PEMBAHASAN ANESTESI REGIONAL BLOK SENTRAL Blok neuroaksial akan menyebabkan blok simpatis, analgesia sensoris dan blok

motoris (tergantung dari dosis, konsentrasi, dan volume obat anestesi lokal). I. Anastesi Spinal Anestesi spinal ialah pemberian obat anestetik lokal ke dalam ruang subarachnoid. Anestesi spinal diperoleh dengan cara menyuntikkan anestetik lokal ke dalam ruang subarachnoid. Anestesi spinal/subaraknoid disebut juga sebagai analgesi/blok spinal intradural atau blok intratekal. Untuk mencapai cairan serebrospinal, maka jarum suntik akan menembus kutis subkutis Lig. Supraspinosum Lig. Interspinosum Lig. Flavum ruang epidural
durameter ruang subarachnoid.

Gambar 1. Anestesi Spinal

Medula spinalis berada didalam kanalis spinalis dikelilingi oleh cairan serebrospinal, dibungkus oleh meningens (duramater, lemak dan pleksus venosus). Pada dewasa berakhir setinggi L1, pada anak L2 dan pada bayi L3. atau L3-L4 atau L4-L5 Indikasi: 1. Bedah ekstremitas bawah Oleh karena itu, anestesi/analgesi spinal dilakukan ruang sub arachnoid di daerah antara vertebra L2-L3

2. Bedah panggul 3. Tindakan sekitar rektum perineum 4. Bedah obstetrik-ginekologi 5. Bedah urologi 6. Bedah abdomen bawah 7. Pada bedah abdomen atas dan bawah pediatrik biasanya dikombinasikan dengan anestesi umum ringan Kontra indikasi absolut: 1. Pasien menolak 2. Infeksi pada tempat suntikan 3. Hipovolemia berat, syok 4. Koagulapatia atau mendapat terapi koagulan 5. Tekanan intrakranial meningkat 6. Fasilitas resusitasi minim 7. Kurang pengalaman tanpa didampingi konsulen anestesi. Kontra indikasi relatif: 1. Infeksi sistemik 2. Infeksi sekitar tempat suntikan 3. Kelainan neurologis 4. Kelainan psikis 5. Bedah lama 6. Penyakit jantung 7. Hipovolemia ringan 8. Nyeri punggung kronik Persiapan analgesia spinal Pada dasarnya persiapan untuk analgesia spinal seperti persiapan pada anastesia umum. Daerah sekitar tempat tusukan diteliti apakah akan menimbulkan kesulitan, misalnya ada kelainan anatomis tulang punggung atau pasien gemuk sekali sehingga

tak teraba tonjolan prosesus spinosus. Selain itu perlu diperhatikan hal-hal di bawah ini: 1. 2. 3. Informed consent Kita tidak boleh memaksa pasien untuk menyetujui anestesia spinal Pemeriksaan fisik Tidak dijumpai kelainan spesifik seperti kelainan tulang punggung Pemeriksaan laboratorium anjuran Hemoglobin, Hematokrit, PT (Prothrombine Time), PTT (Partial Thromboplastine Time)

Peralatan analgesia spinal 1. 2. 3. Peralatan monitor: tekanan darah, nadi, saturasi oksigen, dll. Peralatan resusitasi Jarum spinal Jarum spinal dengan ujung tajam (ujung bambu runcing/quinckebacock) atau jarum spinal dengan ujung pinsil (pencil point whitecare) Anastetik lokal untuk analgesia spinal Berat jenis cairan serebrospinalis (CSS) pada 37 C adalah 1.003-1.008. Anastetik lokal dengan berat jenis sama dengan CSS disebut isobarik. Anastetik lokal dengan berat jenis lebih besar dari CSS disebut hiperbarik. Anastetik lokal dengan berat jenis lebih kecil dari CSS disebut hipobarik. Anastetik lokal yang sering digunakan adalah jenis hiperbarik diperoleh dengan mencampur anastetik lokal dengan dextrose. Untuk jenis hipobarik biasanya digunakan tetrakain diperoleh dengan mencampur dengan air injeksi. Anestetik lokal yang paling sering digunakan:
1.

Lidokaine (xylocain, lignokain) 2%: berat jenis 1.006, sifat isobarik, dosis 20100mg (2-5ml) Lidokaine (xylocain,lignokain) 5% dalam dextrose 7.5%: berat jenis 1.033, sifat hyperbarik, dosis 20-50 mg (1-2ml)

2.

3.

Bupivakaine (markaine) 0.5% dlm air: berat jenis 1.005, sifat isobarik, dosis 520mg (1-4ml) Bupivakaine (markaine) 0.5% dlm dextrose 8.25%: berat jenis 1.027, sifat hiperbarik, dosis 5-15mg (1-3ml)

4.

Teknik analgesia spinal Posisi duduk atau posisi tidur lateral dekubitus dengan tusukan pada garis tengah ialah posisi yang paling sering dikerjakan. Biasanya dikerjakan di atas meja operasi tanpa dipindah lagi dan hanya diperlukan sedikit perubahan posisi pasien. Perubahan posisi berlebihan dalam 30 menit pertama akan menyebabkan menyebarnya obat. 1. Setelah dimonitor, tidurkan pasien misalkan dalam posisi lateral dekubitus. Beri bantal kepala, selain enak untuk pasien juga supaya tulang belakang stabil. Buat pasien membungkuk maximal agar processus spinosus mudah teraba. Posisi lain adalah duduk.

2. Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua garis Krista iliaka, misal

L2-L3, L3-L4, L4-L5. Tusukan pada L1-L2 atau di atasnya berisiko trauma terhadap medula spinalis. 3.
4.

Sterilkan tempat tusukan dengan betadine atau alkohol. Beri anastesi lokal pada tempat tusukan, misalnya dengan lidokain 1-2% 2-3ml

5. Cara tusukan median atau paramedian. Untuk jarum spinal besar 22G, 23G, 25G

dapat langsung digunakan. Sedangkan untuk yang kecil 27G atau 29G dianjurkan menggunakan penuntun jarum yaitu jarum suntik biasa semprit 10 cc. Tusukkan introduser sedalam kira-kira 2cm agak sedikit ke arah sefal, kemudian masukkan jarum spinal berikut mandrinnya ke lubang jarum tersebut. Jika menggunakan jarum tajam (Quincke-Babcock) irisan jarum (bevel) harus sejajar dengan serat duramater, yaitu pada posisi tidur miring bevel mengarah ke atas atau ke bawah, untuk menghindari kebocoran likuor yang dapat berakibat timbulnya nyeri kepala pasca spinal. Setelah resistensi menghilang, mandarin jarum spinal dicabut dan keluar likuor, pasang semprit berisi obat dan obat dapat dimasukkan pelan-pelan (0,5ml/detik) diselingi aspirasi sedikit, hanya untuk meyakinkan posisi jarum tetap baik. Kalau yakin ujung jarum spinal pada posisi yang benar dan likuor tidak keluar, putar arah jarum 90 biasanya likuor keluar. Untuk analgesia spinal kontinyu dapat dimasukan kateter. 6. Posisi duduk sering dikerjakan untuk bedah perineal misalnya bedah hemoroid (wasir) dengan anestetik hiperbarik. Jarak kulit-ligamentum flavum dewasa 6cm.
Penyebaran anastetik lokal tergantung: 1.

Faktor utama:
a. Berat jenis anestetik lokal (barisitas) b. Posisi pasien c. Dosis dan volume anestetik lokal

2.

Faktor tambahan a. Ketinggian suntikan b. Kecepatan suntikan/barbotase c. Ukuran jarum d. Keadaan fisik pasien e. Tekanan intra abdominal

Lama kerja anestetik lokal tergantung:

1. Jenis anestetia lokal

2. Besarnya dosis 3. Ada tidaknya vasokonstriktor 4. Besarnya penyebaran anestetik lokal

Komplikasi tindakan anestesi spinal :

1. Hipotensi berat Akibat blok simpatis terjadi venous pooling. Pada dewasa dicegah dengan memberikan infus cairan elektrolit 1000 ml atau koloid 500 ml sebelum tindakan. 2. Bradikardia Dapat terjadi tanpa disertai hipotensi atau hipoksia, terjadi akibat blok sampai T-2 3. Hipoventilasi Akibat paralisis saraf frenikus atau hipoperfusi pusat kendali nafas 4. Trauma pembuluh saraf 5. Trauma saraf 6. Mual-muntah 7. Gangguan pendengaran 8. Blok spinal tinggi atau spinal total Komplikasi pasca tindakan 1. Nyeri tempat suntikan 2. Nyeri punggung 3. Nyeri kepala karena kebocoran likuor 4. Retensio urine 5. Meningitis II. Anestesia Epidural Anestesia atau analgesia epidural adalah blokade saraf dengan menempatkan obat di ruang epidural. Ruang ini berada di antara ligamentum flavum dan duramater. Kedalaman ruang ini rata-rata 5 mm dan di bagian posterior kedalaman maksimal pada daerah lumbal.

Obat anestetik lokal di ruang epidural bekerja langsung pada akar saraf spinal yang terletak di lateral. Awal kerja anestesi epidural lebih lambat dibanding anestesi spinal, sedangkan kualitas blokade sensorik-motorik juga lebih lemah.

Gambar 5. Anestesi Epidural

Keuntungan epidural dibandingkan spinal :

Bisa segmental Tidak terjadi headache post op Hipotensi lambat terjadi Kerugian epidural dibandingkan spinal :

Teknik lebih sulit Jumlah obat anestesi lokal lebih besar Reaksi sistemis Komplikasi anestesi / analgesi epidural : 1. Blok tidak merata 2. Depresi kardiovaskular (hipotensi) 3. Hipoventilasi (hati-hati keracunan obat) 4. Mual muntah

Indikasi analgesia epidural:

1. Untuk analgesia saja, di mana operasi tidak dipertimbangkan. Sebuah anestesi

epidural untuk menghilangkan nyeri (misalnya pada persalinan) kemungkinan tidak akan menyebabkan hilangnya kekuatan otot, tetapi biasanya tidak cukup untuk operasi.
2. Sebagai tambahan untuk anestesi umum. Hal ini dapat mengurangi kebutuhan

pasien akan analgesik opioid. Ini cocok untuk berbagai macam operasi, misalnya histerektomi, bedah ortopedi, bedah umum (misalnya laparotomi) dan bedah vaskuler (misalnya perbaikan aneurisma aorta terbuka).
3. Sebagai teknik tunggal untuk anestesi bedah. Beberapa operasi, yang paling

sering operasi caesar, dapat dilakukan dengan menggunakan anestesi epidural sebagai teknik tunggal. Biasanya pasien akan tetap terjaga selama operasi. Dosis yang dibutuhkan untuk anestesi jauh lebih tinggi daripada yang diperlukan untuk analgesia.
4. Untuk analgesia pasca-operasi, di salah satu situasi di atas. Analgesik diberikan

ke dalam ruang epidural selama beberapa hari setelah operasi, asalkan kateter telah dimasukkan.
5. Untuk perawatan sakit punggung. Injeksi dari analgesik dan steroid ke dalam

ruang epidural dapat meningkatkan beberapa bentuk sakit punggung.

6. Untuk mengurangi rasa sakit kronis atau peringanan gejala dalam perawatan

terminal, biasanya dalam jangka pendek atau menengah. Ada beberapa situasi di mana resiko epidural lebih tinggi dari biasanya :
1. Kelainan anatomis, seperti spina bifida, meningomyelocele, atau skoliosis 2. Operasi tulang belakang sebelumnya (di mana jaringan parut dapat menghambat

penyebaran obat)
3. Beberapa masalah sistem saraf pusat, termasuk multiple sclerosis 4. Beberapa masalah katup jantung (seperti stenosis aorta, di mana vasodilatasi yang

diinduksi oleh obat bius dapat mengganggu suplai darah ke jantung) Anestesi epidural sebaiknya dilakukan pada: 1. Kurangnya persetujuan

2. Gangguan pendarahan (koagulopati) atau penggunaan obat antikoagulan (misalnya warfarin) 3. Risiko hematoma 4. Kompresi tulang belakang 5. Infeksi dekat titik penyisipan 6. Hipovolemia Penyebaran obat pada anestesi epidural bergantung : 1. Volume obat yg disuntikan 2. Usia pasien 3. Kecepatan suntikan 4. Besarnya dosis 5. Ketinggian tempat suntikan 6. Posisi pasien 7. Panjang kolumna vetebralis Teknik anestesia epidural : Pengenalan ruang epidural lebih sulit dibanding dengan ruang subarakhnoid. Posisi pasien saat tusukan seperti pada analgesia spinal. Tusukan jarum epidural biasanya dilakukan pada ketinggian L3-4. Jarum yang digunakan ada 2 macam, yaitu: jarum ujung tajam (Crawford) jarum ujung khusus (Tuohy) 4. Untuk mengenal ruang epidural digunakan banyak teknik. Namun yang paling populer adalah teknik hilangnya resistensi dan teknik tetes tergantung.
a) Teknik hilangnya resistensi (loss of resistance)

Teknik ini menggunakan semprit kaca atau semprit plastik rendah resistensi yang diisi oleh udara atau NaCl sebanyak 3ml. Setelah diberikan anestetik lokal pada tempat suntikan, jarum epidural ditusuk sedalam 1-2 cm. Kemudian udara atau NaCl disuntikkan perlahan dan terputus-putus. Sembari mendorong jarum epidural sampai terasa menembus jaringan keras (ligamentum flavum) yang

disusul hilangnya resistensi. Setelah yakin ujung jarum berada dalam ruang epidural, lakukan uji dosis (test dose)
b) Teknik tetes tergantung (hanging drop)

Persiapan sama seperti teknik hilangnya resistensi, tetapi pada teknik ini menggunakan jarum epidural yang diisi NaCl sampai terlihat ada tetes Nacl yang menggantung. Dengan mendorong jarum epidural perlahan secara lembut sampai terasa menembus jaringan keras yang kemudian disusul oleh tersedotnya tetes NaCl ke ruang epidural. Setelah yakin, lakukan uji dosis (test dose) Uji dosis (test dose) Uji dosis anestetik lokal untuk epidural dosis tunggal dilakukan setelah ujung jarum diyakini berada dalam ruang epidural dan untuk dosis berulang (kontinyu) melalui kateter. Masukkan anestetik lokal 3 ml yang sudah bercampur adrenalin 1:200.000. Tak ada efek setelah beberapa menit, kemungkinan besar letak jarum sudah benar
Terjadi blokade spinal, menunjukkan obat sudah masuk ke ruang subarakhnoid

karena terlalu dalam. Terjadi peningkatan laju nadi sampai 20-30%, kemungkinan obat masuk vena epidural.
6.

Cara penyuntikan: setelah yakin posisi jarum atau kateter benar, suntikkan

anestetik lokal secara bertahap setiap 3-5 menit sampai tercapai dosis total. Suntikan terlalu cepat menyebabkan tekanan dalam ruang epidural mendadak tinggi, sehingga menimbulkan peninggian tekanan intrakranial, nyeri kepala dan gangguan sirkulasi pembuluh darah epidural.
7.

Dosis maksimal dewasa muda sehat 1,6 ml/segmen yang tentunya bergantung

pada konsentrasi obat. Pada manula dan neonatus dosis dikurangi sampai 50% dan pada wanita hamil dikurangi sampai 30% akibat pengaruh hormon dan mengecilnya ruang epidural akibat ramainya vaskularisasi darah dalam ruang epidural. 8. Uji keberhasilan epidural a. b. c. Tentang blok simpatis diketahui dari perubahan suhu. Tentang blok sensorik dari uji tusuk jarum. Tentang blok motorik dari skala bromage Keberhasilan analgesia epidural :

Blok tak ada Blok parsial Blok hampir lengkap Blok lengkap

Melipat Lutut ++ + -

Melipat Jari ++ ++ + -

Tabel 1. Skala bromage untuk Blok Motorik

Anestetik lokal yang digunakan untuk epidural 1. Lidokain (Xylokain, Lidonest) Umumnya digunakan 1-2%, dengan mula kerja 10 menit dan relaksasi otot baik. 0.8% blokade sensorik baik tanpa blokade motorik. 1.5% lazim digunakan untuk pembedahan. 2% untuk relaksasi pasien berotot. 2. Bupivakain (Markain) Konsentrasi 0.5% tanpa adrenalin, analgesianya sampai 8 jam. Volum yang digunakan <20ml. Komplikasi: 1. Blok tidak merata 2. Depresi kardiovaskuler (hipotensi) 3. Hipoventilasi (hati-hati keracunan obat) 4. Mual-muntah III. Anestesia Kaudal Anestesi kaudal sebenarnya sama dengan anestesi epidural, karena kanalis kaudalis adalah kepanjangan dari ruang epidural dan obat ditempatkan di ruang kaudal melalui hiatus sakralis. Hiatus sakralis ditutup oleh ligamentum sakrokoksigeal tanpa tulang yang analog dengan gabungan antara ligamentum supraspinosum, ligamentum interspinosum, dan ligamentum flavum. Ruang kaudal berisi saraf sakral, pleksus venosus, felum terminale dan kantong dura.

Indikasi : Bedah daerah sekitar perineum, anorektal misalnya hemoroid, fistula paraanal. Kontra indikasi : Seperti analgesia spinal dan analgesia epidural. Teknik anestesia kaudal : 1. Posisi pasien terlungkup dengan simfisis diganjal (tungkai dan kepala lebih rendah dari bokong) atau dekubitus lateral, terutama wanita hamil. 2. Dapat menggunakan jarum suntik biasa atau jarum dengan kateter vena ukuran 20-22 pada pasien dewasa. 3. Untuk dewasa biasa digunakan volum 12-15 ml (1-2 ml/ segmen) 4. Identifikasi hiatus sakralis dengan menemukan kornu sakralis kanan dan kiri dan spina iliaka superior posterior. Dengan menghubungkan ketiga tonjolan tersebut diperoleh hiatus sakralis.
5. Setelah dilakukan tindakan a dan antisepsis pada daerah hiatus sakralis, tusukkan

jarum mula-mula 90o terhadap kulit. Setelah diyakini masuk kanalis sakralis, ubah jarum jadi 450-600 dan jarum didorong sedalam 1-2 cm. Kemudian suntikan NaCl sebanyak 5 ml secara agak cepat sambil meraba apakah ada pembengkakan di kulit untuk menguji apakah cairan masuk dengan benar di kanalis kaudalis.

Gambar 7. Anestesi Kaudal

Efek Fisiologis Blok Neuroaksial

1. Efek Kardiovaskuler: -

Akibat dari blok simpatis, akan terjadi penurunan tekanan darah (hipotensi). Efek simpatektomi tergantung dari tinggi blok. Pada spinal, 2-6 dermatom di atas level blok sensoris, sedangkan pada epidural, terjadi blok pada level yang sama.

Hipotensi dapat dicegah dengan pemberian cairan (pre-loading) untuk mengurangi hipovolemia relatif akibat vasodilatasi sebelum dilakukan spinal/epidural anestesi, dan apabila telah terjadi hipotensi, dapat diterapi dengan pemberian cairan dan vasopressor seperti efedrin.
-

Bila terjadi spinal tinggi atau high spinal (blok pada cardioaccelerator fiber di T1T4), dapat menyebabkan bradikardi sampai cardiac arrest.

2. Efek Respirasi: -

Bila terjadi spinal tinggi atau high spinal (blok lebih dari dermatom T5) mengakibatkan hipoperfusi dari pusat nafas di batang otak dan menyebabkan terjadinya respiratory arrest.

Bisa juga terjadi blok pada nervus phrenicus sehingga menyebabkan gangguan gerakan diafragma dan otot perut yg dibutuhkan untuk inspirasi dan ekspirasi.

3. Efek Gastrointestinal: -

Mual muntah akibat blok neuroaksial sebesar 20%, sehingga menyebabkan hiperperistaltik gastrointestinal akibat aktivitas parasimpatis dikarenakan oleh simpatis yg terblok. Hal ini menguntungkan pada operasi abdomen karena kontraksi usus dapat menyebabkan kondisi operasi maksimal.