STATUS PASIEN

I. IDENTITAS
Nama : Nn. NC
Nomor CM : 7152xx
Umur : 17th
Pendidikan : SD
Alamat : Banyuresmi
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Status Pernikahan : Belum menikah
Status Pekerjaan : Tidak bekerja
Tanggal Masuk : 06/11/2014
Ruangan : Kecubung

II. ANAMNESIS
Dilakukan secara: Alloanamnesis dari Nenek Pasien dan autoanamnesis pada
tanggal 11 Agustus 2014

A. Keluhan Utama
Mencret bewarna kehitaman

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD dr. Slamet Garut dengan keluhan mencret
sejak 2 hari yang lalu. Mencret dirasakan berupa cairan disertai ampas
bewarna kehitaman seperti kecap tidak disertai darah segar maupun lendir.
Dalam sehari pasien BAB sebanyak 3x. Nenek pasien mengatakan bahwa
sebelumnya pasien memakan rujak yang sangat pedas. Keluhan disertai rasa
mulas dan panas pada perut. Riwayat meminum jamu-jamuan atau obat
setelan disangkal oleh nenek pasien.
Keluhan demam juga diakui nenek pasien sejak 2 hari yang lalu.
Demam dirasakan terus menerus, namun tidak terlalu tinggi. Adanya batuk,
mimisan, gusi berdarah, nyeri saat BAK disangkal oleh pasien. Pasien
mengaku mual dan nafsu makannya menurun. BAK dalam batas normal.
Pasien juga mengeluh seluruh tubuh terasa gatal-gatal dan muncul
bintik-bintik merah disertai benjolan merah seperti jerawat di seluruh tubuh
sejak 6 hari SMRS. Adanya riwayat alergi makanan, minuman, maupun obat
disangkal oleh nenek pasien.
Nenek pasien mengatakan bahwa pasien memiliki penyakit jantung
bawaan.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelumnya pasien tidak pernah memiliki keluhan serupa seperti ini.
Pasien memiliki penyakit jantung bawaan yang diketahui sejak pasien
berusia 3 bulan. Diakui oleh nenek pasien, saat hamil ibu pasien sehat, tidak
sedang mengonsumsi obat-obatan dan tidak sering sakit, pasien dilahirkan
Case Report Tetralogy of Fallot| 1
 dengan persalinan normal. Pasien merupakan anak pertama, ketiga adiknya
tidak ada yang memiliki penyakit jantung bawaan. Saat berusia 3 bulan pasien
mengalami kejang-kejang lalu pingsan, dibawa ke RSUD dr. Slamet Garut dan
oleh dokter anak dinyatakan bahwa pasien menderita penyakit jantung bawaan
dan harus di rujuk ke RSHS untuk penanganan lebih lanjut. Ketika berusia 15
tahun pasien dibawa ke RSHS, dilakukan echocardiography, dan dinyatakan
bahwa tidak dapat dilakukan tindakan operasi untuk penanganan kasusnya.
Riwayat hipertensi diakui tidak diketahui oleh nenek pasien karena
sebelumnya tidak pernah dilakukan pemeriksan.
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan serupa.
E. Riwayat Alergi
Riwayat alergi debu, makanan, obat-obatan, dan bulu binatang
disangkal oleh pasien.
F. Riwayat Sosial Ekonomi
Riwayat sosial dan ekonomi pasien dan keluarganya terkesan cukup.
Pasien memiliki 4 orang adik dan saat ini tinggal bersama neneknya karena
ibunya harus bekerja untuk menafkahi keluarga. Ayah dan ibu pasien telah
bercerai. Pasien tidak melanjutkan sekolahnya karena dirasakan berat untuk
menerima pelajaran.
G. Anamnesis Sistem
Kulit : tampak papula di seluruh tubuh.
Kepala : t.a.k
Mata : kedua mata tidak sejajar, memandang 2 titik
yang berbeda
Telinga : t.a.k
Hidung : t.a.k
Mulut : sianosis per oral (+)
Tenggorokan : t.a.k
Leher : t.a.k
Dada (jantung/paru-paru) : t.a.k
Abdomen (lambung/usus) : mual (+), BAB cair bewarna kehitaman
Saluran Kemih (alat kelamin) : t.a.k
Saraf dan Otot : t.a.k
Ekstremitas : clubbing finger (+)
III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Pasien tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 130/100
Nadi : 80x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36,5oC

Ukuran Antropometrik

Case Report Tetralogy of Fallot| 2

Tinggi Badan : 145
Berat Badan : 42
BMI : 42/(1,45)2 = 19,97 kg/m2
(normoweight)
Keadaan Gizi : Normal

Kulit
Warna : Sawo matang
Jaringan Parut : Tidak ada
Pertumbuhan Rambut : Normal
Suhu Raba : Afebris
Keringat Umum : (-)
Ikterus : (-)
Piigmentasi : (-)
Efloresensi : Papula di seluruh tubuh
Pembuluh Darah : Melebar (-)
Lembab/kering : Lembab
Turgor : Baik
Lapisan Lemak : Cukup

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : t.a.k
Leher : t.a.k
Supraklavikula : t.a.k
Axilla : t.a.k
Pangkal Paha : t.a.k

Kepala
Ekspresi wajah : Wajar
Simetri muka : Simteris
Rambut : Ikal, mengkilat, tidak mudah dicabut
Pemb. darah temporal : Teraba

Mata
Kelopak : Normal
Konjunctiva : Anemis (-/-)
Sklera : Ikterik (-/-)
Lapangan penglihatan : Baik
Gerakan mata : Baik ke segala arah
Nistagmus : (-)
Enophtalmus : (-)
Exophtalmus : (-)
Lensa : Tidak diperiksa
Visus : Tidak diperiksa
Nyeri retroorbital : (-)

Telinga
Tuli : (-)
Lubang : Normal
Serumen : Tidak diperiksa
Case Report Tetralogy of Fallot| 3
Membrane tympani : Tidak diperiksa
Cairan : (-/-)
Penyumbatan : (-/-)
Perdarahan : (-/-)

Hidung
Septum deviasi : (-)
Pernafasan cuping hidung : (-/-)
Secret : (-/-)

Mulut
Bibir : t.a.k
Gigi geligi : Caries (-)
Langit-langit : Normal
Faring : t.a.k
Lidah : t.a.k
Tonsil : tidak diperiksa
Trismus : (-)
Bau pernafasan : Biasa

Leher
JVP : tidak diperiksa
Kelenjar tiroid : t.a.k
Kelenjar limfe : t.a.k
Trakea : deviasi (-)

Thoraks
Pulmo
Inspeksi : Bentuk normal, hemithorax kanan dan kiri simetris dalam keadaan
statis dan dinamis
Pelebaran sela iga (-), venataksis (-), sikatrik (-)
Palpasi : Hemithorax kanan dan kiri simetris saat fremitus vocal dan taktil
Nyeri tekan (-), perabaan massa (-)
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : VBS kanan = kiri, Rhonkhi (-/-), Wheezing (-/-)

Cor
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis teraba pada sela iga ke 5 sebelah medial garis
midclavicula kiri
Perkusi : Batas jantung kanan pada linea sternalis sela iga ke 5 kanan
Batas jantung kiri pada linea midclavicula sela iga ke 5 kiri
Batas pinggang jantung pada parasternum kiri sela iga ke 3
Auskultasi : Bunyi jantung I, II regular, murni, gallop (-), murmur sistolik
grade IV di katup pulmonal penjalaran ke lateral

Pembuluh darah
Arteri temporalis : teraba
Arteri karotis : teraba
Arteri brakhialis : teraba
Case Report Tetralogy of Fallot| 4
 Arteri radialis : teraba
Arteri femoris : tidak diperiksa
Arteri poplitea : tidak diperiksa
Arteri tibialis posterior : tidak diperiksa

Abdomen
Inspeksi : bentuk abdomen simetris, datar, penonjolan umbilicus (-),
pulsasi aorta abdominalis (-), venataksis (-), gerakan peristaltic
usus (-), sikatrik (-)
Auskultasi : Bising usus (+) 10x/menit, suara tambahan (-)
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen
Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+)
Hepar: Hepatomegali (-)
Lien : Ruang trobe kosong, splenomegali (-)
Ginjal : Ballotement ginjal (-)

Alat Kelamin
Tidak diperiksa

Ekstremitas
Lengan kanan/kiri
Bentuk kuku : Clubbing finger (+)
Tonus otot : +/+
Massa : -/-
Sendi : +/+
Gerakan : +/+
Kekuatan : 5/5

Tungkai dan kaki kanan/kiri

Luka : -/-
Varises : -/-
Tonus otot : +/+
Massa : -/-
Sendi : +/+
Gerakan : +/+
Kekuatan : 5/5
Edema : -/-

Pemeriksaan Reflex
Tidak dilakukan pemeriksaan

IV. Pemeriksaan Penunjang

A. Hasil Laboratorium
04 November 2014
Hematologi Darah Rutin
Hemoglobin : 22,8 g/dL
Hematokrit : 67%
Leukosit : 10.540 /mm3
Trombosit : 150.000 /mm3
Eritrosit : 7.56 juta/mm3
Case Report Tetralogy of Fallot| 5
 07 November 2014
Hematologi Kimia Klinik
SGOT : 21 U/L
SGPT : 35 U/L
Ureum : 59 mg/dL
Creatinin : 1.4 mg/dL
Kolesterol Total : 232 mg/dL
Trigliserida : 208 mg/dL
Glukosa Darah Puasa : 75 mg/dL

08 November 2014
Hematologi Darah Rutin
Hemoglobin : 23,2 g/dL
Hematokrit : 68%
Leukosit : 10.440 /mm3
Trombosit : 147.000 /mm3
Eritrosit : 7.54 juta/mm3

Hitung Jenis Leukosit

Basofil :0
Eosinofil :1
Batang :0
Netrofil : 82
Limfosit : 12
Monosit :5

Morfologi Darah Tepi

Eritrosit : Normokrom anisopsikilositosis (target cell, burr cell)
Leukosit : Jumlah cukup, netrofilia, hipersegmentasi (+)
Trombosit : Jumlah sedikit kurang, tersebar

Kesan :
Dominan sel target dan burr cel, klinis adakah gangguan fungsi liber
atau renal?
Hb lebih dari normal, klinis? Hemokonsentris? Hipoksia?
Netrofilia hipersegmentasi, klinis? Adakah infeksi bakteri kronis?
Trombositopeni ringan

Case Report Tetralogy of Fallot| 6

B. EKG
04 November 2014

C. Thorax PA
07 November 2014

D. Echocardiography
11 November 2014
Case Report Tetralogy of Fallot| 7
V. Ringkasan
Perempuan, 17 tahun, mengeluh mencret sejak 2 hari yang lalu, berupa cairan
ampas (+) bewarna kehitaman seperti aspal (+), 3x sehari.
Mulas (+), perut terasa panas (+), demam (+), mual (+), nafsu makan menurun
(+), gatal-gatal di seluruh tubuh (+), disertai bintik-bintik kemerahan, kadang tampak
seperti jerawat (+).
Riwayat penyakit jantung bawaan (+) diketahui sejak berusia 3 bulan.

Pada hasil pemeriksaan didapatkan sebagai berikut :

Case Report Tetralogy of Fallot| 8
 Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Pasien tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 130/100
Nadi : 80x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36,5oC

Pemeriksaan Fisik
Kulit
Efloresensi : Papula di seluruh tubuh

Mata
Kedua mata tidak sejajar, memandang 2 titik yang berbeda

Mulut
Sianosis per oral (+)

Jantung
Perkusi : Batas jantung kanan pada linea sternalis sela iga ke 5 kanan
Batas jantung kiri pada linea midclavicula sela iga ke 5 kiri
Batas pinggang jantung pada parasternum kiri sela iga ke 3
Auskultasi : Bunyi jantung I, II regular, murni, gallop (-), murmur sistolik
grade IV di katup pulmonal penjalaran ke lateral

Abdomen
Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+)

Ekstremitas
Clubbing finger (+)

VI. Daftar Masalah

1) Tetralogy Of Fallot
2) Hipertensi Akselerasi
3) Polisitemia Sekunder
4) Diare akut infektif Melena ec?
5) Susp Scabies

VII. Pengkajian Masalah

1) Tetralogy Of Fallot
berdasarkan :
Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien memiliki riwayat penyakit
jantung bawaan diketahui sejak usia 3 bulan. Pasien tampak pucat
dengan jari tangan dan kaki berbentuk seperti tabuh (clubbing finger)
yang menandakan adanya suatu hipoksia yang lama.

Case Report Tetralogy of Fallot| 9

 PF Thorax Jantung: Auskultasi: Murmur sistolik grade IV di katup
pulmonal dengan penjalaran ke lateral.
EKG
- Iramanya sinus, regular, HR = 75x/menit
- Sumbu QRS berdeviasi ke kanan (RAD)
Ekokardiografi :
- Tampak penebalan ventrikel kanan (RVH) disertai penebalan
ventrikel kiri (LVH).
- Tampak adanya suatu defect antara kedua ventrikel subaorta
dengan diameter 16, 4mm.
- Kesan: TOF, Fungsi LV EF (Ejection Fraction) : 70%

2) Hipertensi Akselerasi
berdasarkan :
Tekanan darah pasien saat pertama kali datang 160/120.

3) Polisitemia Sekunder
berdasarkan :
Hasil pemeriksaan laboratorium darah menunjukkan adanya
peningkatan jumlah hemoglobin dan hematokrit.

4) Diare akut infektif Melena ec?

berdasarkan :
BAB cair sejak 2 hari SMRS, 3x/hari, berupa cairan, ampas (+),
bewarna kehitaman, lendir (-), kadang demam (+), mual (+), mules (+)

5) Susp Scabies
berdasarkan :
Rasa gatal dan tampak papula di seluruh tubuh sejak 6 hari SMRS
VIII. Perencanaan
Diagnostik
1) Lab darah rutin
2) EKG
3) Rontgen Thorax PA
4) Echocardiography

Terapi
1) Infus RL 15tpm
2) Farsix 1x1 amp (iv)
3) Ranitidin 2x1amp (iv)
4) KSR 1x600mg (po)
5) Spironolacton 1x25mg (po)
6) Concor 2,5mg 1x (po)
7) Amlodipin 0-0-5mg (po)
8) Captopril 3x25mg (po)

Edukasi
1) Pengaturan jadwal makan teratur
Case Report Tetralogy of Fallot| 10
 2) Hindari makanan yang asem dan pedas
3) Hindari makanan tinggi garam seperti ikan asin dan makanan laut
4) Hindari makanan dengan konsistensi keras dan tinggi lemak

IX. Prognosis
Quo ad vitam : ad malam
Quo ad functionam : ad malam
Quo ad sanationam : ad malam

FOLLOW UP RUANGAN

Tanggal Subjektif Objektif Analisis Perencanaan

06/11/14 Os datang dengan keluhan KU : SS - Congenital PD/- Konsul dr Ridwan
mencret sejak 2 hari SMRS. KS : CM Heart Disease Sp.JP dan dr Yanto
Mencret 3x/hari, berupa T : 160/120 mmHg Cyanote Type Sp.KK
cairan disertai ampas N : 72 x/menit (VSD) - R/ Flebotomi
bewarna kehitaman seperti R : 20 x/menit - Hipertensi - Px Feses
aspal. Keluhan disertai perut S : 36,5 C Akselerasi
yang terasa panas dan mulas. Mata : Ca -/- SI -/- - Polisitemia PT/ -IVFD RL 15tpm
Adanya demam diakui oleh Hidung : pch - Sekunder -Farsix 1x1 amp (iv)
pasien sejak 2 hari yang lalu, Mulut : spo - - Diare Akut -Ranitidin 2x1amp (iv)
dirasakan terus menerus dan Paru : VBS ka=ki, Melena ? -KSR 1x600mg (po)
tidak terlalu tinggi. Adanya Wh -/- Rh -/- - Susp Scabies -Amlodipin 0-0-5mg
batuk, mimisan, gusi Cor : BJ I-II regular, (po)
berdarah disangkal oleh ibu murmur(+) gallop(-) -Captopril 3x25mg (po)
pasien. Os mengaku mual, Abdomen : datar
muntah disangkal. NT(-) BU (+)
Seluruh tubuh muncul bintik- Ekstremitas :
bintik merah, ada yang Edema -/-.-/-
berbenjol seperti jerawat akral : hangat
sejak 6 hari SMRS, terasa Clubbing finger (+)
gatal. Ibu os mengaku bahwa
anaknya memiliki penyakit
jantung bawaan.
07/11/14 BAB masih kehitaman KU : SS - TOF PD/- R/
Perut masih terasa nyeri dan KS : CM - HT Akselerasi Echocardiography tgl
mulas T : 140/110 mmHg - Polisitemia 11/11/2014
Seluruh badan terasa gatal- N : 80 x/menit Sekunder
gatal R : 20 x/menit - Diare Akut PT/ -IVFD RL 15tpm
S : 36,5 C Melena ? -Farsix 1x1 amp (iv)
Mata : Ca -/- SI -/- - Susp Scabies -Ranitidin 2x1amp (iv)
Case Report Tetralogy of Fallot| 11
 Hidung : pch - -KSR 1x600mg (po)
Mulut : spo - -Amlodipin 0-0-5mg
Paru : VBS ka=ki, (po)
Wh -/- Rh -/- -Captopril 3x25mg (po)
Cor : BJ I-II regular, -Spironolacton 1x25mg
murmur(+) gallop(-) (po)
Abdomen : datar -Concor 2,5mg 1x
NT(-) BU (+)
Ekstremitas :
Edema -/-.-/-
akral : hangat
Clubbing finger (+)
08/11/14 BAB masih kehitaman KU : SS - TOF PD/- R/
Perut masih terasa nyeri dan KS : CM - HT Akselerasi Echocardiography tgl
mulas T : 130/100 mmHg - Polisitemia 11/11/2014
Seluruh badan terasa gatal- N : 80 x/menit Sekunder
gatal R : 20 x/menit - Diare Akut PT/ -IVFD RL 15tpm
S : 36,5 C Melena ? -Farsix 1x1 amp (iv)
Mata : Ca -/- SI -/- - Susp Scabies -Ranitidin 2x1amp (iv)
Hidung : pch - -KSR 1x600mg (po)
Mulut : spo - -Amlodipin 0-0-5mg
Paru : VBS ka=ki, (po)
Wh -/- Rh -/- -Captopril 3x25mg (po)
Cor : BJ I-II regular, -Spironolacton 1x25mg
murmur(+) gallop(-) (po)
Abdomen : datar -Concor 2, 5mg 1x
NT(+) BU (+)
Ekstremitas :
Edema -/-.-/-
akral : hangat
Clubbing finger (+)
09/11/14 Nyeri perut dirasakan KU : SS - TOF PD/- R/
berkurang KS : CM - HT Akselerasi Echocardiography tgl
Belum BAB hari ini T : 110/80 mmHg - Polisitemia 11/11/2014
Sela-sela jari terasa gatal N : 80 x/menit Sekunder
R : 20 x/menit - Diare Akut PT/ -IVFD RL 15tpm
S : 36,5 C Melena ? -Farsix 1x1 amp (iv)
Mata : Ca -/- SI -/- - Susp Scabies -Ranitidin 2x1amp (iv)
Hidung : pch - -KSR 1x600mg (po)
Mulut : spo - -Amlodipin 0-0-5mg
Paru : VBS ka=ki, (po)
Wh -/- Rh -/- -Captopril 3x25mg (po)
Cor : BJ I-II regular, -Spironolacton 1x25mg
murmur(+) gallop(-) (po)
Abdomen : datar -Concor 2, 5mg 1x
NT(+) BU (+)
Ekstremitas :
Edema -/-.-/-
akral : hangat
Clubbing finger (+)
11/11/14 BAB masih kehitaman KU : SS - TOF PD/- R/
Nyeri perut sudah tidak KS : CM - HT Akselerasi Echocardiography hari
dirasakan T : 120/90 mmHg - Polisitemia ini pukul 12.30
N : 60 x/menit Sekunder
R : 20 x/menit - Diare Akut PT/ -IVFD RL 15tpm
S : 36,5 C Melena ? -Farsix 1x1 amp (iv)
Mata : Ca -/- SI -/- - Susp Scabies -Ranitidin 2x1amp (iv)
Hidung : pch - -KSR 1x600mg (po)
Mulut : spo - -Amlodipin 0-0-5mg
Paru : VBS ka=ki, (po)
Case Report Tetralogy of Fallot| 12
 Wh -/- Rh -/- -Captopril 3x25mg (po)
Cor : BJ I-II regular, -Spironolacton 1x25mg
murmur(+) gallop(-) (po)
Abdomen : datar -Concor 2, 5mg 1x
NT(-) BU (+)
Ekstremitas :
Edema -/-.-/-
akral : hangat
Clubbing finger (+)
12/11/14 Tidak ada keluhan KU : SS - TOF PD/
KS : CM - HT Akselerasi
T : 140/90 mmHg - Polisitemia PT/ -IVFD RL 15tpm
N : 60 x/menit Sekunder -Farsix 1x1 amp (iv)
R : 20 x/menit - Diare Akut -Ranitidin 2x1amp (iv)
S : 36,5 C Melena ? -KSR 1x600mg (po)
Mata : Ca -/- SI -/- - Susp Scabies -Amlodipin 0-0-5mg
Hidung : pch - (po)
Mulut : spo - -Captopril 3x25mg (po)
Paru : VBS ka=ki, -Spironolacton 1x25mg
Wh -/- Rh -/- (po)
Cor : BJ I-II regular, -Concor 2, 5mg 1x
murmur(+) gallop(-)
Abdomen : datar -Rawat jalan (BLPL)
NT(-) BU (+) -Kontrol ke poli dalam
Ekstremitas : dan poli jantung
Edema -/-.-/-
akral : hangat
Clubbing finger (+)

PERMASALAHAN
1. Apakah diagnosis pada pasien ini sudah tepat ?
Tetralogy of Fallot
Definisi
Tetralogi Fallot (TOF) adalah penyakit jantung bawaan tipe sianotik. Kelainan
yang terjadi adalah kelainan pertumbuhan dimana terjadi defek atau lubang dari
bagian infundibulum septum intraventrikular (sekat antara rongga ventrikel) dengan
syarat defek tersebut paling sedikit sama besar dengan lubang aorta. Sebagai
konsekuensinya, didapatkan adanya empat kelainan anatomi sebagai berikut :
a) Ventricular septal defect (VSD), defect antara sekat pada kedua ventrikel
dengan ukuran yang paling sedikit sama dengan lubang aorta.
b) Stenosis pulmonal, terjadi karena penyempitan klep pembuluh darah yang
keluar dari bilik kanan menuju paru, bagian otot dibawah klep juga menebal
dan menimbulkan penyempitan. Stenosis yang terjadi mengakibatkan darah
tertahan sulit memasuki arteri pulmonal sehingga tekanan di sisi kanan jantung
meningkat melebihi tekanan di sisi kiri jantung. Kondisi ini menyebabkan

Case Report Tetralogy of Fallot| 13

 darah dari ventrikel kanan memasuki ventrikel kiri melalui VSD sesuai dengan
perbedaan tekanan yang ada.
c) Aorta overriding, terjadinya perubahan posisi, aorta lebih bergeser ke kanan
dari tempat yang seharusnya, sehingga menimpa ventrikel kanan dan terjadi
hubungan dengan defek septum (VSD).
d) Hipertrofi ventrikel kanan, penebalan otot di ventrikel kanan karena
peningkatan tekanan di ventrikel kanan akibat dari stenosis pulmonal.

Gambar 1.
Jantung Normal vs Jantung TOF

Tetralogi fallot merupakan penyakit jantung bawaan yang paling sering

ditemukan. Komponen yang paling penting dalam menentukan derajat beratnya
penyakit adalah stenosis pulmonal dari sangat ringan sampai berat. Stenosis pulmonal
bersifat progresif, makin lama semakin memberat.

Epidemiologi
Tetralogi Fallot (TF) merupakan penyakit jantung sianotik yang paling
banyak ditemukan dimana tetralogi fallot menempati urutan keempat penyakit
jantung bawaan pada anak setelah defek septum ventrikel, defek septum atrium, dan
duktus arteriosus persisten. Di US Tetralogi Fallot (TOF) mewakili sekitar 10% kasus
penyakit jantung bawaan (PJB), angka kejadiannya mencapai 3-6 dari 10.000
kelahiran. Tetralogi fallot merupakan penyebab tersering pada PJB yang
menyebabkan sianosis. Lebih sering terjadi pada pria dibandingkan wanita. Gangguan
ini menyumbang sepertiga dari semua PJK pada pasien lebih muda dari 15 tahun.
Dalam kebanyakan kasus, tetralogi Fallot bersifat sporadis dan non-familial. Kejadian
pada saudara kandung yang terkena adalah 1-5%. Kelainan ini berhubungan dengan
kelainan extra cardiac seperti labiopalatochisi, hipospadia, abnormalitas skeletal dan
kraniofasial.

Etiologi

Case Report Tetralogy of Fallot| 14

 Pada sebagian besar kasus, penyebab penyakit jantung bawaan tidak diketahui
secara pasti, diduga karena adanya faktor endogen dan eksogen. Faktor-faktor tersebut
antara lain :
1) Faktor endogen
a) Berbagai jenis penyakit genetic
Kelainan kromosom (down syndrom, DiGeorge sindrom). Sebuah studi dari
Portugal melaporkan bahwa metilen tetrahydrofolate reductase (MTHFR)
polimorfisme gen dapat dianggap sebagai gen kerentanan untuk tetralogi
Fallot. Analisis sitogenetika dapat menunjukkan penghapusan segmen
kromosom 22q11 pita (DiGeorge wilayah kritis). Ablasi sel-sel pial neural
telah terbukti mereproduksi malformasi conotruncal.

b) Anak yang lahir sebelumnya menderita penyakit jantung bawaan

c) Adanya penyakit tertentu dalam keluarga seperti diabetes melitus,
hipertensi, penyakit jantung atau kelainan bawaan.

2) Faktor eksogen
a) Riwayat kehamilan ibu
Apakah sebelumnya ibu sedang mengikuti program KB oral atau suntik,
sedang minum obat-obatan tanpa resep dokter (thalidomide,
dextroamphetamine, aminopterin, amethopterin, jamu)
b) Ibu menderita penyakit infeksi , seperti rubella
c) Pajanan terhadap sinar X
d) Alkohol
e) Ibu hamil yang berusia > 40 tahun
f) Nutrisi yang buruk saat kehamilan

Para ahli berpendapat bahwa penyebab endogen dan eksogen tersebut jarang
terpisah menyebabkan penyakit jantung bawaan. Diperkirakan lebih dari 90% kasus
penyebab adalah multifaktor. Apapun sebabnya, pajanan terhadap faktor penyebab
harus ada sebelum akhir bulan kedua kehamilan , oleh karena pada minggu ke delapan
kehamilan pembentukan jantung janin sudah selesai

Patofisiologi
Karena adanya VSD yang besar dan
stenosis pulmonal maka akan terjadi
perubahan hemodinamik. Stenosis
pulmonal yang terjadi itu menyebabkan
Case Report Tetralogy of Fallot| 15
darah yang berasal dari vena cava superior dan inferior seluruhnya akan tertampung
dalam ventrikel kanan. Kemudian masuk ke aorta tanpa membebani ventrikel kiri,
sehingga timbul hipertrofi ventrikel kanan sedangkan ventrikel kiri relatif kecil.
VSD tersebut menyebabkan terjadinya shunt kanan ke kiri sehingga timbul sianosis.
Stenosis pulmonal menyebabkan aliran darah ke pulmo jadi menurun sehingga
terjadi hipoksemia yang dikompensasi dengan polisitemia.
Sebagian besar anak dengan TOF memperlihatkan berbagai tingkat sianosis,
yang dapat dikenal sebagai blue spell atau tet spell atau blue babies. Sianosis
terjadi akibat adanya penurunan aliran darah pulmonal serta tercampurnya darah
teroksigenasi dan tidak teroksigenasi karena adanya aliran darah dari ventrikel kanan
ke kiri melalui VSD. Darah yang sudah tercampur ini dialirkan ke sirkulasi sistemik
sampai ke perifer. Akibat yang terjadi dari mekanisme ini adalah hyperpnea (nafas
cepat dan dalam), irritable, dan diaphoresis bahkan dapat kehilangan kesadaran.

MANIFESTASI KLINIK
Manifestasi klinik yang terjadi hampir sama dengan manifestasi klinik pada
congestif heart failure. Pada saat lahir, biasanya sianosis tidak langsung terlihat,
tetapi dengan meningkatnya hipertrofi dari ventrikel dan pertumbuhan pasien,
sianosis terjadi kemudian dalam 1 tahun kehidupan.

Case Report Tetralogy of Fallot| 16

 Manifestasi klinik yang umum terjadi pada tetralogy of fallot adalah:
a. Hypercyanotic (hipoksia, "blue spell" atau "tet" spell)
Merupakan masalah khusus yang biasanya terjadi selama 1 2 tahun
kehidupan. Onset biasanya spontan dan tak terduga. Penurunan aliran darah
paru yang berkepanjangan dapat menyebabkan hipoksia sistemik berat dan
asidosis metabolik.
b. Hiperpnea
Nafas cepat dan dalam terjadi akibat hipoksemia yang terjadi karena
penurunan aliran darah pulmonal. Penderita TOF dapat bermain aktif dalam
waktu yang singkat tetapi kemudian duduk atau berbaring akibat merasa sesak.
Sikap yang khas dilakukan anak-anak adalah posisi berjongkok untuk
menghilangkan dyspnea yang disebabkan oleh aktivitas fisik, anak biasanya
dapat melanjutkan aktivitas fisik dalam beberapa menit kemudian.
c. Pertumbuhan dan perkembangan bayi atau anak terhambat
Hipoksemia yang terjadi pada pasien dengan TOF yang belum dilakukan
treatment, menyebabkan terhambatnya pertumbuhan dan perkembangan anak
akibat kurangnya suplai oksigen ke berbagai organ tubuh. Pubertas juga
mungkin tertunda pada pasien yang tidak menjalani operasi.
d. Clubbing finger
Clubbing finger merupakan reaksi kompensasi perifer tubuh dengan dilatasi
dan engorgement kapiler lokal terhadap kebutuhan oksigen. Fenomena ini
terjadi pada anak dengan sianosis berat dan dalam waktu yang lama.

Gambar 2.
Clubbing finger

e. Polisitemia
Polisitemia adalah peningkatan kadar hemoglobin dalam darah yang
merupakan reaksi tubuh terhadap kebutuhan oksigen. Ginjal melepas
eritropoeitin yang menstimulasi pelepasan sel darah merah sebagai usaha
memenuhi kebutuhan oksigen dalam darah. Gejala ini selalu disertai dengan
peningkatan hematokrit.

DIFFERENSIAL DIAGNOSA
1) Defek Septum Ventrikel
Defek Septum Ventrikel (DSV) merupakan penyakit jantung bawaan (PJB)
yang paling sering ditemukan, sekitar 30% dari semua jenis PJB. Pada sebagian
kasus, diagnosis kelainan ini ditegakkan setelah melewati masa neonates, karena
pada minggu-minggu pertama bising yang bermakna biasanya belum terdengar
Case Report Tetralogy of Fallot| 17
 karena resistensi vascular paru masih tinggi dan akan menurun setelah 8-10
minggu. Pada DSV kecil hanya terjadi pirai kiri ke kanan yang minimal sehingga
tidak terjadi gangguan hemodinamik yang berarti. Pada defek sedang dan besar
terjadi pirai yang bermakna dari ventrikel kiri ke ventrikel kanan.
2) Duktus Arteriosus Persisten
Duktus Arteriosus Persisten (DAP) adalah duktus arteriosus yang tetap terbuka
setelah bayi lahir. Kelainan ini merupakan 7% dari seluruh PJB. DAP sering
dijumpai pada bayi premature, insidensinya bertambah dengan berkurangnya
masa gestasi. Sebagian besar DAP menghubungkan aorta dengan a.pulmonalis
kiri. Pada bayi baru lahir, duktus arteriosus yang semula mengalirkan darah dari
a.pulmonalis ke aorta akan berfungsi sebaliknya karena resistensi vaskular paru
menurun denagn tajam dan secara normal mulai menutup. Maka, dalam beberapa
jam secara fungsional tidak terdapat arus darah dari aorta ke a.pulmonalis. Bila
duktus tetap terbuka, terjadi keseimbangan antara aorta dan a.pulmonalis, dengan
semakin berkurangnya resistensi vascular paru maka pirai dari aorta kea rah
a.pulmonalis (kiri ke kanan) makin meningkat.

DIAGNOSIS
Anamnesis
a. Riwayat kehamilan : ditanyakan sesuai dengan yang terdapat pada etiologi (faktor
endogen dan eksogen yang mempengaruhi).
b. Riwayat keluarga : apakah saudara dekatnya ada yang terkena blue babies, lahir
dalam keadaan meninggal karena penyakit jantung congenital dan ditanyakan
apakah terdapat anggota keluarga yang lain mengalami penyakit jantung, seperti
hipertensi, arterosklerosis, stroke, PJB, aritmia, dll.
c. Riwayat anak : biasanya anak cenderung mengalami keterlambatan pertumbuhan
karena sulit untuk makan (ketika makan terasa sesak) sehingga asupan kalorinya
sangat sedikit. Saat beraktifitas mengalami dispneu atau takipneu (karena
inadekuat O2 ke jaringan). Ortopneu biasanya diakibatkan kongesti
vena pulmonary. Berkeringat secara abnormal biasanya disebabkan oleh
gagal jantung kongesti. Nyeri pada dada yang disebabkan karena iskemia pada
otot jantung. Pernah mengalami sincope atau tidak (karena stenosis aorta,
hipertensi pulmonal, heart rate yang sangat tinggi/sangat rendah).

Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
Case Report Tetralogy of Fallot| 18
 1) Pada awal bayi baru lahir biasanya belum ditemukan sianotik, bayi tampak biru
setelah tumbuh.
2) Clubbing finger tampak setelah usia 6 bulan.
3) Skoliosis (ke arah kanan)
4) Serangan sianotik mendadak (blue spells/ cyanotic spells/ paroxysmal
hiperpnea, hypoxic spells) ditandai dengan dyspnea, napas kusmaul, lemas, kejang,
sinkop bahkan sampai koma dan kematian.
5) Anak akan sering squatting (jongkok), setelah berjalan beberapa lama anak akan
berjongkok dalam beberapa waktu sebelum ia berjalan kembali.
6) Bentuk dada bayi masih normal, namun pada anak yang lebih besar
tampak menonjol akibat pelebaran ventrikel kanan

b. Palpasi
Teraba getaran bising sepanjang tepi sternum kiri
c. Auskultasi
Pada auskultasi terdengar bising sistolik yang keras di daerah pulmonal
yang semakin melemah dengan bertambahnya derajat obstruksi. Bising ini
adalah bising stenosis pulmonal, bukan bising defek septum ventrikel. Darah dari
ventrikel kanan yang menuju ventrikel kiri dan aorta tidak mengalami turbulensi
karena tekanan sistolik antara ventrikel kanan dan kiri hampir sama. Pada serangan
anoksia bising menghilang (aliran darah ke paru sangatsedikit/tidak ada)
1) Bunyi jantung I keras (penutupan trikuspid yang kuat).
2) Bunyi jantung II terpisah dengan komponen pulmonal yang lemah

Pemeriksaan Penunjang
Beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk memperlihatkan
terjadinya tetralogy of fallot adalah:
a. Pemeriksaan laboratorium
Ditemukan adanya peningkatan hemoglobin (Hb) dan hematokrit (Ht) akibat
saturasi oksigen yang rendah. Pada umumnya hemoglobin dipertahankan 16-18
gr/dl dan hematokrit antara 50-65%. Nilai analisa gas darah menunjukkan
peningkatan tekanan partial karbondioksida (PCO2), penurunan tekanan parsial
oksigen (PO2) dan penurunan pH. Pasien dengan Hb dan Ht normal atau rendah
mungkin menderita defisiensi besi.
b. Radiologis
Sinar X pada thoraks menunjukkan penurunan aliran darah pulmonal, tidak ada
pembesaran jantung . gambaran khas jantung tampak apeks jantung terangkat
sehingga seperti sepatu.

Case Report Tetralogy of Fallot| 19

c. Elektrokardiogram
Pada EKG sumbu QRS hampir selalu berdeviasi ke kanan. Tampak pula
hipertrofi ventrikel kanan.
d. Ekokardiografi
Memperlihatkan adanya VSD, obstruksi dan penurunan aliran darah pulmonal,
overiding aorta dengan dilatasi ventrikel kanan serta penurunan ukuran arteri
pulmonalis.
e. Kateterisasi
Dilakukan sebelum tindakan pembedahan untuk mengetahui mengidentifikasi
secara lengkap lokasi struktur anatomi dan kelainannya. Mendeteksi adanya
penurunan saturasi oksigen, peningkatan tekanan ventrikel kanan, dengan
tekanan pulmonalis normal atau rendah.

PENATALAKSANAAN
Penanganan tetralogy of fallot yang efektif bertujuan untuk mencegah dan
mengatasi komplikasi yang terjadi, mengatasi blue spell dan manajemen palliative
atau koreksi pembedahan.
a. Prosedur penanganan blue spell dilakukan tergantung pada frekuensi dan
tingkat keparahan serangan hipersianosis, yaitu:
1) Penempatan bayi di perut dalam posisi lutut-dada (knee-chest position)
yaitu menempelkan lutut ke arah dada sambil memastikan bahwa pakaian
bayi tidak ketat atau posisi jongkok pada anak yang sudah bisa berjalan
untuk meningkatkan tahanan vaskuler sistemik sehingga aliran darah dari
ventrikel kanan ke kiri berkurang.
2) Pemberian oksigen
Meskipun peningkatan oksigen inspirasi tidak akan menurunkan sianosis
yang disebabkan oleh shunting intracardiac, dengan usaha diatas diharapkan
hiperpnea dapat berkurang, dan anak menjadi tenang.
3) Suntikan morfin secara subkutan dengan dosis tidak lebih dari 0,2 mg/kg.
4) Koreksi natrium bikarbonat melalui intravena dengan cepat diperlukan
jika sianosis luar biasa parah sehingga terjadi asidosis metabolik atau jika
anak menunjukkan kurangnya respon terhadap terapi sebelumnya (PO2
arteri kurang dari 40 mm Hg).
5) Propanolol 0,01-0,25 mg/kg IV perlahan-lahan untuk menurunkan denyut
jantung sehingga serangan dapat diatasi. Dosis total dilarutkan dengan 10 ml
cairan dalam spuit, dosis awal/bolus diberikan separohnya, bila serangan
belum teratasi sisanya diberikan perlahan dalam 5-10 menit berikutnya.

Case Report Tetralogy of Fallot| 20

 6) Ketamin 1-3 mg/kg (rata-rata 2,2 mg/kg) IV perlahan. Obat ini bekerja
meningkatkan resistensi vaskuler sistemik dan juga sebagai sedative.
7) Penambahan volume cairan tubuh dengan infus cairan dapat efektif dalam
penganan serangan sianotik. Penambahan volume darah juga dapat
meningkatkan curah jantung, sehingga aliran darah ke paru diharapkan
bertambah dan aliran darah sistemik membawa oksigen ke seluruh tubuh
juga dapat meningkat.
8) Pengukuran pH darah secara berulang dilakukan karena kemungkinan
terjadi kekambuhan asidosis dapat berlangsung cepat sedangkan pemulihan
dari sianosis biasanya cepat sekali jika pH telah kembali normal.

b. Tetralogi of fallot hanya bisa disembuhkan melalui operasi. Tujuan utama

pembedahan adalah untuk mengembalikan aliran darah ke paru-paru sehingga
dapat menurunkan hipoksia. Operasi direkomendasikan pada usia 1 tahun keatas
guna mencegah komplikasi kembali saat dewasa nantinya

Manajemen bedah:
1) Blalock-Taussig (BT procedure), yaitu menghubungkan arteri subklavia ke
arteri pulmonal dengan shunt. Teknik ini memungkinkan aliran darah dari
arteri subklavia ke arteri pulmonal yang dapat meningkatkan aliran darah
total ke pulmonal sehingga meningkatkan saturasi oksigen.

Gambar 3. Blalock-Tausing Shunt

2) Perbaikan total berupa penutupan VSD dan reseksi stenosis infundibular,

atau valvulotomy paru (pemasangan patch) jika dibutuhkan karena setelah
prosedur blalock-taussig seiring pertumbuhan anak, kebutuhan aliran darah

Case Report Tetralogy of Fallot| 21

 pulmonal semakin meningkat. Angka mortalitas bedah untuk perbaikan total
TOF adalah 5%.
PROGNOSIS

Umumnya prognosis buruk tanpa operasi. Pasien tetralogi derjat sedang dapat
bertahan sampai umur 15 tahun dan hanya sebagian kecil yang bertahan sampai dekade
ketiga.

KOMPLIKASI
Komplikasi yang mungkin terjadi pada anak dengan tetralogy of fallot adalah:
a. Infeksi pulmonal
b. Gagal jantung
c. Emboli serebri
d. Subacute bacterial endocarditis
e. Abses serebri
f. Kerusakan otak akibat hypoxia

2. Apakah pengelolaan pada pasien ini sudah benar ?

Pasien ini mendapatkan terapi:
Farsix 1x1 amp (iv)
Furosemide merupakan salah satu obat diuretic kuat yang diberikan
pada pasien gagal jantung yang disertai dengan kelebihan cairan. Diuretic
dapat mengurangi retensi air dan natrium sehingga mengurangi volume cairan
ekstrasel, aliran balik vena, dan tekanan pengisian ventrikel, tanpa mengurangi
volume curah jantung. Efek samping dari pemberian diuretic kuat adalah
hipokalemi dan hipomagnesia yang dapat menimbulkan aritmia digitalis.

Ranitidin 2x1amp (iv)

Ranitidine adalah suatu histamin antagonis reseptor H2 yang
menghambat kerja histamin secara kompetitif pada reseptor H2 dan
mengurangi sekresi asam lambung. Efek sampingnya berupa diare, nyeri otot,
pusing, dan timbul ruam kulit, malaise, mual. Pemberiannya harus hati-hati
pada pasien dengan gangguan hati dan ginjal.

KSR 1x600mg (po)

Case Report Tetralogy of Fallot| 22

 Kalium klorida adalah suatu supplemen yang biasa diberikan untuk
mencegah terjadinya hipokalemia. Kalium klorida diberikan secara berhati-
hati pada keadaan gagal ginjal, penyakit Addison tidak diobati, dehidrasi akut,
hiperkalemia, dan gangguan saluran cerna. Efek sampingnya adalah mual,
muntah, sakit pinggang, dan diare.

Spironolacton 1x25mg (po)

Spironolactone adalah potassium-sparing diuretic yang mencegah
tubuh menyerap terlalu banyak garam dan menjaga kadar potassium agar tidak
terlalu rendah. Spironolactone digunakan untuk mengobati kondisi di mana
tubuh terlalu banyak kadar aldosterone. Aldosterone adalah hormon yang
dihasilkan kelenjar adrenal untuk membantu mengatur keseimbangan garam
dan air di dalam tubuh.
Spironolactone juga mengobati edema pada mereka dengan gagal
jantung kongestif, cirrhosis hati, atau gangguan ginjal yang disebut nephritic
syndrome. Spironolactone juga digunakan untuk mengobati atau mencegah
hypokalemia (rendah potassium di dalam darah).
Selain itu, spironolactone juga diindikasikan untuk pengobatan
hipertensi esensial yang tidak membaik dengan obat-obatan lain. Salah satu
efek samping yang dapat timbul dari spironolactone adalah gynecomastia pada
laki-laki dan nyeri payudara pada wanita.

Concor 2,5mg 1x (po)

Bisoprolol (nama generik) atau Concor (nama paten) adalah suatu obat
yang biasa digunakan pada pasien dengan gangguan kardiovaskuler.
Bisoprolol merupakan bagian dari golongan beta bloker dengan sifat selektif
terhadap reseptor b1 adrenergik.
Secara klinis, obat bisoprolol digunakan untuk pasien hipertensi atau
tekanan darah tinggi, gagal jantung atau pada keadaan dimana terdapat
penurunan aliran darah ke daerah jantung atau iskemia jantung. Bisoprolol
merupakan salah satu obat yang wajib diberikan pada pasien yang telah
mengalami serangan jantung. Dengan mengkonsumsi bisoprolol, angka
rekurensi terjadinya kembali serangan jantung akan berkurang.

Case Report Tetralogy of Fallot| 23

 Pada pasien dengan hipertensi, bisoprolol berguna karena dapat
menurunkan tekanan darah. Pada pasien dengan iskemia jantung, bisoprolol
dapat menurunkan kebutuhan jantung akan oksigen dan nutrisi sehingga
meskipun terdapat penurunan aliran oksigen atau nutrisi ke jantung, jantung
masih dapat melakukan tugasnya dengan baik. Mengapa bisa demikian?
Karena bisoprolol dapat menurunkan aktivitas otot jantung sehingga
kebutuhan oksigen dan nutrisi otomatis berkurang.

Amlodipin 0-0-5mg (po)

Obat antihipertensi, memiliki mekanisme kerja di dinding pembuluh
darah. Amlodipine akan merelaksasikan dinding otot pembuluh darah
sehingga tahanan perifer akan berkurang. Dengan berkurangnya tahanan
perifer, darah akan lebih mudah mengalir sehingga jantung tidak perlu
memompa lebih keras maka otomatis tekanan darah pun akan berkurang.
Amlodipine merupakan obat antihipertensi gologan penghambat kalsium
(calcium channel blocker) tipe dihydropyridine.
Berdasarkan mekanisme kerjanya, amlodipine sering digunakan pada
penderita hipertensi yang memiliki gangguan jantung akibat vasospasme
pembuluh darah koroner. Adanya vasospasme akan mengakibatkan pasien
mengeluhkan rasa nyeri dada hebat disertai dengan jantung berdebar dan
keringat dingin.

Captopril 3x25mg (po)

Captopril merupakan obat umum yang digunakan untuk menurunkan
tekanan darah. Obat ini merupakan obat golongan ACE (Angiotensin
Converting Enzyme) inhibitor. Menghambat kerja enzim yang mengubah
angiotensin, angiotensin II merupakan suatu zat aktif yang mengakibatkan
vasokonstriksi (mengecilnya pembuluh darah). Jadi secara logika, bila zat
yang mengakibatkan pembuluh darah mengecil dihambat, maka pembuluh
darah akan tetap besar sehingga tekanan di dalam pembuluh darah itu pun
tidak meningkat.
Captopril tidak hanya menurunkan tekanan darah namun juga
melindungi jantung. Obat ini merupakan obat yang sangat baik pada pasien
Case Report Tetralogy of Fallot| 24
 hipertensi dengan gangguan jantung seperti gagal jantung atau pasca serangan
jantung.

3. Bagaimana prognosis pada pasien ini ?

Quo ad vitam : ad Malam
Pada pasien ini terjadi perbaikan klinis berupa BAB sudah tidak kehitaman dan
nyeri perut menghilang secara bertahap. Pasien juga sudah tampak segar, nafsu
makan pasien bertambah, gatal-gatal terasa berkurang dan tidak ada keluhan atas
kondisi jantungnya sehingga pasien boleh dipulangkan. Namun berdasarkan
penelitian yang telah dilakukan, pasien dengan TOF tanpa operasi umunya
prognosisnya buruk dan hanya sebagian kecil yang dapat bertahan hidup sampai
decade ketiga.
Quo ad functionam : ad Malam
Prognosis perbaikan fungsi jantung adalah buruk karena keadaan janung tidak
dapat dikembalikan seperti semula dan harus dilakukan tindakan operasi untuk
mengatasinya, sedangkan keadaan pasien ini dinyatakan tidak memungkinkan
untuk dilakukan tindakan operasi.
Quo ad sanactionam : ad Malam
Pasien sudah dapat menjalani aktifitasnya seperti sebelumnya, namun sewaktu-
waktu jika os melakukan aktivitas yang terlalu berat, keluhan dari kondisi
jantungnya dapat dirasakan kembali.

DAFTAR PUSTAKA

1. Akhyar H Nasution. Tetralogy Of Fallot. Majalah Kedokteran Nusantara 2008;41(1): 48-

53.

Case Report Tetralogy of Fallot| 25

2. Sjamsuhidayat R. CS. Tetralogi Fallot. Dalam : Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta : EGC,
2000; 587 590
3. Haslan R.H. Tetralogi Fallot. Dalam Nelson Ilmu Kesehatan Anak Edisi 15 volume 2.
Jakarta: EGC, 2000 ; 726 729.
4. Mansjoer Arif Cs. Tetralogy Fallot. Dalam: Kapita Selekta Jilid II. Jakarta: EGC, 2000;
451 -452.
5. Harissons Principles of Internal Medicine 17Th edition. Disorders of The Heart :
Tetralogy of Fallot. Mc Graw Hill. 2008.
6. Singh VN. Tetralogy of Fallot: Surgical Prespective. 2008. Available on:
http://emedicine.medscape.com/article/904652
7. Panggabean MM, Harun S. Penyakit Jantung Bawaan. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.
Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 2007
8. Yayan Akhyar Israr. Tetralogy Fallot. 2010. Available on:
http://yayanakhyar.files.wordpress.com/2010/01/files_of_drsmed_tetralogi_fallot2.pdf
9. American Hearth Association. Tetralogy Fallot. 2009. Available on:
https://www.heart.org/idc/groups/heart-
public/@wcm/@hcm/documents/downloadable/ucm_307672.pdf
10. Anonim. Tetralogy Fallot. 2010. Available on:
https://pedclerk.bsd.uchicago.edu/sites/pedclerk.uchicago.edu/files/uploads/Tetralogy
%20of%20Fallot.pdf

Case Report Tetralogy of Fallot| 26