medan penglihatan
temporal yang disebut hemianopsia bitemporal (no.3). Kelainan seperti ini banyak
disebabkan oleh lesi khiasma, seperti tumor dan kista intrasellar, erosi dari processus clinoid
seperti yang terjadi dengan tumor atau aneurisma dorsal dari sella tursica, kalsifikasi di
9
antara atau di atas sella tursika seperti yang terjadi dengan kista dan aneurisma
kraniofaringioma, dan juga pada meningioma suprasellar. Juga dapat disebabkan oleh
trauma dan tumor pada regio khiasma. Hemianopsia bitemporal bisa didapatkan pada kista
suprasellar. Bisa juga ditemukan pada pasien dengan tumor pituitari tapi bersifat predominan
parasentral. Pada adenoma pituitari juga bisa terkadi kebutaan atau anopsia pada salah satu
mata dan hemianopsia temporal pada mata yang lainnya. Lesi pada traktus optikus akan
menyebabkan hemianopsa homonim kontralateral (no.4).Serabut-serabut dari retina pada
bagian temporal akan rusak, bersamaan dengan serabut dari bagian nasal retina mata yang
lain yang bersilangan. Lesi padaradiasio optika bagian medial akan menyebabkan
quadroanopsia inferior homonim kontralateral (no.7), sedangkan lesi pada serabut lateralnya
akan menyebabkan quadroanopsia superior homonim kontralateral (no.6). Quadroanopsia
atau kuadranopia biasanya terjadi pada lesi yang terdapat pada bagian temporo-parietal. Lesi
pada bagian posterior radiasio optika akan mengakibatkan hemianopsia homonim yang sama
dan sebangun dengan mengecualikan penglihatan makular (no.5)3,6
Selain hemianopsia klasik dan kuadranopia, gangguan lapang pandang lain dan
fenomena terkait yang dapat terdeteksi pada pemeriksaan lapangan pandang adalah skotoma
sentral merupakan hilangnya penglihatan sentral yang umumnya berhubungan dengan
penurunan ketajaman penglihatan dan merupakan karakteristik penyakit nervus optikus dan
penyakit makula retina. Perluasan bintik buta fisiologis, yang terlihat dengan pembengkakan
yang disebabkan oleh peningkatan tekanan intrakranial, dan umumnya terjadi dengan
ketajaman penglihatan yang masih baik. Penglihatan seperti terowongan(tunnel vision)
merupakan hilangnya lapang pandang perifer dengan dipertahankannya daerah sentral yang
disebabkan oleh beberapa penyebab, antara lain penyakit oftalmologi, yaitu glaukoma
kronik sederhana, retinitis pigmentosa,dan penyakit korteks, yaitu hemianopia homonim
bilateral dengan makula yang masih baik (macular sparing ) (Budiono, 2009).
Retina mendapat darah dari arteri retina sentralis, yang merupakan endateri, yaitu
arteri yang tidak mempunyai kolateral. Karena itu, lesi pada retina akibat penyumbatan arteri
retina sentralis tidak akan diperbaiki lagi oleh perdarahan kolateral. Arteri retina sentralis
adalah cabang dari arteri oftalmika. Pada thrombosis arteri karotis, pangkal arteri oftalmika
dapat ikut tersumbat juga. Gambaran klinik thrombosis tersebut terdiri dari hemiparesis
kontralateral dan buta ipsilateral.5
10
 Lesi pada nervus optikus sering disebabakan oleh infeksi dan intoksikasi. Di samping
itu, sebab mekanik, seperti jiratan karena araknoiditis atau penyempitan foramen optikum
(osteitis jenis Paget) atau penekanan karena tumor hipofisis, kraniofaringioma, meningioma,
aneurisme arteri oftalmika dapat mengakibatkan kerusakan pada nervus optikus, baik sesisi
maupun bilateral. Gangguan pada nervus optikus, baik yang bersifat radang, maupun
demielinisasi atau degenerasi atau semuanya dinamakan neuritis optika 5

2.6 Tatalaksana
Tatalaksana dari hemianopia bitemporal adalah menyingkirkan atau mengatasi
penyebab lesi pada kiasma optikum. Tata laksana dari kraniofaringoma yaitu pengangkatan
secara bedah dengan lengkap pada tindakan pertama karena operasi ulang akan cenderung
mengalami hipotalamus dan prognosis pasien akan kurang baik. Sering dilakukan radioterapi
adjuvant terutama bila pengangkatan secara bedah tidak sempurna. Pada menioma supersela,
terapi yang diberikan adalah pengangkata secara bedah dan dikombinasikan dengan
radioterapi adjuvant bila eksisinya tidak sempurna.4
Tatalaksana pada glioma nervus optikus dan kiasmatik yaitu tergantung pada letak
tumor dan perjalan klisnisnya. Radiasi dapat diberikan selama fase pertumbuhan cepat tumor
dan kadang dilakukan reseksi nervus optikus bila tumor nervus optikus mulai meluas secara
agresif kedalam intrakranial meneju kiasma.4

11
 BAB III
KESIMPULAN

1. Jalur penglihatan merupakan saluran saraf dari retina ke pusat penglihatan pada daerah
oksipital otak. Terdapat beberapa dasar jalur penglihatan, seperti:
 Retina bagian nasal dari macula diproyeksikan ke arah temporal lapang pandangan
 Serabut saraf bagian nasal retina menyilang pada kiasma optik.
 Serabut saraf bagian temporal berjalan tidak bersilang pada kiasma optik.
2. Bentuk kelaianan lapang pandang sebagai berikut :
 Membesarnya bintik buta fisiologik, terlihat pada papil edema, glaukoma, dan
miopia progresif. Lapang pandang yang mengecil terlihat glaukoma, papilitis, dan
keracunan obat dan histeria
 Skoatoma busur (arkuat), yang dapat terlihat pada glaukoma, iskemia papil saraf
optik, dan oklusi arteri retina sentral
 Skoatoma sentral yang terlihat pada retinitis sentral
 Hemianopsia bitemporal, hilangnya setengah lapang pandang temporal kedua mata
merupakan tanda khusus kelainan kiasmaoptik, dapat juga akibat meningitis basal,
kelainan sfenoid dan trauma kiasma
 Hemianopsia binasal, defek lapang pandang setengah nasal dapat terjadi akibat
tekanan bagian temporal kiasma optk kedua mata atau atrrofi papil saraf optik
sekunder akibat tekanan intrakranial yang meninggi
 Hemianopsia heteronim,hemianopsia bersilang yang dapat binasial atau bitemporal
 Hemianopsia homonim, hilangnya lapang pandang pada sisi yang sama pada kedua
mata yang dapat terlihat pada lesi temporal
 Hemianopsia altitudinal, hilangnya lapang pandang sebagian atas atau bawah. Bila
binokular terlihat pada iskemikoptik neuropati, sedang bila binokular dapat akibat
kerusakan kedua mata pada saraf optik, kiasma, dan kelainan korteks.
3. Batas lapang pandang perifer adalah 90 derajat temporal, 75 derajat inferior, 60
derajat nasal dan 60 derajat superior. Ada tiga metode standar dalam

12
pemeriksaan lapangan pandang yaitu dengan metode konfontrasi, perimeter, dan
kampimeter atau tangent screen.

1.

13
 DAFTAR PUSTAKA

1. Graff, K. M., Rhees, R. W. Sensory Organs. In Human Anatomy and Physiology.

United Kingdom. Wbc Communication
2. Ilyas, Prof. DR. H. Sidarta. Ilmu Penyakit Mata. Edisi Kelima. Balai Penerbit
FKUI. Jakarta. 2014
3. Dejong, N. Russel. Dejong’s The Neurologic Examination. 7th edition
4. Eva PR. Augsburger JJ. Vaughan & Asbury’s General Ofthalmology. 19th
Edition. USA:McGraw-Hill. 2015
5. Mardjono, M., Sidartha, P. Saraf Otak dan Patologinya. Dalam : Neurologi klinis
dasar. Jakarta: Dian Rakyat. 2010. h. 116-120
6. Lumbantobing, S.M. 2010. Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental.
Fakultas Kedokteran Indonesia: 2010. Hlm 25-26

14