Demam dan Kuning

Seorang laki-laki berusia 15 tahun diantar ibunya ke puskesma dengan keluhan demam. Demam telah dirasakan
sejak 7 hari disertai nyeri kepala dan nyeri sendi dan otot. Pasien telah berobat ke puskesmas dan diberi obat turun panas
tetapi keluhan hanya sedikit berkurang. Sejak dua hari yang lalu pasien merasakan mata pasien tampak kuning. Keluhan
demam masih ada, dan pasien merasakan badan tidak enak, perut sebah dan nafsu makan menurun. Dokter segera
melakukan pemeriksaan fisik dan penunjang untuk menegakkan diagnois kerja dan enyingkirkan diagnosis banding.
Tugas:

1. Buatlah daftar masalah klinis pada pasien ini!

2. Jelaskan patofisiologi masing-masing masalah klinis tersebut
3. Buatlah daftar diagnosis banding yang terkait dengan masalah klinis tersebut!
4. Jelaskan informasi tambahan apa yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis! (Buatlah daftar masalah yang
perlu ditanyakan dalam anamnesis, tentukan tanda yang harus dicari dalam pemeriksaan fisik! Pahami alasan
mengapa informasi tersebut dilakukan!
Jawab:

1. Daftar masalah klinis:

a. Demam, onset 7 hari yll, tx. Obat penurun panas: sedikit berkurang
b. Nyeri kepala
c. Nyeri sendi dan otot
d. Mata ikterik, onset 2 hari yll
e. Malaise
f. Dispepsia
g. Nafsu makan menurun

2. Patofisiologi :
a. Demam, onset 7 hari yll, tx. Obat penurun panas: sedikit berkurang
 Sebagai tanda serangan/ inkubasi dari plasmodium ke sistemik, antigen akan merngsang sel makrofag,
monosit, dan limfosit yang akan memproduksi TNF. Dimana TNF akan dibawa kehipotalamus yang mengatur
suhu tubuh.
Pola demam : mengikuti waktu pematangan skizon
P. falciparum dapat berlangsung setiap hari
P. vivax/ovale setiap 3 hari (selang 1 hari)
P. malariae setiap 4 hari (selang 2 hari)
b. Mata ikterik, onset 2 hari yll :
Dilihat kembali pada proses konjugasi di hepar :
a. Prehepatik
b. Hepatic
c. Post hepatic
c. Gejala prodromal : Nyeri kepala, Nyeri sendi dan otot, Malaise, Dispepsia, Nafsu makan menurun
3. DD
Ikterik: Malaria (falciparum dan vivax), hepatitis, demam tifoid, Kolesistitis & kolangitis, pankreatitis akut,
leptospirosis
DD penyerta : Dengue, EBV dan HSV, Amubiasis Liver abses, Brucellosis, Yellow fever,
4. Informasi tambahanan:
- Anamnesis:
RPS : lokasi, onset, kronologis, kualitas, kuantitas, faktor memperberat, faktor memperingan
Tanyakan jenis demam :
Demam septik : suhu badan berangsur naik ketingkat yang tinggi sekali pada malam hari dan turun
kembali ketingkat di atas normal pada pagi hari. Sering disertai keluhan mengigil dan berkeringat. (ex.
Tifoid)
Demam remiten : suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai suhu badan normal.
Perbedaan suhu yang tercatat mencapai 2 derajat dan tidak sebesar perbedaan suhu septik.
Demam intermitten : suhu badan turun ketingkat yang normal selama beberapa jam dalam satu hari.
Bila demam terjadi setiap dua hari sekali disebut tersiana, jika dua hari bebas diantara dua serangan
disebut kuartana. (contoh : malaria )
 Demam kontinyu : Variasi suhu sepanjang hari tidak berbeda lebih dari satu derajat. Pada tingkat
demam yang terus menerus tinggi sekali disebut hiperpireksia ( diatas 41,2 derajat)
Demam siklik : terjadi kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang diikut oleh periode bebas
demam untuk beberapa hari yang kemudia diikuti oleh kenaikan suhu seperti semula.

RPD : penyakit serupa terdahulu, alergi? Tansfusi darah didalamnya terdapat parasite (malaria)
RPK : oragnserumah memiliki riwayat serupa?
R kebiasaan : suka makan apa? Olahraga? Rokok? Alcohol?
R sosial ekonomi : lingkungan tidak bersih? Makan makanan sembarangan? Fekal oral. Disekitar terdapat
ada orang yang memiliki kasus serupa? Riwayat berkontak dgn org tersebut? Bertukar alat makan? Kontak
seksual/darah? (hepatitis B&C). Penyakit endemic disekitar? Apakah pasien dari perjalanan dari daerah mana
yang endemic?
Organ system :
gejala infeksi : abses, infeksi saluran nafas, infeksi sal kencing
urin menguning? Feses dempul?
Gejala common cold : demam dengan tidak nafsu makan, pilek batuk dan tenggorokan sakit.(self limiting)
- Pemeriksaan Fisik:
Kepala : lidah kotor (tifoid)
Thorax
Abdomen
Pembesaran hepar
Splenomegali (tifoid)
spider nevi – serta hepar teraba keras, splenomegaly, asites sirosis hepatitis

Diagnosis banding
Demam dan Kuning
 Nama Keterangan
Penyakit
Malaria - Etio : Plasmodium yang menyerang eritrosit (manifesnya anemia)
- Hasil Anamnesis
Demam hilang timbul (Periodik), saat demam disertai menggigil, berkeringat, dapat disertai dengan
sakit kepala, nyeri otot dan persendia, nafsu makan menurun, sakit perut, mual muntah dan diare
- Faktor resiko
1. Riwayat menderita malaria sebelumnya.
2. Tinggal di daerah yang endemis malaria.
3. Pernah berkunjung 1-4 minggu di daerah endemik malaria.
4. Riwayat mendapat transfusi darah.
Pola demam :
- P. falciparum dapat berlangsung setiap hari
- P. vivax/ovale setiap 3 hari
- P. malariae setiap 4 hari
- Px. fisik
1. Tanda Patognomonis/ “trias malaria”, gejala berurutan
a. Periode dingin (15-60 menit)
Mulai mengigil, penderita sering membungkus diri dengan selimut atau sarung, dan pada saat
mengigil sering seluruh selimut atau sarung dan pada saat mengigil sering seluruh badan
bergetar dan gigi saling terantuk, -- selanjutnya diikuti meningkatnye temperature
b. Periode panas
Muka penderita merah, nadi cepat, dan panas badan tetap tinggi beberapa jam, -- selanjutnya
diikuti dengan keadaan berkeringat.
c. Periode berkeringat
Berkeringat banyak dan temperature turun dan penderita merasa sehat.

2. Kepala: Konjungtiva anemis, sklera ikterik, bibir sianosis, dan pada malaria serebral dapat
ditemukan kaku kuduk.
 3. Toraks: Terlihat pernapasan cepat.
4. Abdomen: Teraba pembesaran hepar dan limpa, dapat juga ditemukan asites.
5. Ginjal: bisa ditemukan urin berwarna coklat kehitaman, oligouri atau anuria.
6. Ekstermitas: akral teraba dingin merupakan tanda-tanda menuju syok.

- Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan hapusan darah tebal dan tipis ditemukan parasit Plasmodium.
2. Rapid Diagnostic Test untuk malaria (RDT).
- Diagnosis Klinis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis (Trias Malaria: panas –menggigil – berkeringat),
pemeriksaan fisik, dan ditemukannya parasit plasmodium pada pemeriksaan mikroskopis hapusan
darah tebal/tipis.
- Pato fisiologi :
Anemia : pengrusakan eritrosit oleh parasite ( P. falciparum menginfeksi semua jenis eritrosit,
p.vivax/ovale menginfeksi eritrosit muda, dan p.malaria menginfeksi eritrosit tua), terjadi penurunan
masa hidup eritrosit, gangguan pembentukan eritrosit akibat depresi dari eritropoiesis di sumsum
tulang.
Splenomegaly : tempat eritrosit dihancurkan (pada minggu kedua)  tanda malaria kronik
Ikterus : karena hemolysis dan gangguan hepar.

Klasifikasi :
Plasmodium vivax malaria tertian (Benigna malaria)
Plasmodium falciparum  malaria tropika (Malignan malaria)
Plasmodium ovale
Plasmodium malariae

- Pengobatan Malaria falsiparum

1. Lini pertama: dengan Fixed Dose Combination (FDC) yang terdiri dari Dihydroartemisinin (DHA)
+ Piperakuin (DHP) tiap tablet mengandung 40 mg Dihydroartemisinin dan 320 mg Piperakuin.
 Untuk dewasa dengan Berat Badan (BB) sampai dengan 59 kg diberikan DHP per oral 3 tablet satu
kali per hari selama 3 hari dan Primakuin 2 tablet sekali sehari satu kali pemberian, sedangkan
untuk BB >.60 kg diberikan 4 tablet DHP satu kali sehari selama 3 hari dan Primaquin 3 tablet
sekali sehari satu kali pemberian. Dosis DHA = 2-4 mg/kgBB (dosis tunggal), Piperakuin = 16-32
mg/kgBB (dosis tunggal), Primakuin = 0,75 mg/kgBB (dosis tunggal).

2. Lini kedua (pengobatan malaria falsiparum yang tidak respon terhadap pengobatan DHP): Kina
+ Doksisiklin/ Tetrasiklin + Primakuin. Dosis kina = 10 mg/kgBB/kali (3x/hari selama 7 hari),
Doksisiklin = 3,5 mg/kgBB per hari (dewasa, 2x/hari selama7 hari), 2,2 mg/kgBB/hari (8-14 tahun,
2x/hari selama 7 hari), Tetrasiklin = 4-5 mg/kgBB/kali (4x/hari selama 7 hari).
Leptospirosis - Etio : Leptospira interogans. Dimana reservoir oleh tikus
- Klinis :
riwayat terpapar urin binatang,
demam tinggi
nyeri otot gastrocnemius
mata merah
sindrom weil (leptospirosis berat) : ikterik disertai kegagalan organ  gagal ginjal yaitu oliguria)
- Penunjang
Pemeriksaan langsung : mikroskop lapangan gelap
Pemeriksaan tidak langsung : kultur setelah 4 hari gejala
Rapid antibody test : Latex agglutination test, IgM ELISA (hari 3-5)
Microscopi agglutination test (MAT): terdeteksi setelah satu minggu
- Tatalaksana
Ringan : doksisiklin (2x100mg), ampisilin (4x500 mg), amoksisilin (4x500 mg)
Berat : (penisilin G 1,5 jugat unit / 6 jam IV atau ceftriaxone 2x 1 gr IV

Hepatitis A - Hasil Anamnesis (Subjective)

Keluhan:
1. Demam
 2. Mata dan kulit kuning
3. Penurunan nafsu makan
4. Nyeri otot dan sendi
5. Lemah, letih, dan lesu.
6. Mual dan muntah
7. Warna urine seperti teh
8. Tinja seperti dempul
- Faktor Risiko
1. Sering mengkonsumsi makanan atau minuman yang tidak terjaga sanitasinya.
2. Menggunakan alat makan dan minum dari penderita hepatitis
- Pemeriksaan Fisik 1. Febris 2. Sklera ikterik 3. Hepatomegali 4. Warna urin seperti teh
- Pemeriksaan Penunjang 1. Tes laboratorium urin (bilirubin di dalam urin) 2. Pemeriksaan darah :
peningkatan kadar bilirubin dalam darah, kadar SGOT dan SGPT ≥ 2x nilai normal tertinggi,
dilakukan pada fasilitas primer yang lebih lengkap. 3. IgM anti HAV (di layanan sekunder)

- Penatalaksanaan
1. Asupan kalori dan cairan yang adekuat
2. Tirah baring
3. Pengobatan simptomatik
a. Demam: Ibuprofen 2x400mg/hari.
b. Mual: antiemetik seperti Metoklopramid 3x10 mg/hari atau Domperidon 3x10mg/hari.
c. Perut perih dan kembung: H2 Bloker (Simetidin 3x200 mg/hari atau Ranitidin 2x 150mg/hari)
atau Proton Pump Inhibitor (Omeprazol 1 x 20 mg/hari).

Rencana Tindak Lanjut

Kontrol secara berkala untuk menilai hasil pengobatan. Konseling dan Edukasi
1. Sanitasi dan higiene mampu mencegah penularan virus.
2. Vaksinasi Hepatitis A diberikan kepada orang-orang yang berisiko tinggi terinfeksi.
Pankreatitis - Etiologi : batu empedu, alcohol, obat-obatan, infeksi
akut : - Klinis : keluhan : nyeri abdomen, ikterik, mual, muntah, distensi abdomen, demam
- Px. fisik : nyeri tekan epigastrium, Cullen sign, turner’s sign
- Cullen sign : warna kebiruan disekitar umbilicus akibat hempoperitoneum
- Turner’s sign : warna blue-red-purple / green brown pada panggul akibat katabolisme jaringan
tersebut
- Amilase dan lipase meningkat
- TX : puasakan, pasang NGT, Antibiotik spektrum luas

Kolangitis Kolangitis akut adalah infeksi bakterial yang akut dari saluran empedu yang tersumbat baik secara parsiil
atau total akibat antara lain: batu koledokus, askaris, karsinoma caput pankreas kolangio-karsinoma atau
struktur saluran empedu.

II. ETIOLOGI Banyak faktor yang dapat menyebabkan obstruksi dari sistem bilier seperti;
o Kelainan anatomi atau benda asing dalam saluran empedu.
o Penyebab kedua kolangitis akut adalah obstruksi maligna dari saluran empedu oleh karsinoma
pankreas, karsinoma papila Vateri, metastasis dari tumor peri pankreas, metastasis porta hepatis.

Gejala klinik pada pasien kolangitis akut didapatkan:

- Ikterus dan disertai demam, kadang-kadang menggigil
- Fungsi hati menunjukkan tanda-tanda obstruksi yakni peningkatan yang menyolok dari GGT atau
fosfatase alkali. SGOT/SGPT dapat meningkat.
- Nyeri perut.
- Trias yang klasik dari Charcot yakni demam, nyeri abdomen kuadran atas dan ikterus

Patofisiologi :
Adanya hambatan dari aliran cairan empedu akan menimbulkan stasis cairan empedu, kolonisasi bakteri
dan pertumbuhan kuman yang berlebihan. Kuman-kuman ini berasal dari flora duodenum yang masuk
melalui sfingter Oddi, dapat juga dari penyebaran limfogen dari kandung empedu yang meradang akut,
penyebaran ke hati akibat sepsis atau melalui sirkulasi portal dari bakteri usus. Karena tekanan yang tinggi
dari saluran empedu yang tersumbat, kuman akan kembali (refluks) ke dalam saluran limfe dan aliran darah
dan mengakibatkan sepsis. Bakteribili (adanya bakteri disaluran empedu) didapatkan pada 20% pasien
dengan kandung empedu normal. Walaupun demikian infeksi terjadi pada pasien-pasien dengan striktur
pasca bedah atau pada anastomasi koledokoenterik. Lebih dari 80% pasien dengan batu koledokus
terinfeksi, sedangkan infeksi lebih jarang pada keganasan. Kegagalan aliran yang bebas merupakan hal
yang amat penting pada patogenesis kolangitis akut. Mikroorganisme yang menyebabkan infeksi pada
kolangitis akut yang sering dijumpai
berturut-turut adalah kumankuman aeroba gram (-) enterik E. Coli, Klebsiella, kemudian Streptococcus
faecalis dan akhirnya bakteri anaerob seperti Bacteroides fragilis dan Clostridia. Pula kuman-kuman
Proteus, Pseudomonas dan Enterobacter enterococci tidak jarang ditemukan. Bacteribili tidak akan
menimbulkan kolangitis kecuali bila terdapat kegagalan aliran bilier yang akan memudahkan terjadinya
proliferasi kuman pada saluran empedu yang mengalami stagnasi, dan atau tekanan dalam saluran empedu
di dalam hati meningkat sedemikian rupa sehingga menyebabkan refluks kuman ke dalam darah dan
saluran getah bening. Kombinasi dari stagnasi dan peningkatan tekanan tersebut akan menimbulkan
keadaan yang serius pada kolangitis supuratif. Beberapa dari efek serius kolangitis dapat disebabkan oleh
endotoksemia yang dihasilkan oleh produk pemecahan bahteri gram negatif. Endotoksin diserap di usus
lebih mudah bila terdapat obstruksi bilier, karena ketiadaan garam empedu yang biasanya mengkhelasi
endotoksin sehingga mencegah penyerapannya. Selanjutnya kegagalan garam empedu mencapai intestin
dapat menyebabkan perubahan flora usus. Selain itu fungsi sel-sel Kupfer yang jelek dapat menghambat
kemampuan hati untuk mengekstraksi endotoksin dari darah portal. Bilamana kolangitis tidak diobati, dapat
timbul bakteremia sistemik pada sepertiga kasus dan pada kasus-kasus yang lanjut, dapat timbul abses
hati.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaaan laboratorium ditemukan adanya : - Lekositosis pada sebagian besar pasien. Hitung sel
darah putih biasanya melebihi 13.000. - Bilirubin : Total, Direct, Indirect - SGOT/SGPT
2. Radiologis Beberapa pemeriksaan radiologis pasien dengan kolangitis adalah:
a. Foto polos abdomen
 b. Ultrasonografi

PENATALAKSANAAN
Konservatif:
a. IVFD (Intravenous Fluid Drip)
b. Antibiotik
c. Penanggulangan sfingterotomi endoskopik
d. Lisis batu
e. PTBD ( Percutaneous Transhepatik Biliar Drainage)

Pembedahan:
A. Kolesistektomi Terbuka
B. Kolangiografi operatif Kolangiografi dilakukan dengan menggunakan salah satu dari sekian banyak
kanula kolangiografik yang dapat digunakan (Berci, Lehman, Colangiocath, dll).
C. Laparoskopi Kolesistektomi
Demam TIfoid Merupakan infeksi sistemik yang disebabkan oleh Salmonella enterica serotipe S.typhii
ETIOLOGI
Salmonella typhi dan Salmonella Paratyphi A, B, C.
PATOFISIOLOGI
Masuknya kuman ke tubuh biasanya melalui makanan yang terkontaminasi. Sebagian kuman dimusnahkan
di lambung, sebagian lolos ke usus halus lalu berkembang biak. Apabila respon humoral mukosa (IgA) usus
kurang baik maka kuman akan menembus sel epitel terutama sel M dan selanjutnya ke lamina propia. DI
lamina propia kuman akan berkembang biak di dalam makrofag lalu
dibawa ke plak peyer ileum distal lalu ke kelenjar getah bening mesenterika. Selanjutnya kuman di dalam
makrofag ini melalui ductus torasikus masuk ke dalam sirkulasi darah (menyebabkan bakterimia pertama
yang asimtomatik) dan menyebar ke seluruh organ retikuloendotelial tubuh terutama hati dan limpa. Di
organ-organ ini kuman meninggalkan sel fagosit dan kemudian berkembang biak di luar sel atau ruang
sinusoid lalu msauk ke dalam sirkulasi darah lagi (menyebabkan
bakterimia yang kedua kalinya). Kuman dapat masuk ke dalam kandung empedu dan berkembang biak ,
lalu kuman bersama cairan empedu diekskresikan secara intermiten ke dalam lumen usus. Sebagian kuman
keluar melalui feses dan sebagian masuk lagi ke dalam sirkulasi menembus usus. Proses yang sama
terulang kembali, karena makrofag yang telah teraktivasi menjadi hiperaktif, maka ketika proses fagositosis
kuman Salmonella terjadi pelepasan beberapa mediator inflamasi yang selanjutnya menibulkan gejala
sistemik sepertidemam, myalgia, sakit kepala, sakit perut, gangguan vaskular, mental dan koagulasi. Di
dalam plak peyer, makrofag hiperaktif menimbulkan reaksi hiperplasia jaringan. Perdarahan saluran cerna
dapat terjadi akibat erosi pembuluh darah sekitar plak peyer yang mengalami akumulasi sel-sel
mononuklear di dinding usus, proses patologis ini dapat menyebar hingga ke lapisan otot, serosa usus dan
dapat menyebabkan perforasi.
GEJALA DAN TANDA
Masa inkubasi sekitar 10 – 14 hari.
Pada minggu pertama:
Demam dengan karakteristik meningkat
perlahan di sore hari (ladder step)
Nyeri kepala
Pusing
Nyeri otot
Anoreksia
Mual dan muntah
 Diare atau konstipasi
Batuk
Epistaksis

Pada minggu kedua :

Demam lebih jelas
Bradikardi relatif (peningkatan denyut 1
C tidak diikuti dengan peningkatan nadi
8 kali per menit)
Lidah kotor (tengah putih, pinggir
merah)
Hepatosplenomegali
Meteorismus (perut kembung)
Gangguan mental berupa somnolen,
sopor, koma, delirium

DIAGNOSIS
Anamnesis :
Adanya orang yang mengalamikeluhan serupa di lingkungan
Kebiasaan jajan kurang higienis
Pola demam -> remiten
Keadaan hamil -> terkait terapi
PX Fisik:
KU -> lemah
KS -> CM / somnolen/ delirium
VS -> suhu meningkat. Nadi dbn. TD menurun / dbn. RR dbn.
TB -> bisa menurun
Px kepala -> mata cowong (+/-), lidah kotor.
Px abdomen -> peristaltik meningkat / dbn, turgor normal.
Px kulit -> ruam rose spot. Jangan lupa cek tanda dehidrasi lain!
Px Penunjang
Darah lengkap -> leukopenia/ leukositosis / dbn, trombositopenia ringan
Uji Widal -> deteksi antibodi kuman Peningkatan uji titer 4 x lipat selama 2-3 minggu.
O -> 1:320 -> menetap 4- 6 bln
H -> 1 : 640 -> menetap 9 -12 bln
Tubex TF -> hanya bisa untuk deteksi antibodi IgM -> pada 4-5 hari pertama demam
Typhidot -> deteksi IgM dan IgG kuman -> pada 4 -5 hari pertama demam
Kultur -> darah ( minggu pertama sampai akhir minggu kedua sakit), feses (minggu kedua sakit), urin
(minggu ketiga sakit), cairan empedu ( untuk deteksi carrier)
Diagnosis Banding: leptospirosis
TATALAKSANA
Medikamentosa
Liat tabel dibawah ya :)
Atasi dehidrasi sesuai panduan penanganan dehidrasi!
 Konseling dan Edukasi
Makan-makanan dan minuman yang higienitasnya baik
Makan buah dan sayur yang bisa dikupas -> selada kurang dianjurkan karena susah dibersihkan
Cuci tangan sebelum makan.
Makan makanan bergizi, lunak, tinggi protein dan rendah serat dan cukup asupan cairan
Istirahat tirah baring
Pantau keadaan pasien terkait tanda darurat.

 Kolangitis  Trais charcot (demam, ikterik, nyeri dikuadran kanan atas)

 Murphy sign = palpasi/penekanan kuadran kanan atas abdomen dan pasien diminta inspirasi, pasien menahan
kesakitan
 Alkali phosphatase (ALT) : menilai obstruksi post hepatal
 Gamma GT : menilai obstruksi intrahepatal