LIBRARY MANAGER

DATE SIGNATURE

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK REFERAT

FAKULTAS KEDOKTERAN SEPTEMBER 2012
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

PENENTUAN UMUR LUKA MEMAR

DISUSUN OLEH
Indah Triayu Irianti : 110 207 018
Andi Khaerati Mappasere : 110 207 037

PEMBIMBING
dr. Denny Mathius

SUPERVISOR
dr.Gunawan Arsyadi, Sp.PA (K),Sp.F,DFM

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2012

1
 HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa :

1. Nama : Indah Triayu Irianti

Stambuk : 110207018
Fakultas : Kedokteran
Universitas : Muslim Indonesia

2. Nama : Andi Khaerati Mappasere

Stambuk : 110207037
Fakultas : Kedokteran
Universitas : Muslim Indonesia

Judul Referat : PENENTUAN UMUR LUKA MEMAR

Telah Menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian

ILMU KEDOKTERAN FORENSIK Fakultas Kedokteran Universitas
Muslim Indonesia.

Makassar, September 2012

Supervisor Pembimbing

(dr.Gunawan Arsyadi,Sp.PA(K),Sp.F,DFM) (dr.Denny Mathius)

2
 PENENTUAN UMUR LUKA MEMAR

I. PENDAHULUAN
Traumatologi adalah ilmu yang mempelajari tentang luka dan cedera serta
hubungannya dengan berbagai kekerasan (ruda paksa), sedangkan yang dimaksud
dengan luka adalah suatu keadaan ketidaksinambungan jaringan tubuh akibat
kekerasan. Berdasarkan sifat serta penyebabnya, kekerasan dapat dibedakan atas
kekerasan yang bersifat mekanik yaitu kekerasan oleh benda tajam, kekerasan oleh
benda tumpul dan tembakan senjata api. Kekerasan yang bersifat fisik yaitu suhu,
listrik dan petir, perubahan tekanan udara, akustik dan radiasi sedangkan yang
bersifat kimia yaitu asam atau basa kuat.1
Luka yang terjadi akibat kekerasan benda tumpul dapat berupa memar
(kontusio, hematom), luka lecet (ekskoriasi, abrasi) dan luka terbuka atau robek
(vulnus laseratum). Memar adalah suatu perdarahan dalam jaringan bawah kulit atau
kutis akibat pecahnya kapiler dan vena yang di sebabkan oleh kekerasan benda
tumpul. Luka memar kadang kala memberi petunjuk tentang bentuk benda
penyebabnya, misalnya jejas ban yang sebenarnya adalah suatu perdarahan tepi
(marginal haemorage).1
Letak, bentuk dan luas luka memar dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti
besarnya kekerasan, jenis benda penyebab (karet, kayu, besi), kondisi dan jenis
jaringan (jaringan ikat longgar, jaringan lemak), usia, jenis kelamin, corak dan warna
kulit, kerapuhan pembuluh darah, penyakit (hipertensi, penyakit kardiovaskular,
diathesis hemoragik).Umur luka memar secara kasar dapat diperkirakan melalui
perubahan warnanya.1
Dari sudut pandang medikolegal, interpretasi luka memar dapat merupakan
hal yang penting, apalagi bila luka memar tersebut disertai luka lecet atau laserasi.
Dengan perjalanan waktu, baik pada orang hidup maupun mati, luka memar akan
memberi gambaran yang makin jelas.1

3
II. DEFINISI
Luka memar (bruise/contusion) adalah suatu perdarahan akibat pecahnya
pembuluh darah kapiler dan vena dalam jaringan bawah kulit atau kutis yang di
sebabkan oleh kekerasan benda tumpul (blunt force injury), perdarahan yang terjadi
menyebabkan darah meresap ke jaringan sekitarnya.(1,2)
III. PERBEDAAN LUKA MEMAR DAN LEBAM MAYAT
Lebam mayat terjadi oleh karena kegagalan sirkulasi, yaitu ketika arteri
rusak dan aliran balik vena gagal mempertahankan darah untuk mengalir melalui
pembuluh kapiler, dan hubungan antara pembuluh aferen dan eferen. Gaya gravitasi
menyebabkan darah yang terhenti tersebut mengalir ke area terendah. Sel darah
merah adalah yang paling terkena efeknya, dimana akan bersedimentasi melalui
jaringan longgar, tetapi plasma juga berpindah ke jaringan longgar menyebabkan
terbentuknya edema setempat, di mana timbul blister pada kulit. Hal ini terjadi pada
awal kematian. Adanya eritrosit pada daerah terendah terlihat dengan timbulnya
perubahan warna kemerahan pada kulit yang disebut lebam mayat. Hal ini biasanya
dimulai dengan ditemukannya bercak pada permukaan lateral dan setempat, dan juga
tungkai atas terutama paha yang kemudian akan turun ke daerah terendah.2,3

Gambar 1. Livor mortis pada aspek posterior tubuh, disebabkan oleh pengendapan
darah karena gaya gravitasi ketika tubuh dalam posisi terlentang.4

Bentuk dari lebam mayat tergantung posisi tubuh setelah mati. Sering posisi
mayat terlentang dengan bahu, pantat dan punggung menekan permukaan tanah. Hal

4
ini menyebabkan tekanan pada aliran darah di area tersebut, sehingga lebam tidak
timbul pada daerah tersebut dan kulit tetap berwarna sama. Bila tubuh dalam posisi
vertikal setelah mati, dalam kasus penggantungan, lebam mayat terbanyak ditemukan
pada kaki, tungkai kaki, ujung jari tangan, dan lengan bawah. Sebagai tambahan
bagian pucat terjadi pada daerah tertekan lainnya akan menyebabkan lebam mayat
hilang dengan membentuk sebuah pola. Sebagai contoh, daerah pucat yang tidak rata
terjadi karena penekanan pada daerah tubuh mayat oleh karena tepi seprai, tekanan
oleh ikat pinggang yang ketat, bahkan kaus kaki. 2,3
Lebam mayat sering berwarna merah padam, tetapi bervariasi, tergantung
oksigenasi sewaktu korban meninggal. Bila terjadi bendungan, hipoksia, mayat
memiliki warna lebam yang lebih gelap karena adanya hemoglobin tereduksi dalam
pembuluh darah kulit. Lebam timbul dalam waktu setengah jam setelah mati dan
dapat baru timbul setelah beberapa jam. Lebam dapat timbul pada manusia hidup bila
terjadi gagal jantung atau gangguan aliran balik vena oleh karena imobilitas pada
pasien koma. Lokasi lebam ditentukan oleh gaya gravitasi. Bila tubuh diposisikan
berbeda setelah mati, lebam yang sudah timbul dapat: (a) menetap, (b) berpindah
sesuai dengan tempat terbawah, (c) sebagian menetap sebagian berpindah sesuai
tempat terbawah. Sehingga bila mayat ditemukan dengan lokasi lebam yang tidak
sesuai daerah terendah, kemungkinan mayat telah diubah posisikan setelah kematian.
Hal ini penting bagi polisi untuk mengetahui adanya kemungkinan pelaku kembali
ke TKP setelah tindak kejahatan.2,3
Pengumpulan darah di bagian terendah dari tubuh biasanya dimulai antara 30
menit dan 2 jam setelah jantung berhenti berdetak. Lebam mayat muncul bertahap,
biasanya mencapai perubahan warna maksimal dalam 8-12 jam. Sebelum menetap,
lebam mayat akan berpindah bila tubuh mayat dipindahkan. Lebam mayat menetap
tidak lama setelah perpindahan atau turunnya darah, atau ketika darah keluar dari
pembuluh darah ke sekeliling jaringan lunak yang dikarenakan hemolisis dan
pecahnya pembuluh darah. Fiksasi dapat terjadi setelah 8-12 jam jika dekomposisi
terjadi cepat, atau pada 24-36 jam jika diperlambat dengan suhu dingin. Untuk
mengetahui bahwa lebam mayat belum menetap dapat didemonstrasikan dengan

5
melakukan penekanan ke daerah yang mengalami perubahan warna dan tidak ada
kepucatan pada titik dimana dilakukan penekanan. Mayat korban yang besar mungkin
memerlukan banyak waktu untuk livor mortis menjadi permanen, karena tubuh yang
lebih besar mengandung lebih banyak darah dan oleh karena itu, lebih banyak waktu
yang digunakan untuk mengumpulkan darah pada daerah tubuh terendah.2,3
Sedangkan memar merupakan efek pada jaringan yang dikarenakan oleh
tekanan dan ditandai oleh adanya ektravasasi darah tanpa adanya gangguan
kontinuitas jaringan.2

(a) (b)
Gambar 2. (a) Luka memar yang terjadi dipaha bagian atas. (b) Luka memar
berwarna keunguan dan berbentuk oval pada anak yang berusia 4 tahun.5,6
Penekanan karena trauma mengakibatkan pecahnya pembuluh darah dibawah
jaringan kulit mengakibatkan terjadinya respon fisiologis pada peradangan akut
berupa vasodilatasi pembuluh darah, ekstravasasi cairan (karena peningkatan
permeabilitas pembuluh darah), terjadinya infulks seluler (kemotaksis) dan
peningkatan metabolisme seluler yang memberikan tanda bengkak (tumor) pada
jaringan. Pecahnya pembuluh darah di bawah kulit menyebabkan perdarahan dalam
jaringan dan seiring dengan waktu pigmen darah (hemoglobin) rusak sehingga
terjadilah perubahan warna. Darah yang terakumulasi dibawah jaringan kulit,
perlahan-lahan akan membusuk dan diserap, saat penyerapan terjadi, darah
kehilangan oksigen dan berubah menjadi biru, kemudian berubah menjadi hijau,
kuning, hingga akhirnya menghilang.7,8

6
LUKA MEMAR (Contusion,Bruise) 2,3 LEBAM MAYAT (Livor Mortis) 2
Intravital Post Mortem
- Terjadi ekstravasasi darah maka Letaknya intravaskuler maka dalam
dalam jangka waktu kurang 7 jam, jangka waktu kurang 7 jam, warna
warna memar tidak hilang dengan memar akan hilang. Batas tidak tegas
penekanan karena hemoglobin yang berpindah
- Jika lebih 7 jam darah sudah ke jaringan.
berpindah ke jaringan sehingga
batasnya menjadi jelas
Daerah sekitarnya membentuk edema Daerah sekitarnya tidak terbentuk edema
Tidak menghilang jika irisannya Menghilang jika dicuci
dibersihkan
Lokasinya tidak menentu Lokasinya pada bagian tubuh

IV. FAKTOR- FAKTOR YANG MEMPENGARUHI TERJADINYA LUKA

MEMAR
1. Kondisi dan Tipe Jaringan Luka.
Kulit memiliki dua lapisan. Epidermis merupakan lapisan non vaskular dan
mengandung lapisan epitel bertingkat. Lapisan ini sangat tebal, keras dan seperti
tanduk misalnya pada area telapak tangan dan telapak kaki dan sangat tipis pada
bagian lain seperti pada badan dan bagian dalam ekstremitas.7
Epidermis merupakan jaringan epitel berlapis gepeng dengan lapisan tanduk
yang hanya terdiri atas sel epitel, tidak mengandung pembuluh darah dan pembuluh
limfe, nutrisi didapatkan dari pembuluh kapiler pada lapisan dermis yang berdifusi
melalui cairan jaringan serta membrane basal. Pada kulit tebal dan kulit tipis letak
perbedaannya hanya terletak pada lapisan epidermisnya dan keberadaan folikel
rambut. Pada kulit tipis, stratum korneum jauh lebih tipis, stratum lusidum tidak ada,
stratum granulosum sering tidak ada atau hanya tidak membentuk lapisan yang
kontinu, dan mengandung folikel rambut pada lapisan dermis.9

7
 (a) (b) (c)
Gambar 3. (a) Lapisan epidermis pada kulit tipis, yang melapisi sebagian besar
permukaan tubuh. (b) Perbandingan anatomi kulit tebal dan kulit tipis (c) Lapisan
epidermis pada kulit tebal, melapisi telapak tangan, kaki, dan jari jemari.9,10
Epidermis tidak memiliki suplai darah dan saraf, jaringan ini diberi nutrisi
oleh limfe dari pembuluh darah pada lapisan dibawahnya. Korium adalah lapisan
elastis yang keras dan sangat tebal pada telapak tangan dan telapak kaki dan sangat
tipis pada kelopak mata. Memar akan lebih meluas dan mudah terjadi didaerah yang
lebih lentur seperti disekitar mata, skrotum dan vulva. Memar lebih sedikit muncul
didaerah yang suplai darahnya lebih sedikit seperti kulit kepala, telapak tangan dan
telapak kaki. Memar tidak kelihatan di daerah perut.7,2

(a) (b) (c)

Gambar 4. (a) Memar pada kelopak mata bagian atas dan bawah dan daerah
infraorbital. Memar terjadi karena volume darah yang lebih besar di jaringan adiposa
dalam jaringan subkutan pada mereka yang mengalami obesitas.2 (b) Memar
superfisial pada pipi.3 (c) Memar pada telapak tangan.3

8
 Memar pada bagian superfisial adalah memar yang tidak hanya terbatas pada
dermis, tetapi juga pada jaringan subkutan dan kemungkinan sampai ke dalam lapisan
otot superfisial. Memar sebagian ditentukan oleh jumlah perdarahan di dalam
jaringan subkutan dan seberapa dalam perdarahan yang terjadi, ditentukan dari waktu
pemeriksaan setelah trauma. Jumlah perdarahan adalah sebagian ditentukan oleh
berat ringannya trauma, kepadatan di bawah jaringan vaskular, kerapuhan pembuluh
darah, koagulasi darah, dan volume jaringan subkutan. Apakah memar akan muncul,
atau jika tidak, ukurannya dipengaruhi oleh daerah anatomi yang terkena oleh
kekuatan mekanik. Area tubuh jaringan subkutan dan otot yang secara langsung
menimpa tulang, seperti kepala, dada dan permukaan anterior lutut, kaki, kaki dan
permukaan posterior tangan mudah menunjukkan memar akibat diatas tulang-tulang
tersebut merupakan jaringan lunak yang dapat memudahkan terjadinya dekompresi
dengan trauma minimal, sehingga menghasilkan memar. Berbeda dengan hal ini,
bidang-bidang seperti sebagai dinding perut, bokong dan aspek posterior paha kurang
cenderung untuk terjadinya memar, daerah yang mudah terjadinya memar adalah
jaringan di atas tulang kering. Memar jauh lebih mudah terjadi pada jaringan longgar
orbita dan daerah infraorbital karena kurangnya kepadatan jaringan lunak. Berbeda
dengan melihat memar pada telapak tangan atau telapak kaki karena kepadatan
jaringan yang berserat di bawah epidermis.2

2. Umur Penderita
Anak dan orang tua cenderung lebih mudah terkena memar. Pada anak yang
lebih muda, memar mudah terjadi karena kulit pada anak lebih lentur dan lembut,
serta terdapat jaringan longgar pada kulit mereka. Sedangkan pada orang dengan usia
lanjut, kulit menjadi kurang fleksibel dan lebih tipis karena terdapat sedikit lemak di
bawah kulit. Efek bantalan kulit menurun karena lemak di bawah kulit berkurang dan
menyebabkan atrofi dermal. Perubahan ini bersamaan dengan kerusakan kulit akibat
paparan sinar matahari yang menyebabkan pembuluh darah mudah pecah, ketika
pembuluh darah mudah pecah akan menimbulkan memar.3,11,12

9
Gambar 5. Memar pada berbagai usia. (a) Memar yang baru saja terjadi, berwarna
ungu kemerahan.3 (b) Tahap penyembuhan memar berwarna coklat.3 (c) Memar yang
hampir sembuh berwarna kekuningan.3
3. Tekstur dan Warna Kulit
Kulit yang lebih terang lebih mudah terjadi memar dari pada seseorang yang
memiliki kulit gelap. Warna kulit tergantung pada 3 (tiga) komponen menurut derajat
yang bervariasi. Jaringan memiliki warna inheren kekuningan akibat kandungan
karoten. Adanya hemoglobin beroksigen dalam dasar kapiler dari dermis memberinya
warna kemerahan. Dan warna kecoklatan sampai kehitaman akibat jumlah pigmen
melanin yang bervariasi. Dari ketiga substansi berwarna ini hanya melanin yang
dihasilkan di kulit. Melanin adalah produk dari melanosit. 13,14

Gambar 6. Anatomi kulit, memperlihatkan bagian dari epidermis, dermis, dan

jaringan subkutan. Melanosit terletak pada lapisan sel basal dan terletak pada bagian
terdalam pada epidermis.15

10
 Melanin dibentuk oleh melanosit dengan enzim tirosinase yang memainkan
peranan penting dalam proses pembentukannya. Sebagai akibat enzim tirosinase,
tiroksin yang diubah menjadi 3,4 dihidroksiferilalanin (DOPA) dan kemudian
menjadi dopaquinone, yang kemudian dikonversi, setelah melalui beberapa tahap
transformasi menjadi melanin. 13,14
Meskipun melanosit yang membentuk melanin, namun sel-sel epitel atau
keratinositlah yang menjadi gudang dan berisi lebih banyak melanin, dibanding
dengan melanosit sendiri. Pada manusia, ratio dopa-positif melanosit terhadap
keratinosit pada stratum basah adalah konstan di dalam setiap area tubuh, tetapi
bervariasi dari satu regio ke regio yang lain. Sebagai contoh, ada sekitar 1000
melanosit/mm2 dikulit daerah paha dan 2000/mm2 dikulit skrotum. Jenis kelamin dan
ras tidak mempengaruhi jumlah melanosit/unit area. Perbedaan pada warna kulit
terutama karena perbedaan jumlah granula melanin pada keratinosit. Makin gelapnya
kulit setelah terpapar radiasi matahari adalah akibat proses reaksi fisik dan kimiawi
menggelapkan warna melanin yang belum muncul ke luar melanosit, dan proses
perangsangan yang secara cepat untuk masuk ke keratinosit serta kecepatan sintesis
melanin dalam melanosit mengalami akselerasi, sehingga semakin meningkatnya
jumlah pigmen melanin. 13,14

(a) (b)
Gambar 7. Pada bagian epidermis kulit terlihat sel melanosit (ungu) fibroblas (biru),
serat kolagen (hijau), butiran melanin (coklat). (a) Pada orang berkulit hitam jumlah
butiran melanin yang lebih banyak, sedangkan (b) Pada orang berkulit putih jumlah
butiran melanin yang lebih sedikit. 16,17

11
 Melanin, karoten, dan hemoglobin merupakan tiga komponen yang memberikan
warna pada kulit, perbedaan warna tersebut tergantung pada variasi ras, usia, dan
bagian tubuh. Pada ras putih, warna kulit tergantung pada vaskularisasi dari dermis
dan ketebalan keratin. Jika vaskularisasi lebih menonjol maka akan memberikan
warna merah pada kulit dan apabila keratin lebih tebal maka akan memberikan
penampakan warna putih (pucat) pada kulit. Pada bibir, lapisan keratin mempunyai
lapisan lebih tipis sehingga warna bibir terlihat merah, sementara di telapak tangan
dan telapak kaki. lapisan keratin lebih tebal yang tampak lebih berwarna berwarna
putih Pada kasus luka memar, misalnya pada memar yang ekstensif bisa terjadi pada
mereka dengan adanya ganguan pembekuan dan perdarahan. memar yang terjadi
secara ekstensif dapat sepenuhnya ditutupi oleh pigmen dalam kasus kulit hitam dan
gelap-langsat.2,18
4. Tekanan Pada Trauma
Tubuh biasanya mengabsorbsi kekuatan baik dari elastisitas jaringan atau
kekuatan rangka. Intensitas tekanan mengikuti hukum fisika. Hukum fisika dikenal
dimana kekuatan = ½ massa x kecepatan. Sebagai contoh, 1 kg batu bata ditekankan
ke kepala tidak akan menyebabkan luka, namun batu bata yang sama dilemparkan ke
kepala dengan kecepatan 10 m/s menyebabkan perlukaan. Faktor lain yang penting
adalah daerah yang mendapatkan kekuatan. Kekuatan dari massa dan kecepatan yang
sama terjadi pada daerah yang lebih kecil menyebabkan pukulan yang lebih besar
pada jaringan. Pada luka tusuk, semua energi kinetik terkonsentrasi pada ujung pisau
sehingga terjadi perlukaan, sementara dengan energi yang sama pada pukulan oleh
karena tongkat pemukul kriket mungkin bahkan tidak menimbulkan memar. Efek dari
kekuatan mekanis yang berlebih pada jaringan tubuh dan menyebabkan penekanan,
penarikan, perputaran, dan luka iris. Gaya dapat menyebabkan kulit terluka dan
terbelah atau terkikis selama cedera, hal ini dapat menyebabkan peningkatan resiko
infeksi karena penurunan aliran darah ke daerah yang cedera. Pengobatan medis
diperlukan untuk mencegah hilangnya fungsi, mengembalikan sirkulasi ke daerah
luka, dan mencegah infeksi. Kerusakan yang terjadi tergantung tidak hanya pada jenis
penyebab mekanisnya tapi juga target jaringannya. Contohnya, kekerasan penekanan

12
pada ledakan mungkin hanya sedikit perlukaan pada otot namun dapat menyebabkan
ruptur paru atau intestinal.2,19,20
Pada bagian superfisial kulit, memar muncul dengan cepat. Sementara pada area
yang dalam membutuhkan waktu untuk muncul ke permukaan, memar dapat bergerak
mengikuti gaya gravitasi. Pada luka memar superfisial terjadi karena tekanan yang
besar dalam waktu yang singkat. Penekanan ini menyebabkan kerusakan pada
pembuluh darah kecil dan dapat menimbulkan perdarahan pada jaringan bawah kulit
atau organ dibawahnya. Pada orang dengan kulit berwarna, memar sulit dilihat. Jika
tekanan terjadi mendadak dan luas pada jaringan subkutan maka akan menyebabkan
pecahnya sel–sel lemak, kemudian cairan lemak akan memasuki peredaran darah
pada luka dan bergerak bersama aliran darah yang dapat menyebabkan emboli lemak
pulmoner atau emboli pada organ lain termasuk otak. Pada mayat berkulit gelap
memar sulit dinilai. Sayatan pada kulit untuk mengetahui resapan darah pada jaringan
subkutan dapat dilakukan dan dilegalkan.2
5. Penyakit Lainnya
Perdarahan dapat terjadi segera dan mungkin terus terjadi selama beberapa menit
atau bahkan sampai berjam-jam setelah cedera, durasinya tergantung atas kekerasan
yang dialami, jenis jaringan yang terluka, dan waktu pendarahan (untuk menilai
fungsi platelet) dan waktu pembekuan (untuk menilai konversi fibrinogen dan fibrin).
Setiap orang mempunyai beberapa variasi dalam kerentanan terhadap terjadinya
memar. Mereka yang mengalami obesitas atau menderita penyakit kronis misalnya
pecandu alkohol kronis, mempunyai jaringan subkutan yang lebih luas.2
Untuk membedakan memar karena penyakit perdarahan dan trauma yaitu terletak
pada anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis,
khususnya ditanyakan apakah perdarahan selalu terjadi atau baru saja terjadi. Pada
memar yang berlangsung lama mengarahkan pada dugaan penyakit herediter,
Perdarahan baru menunjukkan penyakit yang didapat. Kelainan ini biasanya
berhubungan dengan masalah medis, baik yang tidak diketahui (misalnya
hipotiroidisme) atau jelas (misalnya septikemia atau koagulasi intravaskular
disseminata). Anamnesis lengkap mengenai riwayat pengobatan harus selalu

13
ditanyakan yaitu aspirin dan OAINS adalah penyebab tersering disfungsi trombosit.
Pada pemeriksaan fisis tujuan utamanya adalah untuk menyingkirkan dugaan
penyakit medis dasar (sepsis,leukemia,dan lain-lain) dan menentukan akibat
perdarahan (misalnya hemoartrosis, perdarahan saluran pencernaan) yang tentunya
membutuhkan terapi spesifik. Pola perdarahan harus ditentukan karena berhubungan
dengan kerusakan yang menyebabkannya. Pada kerusakan trombosit (kuantitatif
maupun kualitatif), sering dijumpai purpura atau ptekie, manifestasi lain yang juga
ada pada penyakit von willebrand adalah epistaksis, dan menoragia pada wanita.
Sebaliknya pada defisiensi faktor pembekuan (misalnya hemofilia) perdarahan
biasanya terjadi pada otot dan sendi.21
Pada pemeriksaan penunjang lini pertama (skrining pembekuan dasar) di
antaranya adalah hitung darah lengkap terutama jumlah trombosit yaitu hemoglobin
dan leukosit penting untuk mengetahui adanya aplasia sum-sum tulang atau leukemia.
Skrining pembekuan yaitu waktu protrombin (PT) memanjang pada defisiensi faktor
I,II,V,X, atau VII, sedangkan APTT memanjang pada defisiensi atau inhibisi faktor
I,II,V,VIII,IX,X,XI, atau XII. Aktivitas faktor VIII, faktor von Willebrand diperiksa
antigen VWF bila ada kecurigaan gangguan herediter. Waktu perdarahan setelah luka
pada kulit sedalam 1 mm dan sepanjang 1 cm, waktu perdarahan memanjang bila ada
defisiensi atau defek pada trombosit, dan pemeriksaan lanjutan yang harus dilakukan
adalah tes agregasi trombosit in vitro. Jika sudah jelas ada perdarahan abnormal pada
pemeriksaan penunjang lini pertama tidak ditemukan apa-apa, lakukan pemeriksaan
penunjang lini kedua, yang terutama harus dicari adalah penyakit von willebrand,
karena pada penyakit ini hasil skrining dasarnya bisa normal.21
Memar oleh karena trauma, kebanyakan terjadi karena alat atau senjata dalam
berbagai bentuk, alami dibuat oleh manusia. Benda tumpul yang sering
mengakibatkan luka memar yaitu benda yang tidak bermata tajam, konsistensi keras
atau kenyal, serta permukaan halus/kasar. Kekerasan tumpul dapat terjadi karena dua
sebab, yaitu alat atau senjata yang mengenai atau melukai orang yang relatif tidak
bergerak dan yang lain orang bergerak kearah objek atau alat yang tidak bergerak.

14
Variasi mekanisme terjadinya trauma tumpul yaitu benda tumpul yang bergerak pada
korban yang diam dan korban yang bergerak pada benda tumpul yang diam. 22
Untuk mengetahui kapan terjadi kekerasan, perlu diketahui umur luka. Hanya
saja, tidak ada satu pun metode yang dapat digunakan untuk menilai dengan tepat
kapan suatu kekerasan terjadi dilakukan (baik pada korban hidup maupun korban
mati) mengingat adanya faktor individual, penyulit (misalnya infeksi, kelainan darah
atau penyakit defisiensi) serta faktor kualitas dari kekerasan itu sendiri. Kendati
demikian ada beberapa cara dapat di gunakan untuk memperkirakannya, yaitu dengan
melakukan pemeriksaan makroskopik yang bertujuan untuk memperkirakan umur
luka tersebut. Pada korban hidup, perkiraan terjadinya luka dihitung pada saat trauma
sampai saat luka tersebut di periksa. Pada korban mati, perkiraan luka dihitung mulai
dari saat trauma sampai saat kematiannya. Pada pemeriksaan mikroskopik (histologi)
bertujuan untuk menentukan umur luka secara lebih teliti, caranya ialah dengan
mengamati perubahan-perubahan histologiknya. Perubahan-perubahan histologik dari
luka ini sangat di pengaruhi oleh ada tidaknya infeksi. Perlu di ketahui bahwa infeksi
akan memperlambat proses penyembuhan luka. Peningkatan aktivitas adenosine
triphosphatase dan amino peptidase dapat dilihat lebih dini, yaitu setengah jam
setelah trauma. Peningkatan aktivitas aminopeptidase dapat di lihat sesudah 2 jam,
sedangkan peningkatan acid phosphatase dan alkali phosphatase sesudah 4 jam.2,7,8
V. PROSES PERADANGAN
Radang adalah reaksi dari suatu jaringan hidup yang mempunyai vaskularisasi
terhadap trauma (injury) lokal. Reaksi ini dapat disebabkan oleh infeksi mikrobial, zat
fisik, zat kimia, jaringan nekrotik, dan reaksi immunologik. Peran proses radang
adalah untuk membawa dan mengisolasi trauma, memusnahkan mikroorganisme
penginfeksi, dan menginaktifkan toksin, serta untuk mencapai penyembuhan dan
perbaikan. Namun, radang dan perbaikan berpotensi merugikan, menyebabkan reaksi
hipersensitif yang mengancam jiwa, kerusakan organ progresif, dan jaringan parut.7
Bila sel-sel atau jaringan tubuh mengalami cedera atau mati, selama pejamu
masih bertahan hidup, jaringan hidup disekitarnya membuat suatu respons yang
disebut peradangan. Yang lebih khusus, peradangan adalah reaksi vaskular yang

15
menimbulkan pengiriman cairan, zat zat yang terlarut, dan sel sel dari sirkulasi darah
ke jaringan interstisial di daerah cedera atau nekrosis.8
Inflamasi akut merupakan respon segera dan dini terhadap jejas yang dirancang
untuk mengirimkan leukosit ke tempat jejas, leukosit membersihkan berbagai
mikroba yang menginvasi dan memulai proses pembongkaran jaringan nekrotik.
Terdapat 3 komponen utama dalam proses inflamsi akut, yaitu perubahan vaskular
yaitu perubahan dalam pembuluh darah yang mengakibatkan peningkatan aliran
darah (vasodilatasi), perubahan struktural yang memungkinkan protein plasma untuk
meninggalkan sirkulasi (peningkatan permeabilitas vaskular), serta emigrasi leukosit
dari mikrosirkulasi, dan terakumulasi pada pusat jejas yang pada akhirnya akan
berusaha untuk melawan agen asing tersebut. Adapun proses terjadinya peradangan
yaitu : 17,18
1. Perubahan diameter dan arus vaskuler
Pada awalnya terjadi vasokonstriksi arteriol yang sementara. Kemudian terjadi
vasodilatasi sehingga arus bertambah, ini yang menyebabkan panas dan warna
kemerahan. Perlambatan sirkulasi, yang akhirnya, karena peningkatan permeabilitas
vaskuler yang menyebabkan stasis. Peningkatan permeabilitas inilah yang
menyebabkan edema. Dengan adanya perlambatan, terjadi marginasi leukosit, yang
merupakan awal dari peristiwa seluler. 23
2. Peningkatan Permeabilitas vaskuler
Pertukaran cairan yang normal tergantung pada hukum starling dan adanya
endotel yang utuh. Hukum starling menyatakan bahwa keseimbangan cairan yang
normal diatur terutama oleh dua gaya yang berlawanan, yaitu tekanan hidrostatik
yang menyebabkan cairan keluar dari sirkulasi, dan tekanan osmotik koloid plasma
yang menyebabkan cairan bergerak kedalam kapiler. Pada radang terdapat
peningkatan tekanan hidrostatik yang disebabkan oleh vasodilatasi dan penurunan
tekanan osmotik yang disebabkan oleh bocornya cairan berkadar protein tinggi keluar
endotel yang hiperpermeabel menghasilkan pengeluaran cairan yang berjumlah
banyak dan edema.23

16
Gambar 8. (A) Pembuluh darah yang normal. (B) Manifestasi utama pada radang
akut adalah vasodilatasi pembuluh darah yang menyebabkan eritema dan hangat,
ekstravasasi cairan plasma dan protein yang menyebabkan edema,migrasi dan
akumulasi leukosit di tempat jejas.8
Pada jejas yang sangat ringan, bertambahnya aliran darah (hiperemia) pada
tahap awal akan disusul oleh perlambatan aliran darah (stasis), perubahan tekanan
intravaskular dan perubahan pada orientasi unsur-unsur berbentuk darah terhadap
dinding pembuluhnya. Mikrovaskular menjadi lebih permeabel, mengakibatkan
masuknya cairan kaya protein ke jaringan ekstravaskular. Hal ini menyebabkan sel
darah merah menjadi lebih terkonsentrasi dengan baik sehingga meningkatkan
viskositas darah dan memperlambat sirkulasi. Secara mikroskopik perubahan ini
digambarkan oleh dilatasi pada sejumlah pembuluh darah kecil yang dipadati oleh
eritrosit. Perubahan pembuluh darah dilihat dari segi waktu, sedikit banyak
tergantung dari parahnya jejas. Dilatasi arteriol timbul dalam beberapa menit setelah
jejas. Perlambatan dan bendungan tampak setelah 10-30 menit.23
Peningkatan permeabilitas vaskuler disertai keluarnya protein plasma dan sel-
sel darah putih ke dalam jaringan disebut eksudasi dan merupakan gambaran utama
reaksi radang akut. Sedangkan cairan ekstravaskular yang memiliki konsentrasi
protein yang tinggi dan mengandung debris seluler disebut eksudat. Keberadaan
eksudat menandakan peningkatan permeabilitas normal dari pembuluh darah pada
daerah luka yang kemudian dilanjutkan dengan inflamasi. Selain eksudat, juga ada
yang disebut transudat yaitu cairan ekstravaskular dengan konsentrasi protein yang
rendah dan sedikit atau tidak mengandung material seluler. Transudat ini adalah
filtrat dari plasma darah sebagai hasil dari osmosis melalui dinding pembuluh darah

17
tanpa peningkatan permeabilitas vaskular. Edema dapat menandakan berlebihnya
cairan pada jaringan interstisial atau rongga serosa. Hal ini dapat disebabkan oleh
baik eksudat maupun transudat. Pus atau eksudat inflamasi yang kaya akan leukosit,
debris sel yang mati, dan mikroba pada kebanyakan kasus.8

Gambar 9. Transudat dan eksudat (a) Tekanan hidrostatik normal (b) Transudat
terbentuk akibat peningkatan tekanan hidrostatik dan penurunan tekanan osmotik .8
Pada ujung arteriol kapiler, tekanan hidrostatik yang tinggi mendesak cairan
keluar ke dalam ruang jaringan interstisial dengan cara ultrafiltrasi (Gambar 2). Hal
ini berakibat meningkatnya konsentrasi protein plasma dan menyebabkan tekanan
osmotik koloid bertambah besar, dengan menarik kembali cairan pada pangkal
kapiler venula. Pertukaran normal tersebut akan menyisakan sedikit cairan dalam
jaringan interstisial yang mengalir dari ruang jaringan melalui saluran limfatik.
Umumnya, dinding kapiler dapat dilalui air, garam, dan larutan sampai berat jenis
10.000 dalton .8

Gambar 10. Pembentukan eksudat akibat peningkatan permeabilitas vaskular

sehingga terbentuk ruang interendotelial. 8

18
 Eksudat adalah cairan radang ekstravaskuler dengan berat jenis tinggi (di atas
1.020) dan seringkali mengandung protein 2-4 mg% serta sel-sel darah putih yang
melakukan emigrasi. Cairan ini tertimbun sebagai akibat peningkatan permeabilitas
vaskuler (yang memungkinkan protein plasma dengan molekul besar dapat terlepas),
Dengan bertambahnya tekanan hidrostatik intravaskular sebagai akibat aliran darah
lokal yang meningkat pula dan berbagai peristiwa rumit leukosit yang menyebabkan
terjadi migrasi.7,8
Sifat pembuluh darah semipermeable ini menimbulkan tekanan osmotik
cenderung menahan cairan dalam pembuluh darah. Kejadian ini diimbangi oleh
dorongan keluar tekanan hidrostatik. Pergeseran cairan yang terjadi secara bertahap
pada rekasi peradangan berlangsung sangat cepat, peristiwa penting pada peradangan
akut adalah perubahan permeabilitas pembuluh darah kecil didaerah peradangan
tersebut yang mengakibatkan kebocoran protein. Proses ini kemudian diikuti oleh
pergeseran keseimbangan osmotik dan air keluar bersama protein dan menimbulkan
pembengkakan jaringan. Dilatasi arterior yang menimbulkan hiperemia lokal dan
kemerahan menimbulkan peningkatan tekanan intravaskular lokal karena pembuluh
darah membengkak. Aksi ini juga mengakibatkan pergeseran cairan. Namun faktor
utama adalah peningkatan permeabilitas pembuluh darah terhadap protein. Sel sel
endotel yang melapisi pembuluh darah kecil mengakibatkan timbulnya sifat
semipermeabel yang biasa pada pembuluh darah dan sel sel ini yang mengubah
hubungannya antara satu dengan yang lain pada peradangan akut , menimbulkan
kebocoran protein dan cairan.7
Ketika arteriol berdilatasi pada awal peradangan akut, aliran darah ke daerah
yang meradang meningkat. Akan tetapi aliran darah segera berubah. Karena cairan
bocor keluar dari mikrosirkulasi dengan peningkatan permeabilitas, unsur-unsur
darah dalam jumlah banyak (eritrosit, leukosit, trombosit) tetap tertinggal, dan
viskositas darah meningkat. Sirkulasi didaerah yang terkena kemudian melambat dan
menyebabkan beberapa akibat penting. 7

19
Gambar 11. Tahap dari proses migrasi leukosit didalam pembuluh darah, Leukosit
berputar lalu kemudian mengaktivasi dan melekat pada endotel dan terjadi
transmigrasi dan migrasi dari endotel.8
Secara normal aliran darah kurang lebih lancar dan unsur darah tidak
membentur dinding pembuluh darah. Ketika viskositas darah meningkat dan aliran
lambat, leukosit mulai mengalami marginasi yaitu bergerak ke bagian perifer arus,
disepanjang lapisan pembuluh darah seiring leukosit yang bermarginasi mulai
melekat pada endotel, menimbulkan gambaran yang meningkatkan kita pada jalan
berbatu sehingga memunculkan istilah pavementing. Marginasi dan pavementing
mendahului imigrasi leukosit dari pembuluh darah ke jaringan disekelilingnya.
Leukosit bergerak secara ameboid, leukosit terlihat memiliki kemampuan
mengulurkan pseudopodia kedalam ruang yang mungkin ada diantara dua sel endotel
dan kemudian secara bertahap mendorong dan muncul disisi lain, proses ini disebut
imigrasi atau diapedesis yang memerlukan waktu beberapa menit. Akibatnya karena
kejadian ini terjadi berulang kali didalam venule dalam jumlah yang tidak terhitung
dan karena banyak leukosit yang dikirimkan ke daerah tersebut melalui sirkulasi
darah, maka sel-sel dalam jumlah yang sangat banyak masuk kedalam ke daerah
peradangan dalam waktu yang singkat berjuta sel berimigrasi ke daerah peradangan
yang bahkan kecil dalam waktu beberapa jam.7

20
 Pergerakan leukosit di interstisial pada jaringan yang meradang setelah leukosit
tersebut berimigrasi tampaknya tidak secara acak tetapi terarah pada berbagai sinyal
kimia, fenomena ini disebut kemotaksis. Berbagai agen dapat memberikan sinyal
kemotaktik untuk menarik leukosit meliputi agen agen infeksius, jaringan rusak, dan
zat yang diaktifkan dalam fraksi plasma yang bocor dari aliran darah. Dengan
demkian, kombinasi yang mulus antara peningkatan pengiriman leukosit kedaerah
tersebut sebagai akibat hiperemia, perubahan dalam aliran darah yang mengakibatkan
marginasi dan pavementing, serta orientasi kemotaktik gerakan leukosit
menyebabkan akumulasi cepat komponen leukosit yang signifikan didalam eksudat.7
VI. MEKANISME PERUBAHAN WARNA DAN UMUR LUKA MEMAR
Dalam kasus memar diperlukan waktu beberapa jam, yaitu sampai lebih dari
24 jam, sebelum darah melakukan ekstravasasi ke permukaan, dan terlihat sebagai
memar. Hal ini untuk mengetahui mengapa memar menjadi lebih jelas terlihat dengan
berlalunya jam atau hari. Dikarenakan oleh keluarnya sel darah merah dari jaringan
yang lebih dalam kemudian menyebar ke bagian atas epidermis. Beberapa orang
menyebutkan bahwa fenomena ini merupakan hasil dari hemolisis sel darah merah,
sehingga dapat memproduksi hemoglobin bebas, yang pada akhirnya dapat menyebar
pada jaringan. 2,3

(a) (b)
Gambar 12. (a) Kulit normal (b) Memar (kontusio) terjadi ketika pembuluh darah di
bawah kulit pecah, Kebocoran pembuluh akan menyebabkan warna biru kehitaman
pada kulit yang sering berubah menjadi warna ungu, merah, kuning, dan hijau yang
ditandai sebagai proses penyembuhan.24

21
 Tidak hanya fenomena postmortem memar menjadi lebih jelas terlihat setelah
kematian, Dalam memar ringan sulit untuk melihat sel darah merah bebas setelah 5
sampai 7 hari. Jika perdarahan terlalu berlebihan, membentuk hematoma, sel darah
merah dapat dilihat selama berminggu-minggu. Produk awal yang dibebaskan dari
disintegrasi sel darah merah adalah hemoglobin. Namun, dalam beberapa jam
hemoglobin yang mengalami fagositosis akan memproduksi hemosiderin, dan akan
menimbulkan warna kuning-coklat. Perubahan warna dan memudarnya memar adalah
waktu yang saling berkaitan. Namun, perubahan warna tersebut tidak konstan. Urutan
warna biasanya adalah dari merah gelap, kemudian biru, biru tua-ungu, coklat, kuning
dan hijau kekuningan. Keseluruhan perubahan warna dapat terjadi sempurna dalam
waktu seminggu atau penyerapan mungkin terjadi begitu cepat sehingga semua warna
terlihat telah menghilang dalam beberapa hari. Pada memar dengan warna kuning-
hijau menandakan bahwa usianya lebih tua dibandingkan warna biru-ungu. Warna
kuning atau kuning-hijau biasanya berarti bahwa memar telah terjadi dalam beberapa
hari yang lalu setelah cedera. Jika warna memar adalah warna hijau maka luka
tersebut terjadi selambat-lambatnya 18 jam sebelum kematian.2
Dari berbagai macam luka pada kulit, memar adalah luka yang bergantung
dengan usia. Hemoglobin akan didegradasi oleh makrofag, kemudian memar akan
menjalani serangkaian perubahan warna, efek ini telah digunakan untuk menentukan
umur luka memar. Persepsi mengenai luka memar dipengaruhi oleh sejumlah faktor
yaitu pigmentasi kulit, salah satunya warna cahaya berpengaruh terhadap
pengamatan. Warna memar dapat diperkiraan dari waktu sejak cedera, karena banyak
variabel yang terlibat. Hemoglobin bebas tampak berwarna merah. Biliverdin dan
bilirubin memberikan warna hijau dan kuning. Warna gelap, seperti biru dan ungu,
mengindikasikan darah yang memantulkan cahaya pada berbagai kedalaman kulit,
warna hijau bisa menjadi kombinasi warna biru dan kuning. Umumnya, merah, ungu,
atau hitam merupakan perubahan warna yang terjadi secara langsung yaitu dalam
waktu periode-24 jam setelah cedera. Dalam waktu 24 sampai 72 jam menyebabkan
luka memar menjadi biru, ungu tua, atau coklat. Adanya luka berwarna kuning dapat
dilihat pada tahap ini, dan berlangsung selama berhari-hari. Dalam satu studi, memar

22
yang berwarna kuning dikaitkan dengan cedera lebih dari 18 jam. Warna hijau pada
minggu pertama berlangsung sampai hari ke-10 setelah trauma. Setelah 7 sampai 10
hari, memar berubah menjadi kuning. Hilangnya warna dimulai pada 2 minggu atau
lebih.2

Gambar 13. Mekanisme sitoproteksi pada kerusakan seluler. Hemoglobin

mengalami degradasi, terjadi katalisis mikrosomal yang menghasilkan CO, besi bebas
(Fe 2 +), dan biliverdin.25
Memar timbul pada waktu yang sama di lokasi tubuh yang berbeda dan dapat
muncul secara berbeda tergantung pada kedalaman perdarahan, sifat agen yang
merugikan, dan respon individu untuk cedera. Tahap penyembuhan dimulai dari
pinggiran luka memar, reabsorpsi darah meningkat jika memar terjadi di lokasi
cedera sebelumnya. Penyembuhan luka memar lebih cepat diamati pada orang muda.
Munculnya luka dengan warna “fresh” (merah, biru, ungu) bisa bertahan selama
beberapa hari. Patolog tidak bisa mengungkapkan pendapat tentang usia tertentu pada
luka memar tetapi dapat menyatakan bahwa berdasarkan warna tertentu yaitu
(kuning, hijau, coklat) diamati sebagai luka yang sudah berlangsung dalam waktu
lama.2,3

23
Tabel 1. Perubahan Warna Luka Memar Berdasarkan Waktu.26
0–24 jam 1–3 hari 4–7 hari 1–2 lebih 2
minggu minggu
Camps merah, ungu, Hijau Kuning Resolusi
(1976) hitam
Glaister Biru tua Biru tua Hijau Kuning Resolusi
(1962)
Polson Merah, hitam hijau (hari ke- Kuning Resolusi
et al atau merah 7)
(1985)
Smith & Merah, ungu/ kuning Kuning kuning/
Fiddes hitam (mulai) resolusi
Spitz Biru Ungu tua Ungu Coklat Resolusi
and terang/merah tua,hijau/kuning
Fisher
(1974)
Adelson merah/biru,ungu Biru/coklat kuning/hijau Resolusi Resolusi
(1974)

Dalam beberapa jam memar akan berubah menjadi warna biru atau ungu tua
setelah cedera. Perubahan warna ini disebabkan oleh kerusakan hemoglobin yang
ditemukan dalam darah, karena rusaknya komponen darah ini menyebabkan
perubahan warna yang berbeda-beda pada luka memar. Dibawah ini dapat
menunjukkan perubahan warna luka memar berdasarkan urutan waktu. Memar
berwarna kuning mulai dapat terlihat setelah 38 jam setelah cedera. Selain itu, memar
dengan warna merah biru hampir ada di seluruh gambar.27,28

Gambar 14. Memar terjadi 15 jam setelah cedera (15/10/98 pukul 09:30)28

24
Gambar 15. Memar terjadi 20 jam setelah cedera (15/10/98 pukul 15:00)28

Gambar 16. Memar terjadi 38 jam setelah cedera (16/10/98 pukul 09:15)28

Gambar 17. Memar terjadi 73 jam setelah cedera (17/10/98 pukul 20:00)28

Gambar 18. Memar terjadi 87 jam setelah cedera (18/10/98 pukul 10:45)28

25
Gambar 19. Memar terjadi 92 jam atau 3 hari setelah cedera (18/10/98 pukul
03:45)28

Gambar 20. Memar terjadi 111 jam atau 4 hari setelah cedera (19/10/98 pukul
11:00)28

Gambar 21. Memar terjadi 137 jam atau 5 hari setelah cedera (20/10/98 pukul
01:15)28

Gambar 22. Memar terjadi 6 hari setelah cedera (21/10/98 pukul 11:00)28

26
 Gambar 23. Memar terjadi 7 hari setelah cedera (22/10/98 pukul 16:00)28

Gambar 24. Memar terjadi 8 hari setelah cedera (23/10/98 pukul 09:00)28

Gambar 25. Setelah 12 hari memar di mata kanan hilang. Pada mata kiri masih
terlihat sedikit memar berwarna kuning (27/10/98 pukul 05:00)28
Meskipun sering bersamaan dengan abrasi dan laserasi, memar murni terjadi
karena kebocoran pada pembuluh darah dengan epidermis yang utuh oleh karena
proses mekanis. Ekstravasasi darah dengan diameter lebih dari beberapa millimeter
disebut memar atau kontusio, ukuran yang lebih kecil disebut ekimosis dan yang
terkecil seukuran ujung peniti disebut ptekie. Baik ekimosis dan petekie biasanya
terjadi bukan karena sebab trauma mekanis. Kontusio disebabkan oleh kerusakan
vena, venule, arteri kecil. Perdarahan kapiler hanya dapat dilihat melalui mikroskop,
bahkan ptekie berasal dari pembuluh darah yang lebih besar dari kapiler. Kata memar

27
mengacu pada lesi yang dapat dilihat pada kulit atau yang terjadi pada subkutanea,
sementara kontusio dapat terjadi pada bagian tubuh mana saja seperti limpa,
mesenterium atau otot.27

28
29