CASE REPORT

G1P0A0 Parturien 39-40 Minggu Kala 1 Fase Aktif +

PEB

Oleh:
Teffi Widya Jani
1102010278

Pembimbing:
Dr. Hj. Helida Abbas, Sp.OG

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITRAAN KLINIK

SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS YARSI

RSU. dr. Slamet Garut

IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Alamat
Pendidikan
Pekerjaan
Medrek
MRS
Jam
KRS

: Ny. S
: 21 tahun
: Tarogong
: SMK
: IRT
: 6696xx
: 05-06-2014
: 12.00 WIB
: 07-06-2014

Nama Suami
Umur
Pendidikan
Pekerjaan

: Tn. Y
: 23 tahun
: SMK
: Karyawan Swasta

ANAMNESIS
Dikirim Oleh

: Bidan , SIFAT : Rujukan ,

Ket : G1 P0 A0 Gravida Aterm dengan Suspek PEB

Keluhan Utama

: Mules-mules

Anamnesa Khusus :
G1 P0 A0 pasien merasa hamil 9 bulan.mengeluh mules sejak kemarin disertai lendir dan
darah.Keluar cairan dari jalan lahir dirasakan ibu 1 jam SMRS.Pergerakan janin masih
dirasakan ibu.Ibu tidak memiliki riwayat hipertensi. Nyeri kepala (+), pandangan kabur (+)
RIWAYAT OBSTETRI
1. Hamil saat ini
Keterangan Tambahan
Menikah

: Pertama kali
20 tahun, SMK, IRT
22 tahun, SMK, Karyawan Swasta

Haid Terakhir tgl

: 03 September 2013

Siklus haid

: Teratur

Lama haid

: 7 hari

Banyaknya darah

: Banyak

Menarche usia

: 13 tahun
2

Nyeri haid

: Tidak

Kontrasepsi terakhir

: Tidak pernah memakai alat kontrasepsi

Periksasebelumnya

: Bidan,Jumlah kunjungan PNC 5x.

Terakhir PNC 1 minggu yang lalu

Keluhan selama kehamilan : Tidak ada

Riwayat penyakit terdahulu

: Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya

STATUS PRAESENSE
Keadaan Umum
Tensi
Nadi
Pernafasan
Suhu
Tiroid & KGB
Jantung
Paru
Refleks
BB
TB
Edema
Varices
Abdomen
Hati dan Limpa

: CM
: 140/80 mmHg
: 98 x/mnt
: 36 x/mnt
: 36,50C
: Tidak ada kelainan
: BJ I & II murni, reguler, M(-) G(-)
: VBS kanan=kiri ,Wh(-), Rh(-)
: Fisiologis (+)
: Tak ditimbang
: Tak diukur
: -/: -/: Cembung lembut
: Dalam batas normal

STATUS OBSTETRI
TFU/LP
: 33 cm / 88 cm :
PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN
Letak Anak
: Kepala 2/5, Puka

T.a.k

LUAR
DALAM
LABORATORIUM

His
Tanggal 5/6/14 : 4 x 10 menit
Lama his 60 detik
Djj

: 136 x/menit,Reguler
v/v
Portio

: Tipis lunak

Pembukaan

: 5-6cm

Ketuban

: +

Bag.Terendah

: Kepala,St 0

1.Hematologi
DIAGNOSIS
Darah Rutin
G1P0A0 parturien 39Hemoglobin:
fase aktif
+ PEB
Hematokrit:
Lekosit
RENCANA
:
PENGELOLAAN
Trombosit:
Observasi
KU, His,
Eritrosit:
Rencana Partus
2.Imunoserologi
Nifedipine
3 x 10 mg
HbsAg:
Metil dopamine 3 x
MgSO4 Loading dose
20cc) kedalam RL
menit.
Infus RL 500cc 20tpm
Drip oxy 5 ml dalam

40 minggu Kala 1

8,3 g/dL
28%
16,190/mm3
256.000mm3
3,98 juta/mm3
Negatif
3.Urine
Urine Rutin
Kimia Urin
Berat jenis urine:
pH Urine:
Nitrit Urine:
Protein Urine:
Glukosa Urine:
Keton Urine:
Urobilinogen Urine:
Bilirubin Urine:

BJA, T, N, R, S
Pervaginam
500 mg
4 gr i.v (20% dlm
100cc, selama 15
1.010
7,0
Negatif
POS (++)
Negatif
Negatif
Normal
Negatif

RL 500 cc 20tpm

LAPORAN
PERSALINAN
5/6/14
Os
ingin
mengedan,PD v/v
Tak,Portio tidak teraba, lengkap,Ketuban (-),Kep st+1
Jam 18.50 Os dipimpin mengedan,tidak ada kemajuan.Lapor dokter.Advis VE
Jam 19.20 Bayi lahir dengan VE
JK ,BB = 3200 ,PB = 48 cm ,AS = 1: 5 5: 7
Anus = (+) ,Kelainan = (-) , No Peneng = 2472
Jam 19.30 Plasenta lahir spontan.Lengkap
TFU 2 jari dibawah pusat,Ku baik, perdarahan 100cc
Dibersihkan
Diagnosa Akhir : P1A0 Partus Maturus dengan VE
Penolong : dr.Kania & Bd.Dian

FOLLOW UP

6/06/2014

S/ O/ KU : CM
TD : 100/70 mmHg
R : 24x/m
N : 80 x/mnt
S : 36,5o C
Abdomen : Datar, lembut
TFU : Sepusat
Pendarahan : (-)
Lokia : (+)
NT : (-)
ASI : -/BAB/BAK : - / +
A/ P1A0 Partus Maturus dengan VE

Cefadroxil 2 x 500 mg PO
Metronidazole 2 x 500 mg
PO
As. Mefenamat 3 x 500mg
PO
Sulfas Ferous 1x1 PO

LABORATORIUM Tanggal 6/6/14

Hematologi
Darah Rutin
Hemoglobin:
Hematokrit:
Lekosit
:
Trombosit:
Eritrosit:

7/06/2014

4,9 g/dL
16%
11,900/mm3
169.000mm3
2,33 juta/mm3

S/ O/ KU : CM
TD : 100/70 mmHg
R : 24x/m
N : 100 x/mnt
S : 36,5o C
Abdomen : Datar, lembut
TFU : 1 jari dibawah pusat
Pendarahan : (-)
Lokia : (+)
NT : (-)
ASI : -/BAB/BAK : - / +
A/ P1A0 Partus Maturus dengan VE

Cefadroxil 2 x 500 mg PO
Metronidazole 2 x 500 mg
PO
As. Mefenamat 3 x 500mg
PO
Sulfas Ferous 1x1 PO
Transfusi sd Hb 8 gr/dl

PERMASALAHAN
1. Bagaimana penegakkan diagnosis pada kasus ini?
2. Apakah pengelolaan kasus ini sudah tepat?
3. Bagaimanakah prognosis pada pasien ini?
PEMBAHASAN
1 Penegakkan diagnosis pada kasus ini.
PREEKLAMPSIA BERAT
Definisi
Preeklampsia berat adalah preeklampsia dengan keluhan tekanan darah sistolik lebih
dari 160 mmHg dan tekanan darah diastolik lebih dari 110 mmHg atau lebih , diukur 2
kali dengan sekurangnya 6 jam dan pasien dalam istirahat rebah.
- Proteinuria lebih dari 5 gram atau lebih (++2 dipstick) dalam 24jam.
- Oliguri 400cc atau kurang dalam 24 jam.
- gangguan cerebral atau gangguan penglihatan
- oedeme paru-paru atau cyanosis. 4
Etiologi
Penyebab preeklampsia belum diketahui pasti.Berbagai mekanisme sudah dikemukakan
untuk menjelaskan kejadian penyakit ini, yang merupakan gabungan berbagai faktor,
baik faktor ibu, plasenta, maupun janinl, antara lain. 5
a.Invasi Trofoblast Abnormal
Pada kehamilan normal vili korialis dari trofoblas akan menginvasi arteriola
spiralis dan menggantikan lapisan endotel dan muskularnya, sehingga terjadi proses
remodelling berupa pelebaran arteriola spiralis.
Pada preeklamsia, oleh proses tertentu, tidak terjadi invasi menyeluruh
(incomplete trofoblastic invasion), sehingga sebagian arteriola masih memiliki endotel
dan lapisan muskularnya dan tidak mengalami pelebaran diameter. Oleh karena itu,
timbul vasospasme yang berujung pada iskemia dibagian distal arteriola tersebut.
Vasospasme bersama dengan faktor imunologi maupun radikal bebas akan
menyebabkan jejas endotel, yang merupakan awal pelepasan zat-zat vasoaktif yang
berujung pada timbulnya.5
b.Faktor Imunologi
Hal ini didasarkan atas pengamatan bahwa preeklampsia lebih sering
ditemukan pada primigravda, hiperplasentosis, kehamilan dengan inseminasi donor,
penurunan konsentrasi komplemen C4, wanita dengan fenotip HLA DR4 , dan aktivasi
sistem komplemen netrofil dan makrofag.

Reaksi penolakan janin oleh ibu dapat disebabkan oleh perubahan histologis
diperbatasan sel/jaringan ibu dan plasenta sehingga terjadi gangguan pembentukan
blocking antibodies didaerah perbatasan tersebut, terutama pada primigravida atau
multigravida dengan suami/sperma yang baru.5
Maladaptasi imunologi juga diduga terjadi akibat rendahnya ekspresi HLA-G
dijaringan trofoblas ekstravili, yang berakibat pada gangguan vaskularisasi plasenta.
Penungkatan rasio Th1/Th2 menyebabkan peningkatan produksi sitokin proinflamasi,
yang merupakan salah satu faktor penyebab jejas endotel.
c.Faktor Nutrisi
Faktor nutrisi juga diduga berhubungan dengan sindrom preeklampsia.
Kejadian preeklampsia meningkat pada beberapa keadaan, seperti kekurangan
zat/vitamin antioksidan (C,E, atau beta karoten), kekurangan kalsium dan protein,
kelebihan garam natrium atau kekuranagan asam lemak tak jenuh (polyunsaturated
fatty acid,PUFA).5
d.Faktor Endotel
Teori jejas endotel akhir-akhir ini anyak dikemukakan sehubungan dengan
peranannya mengatur keseimbangan antara kadar zat vasokontriktor (tromboksan,
endotelin, angiotensin dll.) dan vasodilator (prostasiklin, nitritoksida dll.) serta
pengaruhnya terhadap sistem pembekuan darah.
Reaksi imunologi, inflamassi atau gangguan keseimbangan radikal bebas dan
antioksidan banyak diamati sebagai penyebab vasospasme dan jejas endotel.
e.Faktor Genetiks
Preeklampsi merupakan kelainan multifaktor dan poligenik. Oleh sebab itu,
tidak ada satupun kandidat gen tunggal yang bertanggung jawab terhadap kejadiannya
Variasi genetik lainnya, termasuk faktor lingkungan dan epigenetik, juga
sangat berpengaruh terhadap ekspresi genotip dan fenotip sindrom preeklampsia.5
Patogenesis
Walau etiologi belum jelas, hampir semua ahli sepakat bahwa vasospasme merupakan
awal preeklampsi, Vasospasme dapat merupakan akibat kegagalan invasi trofoblas
kedalam lapisan otot polos pembuluh darah, reaksi imunologi, maupun radikal bebas.
Semua ini akan menyebabkan kerusakan/jejas endotel, yang kemudian akan
menimbulkan ketidakseimbangan antara kadar vasokonstriktor (endotelin,
tromboksan, angiotensin, dll) dan vasodilator (nitrikoksida, protasiklin, dll.) serta
gangguan sistem pembekuan darah.5
Ketidakseimbangan faktor angiogenik (vascular endothelial growth
factor/VEGF dan placental growth factor/PGF) dan anti-angiogenik (soluble FMs-like
tyrosine kinase 1 (sFlt-1) atau soluble endoglin (sEng) yang bertanggung-jawab
menyebabkan jejas endotel akibat hipoksia.5

Ness dan Robert (1996) serta Rednab dkk (2008) memperkenalkan teori 2
tahap (two-stage disorder) untuk menjelaskan etiopatogenesis preeklampsia (lihat
gambar 1) :
1.Tahap 1-disebut juga tahap preklinik, tahap ini disebabkan oleh kegagalan invasi
trofoblas sehingga terjadi gangguan remodelling arteri spiralis/arteri uterina yang
menyebabkan vasospasme dan hipoksia.
2.Tahap 2 disebut juga tahap klinik, tahap ini disebabkan oleh stress oksidatif dan
pelepasan faktor plasenta kedalam sirkulasi darah ibu yang mencetuskan respons
inflamasi sistemik dan aktivasi endotel.5
Disfungsi endotel akan ditandai oleh peningkatan zat vasokonstriktor
penurunan zat vasodilator, peningkatan permeabilitas kapiler dan gangguan sistem
pembekuan darah, yang merupakan stadium klinik sindrom preeklampsia.5
Tahap 2 sangat dipengaruhi oleh faktor penyakit ibu, seperti penyakit jantung
atau ginjal, DM, kegemukan atau penyakit keturunan.5
Teori ini dapat menjelaskan patogenesis penderita preeklampsi awitan dini.
Vasokontriktor yang meluaskan akan menyebabkan berbagai macam
perubahan didalam berbagai organ/sistem, antara lain :
1.Kardiovaskular hipertensi, penurunan curah jantung (cardiac output),
trombositopenia, gangguan pembekuan darah, perdarahan, disseminated
intravascular coagulation (DIC), pengurangan volume plasma, peningkatan
permeabilitas pembuluh darah, edema, dan nekrosis.
2.Plasenta nekrosis, hambatan pertumbuhan janin
3.Ginjal endoteliosis kapiler ginjal, oliguria, proteinuria, penurunan laju filtrasi
glomerulus.
4.Otak edema, hipoksia, kejang, dan gangguan pembuluh darah otak
5.Hati gangguan fungsi hati, peninggian kadar enzim hati, edema, perdarahan, dan
regangan kapsul hati.
6.Mata edema papil, iskemia, perdarahan, dan ablasio retina.
7.Paru-paru edema, iskemia, nekrosis, perdarahan, dan gangguan pernafasan hingga
Apneu.5

Gangguan Invasi
Trofoblas

Tahap 1

Vasospasme

Maladaptasi
Imunologi

Hipoksia

Radikal Bebas

Stress Oksidatif

Tahap 2

Pelepasan Faktor
Plasenta

Respons Inflamasi
sistemik,
Aktivasi endotel
Sindrom
Preeklampsia

Gambar 1.Etiopatogenesis Preeklampsia .5

Schematic outlines the theory that the preeclampsia syndrome is a "two-stage disorder." Stage
1 is preclinical and characterized by faulty trophoblastic vascular remodeling of uterine
arteries that causes placental hypoxia. Stage 2 is caused by release of placental factors into
the maternal circulation causing systemic inflammatory response and endothelial activation.
(Adapted from Borzychowski, 2006, and Redman, 2009, and their colleagues.)

10

Manifestasi Klinis
1.Hipertensi : Gejala yang paling dulu timbul ialah hipertensi yang terjadi sekonyongkonyong, sebagai batas diambil tekanan darah 140mm sistolis dan 90mm diastolis
tapi juga sistolis 30mm atau diastolis 15mm diatas tekanan yang biasa merupakan
pertanda.Tekanan darah dapat mencapai 180mm sistolis dan 110 diastolis, tapi
jarang mencapai 200mm. Jika tekanan darah melebihi 200mm maka sebabnya
biasanya hipertensi essential.
2.Oedeme : Timbulnya oedem didahului oleh tambah berat badan yang berlebihan.
Penambahan berat kg pada seorang hamil dianggal normal, tapi kalau mencapai 1
kg seminggu atau 3 kg sebulan preeklampsi harus dicurigai.Tambah berat yang
sekonyong-konyong ini disebabkan retensi air dalam jaringan dan kemudian baru
oedem tampak.
3.Proteinuri : Proteinuria sering diketemukan pada preeklampsi,dikarenakan
vasospasmus pembuluh-pembuluh darah ginjal.
4.Gejala-gejala subjektif :
Perlu ditekkan bahwa hipertensi, tambah berat dan proteinuria yang
merupakan gejala-gejala yang terpenting dari preeklampsi tidak diketahui
penderita.Karena itu prenatal care sangat penting untuk diagnosa dan terapi
preeklampsi dengan cepat.
Baru pada preeklampsi yang sudah lanjut timbul gejala-gejala subjektif yang
membawa pasien kedokter.
Sakit kepala yang keras karena vasospasmus atau oedem otak
Sakit ulu hati karena regangan selaput hati oleh haemorrhagia atau
oedeme,atau sakit karena perubahan pada lambung
Gangguan penglihatan : penglihatan menjadi kabur malahan kadang-kadang
pasien buta.Gangguan ini disebabkan vasospasmus, oedeme atau ablatio
retina.4
Diagnosis
Bila didapatkan 1 atau lebih gejala dibawah ini ,preeklampsi digolongkan berat
TD diastol 110 mmHg
Proteinuri 2g/24jam atau 2+ dalam pemeriksaan kualitatif (dipstick)
Kreatinin serum > 1,2 mg% disertai oliguri (<400 ml/24jam)
Trombosit <100.000/mm3
Angiolisis mikroangiopati (peningkatan kadar LDH)
Peninggian kadar enzim hati (SGOT & SGPT)
Sakit kepala yang menetap atau gangguan visus atau serebral
Nyeri epigastrium yang menetap
Pertumbuhan Janin terhambat
Edema paru disertai sianosis
11

 Adanya the HELLP Syndrome.2

Diagnosis Banding
Hipertensi Kronik
Kelainan Ginjal
Epilepsi.2
Pemeriksaan Penunjang
PER : urin lengkap
PEB , USG + Pemeriksaan Laboratorium :
- Hb, hematokrit
- Urin lengkap
- Asam urat darah

Trombosit
Fungsi Hati
Fungsi Ginjal.2

12

- ------------------ Pada Kasus ini,diagnosa sudah tepat yaitu dimana didapatkan :

Anamnesa : Ibu merasa hamil 9 bulan,Hamil pertama
HPHT : 3 September 2013 Taksiran Persalinan : 7 Juni
Masuk Rs : 5 Juni 2014 Kehamilan 39-40 Minggu
Mules yang semakin sering (+)
Darah+Lendir (+)
Keluar cairan (+)
Nyeri Kepala (+)
Pandangan Kabur (+)
Tidak ada Riwayat Hipertensi
P.Fisik :
TD pasien : 140/80 mHg
HIS 4 x 10 menit ,Lama his 60 detik
Portio : tipis lunak, Pembukaan : 5-6 cm, Kepala St-0
P.Penunjang : Proteinuri : ++2
- DIAGNOSIS yaitu G1P0A0 Parturien 39-40 Minggu Kala 1 Fase Aktif + PEB
- 2.Pengelolaan pada kasus ini.
- PREEKLAMPSIA BERAT
- 1. Medikamentosa
a. Pengelolaan cairan untuk mencegah terjadinya udem paru dan oliguria. Dilakukan
monitoring terhadap input dan output cairan.
b. Obat anti kejang

- MgSO4.
Merupakan terapi pilihan pada preeklampsi.Sebaiknya MgSO4 diberikan terus
menerus per i.v atau berkala i.m.
Pemberian i.v terus menerus menggunakan infusion pump. Cara pemberian:
Loading dose: initial dose
4gr MgSO4 i.v (20% dlm 20cc ,40% dalam 10 cc) kedalam RL 100cc,
selama
15 menit-20 menit.
Maintenance dose:
10 gr MgSO4 (20% dlm 50cc ,40% dalam 25 cc) kedalam RL 500cc,
dengan
kecepatan 1-2 gram/jam (20-30 tetes per menit).2,5
Pemberian secara intramuskuler secara berkala :
Loading dose :
4gr MgSO4 i.v (20% dlm 20cc ,40% dalam 10 cc) diberikan secara i.v
dengan kecepatan 1 gram/menit.
Maintenance dose :
Selanjutnya diberikan MgSO4 4 gram (10cc MgSO4 40%) i.m setiap 4
jam
Tambahkan 1 cc lidokain 2% pada setiap pemberiani.m untuk
mengurangi perasaan nyeri dan panas.2,5
-

Syarat pemberian MgSO4:

Harus tersedia antidotum MgSO4 bila terjadi intoksikasi, yaitu kalsium
glukonas 10% = 1 gr (10% dalam 10 cc) diberikan iv 3 menit
Frekuensi nafas lebih dari 16 kali/menit, tidak ada tanda-tanda distres nafas.
Produksi urine 30cc per jam ( 0,5cc/kg bb/jam)
Refleks patella (+) positif.5
-

MgSO4 dihentikan apabila:

Ada tanda-tanda intoksikasi
Setelah 24 jam pascapersalinan atau 24 jam setelah kejang terakhir
Dalam 6 jam pasca salin sudah ada perbaikan tekanan darah.5

- Diazepam:

Digunakan bila MgSO4 tidak tersedia, atau syarat pemberian MgSO4 tidak
dipenuhi. Cara pemberian: Drip 10 mg dalam 500 ml, max. 120 mg/24 jam. Jika
dalam dosis 100 mg/24 jam tidak ada peerbaikan, alih rawat R ICU.5
c. Obat hipertensi
- Hidralazin, merupakan obat pilihan, yang diberikan 5 mg i.v pelan-pelan
selama 5
menit. Dosis dapat diulang dalam waktu 15-20 menit sampai tercapai tekanan
darah yang diinginkan.
Nifedipine. Dosis awal 10-20 mg diulangi 30 menit bila perlu sampai
terjadi
penurunan tekanan darah. Dosis maksimum 120 mg per 24 jam.
Labetalol 10 mg i.v. Apabila belum terjadi penuruan tekanan darah, maka
dapat
diulangi pemberian 20mg setekag 10 menit, 40mg pada 10 menit
berikutnya,
diulangi 40mg pada 10 menit berikutnya, dan sampai 80mg pada 10 menit
berikutnya.
Klonidin (catapres) dilarutkan dalam 10 cc larutan faali atau larutan air
untuk
Suntikan2.
- 2. Sikap terhadap kehamilan (Pengelolaan Obstetrik)
a. Aktif (aggressive management): tindakan mengakhiri kehamilan bersamaan dengan
pemberian terapi medikamentosa, berupa:
Belum inpartu
o Amniotomi & Oxytocin drip (OD).
-Syarat: Bishop score >8, setelah 3 menit
o Sectio Caesaria.
o Syarat: kontraindikasi oxytocin drip atau setelah 8 jam tetes oxy, belum
masuk fase aktif.
Sudah inpartu
o Kala I Fase aktif: 6 jam tidak masuk fase aktif dilakukan SC.
o Kala I Fase laten: Amniotomy saja, 6 jam kemudian pembukaan belum
lengkap lakukan SC (bila perlu drip oxytocin).
o Kala II Pada persalinan pervaginam, dilakukan partus buatan VE/FE.
o Untuk kehamilan < 37 minggu, bila memungkinkan terminasi ditunda
2X24 jam untuk maturasi paru janin.2
-

b. Konservatif (ekspekstatif):
Indikasi :
Kehamilan preterm (<37 mgg) tanpa disertai gejala-gejala impending
eklampsi dengan keadaan janin baik.2
Pengobatan medisinal :
- Sama dengan perawatan medisinal pengelolaan secara aktif
- Hanya dosis awal MgSO4 tidak diberikan i.v cukup i.m saja (MgSO4 40%,
8 gram i.m)
- Pemberian MgSO4 dihentikan bila sudah mencapai tanda-tanda
preeklampsi ringan, selambat-lambatnya dalam waktu 24 jam.2
- EKSTRAKSI VAKUM
- Di Amerika Serikat, alat ini disebut sebagai ekstraktor vakum, sedangkan di Eropa
umumnya sering disebut sebagai ventouse-dari bahasa Perancis, tudung lunak (Gambar
23-18A). Manfaat teoritis ekstraktor vakum dibandingkan dengan forsep antara lain: (1)
penghindaran pemasukan bilah baja yang mengisi tempat dalam vagina, (2) tidak perlu
posisi pasti selain kepala janin (3) trauma ibu lebih sedikit , dan (4 ) tekanan intrakranial
selama traksi lebih sedikit. Semua alat yang dijelaskan sebelumnya tidak berhasil sampai
Malmstrm (1954) menerapkan prinsip baru, yaitu traksi pada tudung logam dirancang
sehingga sedotan menciptakan kaput buatan chignon-dalam tudung yang dipegang kuat
dan memungkinkan traksi yang adekuat.1
- Seiring dengan pemilihan forceps, keputusan untuk menggunakan logam atau tudung
lembut tampaknya bersifat regional. Di Amerika Serikat, tudung logam umumnya telah
digantikan oleh ekstraksi vakum tudung lembut yang lebih baru. Namun demikian,
seperti yang ditekankan oleh Duchon dkk (1998),vakum tekanan tinggi menghasilkan
sejumlah kekuatan yang besar tanpa melihat tudung yang digunakan. Tersedia ekstraktor
tudung lembut dan alat vakum sangat bervariasi. Tudung lembut berbeda dalam bentuk,
ukuran, rigiditas, dan kemampuan untuk digunakkan ulang. Perbedaan utama alat vakum
adalah apakah alat dipegang dan dilakukan oleh operator, atau apakah asisten
memegang dan mengoperasikan pompa. Ditunjukkan dalam Gambar 23-18A adalah
sistem yang digunakan saat ini di University of Alabama di Rumah Sakit Birmingham.1
Sejumlah peneliti telah meneliti hasil akhir tudung kaku dan lembut. Hasil Loghis dkk
(1992) membandingkan hasil dari 200 wanita yang melahirkan menggunakan tudung
logam dengan 200 perempuan yang menggunakan tudung flexibel. Tidak ada perbedaan
yang ditemukan dalam tingkat trauma jalan lahir-11 vs 13 persen; trauma mayor kulit
kepala neonatum-6,5 vs 5,5 persen; neonatal jaundice-15,5 dibandingkan 13,5 persen;
atau skor Apgar. Kuit dkk. (1993) menemukan bahwa satu-satunya manfaat dari tudung

lembut adalah insiden cedera kulit kepala lebih rendah . Mereka melaporkan 14-persen
perluasan epiostomi pada tudung kedua kaku dan flexibel.Laserasi perineal yang terkait
terjadi pada dengan 16 persen dari ekstraksi tudung kaku dan 10 persen dengan tudung
fleksibel. Johanson dan Menon (2000a) menganalisis hasil dari sembilan percobaan acak.
Mereka menemukan bahwa tudung lembut memiliki tingkat kegagalan hampir dua kali
lipat tapi setengah jumlah cedera kulit kepala dibandingkan dengan tudung kaku. Pada
tinjauan yang sama, Vacca (2002) menyimpulkan bahwa ada laserasi kulit kepala sedikit
dengan tudung lembut, tapi bahwa tingkat cephalohematomas dan subgaleal perdarahan
adalah sama diantara tudung lembut dan kaku.1
- JENIS

-Types of Vacuum Ekstraksi

- TUDUNG LOGAM
- Tudung logam vakum ekstraktor adalah tudung logam berbentuk jamur bervariasi 40-60
mm. Sebuah rantai terpasang terpusat menghubungkan tudung ke pegangan dilepas yang
digunakan untuk menerapkan traksi. Sebuah perangkat hisap mekanik atau listrik
melekat ke tudung logam melalui port vakum yang terletak perifer.6
- Keuntungan ekstraksi vakum tudung logam lebih baik dibandingkan ekstraksi tudung
lembut termasuk tingkat keberhasilan yang lebih tinggi dan penempatan cup lebih mudah
dalam occipitoposterior (OP) posisi, terutama ketika tudung OP digunakan.Sayangnya,
kekakuan tudung logam dapat membuat aplikasi yang sulit dan tidak nyaman, dan
penggunaannya dikaitkan dengan peningkatan risiko trauma kulit kepala janin .Vakum
Ekstraksi Tudung Logam jarang digunakan di Amerika Serikat.6
TUDUNG LEMBUT
- Dibandingkan dengan perangkat logam-cup, ekstraksi vakum tudung lembut lebih
sedikit menyebabkan cedera kulit kepala neonatal . Namun, instrumen ini memiliki kadar
kegagalan tinggi.6
-

Instrumen Tudung lembut dapat digunakan dengan pompa vakum manual atau perangkat
hisap listrik. Beberapa memiliki built-in vakum-release valve yang memungkinkan
tekanan akan cepat dicapai dan dikendalikan secara akurat. Hal ini menyebabkan
manuver mudah dan kesederhanaan operasi. Ekstraksi vakum Tudung lembut bisa
digunakkan
sekali
pakai
atau
digunakan
kembali.
Secara tradisional, tudung lembut lonceng atau berbentuk corong. Berbagai baru, tudung
berbentuk jamur vakum, atau M-cup, menggabungkan keunggulan cups.4 lembut dan
logam dinding samping lembut M-cup meminimalkan trauma kulit kepala bayi
dibandingkan dengan logam cup.6
-

- INDIKASI
Pemanjangan Kala II : indikasi profilaksis (waktu)2
Umumnya, ekstraksi vakum disediakan untuk janin yang telah mencapai usia kehamilan
minimal 34 minggu. Jika tidak, indikasi dan prasyarat untuk penggunaannya adalah sama
seperti untuk forceps (American College of Obstetricians dan Gynecologists, 2000).1
-

TABLE 2 Indications for Vacuum-Assisted Delivery6

Maternal indications

Perlu untuk menghindari upaya ekspulsif ibu yang tidak perlu (misalnya, ibu memiliki
jantung atau penyakit serebrovaskular)
Usaha ekspulsif ibu tidak memadai
kelelahan ibu atau kurangnya kerjasama ibu
- Fetal indications

catatan observasi jantung janin tidak menenangkan

tahap kedua berkepanjangan persalinan
Kegagalan untuk maju dalam tahap kedua persalinan
- KONTRAINDIKASI
- Dari kajian mereka tentang ekstraksi vakum, Koscica dan Gimovsky (2002)
menyimpulkan bahwa kontraindikasi termasuk
- 1.Operator tidak berpengalaman,
- 2.Ketidakmampuan untuk menilai posisi janin, station tinggi, dan kecurigaan adanya
- disproporsi sefalopelvik.
- 3.Kontraindikasi untuk pelahiran menggunakan ekstraksi vakum termasuk wajah atau
- presentasi nonverteks lain, atau koagulopati janin.
- 4.Terbaru pengambilan sampel darah kulit kepala adalah kontraindikasi relatif, namun,
pengambilan sampel ini jarang digunakan.1
10

- SYARAT
- 1.Presentasi belakang kepala
- 2.Janin cukup bulan
- 3.Pembukaan lengkap.
4.Kepala di Hodge III/VI atau 1/5-2/5.3
- Kepala di Station >+0
- 5.Ketuban sudah pecah atau dipecahkan
- 6.Kontraksi uterus baik
- 7.Ibu tidak gelisah/kooperatif
- PERSIAPAN
- 1.Persetujuan tindakan medis.
- 2.Persiapan alat-alat: untuk ibu, untuk penolong (operator & asisten), untuk bayi.
- 3.Pencegahan infeksi sebelum tindakan, termasuk asepsis pada vulva & vagina
- TEKNIK
Di mana sebaiknya cangkir diterapkan pada kepala janin? Apakah bayi muncul dengan
oksiput anterior, posterior atau beberapa derajat melintang, penyebab utama kesulitan
kala 2 dan kegagalan kelahiran normal yang dibantu adalah defleksi/pembelokan dari
kepala janin dan acyclitism. 7

- Tujuan dari cangkir positioning adalah, pemeliharaan atau perbaikan fleksi dan
cyclitism. Untuk mengoptimalkan faktor-faktor ini, cangkir harus ditempatkan pada "titik
fleksi," pusat yang terletak langsung di atas sutura sagitalis dan sekitar 6 cm di belakang
ubun anterior (Gambar 1). Dalam posisi melintang oksiput, autorotation kepala janin
terjadi selama assisted delivery tanpa dengan sengaja gerakan memutar oleh operator. 7

GAMBAR 1.
Titik fleksi terletak langsung di sutura sagitalis, 6 cm di belakang ubun anterior terlepas
dari posisi kepala. Ketika cangkir ekstraktor vakum berpusat di titik fleksi, fleksi dan
cyclitism dipromosikan. Menempatkan cangkir menjauh ke sisi-sisi sutura sagitalis atau
lebih dekat ke ubun anterior mempromosikan acyclitism, defleksi dan pelepasan cangkir7
-

Gambar 3. Placement of the obstetric vacuum. Correct placement of the suction cup
on the fetal scalp is shown. The suction cup should be placed symmetrically astride the
sagittal suture at the median flexion point (also known as the pivot point), which is 2
cm anterior to the posterior fontanelle or 6 cm posterior to the anterior fontanelle.10
-

- 1.Periksa Dalam untuk menilai posisi kepala bayi dengan meraba sutura sagitalis &
UUK
- (Ubun-ubun kecil)/posterior
- 2.Masukkan mangkok vakum melalui introitus vagina secara miring dan pasang pada
- kepala bayi dengan titik tengah mangkok pada sutura sagitalis 1 cm anterior dari
- UUK
- 3.Nilai apakah perlu epiostomi.Jika epiostomi tidak diperlukan saat memasang
mangkok,
- mungkin diperlukan saat perineum menegang, ketika kepala akan lahir.
- 4.Pastikan tidak ada bagian vagina atau portio yang terjepit
- 5.Pompa hingga tekanan skala 10 (silastik) atau negatif -0,2kg/cm2 (Malmstorm), &
- periksa aplikasi mangkok, tunggu 2 menit lagi.
- 6.Periksa adakah jaringan vagina yang terjepit. Jikaada turunkan tekanan & lepaskan
- jaringan yang terjepit tersebut.
- 7.Setelah mencapai tekanan negatif yang maksimal, lakukan traksi searah dengan
sumbu
- panggul & tegak lurus pada mangkok.
- 8.Tarikan dilakukan pada puncak HIS dengan mengikuti sumbu jalan lahir. Pada saat
- penarikan minta pasien meneran. Posisi tangan: tangan luar menarik mengait, ibu jari
- tangan dalam mangkok,telunjuk jari tengah pada kulit kepala bayi.
- 9.Tarikan bisa diulangi sampai 3 kali saja
- 10.Lakukan pemeriksaan diantara kontraksi: DJJ,aplikasi mangkok
- 11.Saat suboksiput sudah berada dibawah simfisis, arahkan tarikan keatas sehingga
- lahirlah berturut-turut : dahi,muka,& dagu.Segera lepaskan mangkok vakum dengan
- membuka tekanan negatif.
- 12.Selanjutnya kelahiran bayi dan plasenta dilakukan seperti partus normal
- 13.Eksplorasi jalan lahir dengan spekulum Sims atas & bawah untuk melihat apakah
- adanya robekan pada dinding vagina atau perpanjangan luka epiostomi.
- KOMPLIKASI
- Ibu
Robekan jalan lahir dapat terjadi.Periksa dengan sesama, kemudian lakukan perbaikan
jika terdapat robekan serviks, vagina, atau luka epiostomi.3
- Janin
- 1.Edema Skalp, yang akan menghilang dalam 1-2 hari
- 2.Sefal Hematoma, yang akan hilang dalam 3-4 minggu
- 3.Aberasi & laserasi kulit kepala
4.Pendarahan Intrakranial sangat jarang.3
- 5. Encephalocele iatrogenik dengan pembesaran isi CSF subkutan merupakan
komplikasi

- yang jarang vakum pengiriman ekstraksi.Koreksi bedah koreksi dilakukan, dengan

penutupan cacat dural. Bayi akan pulih dengan baik.8
-

- KRITERIA EKSTRAKSI GAGAL VAKUM

- 1.Tarikan dirasakan berat
2.Bila pemasangan benar, kap terlepas.2
- The Rules of Threes
- 1. 3 tarikan, pada 3 kontraksi, tidak ada kemajuan
- 2. 3 kali lepas: setelah satu kali gagal, nilai ulang dengan hati-hati sebelum memasang
kembali
3.Setelah 30 menit pemasangan tanpa kemajuan.9
-

- Alasan Gagal Vakum Ekstraksi :

1.Persalinan vagina dibantu vakum mungkin gagal karena salah pemilihan pemilihan
- pasien (seperti mencoba vakum ekstraksi pada kehamilan rumit oleh disproporsi
- sefalopelvik)
- 2. Kesalahan dalam aplikasi atau teknik. Misalnya, pemilihan salah ukuran cup,
- inklusi disengaja ibu jaringan lunak dalam cangkir, dan / atau penempatan yang
salah
- dari cangkir vakum, sehingga memburuknya asynclitism (traksi lateral) atau
- defleksi (ekstensi) dari kepala janin, mungkin semua berkontribusi untuk gagal
- vakum upaya.
- 3.Kegagalan untuk menerapkan traksi dengan upaya dorong ibu atau traksi sepanjang
- bidang yang salah juga dapat mengakibatkan ekstraksi vakum gagal.

- 4.Untuk menghindari cedera janin, kebidanan yang penyedia layanan tidak boleh
terlalu
- berkomitmen untuk mencapai persalinan pervaginam dan harus bersedia untuk
- meninggalkan prosedur jika tidak berjalan dengan baik. Keterlambatan dapat
- meningkatkan risiko neonatal atau ibu morbiditas. Kemampuan untuk melakukan
kelahiran sesar darurat harus selalu di tangan.10
- ---------------

- Pada kasus ini telah dilakukan pengelolaan yang tepat.

Pasien di observasi KU,TTV,DJJ
Pasien juga diberikan antihipertensi untuk menurunkan tekanan darah.
Dimana pasien telah diberikan MgSO4 loading maupun maintenance dose untuk
mencegah kejang.
Pasien kehamilan aterm terminasi kehamilan
Pasien diamniotomi, dan di drip oxy untuk membantu persalinan
Saat tidak ada kemajuan, dilakukan tidakan vakum ekstraksi pada pasien.
- Pada follow-up kasus ini, seharusnya cek lab urin untuk melihat proteinuria dilakukan
setiap hari selama pasien dirawat, jika didapatkan penurunan proteinuria dari +2 menjadi
+1 dengan KU & TTV yang baik, maka seharusnya pasien baru boleh
dipulangkan,dimana disini pasien tidak dicek urine labnya hingga selesai.
-

3. Bagaimanakah prognosis pada pasien ini?

Quo Ad Vitam : Ibu & Bayi Ad Bonam

Quo Ad Functionam : Ibu & Bayi Ad Bonam

Quo Ad Sanationam : Ibu & Bayi Ad Bonam

Pada kasus ini, ini merupakan kehamilan pertama pasien , pasien

dianjurkan untuk selalu memeriksakan diri untuk kehamilan berikutnya.
Untuk bayinya, vakum ekstraksi biasanya disertai perubahan kepala
bayi, bisa berupa edema skalp, sefal hematoma, aberasi & laserasi kepala, tetapi
komplikasi ini akan menghilang beberapa hari atau minggu.
-

DAFTAR PUSTAKA
-

1. Cunningham, G., Gant, N. F., Leveno, K. J., Gilstrap III, L., Hauth, J. C., &
Wenstrom, K. D. 2006. Obstetri William (23 ed., Vol. 1). Jakarta: EGC
2. Krisnadi,Sofie Rifayani SpOG,2005.Pendoman Diagnosis Dan Terapi Obstetri
Dan Ginekologi Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin (Bagian Pertama) Bandung
3. Pullock, Kimberley J,Mirzanie.2012.Obgynacea (edisi revisi ke2). GAMMA Press
. Jogjakarta.
4. Sastrawinata, S et al. Dalam: Obstetri Patologi. Bandung: Bagian Obstetri &
Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran, 1984: 91-98
5. Mose, J.C, Irianti, S.2002.Hipertensi Dalam Kehamilan.Dalam: Obstetri Patologi
Ilmu Kesehatan Reproduksi (Edisi 3). Jakarta: EGC.
6. Lakshmidevi v. Putta, m.d., and jeanne p. Spencer, m.d., 2000. Assisted Vaginal
Delivery Using the Vacuum Extractor. Conemaugh Memorial Medical Center,
Johnstown, Pennsylvania. http://www.aafp.org/afp/2000/0915/p1316.html#. 2 Juli
2014 (20:00).
7. Deutchman, Mark. 2000. Vacuum Extraction: A Necessary Skill. University of
Colorado
Health
Sciences
Center,
Denver,
Colorado.
http://www.aafp.org/afp/2000/0915/p1269.html. 2 Juli 2014 (20:10).
-

8. Jeltema, HR.,Hoving, E.2011. Iatrogenic encephalocele: a rare complication of

vacuum extraction delivery. Childs Nerv System. Department of Neurosurgery,
University
Medical
Centre
Groningen,
the
Netherlands.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21987344. 2 Juli 2014 (22:00).
9. S, Makmur, Hanafiah, TM. Ektraksi vacum dan forcep.Departemen Obstetri &
Ginekologi FK USU. Medan. http://ocw.usu.ac.id/course/download/1110000106reproductive-system/rps138_ slide_ektraksi_vacum_dan_forcep.pdf. 2 Juli 2014
(20:12).
10. Ali, U.A. R, Errol, Norwitz. Vacuum-Assisted Vaginal Delivery. Department of
Obstetrics, Gynecology & Reproductive Sciences, Yale University School of
Medicine,New Haven, CT. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC26
72989/. 2 Juli 2014 (22:10).
-