ANAMNESIS PASIEN DENGAN KELUHAN BATUK

KELOMPOK 14
REZA GHARBA A
030.09.199

KETERAMPILAN KLINIK DASAR

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

ANAMNESIS

Selamat pagi bapak, perkenalkan saya dokter muda Reza yang sedang bertugas pagi ini. Kita
akan melakukan tanya jawab untuk mengetahui kondisi kesehatan bapak ya. Pertama saya
akan lengkapi identitas bapak dulu ya.
IDENTITAS
Maaf, nama bapak siapa?
Bapak berapa usianya?
Alamat bapak dimana ya?
Pekerjaan bapak sehari hari apa?
Bapak sudah berkeluarga belum pak?
Bapak pendidikan terakhirnya apa?
Maaf, agama bapak apa?

Nama saya Joni Parjoni dok.

Saya 52 tahun dok.
Saya tinggal di daerah bantar gebang dok.
Saya cleaning service di mall dok.
Sudah dok, anak saya ada 6 hehe.
Saya tamatan SMP dok.
Saya islam dok, meski islam ktp hehe.

KELUHAN UTAMA
Pertanyaan
Jadi, ada keluhan apa pak
sampai bapak datang berobat ke
saya?
Sejak kapan bapak batuk
batuknya?

TB Pulmoner
Pneumonia
Saya batuk batuk parah Saya batuk batuk dok.
sekali nih dok.
Yaah kira kira udah 2 Udah seminggu ga berenti
bulanan ini dok.
dok.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pertanyaan
TB Pulmoner
Bapak selama ini keadaannya Saya sih merasa sehat dok,
gimana? Sehat pak?
tapi ya ini, batuk ko ga
berenti berenti dok
Sebelumnya pernah seperti ini Yaah sebenernya sih saya
ngga pak?
udah 8 bulan lebih batuk
terus, tapi ko akhir akhir
ini makin parah banget
dok.
Waktu pertama muncul batuk, Waktu itu sih tenggorokan
ada keluhan apa pak?
saya gatel gitu dok, trus
batuk kering.
Berapa sering batuknya pak?
Wah sekarang tiap hari
terus terusan dok, apalagi

Pneumonia
Saya sehat sehat aja kok
dok.
Ngga pernah sih seinget
saya dok.

Waktu itu saya sempet

demam tinggi dok.
Sepanjang hari ga berenti
dok, sampai capek saya.

kalo
malam.
Tersiksa
banget dok.
Batuknya sekarang ada dahak Sekarang sih ada dahaknya Berdahak dan kentel dok.
pak? Atau kering?
dok, kentel banget.
Kira kira jumlah dahaknya Banyak dok, makin kesini Kalo saya bilang ga terlalu
banyak ga pak? Makin tambah makin banyak.
banyak ko dok.
banyak ga akhir akhir ini?
Seperti apa tuh pak dahaknya? Hmm, kekuningan kalo ga Kaya hijau gitu dok
Warna apa?
salah dok. Tapi yang bikin warnanya.
saya takut, akhir akhir ini
ada warna merah darah
gitu loh dok.
Bapak merasakan sesak ga Kadang sesak sih dok.
Wah, sering banget saya
selama batuk ini?
merasa sesak.
Dadanya sakit gitu ga pak?
Ngga dok, baik baik aja. Sakit dok, apalagi kalo saya
tarik napas.
Bapak merasa demam juga?
Cuma anget anget kuku Wah iya dok, saya demam
aja dok hehe.
tinggi. Sampe menggigil,
sampe istri saya panik.
Ada ngerasa benjol ga pak di Yah, ga merhatiin saya Kayanya ngga ada tuh.
leher?
dok.
Kalau nafas, berasa bunyi ngiik Biasa aja dok saya Ngga ada tuh.
gitu ga pak?
nafasnya.
Bapak kalo malam gitu, suka Iya nih dok, sering banget. Biasa aja sih dok.
berkeringat ga?
Itu keringetannya emang panas Sebenernya sih sejuk dok,
atau gimana pak?
tapi ga tau ko saya malah
keringetan.
Bapak nafsu makannya gimana Saya sih ngerasa akhir Agak jadi males makan
akhir akhir ini?
akhir ini makin kurus dok. saya dok.
Sebelum ke saya, udah dicoba Saya sih minum obh yang Saya minum bodrex sama
minum obat pak? Atau ke dokter kata temen saya bagus. obat batuk herbal dok. Tapi
lain gitu?
Tapi tetep ga berhenti dok ko ga pengaruh ya?
batuknya.
TB PULMONAR : hmm jadi pak, bapak mengalami batuk sejak dua bulan ini ya. Batuknya
semakin parah sewaktu malam hari. Lalu batuknya berdahak ya pak, malah akhir akhir ini
seperti ada darah di dahak bapak. Lalu bapak juga sering berkeringat waktu malam hari. Dan
bapak merasa nafsu makan berkurang dan makin kurus ya pak.
PNEUMONIA : baik pak, jadi tadi dari keterangan bapak, bapak batuk sudah seminggu ya
pak. Batuknya sepanjang hari, berdahak warna hijau, tapi dahaknya tidak terlalu banyak.
Bapak ada demam juga ya, demam tinggi bahkan sampai menggigil. Lalu bapak juga
mengeluh sakit dada dan sesak juga ya pak.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pertanyaan
Maaf pak, sebelumnya bapak
pernah didiagnosis oleh dokter
menderita TBC ga pak?
Bapak punya alergi pak?
Terhadap obat atau makanan?
Bapak sedang mengkonsumsi
obat obatan secara rutin?
Punya riwayat kencing manis,
darah tinggi, atau asma pak?
Selama ini pernah dirawat di
rumah sakit pak?
Pernah sakit cacar atau campak
pak?
Waktu kecil bapak divaksin ga
pak?

TB Pulmoner
Ngga dok.

Pneumonia
Ngga pernah tuh.

Klo makanan sih ngga ada, Alhamdulillah ngga dok.

obat ga tau dok.
Ngga ada dok.
Lagi minum obat batuk
herbal aja sih dok.
Ngga sih dok.
Setau saya sih ngga ada tuh
dok.
Wah, ga pernah dok.
Jangan sampe dok.
Dulu banget pas masih Iya dok.
bocah dok.
Yaelah dok,mana inget Yang bener aja dok, jaman
saya.
kapan itu.

RIWAYAT PRIBADI dan KEBIASAAN

Pertanyaan
Bapak tinggal dengan siapa aja
dirumah?
Ada yang mengalami hal serupa
dengan bapak ga di sekitar
rumah bapak?

TB Pulmoner
Keluarga
saya
dok,
lengkap.
Ada sih dok, temen maen
catur sm gapleh saya.
Katanya sih dia kena tbc
waktu
berobat
ke
puskesmas sono dok.
Bagaimana rumah bapak? Bersih Yah emang kurang bersih
ga? Klo siang perlu menyalakan sih dok, agak pengap.
lampu?
Siang hari lampu pasti
nyala.
Bapak merokok pak?
Ngga dok.

Bapak sering begadang atau

bepergian malam hari?
Bapak pemakai narkoba?
Bapak sering periksa rutin ke
dokter?

Ngga dok.

Pneumonia
Semua
keluarga
saya
tinggal di rumah saya dok.
Sekitar saya sih sehat aja
dok.

Cukup bersih ko dok. Istri

saya suka buka bukain
jendela kalo siang.
Iya dok, ga sreg kalo ga
merokok. Yaah sebungkus
satu hari lah.
Tidak dok.

Waduh, amit amit dok.

Ngga dok.
Wong cilik dok, ga pernah. Ngga tuh dok, males.
Saying duitnya.

RIWAYAT KELUARGA
Pertanyaan
Maaf pak, orang tua masih ada?
Di keluarga ada yang menderita
penyakit tertentu?
Ada anggota keluarga, atau
teman yang punya gejala yang
sama kaya bapak?
Ada anggota atau teman yang
meninggal karena penyakit paru
pak?

TB Pulmoner
Masih dok.
Ngga dok.
Ada dok, temen
gapleh saya tadi.
Ngga dok.

Pneumonia
Ada dok.
Ngga tuh.
maen Istri saya pilek sih dok
beberapa hari ini.
Tidak ada dok.

Baik pak, dari hasil tanya jawab tadi say menyimpulkan bapak menderita penyakit
TBC/Pneumonia. Namun, untuk memastikannya saya masih perlu melakukan pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan laboratorium pak. Dan juga saya perlu periksa dahak bapak dan juga
foto rontgen.
Silakan pak duduk di kasur pemeriksaan, tolong buka kemejanya ya pak. Nanti kalau ada rasa
sakit sewaktu pemeriksaan atau bapak tidak nyaman tolong beritahu saya pak.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

TB Pulmonar

Pneumonia

Kesadaran
Kesan sakit
Kesan gizi
Habitus
Tanda Vital
Suhu
Tekanan Darah
Nadi
Pernapasan
Status Generalis

Compos mentis
Sakit sedang
Kurang
Astenikus

Kepala

Normosefali, warna rambut

kemerahan, lebat, tidak
mudah dicabut.
Pupil
bulat
isokhor,
konjungtiva
palpebral
anemis (+/+), ikterik (-/-).
DBN
DBN
Bibir sianosis (-), kering (+)
Tonsil T1/T1 tenang, faring
hiperemis (-)
KGB
tidak
teraba
membesar, struma (-), JVP
5-2cm H2O.

Normosefali, warna rambut

hitam, lebat, tidak mudah
dicabut.
Pupil
bulat
isokhor,
konjungtiva
palpebral
anemis (+/+), ikterik (-/-).
DBN
Nafas cuping hidung (+)
DBN
Tonsil T1/T1 tenang, faring
hiperemis (-)
KGB tidak teraba membesar,
struma (-), JVP 5-2cm H2O.

Ictus cordis tidak tampak

Ictus cordis teraba pada ICS
V 1cm medial garis
midclavicularis kiri
Batas kanan :
ICS III garis sternalis kanan
Batas kiri :
ICS V 1 cm medial garis
midclavicularis kiri
Batas atas :
ICS III garis parasternalis
kiri
BJ I/II normal, bising (-),
gallop (-).

Ictus cordis tidak tampak

Ictus cordis teraba pada ICS
V 1cm
medial
garis
midclavicula kiri
Batas kanan :
ICS III garis sternalis kanan
Batas kiri :
ICS V 1 cm medial garis
midclavicularis kiri
Batas atas :
ICS III garis parasternalis
kiri
BJ I/II normal, bising (-),
gallop (-).

Mata

Telinga
Hidung
Mulut
Tenggorokan
Leher

Thoraks
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

Auskultasi

Paru

37,4o C
110/70 mmHg
90x/menit
18x/menit

Compos mentis
Sakit sedang
Baik
Atletikus

38,5 o C
120/70 mmHg
112x/menit
24x/menit

(lihat status lokalis)

(lihat status lokalis)

Simetris, mendatar, ikterik

(-), spider nervi (-), roseola
spot (-)
BU (+) normal
Timpani
Supel, turgor baik, massa
(-), nyeri tekan/lepas (-/-),
hepar dan lien tidak teraba
DBN
DBN
Simetris, proporsi normal,
tidak
ada
deformitas,
kemerahan (-), ikterik (-),
sianosis (-).

Simetris, mendatar, ikterik

(-), spider nervi (-), roseola
spot (-)
BU (+) normal
Timpani
Supel, turgor baik, massa (-),
nyeri tekan/lepas (-/-), hepar
dan lien tidak teraba
DBN
DBN
Simetris, proporsi normal,
tidak
ada
deformitas,
kemerahan (-), ikterik (-),
sianosis (-).

Inspeksi

Bentuk thoraks normal,

asimetris, gerak dinding
hemithoraks
kanan
tertinggal saat bernapas.

Palpasi

Vocal fremitus melemah

pada dada kanan.
Redup pada apex paru
kanan, margin of isthmus
kronig redup.
Suara nafas bronkial, ronki
basah kasar, nyaring pada
apex paru kanan, suara
nafas melemah pada paru
kanan.

Bentuk thoraks normal,

asimetris, gerak dinding
hemithoraks
kanan
tertinggal saat bernapas, ada
retraksi pada sela iga.
Vocal fremitus meningkat
pada dada kiri.
Redup pada basis paru kiri,
margin of isthmus paru kiri
sonor.
Suara nafas bronkial, ronki
basah halus, suara nafas
melemah pada paru kiri dan
basis paru kiri.

Abdomen
Inspeksi

Auskultasi
Perkusi
Palpasi

Genitalia
Anus dan Rektum
Ekstremitas

Status Lokalis Paru

Perkusi

Auskultasi

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Radiologi

Lab Darah

TB Pulmoner
Bercak berawan pada apex
paru kanan, kavitas lebih
dari satu pada bagian yang
berawan.
Hemoglobin dan eritrosit

Pneumonia
Infiltrate pada lobus yang
terkena disertai gambaran
air Bronchogram.
Leukosit dan netrofil batang

Tuberkulin
Sputum
Kultur Darah

menurun. LED meningkat.

Positif dengan diameter
indurasi > 10 mm
BTA (+)
BTA
(+)
yaitu
Mycobacterium tuberculosis

meningkat.
Negatif
Diplococcus (+)
Diplococcus
gram
Pneumococcus

(+),