BAB 1

ANATOMI PAYUDARA DAN DRAINASE LIMFATIK PAYUDARA

1.1. ANATOMI PAYUDARA

Payudara secara definisi oleh Merriam-Webster adalah bagian tubuh yang lunak yang menempel
ke dinding dada pada wanita, dan mensekresikan susu untuk tumbuh kembang bayi. 1 Payudara
terletak di luar dari otot – otot pektoralis dari dinding dada yang dipisahkan oleh fascia pektoralis
dan menempel ke dinding dada dengan bantuan serat – serat fibrosa yang dikenal sebagai ligament
Cooper.2 Payudara adalah suatu massa yang glandular, berlemak dan jaringan – jaringan fibrosa
namun tidak mengandung jaringan otot.2 Lapisan jaringan lemak melingkupi kelenjar payudara
dan menyebar di seluruh payudara. Jaringan lemak tersebut yang memberikan konsisiten lunak
pada payudara.2
Epidermis dari puting dan areola payudara sangat terpigmentasi sehingga memberikan warna yang
lebih gelap dan sedikit berkerut, dan kulit dari puting payudara mengandung sejumlah kelenjar
sebasea dan apokrin dengan sedikit rambut. Terdapat 15 sampai 20 duktus latiferus yang tersusun
secara radial di sekitar puting payudara dan masuk ke dasar puting payudara, dimana setelah itu
berdilatasi dan membentuk sinus – sinus latiferus (gambar 1).2,3 Kemudian sinus – sinus laktiferus
tersebut menghubungkan duktus laktiferus dengan lobulus payudara (kumpulan dari lobus
payudara). Terdapat sekitar 15 sampai 20 lobulus payudara dan masing – masing dari lobulus
tersebut memiliki sistem laktiferus tersendiri.3

Gambar 1. Potongan sagital anatomi payudara4

1
 2

Jaringan payudara mengandung elemen parenkim epitelial dan elemen stroma. Elemen stroma dari
payudara kaya akan suplai pembuluh darah dan jaringan limfatik. Sedangkan seperti yang
disebutkan sebelumnya, parenkim payudara mengandung lobus – lobus latiferus. Fungsi dari
lobulus latiferus adalah untuk memproduksi dan mensekresikan susu, sedangkan fungsi dari
duktus laktiferus adalah mentrasportasikan produk – produk laktasi ke puting susu.4 Puting susu
mengandung otot – otot halus dan jaringan elastic, yang berada pada payudara setinggi sela iga
ke-empat dan dikelilingi oleh areola mammae. Puting susu dan areola mammae mengandung
kelenjar – kelenjar sebasea dan apokrin. Kelenjar – kelenjar tersebut tertanam pada jaringan ikat
subkutan, yang mencapai di antara lobus dan lobulus laktiferus sebagai septa.1,4 Celah interlobular
kaya akan jaringan adipose, sebaliknya celah intralobular kaya akan jaringan ikat. Perbatasan unit
duktal dan lobular adalah lokasi paling sering terjadi kanker payudara, yang mengandung system
duktal dan lobulus.4 Payudara menerima mayoritas suplai darah dari pembuluh darah mammaria
interna dan arteri thorasikus lateralis. Payudara menerima 60% suplai darah dari arteri mammaria
interna, terutama pada bagian medial dan sentral dari payudara.4 Arteri dan vena mammaria interna
bermula pada fossa supraklavikla dan kemudian ke arah bawah dari sela iga satu sampai enam.
Selain itu, kontribusi lainnya kepada payudara adalah arteri subkapsular dan thorakodorsal; cabang
lateral dari arteri sela iga ketiga, keempat dan kelima; dan cabang pectoralis dari arteri
thoracocranial (gambar 2).4

Gambar 2. Suplai darah utama kepada payudara1,4

 3

Arteri mammaria interna merupakan cabang dari arteri subklavia yang seperti disebutkan
sebelumnya memberikan sekitar 60% dari aliran darah kepada payudara. Arteri mammaria interna
memiliki empat cabang yang keluar ke arah payudara. Dari keempat cabang tersebut yang paling
penting adalah cabang kedua dan ketiga, sedangkan cabang pertama dan keempat kurang penting
dibandingkan dua cabang lainnya.1 Cabang – cabang tersebut berada dan menjalar di dalam
jaringan subkutan dari payudara dan dapat ditemukan pada 0,5 sampai 1 cm dari permukaan medial
kulit. Arah dari cabang – cabang arteri mammaria interna ini adalah bergerak ke arah inferior dan
lateral kepada anastomosis dengan cabang – cabang arteri thorasikus lateralis pada puting susu
(gambar 2).1

Arteri thorasikus lateralis muncul dari arteri aksilaris atau dalam kejadian yang jarang dari arteri
subkapsular. Arteri ini memberi suplai sebanyak kurang lebih 30% pada aliran darah payudara,
terutama kepada bagian lateral dan atas dari payudara.1,4 Cabang – cabang arteri tersebut bergerak
ke arah inferomedial di dalam jaringan subkutan kepada anastomosis dengan cabang – cabang
arteri mammaria interna seperti yang dijelaskan sebelumnya.1 Namun karena jaringan subkutan
pada payudara sisi lateral lebih banyak dan lebih tebal dibandingkan pada sisi medial, maka cabang
– cabang arteri thorasikus lateralis ini biasanya ditemukan 1 sampai 2,5 cm dari permukaan kulit.

Kemudian cabang – cabang arteri sela iga ketiga, keempat dan kelima adalah cabang – cabang
arteri yang juga menyuplai darah kepada payudara, namun memiliki peran yang jauh lebih sedikit
dibandingkan dengan cabang – cabang arteri mammaria interna dan arteri thorasikus lateralis.
Cabang – cabang arteri sela iga ini berasal dari aorta, yang bergerak ke arah celah sela iga dan
menyuplai aliran darah payudara terutama pada kuadran bawah sisi luar.1

Mayoritas parenkim payudara berada pada dinding dada setinggi iga dua atau tiga sampai ke
lipatan inframammarian (tergantung dari ukuran payudara), yang diperkirakan berada pada level
setinggi iga enam atau tujuh. Kemudian dari tepi medial ke tepi lateral payudara meluas dari tepi
sternum ipsilateral ke linea aksilaris anterior (gambar 3).1,4 Permukaan posterior dari payudara
menempel pada bagian fascia dari otot pektoralis mayor, otot serratus anterior, otot abdominis
obliqus eksternus sisi atas dan otot rektus abdominis.1 Payudara dibagi menjadi empat kuadran :
bagian atas sisi dalam, bagian atas sisi luar, bagian bawah sisi dalam, dan bagian bawah sisi luar.
Dan volume jaringan payudara berada di kuadran atas bagian luar karena jaringan payudara meluas
ke area aksila bawah yang dikenal sebagai buntut aksila (tail of Spence, gambar 3)
 4

Gambar 3. Batas - batas payudara dan empat kuadran dari payudara4

Sedangkan untuk drainase pembuluh darah vena untuk payudara dibagi menjadi dua sistem, yaitu
sistem superfisial dan sistem dalam. Sistem superfisial berada dibawah lapisan superfisial dari
fascia superfisial dan diklasifikasikan menjadi dua tipe utama: tranversal dan longitudinal.1 Vena
– vena transversal (sebanyak 91%) mengalir ke arah medial pada jaringan subkutan dan bergabung
dengan pembuluh – pembuluh darah yang pengosongannya ke arah vena mammaria interna.
Sedangkan vena transversal (sebanyak 9%) mengalitr ke arah atas kepada cekungan suprasternal
dan pengosongannya mengalir ke arah vena – vena superfisial dari leher bawah.1

Terdapat tiga kelompok vena yang terlibat pada sistem drainase dalam payudara. Yang pertama
adalah cabang dalam dari vena mammaria interna yang merupakan pembuluh – pembuluh darah
terbesar dari sistem dalam. Yang kedua adalah vena – vena yang pada pengosongannya mengalir
dan bermuara ke vena aksilaris. Yang ketiga adalah cabang – cabang dalam dari vena sela iga
posterior. Vena – vena ini berhubungan dengan vena – vena vertebral dan vena azigos, yang pada
pesongongannya mengalir dan bermuara ke vena cava superior.1 Ketiga kelompok jalur vena –
vena tersebut mengarah kepada jaringan kapiler dari pulmonal dan dalam kaitannya dengan
penyakit kanker payudara memberikan akses untuk metastasis emboli kanker kepada paru.
Kemudian vena vertebra yang disebutkan tadi memberikan akses metastasis yang berbeda, yaitu
akses langsung untuk metastasis kepada tulang vertebra, pelvis, femur, bahu dan humerus.1
 5

1.2. DRAINASE LIMFATIK PAYUDARA

Drainase limfatik pada payudara pertama kali dideskripsikan oleh Sappey sebagai yang melakukan
pemetaan anatomis pertama untuk sistem limfatik payudara dengan menyuntikkan merkuri ke
dalam pembuluh – pembuluh limfatik pada kadaver manusia tahun 1874.4 Sappey membagi
kelompok limfatik pada payudara menjadi dua kelompok, yaitu kelompok limfatik subkutan dan
kelompok limfatik intramammarian.4 Terdapat jaringan limfatik yang banyak di antara sistem
limfatik intramammarian dan limfatik subkutan pada payudara dan kelompok limfatik ini mengalir
kepada kelenjar getah bening (KGB) aksila dan mammaria interna. Rute limfatik kelenjar
mammaria adalah dari kulit, puting susu, tubulus laktiferus dan parenkim payudara yang mengalir
ke arah pleksus limfatik subareolar (gambar 4). Pleksus limfatik subareolar dibagi menjadi dua
trunkus, yaitu trunkus medial dan lateral. Trunkus medial menerima limfe dari payudara inferior
dan trunkus lateral menerima limfe dari payudara superior.4 Kedua trunkus ini mengalirkan limfe
kepada KGB aksila bawah. Namun, Turner-Warwick mendemonstrasikan hal yang berbeda yaitu
mayoritas limfe dari payudara mengalir langsung kepada KGB aksila, tidak melewati pleksus
subareolar.4 Turner-Warwick juga mengatakan bahwa limfe payudara dihimpun langsung dari
permukaan posterior payudara melalui otot pektoralis mayor dan fascia dalam, yang kemudian
aksesnya mengalir ke celah sela iga dan akhirnya mengalir ke arah medial untuk mencapai KGB
mammaria interna.4 Dan semua kuadran payudara terdapat akses langsung untuk mengalirkan
limfe ke KGB aksila atau mammaria interna atau KGB sela iga posterior.4

Studi – studi anatomi terbaru juga mengkonfirmasi bahwa drainase limfatik payudara memiliki
sistem limfatik superfisial dan limfatik dalam, serta sistem perforasi yang menembus fascia
dalam.4 Penulis – penulis tersebut menyatakan bahwa sistem limfatik superfisial mengalir ke
kelenjar aksila, secara umum kepada KGB aksila yang berada di belakang otot pektoralis minor.
Sedangkan sistem limfatik dalam mengalir ke kelenjar aksila dan berhubungan juga dengan sistem
perforasi yang mengalir langsung ke KGB mammaria interna.4 Suami et al. melaporkan bahwa
sistem perforasi dan sistem superfisial tidak memiliki hubungan satu sama lain.

1.2.1. PENYEBARAN KELENJAR GETAH BENING AKSILA

Studi – studi lymphoscintigraphy dan kadaver manusia menunjukkan bahwa pola drainase
dari kuadran manapun payudara dapat terjadi dengan prinsip drainasi limfatik payudara
semuanya mengalir kepada KGB aksilla.4 KGB aksila dapat dibagi menjadi enam
 6

kelompok besar, yaitu kelompok vena aksila (kelompok lateral), kelompok mammaria
eksterna, kelompok scapular, kelompok sentral, kelompok subklavikular dan kelompok
interpektoral (kelenjar Rotter yang berada di antara otot pektoralis mayor dan minor).4

Gambar 4. Gambaran umum sistem limfatik payudara3

KGB aksila ipsilateral mengandung lebih dari 75% limfe dari payudara. Otot pektoralis
minor yang insersionya pada prosesus korakoid membagi KGB aksila menjadi tiga level:
level I (proksimal) yang berada di inferior dan lateral dari otot tersebut; level II (tengah)
yang berada di posterior dari otot tersebut; dan level III (distal) yang berada superior dan
medial dari otot dan juga dikenal sebagai regio infraklavikula (gambar 5).4,5 Kelenjar aksila
level II juga termasuk di dalamnya kelenjar interpektoral Rotter dan level III secara
kontinyu berhubungan dengan KGB supraklavikula secara medial dan anterior.5 Secara
umum, keterlibatan kelenjar aksila lebih sering pada level I dan II dibandingkan dengan
level I, level II atau level III saja. Maka dari itu, pendeketan pemberdahan untuk kelenjar
aksila secara rutin hanya mengangkat kelenjar aksila level I dan II.4

Dalam studi dengan 1.446 pasien kanker payudara, Veronesi et al.6 menunjukkan bahwa
insidens skip metastasis jarang terjadi. Dengan kelenjar aksila level I negatif, hanya 1,2%
pasien yang memiliki keterlibatan level II kelenjar aksila. Sedangkan 40% pasien dengan
kelenjar level I positif menunjukkan keterlibatan yang lebih sering pada kelenjar aksila
pada level yang lebih tinggi.4,6 Kemudian pada studi tersebut menyebutkan bahwa pasien
 7

dengan ukuran tumor > 2 cm, usia < 40 tahun dan KGB aksila positif memiliki 41% risiko
KGB mammria interna yang positif juga, sedangkan pada pasien dengan kondisi yang sama
kecuali KGB aksila negatif memiliki 16% risiko.5,6

Gambar 5. Gambaran level KGB aksila dan KGB mammaria interna5

Kemudian, Mustafa et al. menyebutkan bahwa frekuensi keterlibatan KGB aksila pada
tumor T1a dan T1b adalah 16%; disebutkan bahwa usia, ukuran tumor dan grade
memprediksi frekuensi keterlibatan KGB aksila. Total pasien dengan seluruh ketiga faktor
pronostik tersebut memiliki insidens keterlibatan KGB aksila sebanyak 34%, dan pasien
yang tidak memiliki faktor – faktor prognostik tersebut memiliki insidens keterlibatan
KGB aksila sebanyak < 7%.5 Walaupun begitu, data dari NSABP-B04 menyebutkan ± 40%
dari pasien yang keterlibatan KGB aksila adalah pasien yang secara klinis tidak ditemukan
keterlibatan KGB.5

1.2.2 PENYEBARAN KELENJAR GETAH BENING MAMMARIA INTERNA

Limfatik mammaria interna berada di antara sela iga satu sampai sela iga enam dan berada
di 3 – 4 cm ke arah lateral dari midsternal (gambar 5). Studi – studi yang meneliti dengan
injeksi pewarna menunjukkan bahwa KGB mammaria interna mendapatkan aliran limfe
dari sistem limfatik dalam.4 Limfatik – limfatik ini muncul dari lobulus – lobulus payudara,
kemudian meninggalkan permukaan posterior payudara dan menembus otot – otot
pektoralis dan mengalir menuju KGB mammaria interna. KGB mammaria interna biasanya
kecil (diameternya 2 – 5 mm).2,4 KGB mammaria interna biasanya sulit untuk tervisualisasi
 8

pada CT-scan, namun dapat ditentukan dengan melihat arteri dan vena mammaria interna
karena letak KGB mammaria interna berada di sekitar dari pembuluh – pembuluh darah
tersebut.5

Berdasarkan studi yang dilakukan oleh Handley RS et al. tahun 1975 menunjukkan bahwa
selain lokasi lesi kanker payudara yang mempengaruhi keterlibatan KGB mammaria
interna, tetapi keterlibatan KGB aksila juga secara signifikan mempengaruhi insidens
keterlibatan KGB mammaria interna (gambar 6).5 Kemudian studi lain yang dilakukan oleh
Estourgie et al. yang melakukan analisis drainase limfatik payudara berdasarkan hasil
skintigrafi dari 700 pasien. Hasilnya adalah lokasi lesi kanker payudara pada kuadran
manapun, bahkan di kuadran bawah sisi dalam, drainase limfatik aksila tetap lebih sering
dibandingkan drainase limfatik mammaria interna (gambar 7).5

Gambar 6. Keterlibatan KGB mammaria interna dihubungkan dengan keterlibatan KGB aksila (Handley RS et al.)5

Studi – studi autopsy dan mastektomi radikal menunjukkan bahwa metastasis kepada KGB
mammaria interna yang paling sering adalah pada sela iga satu sampai tiga dengan sedikit
yang diidentifikasi pada sela iga empat dan lima (87 – 98% vs 2 – 13%).4 Sedangkan Sugg
et al.5,7 melakukan tinjauan terhadap 286 pasien kanker payudara yang dilakukan diseksi
KGB mammaria interna. Hasilnya adalah KGB mammaria interna positif berhubungan
dengan ukuran tumor primer (P < 0,0001) dan jumlah KGB aksila positif (P < 0,0001),
namun tidak berhubungan dengan usia pasien dan lokasi tumor primer.5,7

Voogd et al. menilai 7.680 pasien dengan kanker payudara invasif; 5.125 diantaranya
diketahui secara klinis KGB negatif yang dilakukan diseksi KGB aksila dan sebanyak
1.748 (34%) pasien diketahui secara pemeriksaan patologis KGB positif. Analisis univariat
menunjukkan bahwa metastasis KGB berhubungan dengan ukuran tumor yang lebih besar
dari 1 cm (P = 0,001), tumor diferensiasi sedang atau buruk (P = 0,005), jumlah sel dalam
 9

fraksi besar pada fase S dalam siklus sel (P = 0,041), adanya invasi limfovaskular (P <
0,001), dan usia yang lebih muda dari 60 tahun (P = 0,01).5

Gambar 7. Distribusi drainase limfatik berdasarkan lokasi lesi pada payudara (Estourgie et al.)5

1.2.3. PENYEBARAN KELENJAR GETAH BENING SUPRAKLAVIKULA

Tumor dapat menyebar ke KGB supraklavikula melalui KGB aksila. Pada saat limfe
terblokir di dalam trunkus limfatik atau pada pertemuan vena jugularis interna – subklavia,
penyebaran retrograde dapat terjadi pada kelenjar supraklavikula lateral dan dapat terus
ekstensi ke arah posterior atau pada arah kranial. Akan lebih sulit untuk menginspeksi KGB
supraklavikula jika berada dibelakang dari otot sternokleidomastoideus dibandingkan
dengan jika kelenjar supraklavikula tersebut berada di lateral.4

Penyebaran limfatik supraklavikula biasanya sangat dipengaruhi atau mengikuti

keterlibatan KGB aksila atau mammaria interna. Berdasarkan peninjauan yang dilakukan
Chen et al. terhadap 2.658 pasien kanker payudara invasif yang telah dilakukan operasi
dan terapi ajuvan, keterlibatan KGB supraklavikula terdapat pada 113 pasien (4,3%).
Kemudian berdasarkan analisis univariat pada studi ini, usia pasien (< 40 tahun), ukuran
tumor > 3 cm, invasi limfovaskular, status reseptor estrogen yang negatif adalah faktor
prediktif yang sangat signifikan untuk keterlibatan KGB supraklavikula. Sedangkan
berdasarkan hasil analisis multivariat, tiga faktor prediktif yang sangat signifikan adalah
derajat tinggi dari pemeriksaan histologi, > 4 KGB aksila yang terlibat dan keterlibatan
KGB aksila level II atau III. Pada pasien dengan keterlibatan KGB level I memiliki insidens
keterlibatan KGB supraklavikula sebanyak 4,4% dibandingkan dengan keterlibatan KGB
aksila level III yang memiliki insidens sebanyak 15,1%.5
 10

Dalam studi kohort pada 1.031 pasien kanker payudara yang dilakukan mastektomi dan
diseksi aksila level I atau II ditambah kemoterapi berbasis Adriamycin namun tanpa
radioterapi, Strom et al. melaporkan kegagalan pada fossa supraklavikula dalam 10 tahun
adalah 8%. Prediktor kegagalan supraklavikula tersebut adalah empat atau lebih
keterlibatan KGB dan ekstensi ekstrakapsular. Pada kelompok dengan prediktor –
prediktor tersebut kegagalan supraklavikula dalam 10 tahun menjadi 14% – 19%.
Sedangkan radiasi pada fossa supraklavikula menurunkan kegagalan menjadi 1% pada
pasien dengan kelompok risiko tinggi tersebut.5

Selain itu terdapat drainase limfatik yang lebih jarang yang baru saja ditemukan, yaitu drainase
limfatik retrosternal yang mengalir kepada KGB mammaria interna kontralateral. Drainase
subkutan yang mengalir ke aksila kontralateral tidak lazim untuk terjadi kecuali jika drainase
ipsilateral rusak oleh obstruksi limfatik sebagai hasil pertumbuhan tumor, operasi sebelumnya atau
radioterapi. Drainase retrograde yang mengalir ke arah liver dapat juga terjadi melalui rantai
limfatik mammaria interna jika terblokir.4
 BAB 2

DELINEASI VOLUME TARGET

Pada praktik klinis saat ini, treatment planning berbasis CT-scan menjadi standar dalam delineasi
volume target dan volume organ at risk (OAR) pada pasien dengan kanker payudara. Pengertian
mengenai distribusi dan probabilitas keterlibatan kelompok kelenjar limfatik tertentu menjadi
sangat penting dalam delineasi volume target. Tatalaksana lokoregional dengan three-dimensional
conformal radiotherapy (3D-CRT) dan intensity modulated radiation therapy (IMRT)
memerlukan delineasi target dan OAR yang akurat. Maka dari itu, batas – batas anatomis dari
volume target harus dapat diidentifikasi dengan mudah oleh potongan – potongan CT-scan yang
dilakukan. Yang sering dilakukan adalah pasien dilakukan CT-simulasi pada posisi terlentang,
dengan menggunakan alat bantu papan payudara (breast tilt board) atau disebut juga dengan bantal
mammae dan lengan ipsilateral diposisikan ke atas kepala, diabduksi (90 - 120⁰) dan eksorotasi
(gambar 6).4

Gambar 8. CT-simulasi pasien kanker payudara.4

Pasien dilakukan CT-simulasi tanpa kontras, kemudian dilakukan penandaan dengan penanda
radiopaque berbentuk bola – bola kecil yang diletakkan pada midline anterior dan pada titik – titik
lateral kanan dan kiri pada kulit untuk menandakan isocenter (gambar 7).4 Penanda lain juga
diberikan dengan kawat radiopaque, diletakkan pada parut operasi. CT-simulasi yang dilakukan

11
 12

memotong pasien secara aksial dari setinggi vertebra C6 sampai dengan bagian atas abdomen
dengan ketebalan potongan CT-scan 5 mm.4

Gambar 9. Penanda – penanda radiopaque diletakkan pada pasien saat CT-simulasi.4

2.1. DELINEASI DINDING DADA
Radioterapi adjuvan berperan penting dalam tatalaksana lokoregional kanker payudara. Salah satu
alasan radioterapi pascamastektomi adalah untuk meningkatkan laju kesintasan dan untuk
mengurangi laju kekambuhan kanker pada dinding dada, kulit, parut mastektomi, dan KGB
regional (kelenjar aksila, supraklavikula dan mammaria interna). Sangat penting untuk memilih
atau menentukan indikasi radiasi pasca-mastektomi dan pasien harus dinilai secara hati – hati
untuk potensi terjadinya morbiditas terapi. Rekomendasi saat ini untuk radiasi pasca-mastektomi
adalah menatalaksana pasien dengan keterlibatan KGB aksila empat atau lebih, tumor T3 atau T4,
dan invasi otot pektoralis atau kebebasan operasi dengan risiko tinggi terhadap rekurensi lokal.4
Guideline yang dipublikasikan oleh American Society of Clinical Oncology (ASCO) pada tahun
2001 memberikan catatan bahwa dinding dada, termasuk regio supraklavikula harus diradiasi.4
Walaupun begitu, pasien dengan diseksi kelenjar aksila, radioterapi seluruh level kelenjar aksila
tidak perlu dilakukan secara rutin. Jika pada kasus pasien yang tidak dilakukan diseksi apeks aksila
dan fossa supraklavikula, maka direkomendasikan untuk memasukkan dinding dada dan drainase
limfatik ke dalam volume target yang akan diradiasi.

Berikut ini adalah rekomendasi atau guideline delineasi volume target dalam menatalaksana
radioterapi pada kanker payudara pasca-operasi mastektomi berdasarkan guideline Radiation
 13

Therapy Oncology Group (RTOG).8 Seluruh dinding dada ipsilateral secara umum dianggap
sebagai risiko tinggi terjadi rekurensi pada pasien dengan mastektomi, maka dari itu dimasukkan
ke dalam volume target radiasi. Volume target harus mencakup parut operasi; namun, masih dapat
dimodifikasi dengan mengurangi pada ujung – ujung medial atau lateralnya untuk menurunkan
dosis yang dapat diterima oleh jantung dan paru.4 Batas superior dari clinical target volume (CTV)
dinding dada didefinisikan sebagai batas bawah dari kaput klavikula. Sedangkan batas inferior
didefinisikan dengan sesuai jaringan payudara kontralateral. Batas lateral dari CTV dinding dada
adalah memperkirakan batas lateral dari jaringan payudara sebelum dioperasi, biasanya pada linea
aksilaris medial. CTV dinding dada harus mencakup batas lateral otot pektoralis kecuali otot
latissimus dorsi. CTV dinding dada biasanya tidak melewati sternal-rib junction. Untuk
mengkompensasi kalkulasi dosis yang tidak menentu pada build-up region, batas anterior dari
CTV harus paralel dengan kulit, namun masih 3 mm di dalam kulit. Sisi posterior dari CTV dinding
dada harus mencakup permukaan pleural-iga, termasuk otot pektorali, otot dinding dada dan iga
(tabel 1).4,8

Tabel 1. Batas – batas anatomis dinding dada4,8

Kranial Kaudal Anterior Posterior Lateral Medial

Batas kaudal Referensi Kulit Permukaan Referensi Sternal-rib
dari kaput klinis dan pleura-iga klinis atau junction
klavikula hilangnya (termasuk biasanya
gambaran otot – otot linea aksilaris
jaringan pektoralis, medial dan
payudara otot – otot eksklusi otot
kontralateral dinding dada, latissimus
pada CT iga) dorsi

2.2. DELINEASI KELENJAR GETAH BENING REGIONAL

Metastasis kelenjar getah bening regional merupakan faktor prognositik yang penting dalam
rekurensi lokoregional dan kesintasan pada pasien dengan kanker payudara. Hal ini berhubungan
dengan ukuran tumor, derajat, dan lokasi pada payudara. Tergantung pada ukuran tumor, risiko
keterlibatan kelenjar getah bening aksila bervariasi antara 5% (tumor T1G1) sampai 50% (tumor
T3).4 Kemungkinan terjadinya metastasis dari kelenjar getah bening supraklavikula meningkat
dengan jumlah metastasis KGB aksila. Kemudian risiko metastasis KGB mammaria interna untuk
 14

tumor kuadran atas sisi luar dan kuadran bawah sisi dalam bervariasi antara 3% dan 65% secara
berurutan pada pasien dengan kanker payudara stadium awal.4
Radiasi pada KGB menunjukkan penurunan risiko terhadap rekurensi KGB. Jika diseksi KGB
aksila dilakukan secara adekuat dan tidak terdapat ekstensi ekstrakapsular, maka radioterapi aksila
tidak perlu dilakukan. Sebaliknya jika diseksi KGB aksila tidak dilakukan secara adekuat atau
terdapat ekstensi ekstrakapsular, maka radioterapi pada seluruh regio aksila harus dilakukan.4,5

2.2.1. KELENJAR GETAH BENING SUPRAKLAVIKULA

Kelenjar getah bening supraklavikula seperti yang disebutkan sebelumnya, terbagi atas dua
bagian yaitu, sisi medial dan sisi lateral. Batas medial dari regio fossa supraklavikula
adalah ujung lateral dari trakea, dengan eksklusi kelenjar tiroid dan kartilago krikoid.
Kemudian batas anterior dari fossa supraklavikula adalah otot sternokleidomastoideus.
Batas posterior dari fossa supraklavikula adalah pada sisi anterior-medialnya berbatasan
dengan otot skalenus anterior, sedangkan pada sisi posterior-medialnya berbatasan dengan
arteri karotis dan vena jugularis internus. Setelah itu, batas inferior dari fossa
supraklavikula adalah sejajar dengan pertemuan antara vena brakhiosefalika dan vena
aksilaris atau batas kaudal dari kaput klavikula. Batas superior dari lapangan dinding dada
juga dapat diterima sebagai batas dari lapangan fossa supraklavikula. Kemudian yang
terakhir adalah batas lateral dari fossa supraklavikula yaitu batas lateral otot
sternokleidomastoideus dan pertemuan dari iga satu dan klavikula (tabel 2).4,8

2.2.2. KELENJAR GETAH BENING AKSILA

Seperti yang disebutkan sebelumnya bahwa KGB aksila terbagi dalam tiga level, yaitu
level I, II dan III. Batas superior untuk level I adalah batas lateral dari pembuluh darah
aksila dari otot pektoralis minor yang menyilang dengan batas inferior dari otot pektoralis
mayor yang setinggi insersionya di iga. Kemudian permukaan anterior dari otot pektoralis
mayor dan latissimus dorsi adalah batas anterior dari level I. Batas posterior dari level I
adalah permukaan anterior dari otot subskapularis. Dan yang membatasi pada sisi
lateralnya adalah batas medial dari otot latissimus dorsi dan yang membatasi sisi medial
level I adalah batas lateral dari otot pektoralis minor.4,8

Sedangkan untuk KGB aksila level II memiliki batas – batas sebagai berikut. Saat
pembuluh darah aksilaris melewati batas medial dari otot pektoralis minor maka ini
 15

merupakan batas superior dari level II. Batas anterior adalah permukaan anterior dari otot
pektoralis minor dan batas posteriornya adalah iga dengan otot – otot sela iga. Kemudian
untuk batas lateral dari level II adalah batas lateral dari otot pektoralis minor dan batas
medial adalah batas medial dari otot pektoralis minor.4,8

Kemudian KGB aksila level III disebut juga dengan apeks aksila. Batas superior dari level
III adalah setinggi insersio dari otot pektoralis minor ke dalam prosesus korakoid.
Sedangkan batas inferior level III adalah di mana pembuluh – pembuluh darah aksila
melewati batas medial dari otot pektoralis minor. Batas medial dari otot pektoralis minor
juga menjadi batas lateral dari level III, sedangkan batas medial dari level III adalah sendi
sterno-klavikulo.8

2.2.3. KELENJAR GETAH BENING MAMMARIA INTERNA

Radiasi pada KGB mammaria interna masih kontroversial. Walaupun seperti yang sudah
disebutkan bahwa masih ada sekitar 20% pasien kanker payudara yang dapat dioperasi
memiliki metastasis ke KGB mammaria interna mempengaruhi kesintasan jangka panjang.
Namun, sulit untuk menatalaksana KGB mammaria interna karena lokasi persis dari KGB
tersebut sulit untuk dilihat dan jaringan normal disekitarnya akan masuk ke dalam lapangan
radiasi jika ditatalaksana. Kelenjar getah bening mammaria interna sulit tervisualisasi dan
maka dari itu pembuluh – pembuluh darah mammaria interna yang sangat dekat dengan
KGB tersebut dapat dijadikan acuan untuk melokalisasi posisi dari KGB dan dapat
membantu dalam delineasi. Batas kranial dalam delineasi KGB mammaria interna adalah
bagian superior dari iga 1 dan batas kaudal dalam delineasi KGB mammaria interna adalah
bagian superior dari iga 4. Kemudian memberi margin 5 mm dari pembuluh darah
mammaria interna.4,8

1.3. PERBEDAAN DENGAN PROTOKOL DELINEASI ESTRO (VERSI 1.1)

Berdasarkan data dari EORTC 22922-10925, MA.20 dan DBCG-IMN menunjukkan secara jelas
bahwa radiasi KGB regional secara komprehensif memberikan keuntungan untuk seluruh stadium
kanker payudara. Namun radiasi lokoregional ini diketahui menghasilkan ratusan hingga ribuan
pasien tiap tahunnya menerima volume target radiasi yang besar, sehingga terkadang
menyebabkan efek samping lanjut seperti edema pada lengan, pneumonitis, stenosis arteri karotis,
sampai keganasan sekunder.
 16

Tabel 2. Batas - batas lapangan KGB supraklavikula, aksila level I, II, dan III4,8

Kranial Kaudal Anterior Posterior Lateral Medial

KGB Batas Pertemuan Otot Bagian Batas Batas
Suprakla kaudal dari vena sternokleido anterior lateral otot lateral
vikula kartilago brakhiosefalika -mastoideus dari otot sternoklei- trakea;
krikoid dan vena skalenus domastoid eksklusi
aksilaris, atau -eus, serta tiroid dan
batas kaudal pertemuan kartilago
dari kaput iga satu krikoid
klavikula dan
klavikula
KGB Pembuluh Insersio otot Permukaan Permuka Batas Batas
Aksila darah pektoralis anterior dari an medial lateral otot
Level I aksilaris mayor ke otot anterior dari otot pektoralis
melewati dalam iga pektoralis dari otot latissimus minor
batas mayor dan subskapu dorsi
lateral dari latissimus -la
otot dorsi
pektoralis
minor
KGB Pembuluh Pembuluh Permukaan Iga dan Batas Batas
Aksila darah darah aksilaris anterior dari otot sela lateral dari medial
Level II aksilaris melewati batas otot iga otot dari otot
melewati lateral dari otot pektoralis pektoralis pektoralis
batas pektoralis minor minor minor
medial dari minor
otot
pektoralis
minor
KGB Insersio Pembuluh Permukaan Iga dan Batas Thoracic
Aksila otot darah aksilaris posterior otot sela medial inlet
Level III pektoralis melewati batas otot iga dari otot
minor ke medial dari pektoralis pektoralis
krikoid otot pektoralis mayor minor
minor

Kemudian muncul guideline konsensus oleh European Society for Radiotherapy and Oncology
(ESTRO) pada tahun 2015 dan kemudian diperbaharui dengan mengeluarkan versi 1.1 pada tahun
2016. Pada dasarnya guideline ESTRO dibuat dengan tujuan untuk menatalaksana kanker
payudara stadium dini, sehingga dapat dibuat volume target yang lebih kecil dibandingkan
guideline – guideline sebelumnya termasuk RTOG. Guideline ESTRO diharapkan tetap dapat
memberikan efek terapi yang maksimal dengan risiko ter-rendah untuk morbiditas lanjut. Namun
 17

dari konsensus ini diingatkan bahwa guideline ini hanya digunakan untuk kanker payudara stadium
dini dan tidak untuk digunakan kepada kanker payudara stadium lokal-lanjut.9

Untuk KGB aksila level I (CTVn_L1), perbedaan dengan guideline RTOG terletak pada beberapa
batas. Yang pertama batas kranial berdasarkan ESTRO adalah 1 cm di bawah dari kaput humeri
dan 5 mm di sekitar vena aksilaris. Kemudian batas kaudal adalah iga 4 – 5 dan juga
memperhitungkan lokasi dari KGB positif pada biopsi sentinel. Otot pektoralis mayor dan minor
menjadi batas anterior / ventral, sedangkan pembuluh – pembuluh darah thoraco-dorsal dan garis
imajiner antara batas anterior dari otot latissimus dorsi dengan otot – otot sela iga menjadi batas
posterior / dorsal dari aksila level I ini. Untuk batas lateral dari aksila level I adalah garis imajiner
antara otot pektoralis mayor dengan otot deltoid, serta garis imajiner antara otot pektoralis mayor
dengan otot latissimus dorsi. Sedangkan untuk batas medial untuk aksila level I sama dengan
guideline dari RTOG. Untuk membantu dalam menghindari kaput humeri dan hubungan scapula-
humeri dengan margin 1 cm seperti yang disebutkan di atas adalah dengan membuat struktur
planning risk volume (PRV) dengan margin 1 cm dari kaput humeri.9,10

Untuk KGB aksila level II (CTVn_L2), batas kranial didefinisikan sebagai memasukkan ekstensi
kranial dari arteri aksilaris (misal, 0,5 cm kranial dari vena aksilaris). Sedangkan untuk batas
kaudal dari level II adalah batas kaudal dari otot pektoralis minor. Kemudian yang sangat
membedakan dari guideline RTOG adalah KGB aksila level II dengan KGB interpektoral (KGB
Rotter) dipisahkan dibandingkan dengan RTOG yang digabungkan ke dalam aksila level II. Maka
dari itu, batas anterior dari level II menurut ESTRO adalah batas posterior dari otot pektoralis
minor. Untuk batas – batas posterior, medial dan lateral dari aksila level II adalah sama dengan
guideline RTOG.9,10

Kemudian KGB aksila level III (CTVn_L3) memiliki batas kranial yaitu memasukkan ekstensi
kranial dari arteri subklavia (misal, 0,5 cm kranial dari vena subklavia). Kemudian 0,5 mm kaudal
dari vena subklavia adalah batas kaudal dari level III. Batas medial dari aksila level III juga
berbeda dengan RTOG yaitu sejajar dengan hubungan vena subklavia dengan vena jugularis
interna, atau batas medial lainnya adalah klavikula. Selain itu untuk batas – batas lateral, anterior
dan posterior sama dengan guideline RTOG.

Untuk KGB aksila level IV (CTVn_L4) atau disebut juga dengan KGB supraklavikula memiliki
perbedaan dengan guideline RTOG pada beberapa batas – batasnya. Untuk batas kranial dari KGB
 18

level IV adalah sama atau setinggi batas kranial dari aksila level III, begitu juga dengan batas
kaudalnya, dimana untuk KGB level IV ini akan berbatasan langsung dengan batas kranial dari
KGB mammaria interna. Kemudian untuk batas medial dari KGB level IV ini adalah memasukkan
vena jugularis tanpa menambahkan margin dan mengeksklusi kelenjar tiroid dan arteri karotis
komunis. Sedangkan untuk batas lateral dari level IV adalah memasukkan otot skalenus anterior
dan berhubungan langsung dengan batas medial dari KGB level III. Untuk batas – batas anterior
dan posterior dari KGB level IV atau supraklavikula ini kurang lebih sama dengan guideline
RTOG.9,10

Kemudian untuk KGB mammaria interna pada konsensus ESTRO ini lebih dijelaskan
dibandingkan dengan guideline RTOG. Batas kranial dari KGB ini adalah batas kaudal dari KGB
level IV. Kemudian batas kaudal dari KGB ini adalah sisi superior dari iga 4-5. Batas anteriornya
adalah batas terdepan dari area vaskular, dan pleura menjadi batas posteriornya. Kemudian
penambahan margin 5 mm dari vena mammaria interna ke arah medial menjadi batas medial dan
penambahan margin yang sama ke arah lateral menjadi batas lateral dari KGB ini.9,10

Yang terakhir adalah KGB interpektoralis yang pada guideline RTOG dimasukkan ke dalam KGB
aksila level II. Batas kranialnya memasukkan ekstensi kranial dari arteri aksilaris (misal, 0,5 cm
kranial dari vena aksilaris). Batas kaudalnya adalah sama dengan batas kaudal dari aksila level II.
Batas anterior adalah otot pektoralis mayor, dan otot pektoralis minor menjadi batas posterior dari
level ini. Batas medial dari otot pektoralis minor menjadi batas medial dari level ini, begitu juga
dengan batas lateral dari otot pektoralis minor menjadi batas lateral dari KGB interpektoralis
ini.9,10
 19

Tabel 3. Batas - batas KGB regional menurut ESTRO9,10

Kranial Kaudal Anterior Posterior Lateral Medial

KGB Ekstensi Memasukkan Otot Pleura Memasuk- Memasukk
Supraklavi kranial vena sternoklei kan otot an vena
kula arteri subklavia do- skalenus jugularis
(CTVn_L subklavia dengan mastoideu anterior; tanpa
4) (5 mm margin 5 mm s batas margin
kranial dari ke kaudal medial (eksklusi
vena dari kelenjar
subklavia) CTVn_L3 tiroid dan
arteri
karotis
komunis)
KGB 1 cm di iga 4 – 5 dan Otot Pembuluh Batas garis
Aksila bawah dari juga pektoralis darah medial imajiner
Level I kaput memperhitun mayor dan thoraco- dari otot antara otot
humeri dan gkan lokasi minor dorsal dan latissimus pektoralis
5 mm di dari KGB garis dorsi mayor &
sekitar positif pada imajiner otot
vena biopsi anterior deltoid,
aksilaris sentinel otot serta garis
latissimus imajiner
dorsi antara otot
dengan otot pektoralis
– otot sela mayor &
iga otot
latissimus
dorsi
KGB Ekstensi Batas kaudal Posterior Iga dan Batas Batas
Aksila kranial dari otot dari otot otot sela lateral dari medial dari
Level II arteri pektoralis pektoralis iga otot otot
aksilaris (5 minor minor pektoralis pektoralis
mm kranial minor minor
dari vena
aksilaris)
KGB Ekstensi 0,5 mm Permukaa Iga dan Batas Junction
Aksila kranial kaudal dari n posterior otot sela medial vena
Level III arteri vena otot iga dari otot subklavia
subklavia subklavia pektoralis pektoralis dengan
(5 mm mayor minor vena
kranial dari jugularis
vena interna;
subklavia) klavikula
 20

KGB Batas Sisi superior Batas Pleura Margin 5 Margin 5

mammaria kaudal dari dari iga 4-5 terdepan mm dari mm dari
interna KGB level dari area vena vena
IV vaskular, mammaria mammaria
interna ke interna ke
lateral medial
KGB Ekstensi Sama dengan Otot Otot Batas Batas
Interpekto kranial aksila level II pektoralis pektoralis lateral dari medial dari
-ral arteri mayor minor otot otot
aksilaris (5 pektoralis pektoralis
mm kranial minor minor
dari vena
aksilaris)

Dari apa yang dibuat dan dipaparkan oleh guideline konsensus ESTRO, maka tampak memang
konsensus ini berusaha mengurangi volume target radiasi dari guideline – guideline sebelumnya.
Namun seperti yang sudah disebutkan sebelumnya bahwa konsensus ini mengingatkan bahwa
guideline ini hanya dapat digunakan untuk kanker payudara stadium dini dan kasus pilihan untuk
kanker payudara stadium lokal-lanjut.

Chang JS et al.11 (tahun 2016) membuat studi analisis pola kekambuhan lokoregional pada 29
pasien kanker payudara pasca radiasi dengan 235 kekambuhan lokoregional (92 kekambuhan lokal
dan 143 kekambuhan regional). Studi ini membandingkan pola kekambuhan pada pasien yang
diradiasi dengan guideline ESTRO dengan guideline RTOG. Terdapat 20 kekambuhan regional
dari 143 pasien (3,6% pasien stadium dini vs 28,8% pasien stadium lokal-lanjut) yang terjadi di
luar CTV-ESTRO namun di dalam CTV-RTOG. Semua kekambuhan regional yang terjadi
tersebut berada pada level IV atau supraklavikula. Sedangkan untuk kekambuhan yang terjadi di
luar CTV-ESTRO maupun CTV-RTOG untuk aksila level I-II/ mammaria interna hanya < 10%,
namun untuk level IV atau supraklavikula cukup tinggi yaitu 30%.11
 BAB 3

RADIASI LOKOREGIONAL KANKER PAYUDARA

Salah satu yang menjadi kontroversi dalam penatalaksanaan kanker payudara stadium dini adalah
apakah perlu dilakukan radiasi terhadap KGB regional pasca dilakukan operasi baik breast
conserving surgery (BCS) maupun mastektomi yang sudah dilakukan diseksi aksila. Pada tahun
1992, Journal of the National Cancer Institute mempublikasikan suatu artikel yang menyebutkan
bahwa Breast-Conserving Therapy (BCT) merupakan metoda yang cocok dan disarankan untuk
menatalaksana kanker payudara stadium I/II karena memberikan hasil yang ekuivalen dengan
mastektomi total dan diseksi aksila sambil mempertahankan payudara.5 Teknik yang biasa
dilakukan adalah eksisi lokal yang luas pada tumor primer dan harus mencapai margin bebas tumor
pada tepi – tepi dan dasar sayatan, diseksi KGB aksila level I dan II, dan radiasi payudara (45 s/d
50 Gy) ditambahkan dengan booster (10 s/d 20 Gy, tergantung kepada status ukuran tumor dan
margin operasi).5 Tujuan dilakukan BCT adalah mempertahankan payudara sehingga secara
kosmetik harus memberikan hasil yang baik. Maka dari itu, rasio ukuran tumor dengan ukuran
payudara harus sangat diperhatikan (maksimal T2), kemudian harus tercapai margin bebas tumor
dalam operasi BCS (maksimal 3x percobaan), tidak multisentris, tidak hamil dan tidak pernah
mendapatkan radioterapi sebelumnya.5

Veronesi et al.12 melaporkan 701 pasien dengan kanker payudara ukuran diameter < 2 cm dan
KGB aksila negatif secara klinis dibagi secara randomisasi ke dalam 2 kelompok yaitu, kelompok
BCT dan kelompok mastektomi radikal. Dan pasien yang didapatkan KGB aksila positif pada
pemeriksaan patologi, maka diberikan kemoterapi ajuvan dengan Cyclophosphamide Methorexate
Fluororuracil (CMF) sebanyak 12 siklus. Hasil data aktuarial 20 tahun menunjukkan overall
survival dan kesintasan bebas penyakit pada kedua grup yang berimbang, yaitu 26,1% dan 24,3%.
Kemudian kegagalan lokal terjadi 2,3% pada kelompok mastektomi dan 8,8% pada kelompok
BCT.5,12

Fisher et al.13 melaporkan hasil uji NSABP protokol B-06 pada 1.843 pasien kanker payudara
stadium I atau II dengan ukuran diameter tumor ≤ 4 cm. Pasien dibagi secara acak ke dalam 2
kelompok yaitu, mastektomi total atau lumpektomi dengan atau tanpa radiasi. Radiasi diberikan

21
 22

50 Gy kepada payudara atau dinding dada, tanpa booster pada luka operasi. Dilakukan follow-up
selama 20 tahun, didapatkan hasil yang tidak berbeda bermakna dalam kesintasan. Namun, untuk
pasien yang dilakukan lumpektomi saja, didapatkan hasil rekurensi lokal sebanyak 40% jika KGB
aksila negatif sedangkan jika KGB aksila positif tingkat rekurensinya sebanyak 50%. Sedangkan
jika dibandingkan dengan pasien yang dilakukan lumpektomi + radiasi, hasilnya adalah 10% untuk
pasien KGB aksila negatif dan 5% untuk pasien KGB aksila positif. Secara kumulatif dapat terlihat
pada gambar 10.5,13

Gambar 10. Insidens kumulatif kekambuhan lokal setelah Lumpektomi vs Lumpektomi + Radiasi 5

Penelitian Fisher et al.13 tersebut memperlihatkan hasil yang sangat signifikan terhadap pemberian
radiasi dalam hal menurunkan kemungkinan rekurensi lokal (gambar 10). Kemudian berkembang
lagi bagaimana jika dalam BCT, radioterapi yang dilakukan juga memasukkan KGB regional
sebagai target. Hal ini juga dipengaruhi oleh mulai berkembangnya penggunaan analisis KGB
sentinel dibandingkan diseksi aksila, terutama karena morbiditas yang ditimbulkan dengan
dilakukan diseksi aksila yaitu limfedema pada lengan. Dalam hal ini beberapa studi mengenai
penggunaan radiasi regional pada kanker payudara stadium dini dipublikasikan dalam beberapa
tahun belakangan ini. Pada dasarnya terdapat dua tipe studi yang meneliti ini. Ada studi yang
menilai radiasi regional termasuk KGB supraklavikula dan KGB mammaria interna dengan radiasi
lokal kepada dinding dada atau payudara ipsilateral, dan ada studi yang menilai radiasi lokal
 23

kepada dinding dada atau payudara ipsilateral dengan radiasi regional termasuk KGB
supraklavikula dengan atau tanpa KGB mammaria interna.

Untuk tipe studi yang pertama ada dua studi besar yang sudah dipublikasi dalam 2 tahun
belakangan ini, yaitu MA.2014 dan EORTC 22922/1092515. Kedua studi tersebut memasukkan
kebanyak pasien dengan keterlibatan KGB 0-3 buah dan kedua studi tersebut memasukkan KGB
negatif walaupun dengan jumlah yang berbeda (MA.20 hanya 10% dibandingkan EORTC 44%).
Namun terdapat perbedaan yang cukup nyata dalam kriteria inklusi pada kedua studi tersebut. Pada
MA.20 hanya merekrut pasien dengan BCS saja, sedangkan 24% dari pasien yang masuk EORTC
adalah pasien dengan mastektomi. Kemudian EORTC mendefinisikan lokasi tumor medial/sentral
adalah masuk ke dalam kriteria inklusi pasien, sedangkan MA.20 menggunakan kombinasi ukuran
tumor, jumlah KGB yang diangkat dan beberapa faktor risiko lainnya. Keduanya menunjukkan
peningkatan yang bermakna dalam kontrol lokoregional, kesintasan bebas metastasis jauh,
keisntasan bebas penyakit. Yang menarik adalah kesintasan bebas metastasis jauh melebihi kontrol
lokoregional, memberi kesan bahwa radiasi regional dapat mencegah penyebaran jauh. Dalam hal
overall survival uji EORTC memberikan peningkatan yang bermakna (HR 0,87, p = 0,0496),
sedangkan MA.20 memberikan hasil yang tidak bermakna.

Pada meta-analisis kedua studi tersebut menunjukkan bahwa terdapat peningkatan yang bermakna
dalam hal overall survival (HR 0,88, p = 0,034). Namun dalam analisis subgroup tidak dapat
dipastikan kelompok mana yang paling mendapatkan keuntungan dari radiasi regional. Pada
analisis subgroup EORTC, kelompok pasien yang paling mendapatkan keuntungan dari radiasi
regional adalah yang mendapatkan terapi hormonal dan kemoterapi (HR 0,72). Kebalikannya pada
analisis subgroup MA.20, kelompok pasien yang paling mendapatkan keuntungan dari radiasi
regional adalah pasien dengan reseptor estrogen negatif (HR 0,69). Diskrepansi tersebut menurut
Krug et al. mungkin disebabkan oleh kriteria inklusi yang berbeda berkaitan dengan tipe operasi
dan pasien dengan KGB negatif.16

Untuk tipe studi kedua juga terdapat dua studi besar yang sudah dipublikasi. DBCG-IMN17 dan
studi dari Perancis oleh Hennequin et al.18 adalah uji klinis dari radiasi regional yang khusus
menilai keuntungan dari memasukkan KGN mammaria interna pada radiasi regional. Pada studi
Hennequin et al. sayangnya memiliki power penelitian yang kurang, sehingga tidak dapat
memperlihatkan perbedaan dari kedua kelompok terapi. Sedangkan untuk studi DBCG-IMN
 24

adalah studi kohort, namun menurut Krug et al.16 memiliki kekurangan dalam perencanaan dan
eksekusi studinya. Pada pasien dengan kanker payudara sisi kanan, KGB mammaria interna (IMN-
RT) masuk ke dalam volume target, namun untuk pasien dengan kanker payudara sisi kiri justru
KGB mammaria interna tidak diterapi karena khawatir dengan toksisitas pada jantung. Hal ini jelas
merupakan kekurangan atau kesalahan karena membuat studi ini tidak dapat menilai toksisitas
yang terjadi pada jantung akibat memasukkan KGB mammaria interna sebagai volume target.
Overall survival pada 8 tahun adalah 75,9% dengan IMN-RT dibandingkan dengan 72,2% tanpa
IMN-RT (HR 0,82, p = 0,005). Pada analisis subgroup, didapatkan bahwa pasien dengan
keterlibatan KGB 1-3 buah dengan lokasi tumor medial/sentral dan pasien dengan keterlibatan
KGB ≥ 4 tanpa melihat lokasi tumor adalah kelompok yang paling mendapatkan keuntungan dari
IMN-RT. Kemudian dari analisis multivariat didapatkan ukuran tumor yang semakin besar, grade
keganasan tinggi, dan lokasi tumor medial/sentral memiliki hasil akhir yang lebih buruk (gambar
11).

Kemudian lebih lanjut lagi muncul perdebatan perlu atau tidak radiasi lokoregional pada pasien
kanker payudara stadium dini yang sudah dilakukan mastektomi (PMRT) baik ditambah dengan
biopsi KGB sentinel saja atau dengan diseksi KGB aksila. Penggunaan PMRT telah diterima
dengan baik penggunaannya pada pasien kanker payudara dengan keterlibatan KGB 4 atau lebih
(N2 – 3), namun masih menjadi kontroversi apakah pasien kanker payudara dengan keterlibatan
KGB 1 – 3 (N1) perlu dilakukan PMRT atau tidak.19 Tahun 2014, Early Breast Cancer Trialist’
Collaborative Group (EBCTCG) mempublikasi analisis meta dari 22 studi dengan 8,135 pasien
terkait efek PMRT.20 Dari analisis meta tersebut terdapat hasil dari 3,786 pasien yang telah
dilakukan diseksi aksila (didefinisikan sebagai pengangkatan KGB aksila level I dan II, dengan
KGB yang diangkat adalah 10 atau lebih).19,20 Kemudian 1.133 pasien di antara yang dilakukan
diseksi aksila dengan keterlibatan KGB 1 – 3 buah menerima terapi sistemik. Dari pasien – pasien
tersebut, jumlah 10 tahun rekurensi lokal adalah 21% pada pasien tanpa radiasi dan 4,3% pada
pasien yang dilakukan PMRT (p = 0,001). Sedangkan jumlah 10 tahun rekurensi apapun
(lokoregional atau jauh) adalah 45% pada pasien tanpa radiasi dan 33,8% pada pasien yang
menerima PMRT (p = 0,001). Tidak terdapat perbedaan antara pasien dengan keterlibatan KGB
hanya satu dengan keterlibatan KGB 2 – 3 buah dalam hal rekurensi ataupun mortalitas (gambar
12).19
 25

Gambar 11. Studi-studi terakhir yang meneliti radiasi regional pada kanker payudara16
 26

Dengan hasil tersebut, maka dapat disimpulkan bahwa PMRT secara efeketif dapat mencegah
kekambuhan lokoregional dan mencegah kekambuhan jauh pada pasien dengan keterlibatan KGB
1-3 buah. Namun ada beberapa yang perlu diperhatikan dari analisis meta tersebut. Yang pertama
adalah studi – studi yang masuk ke dalam analisis meta tersebut kebanyakan studi – studi dari
tahun 1970 – 1980an. Jumlah kekambuhan lokoregional dan kekambuhan jauh yang dilaporkan
pada analisis ini jauh lebih tinggi dibandingkan dengan studi - studi terbaru. Studi – studi terbaru
yang dilakukan di Amerika Utara, Eropa dan Asia pada pasien yang ditatalaksana dengan
mastektomi dan terapi sistemik tanpa radiasi memiliki kekambuhan lokoregional secara aktuarial
dalam 5 dan 10 tahun yang lebih rendah, bahkan pada beberapa studi menunjukkan < 10% (gambar
13).19 Kemudian terlihat seiring berjalannya waktu jumlah kegagalan lokoregional juga semakin
turun. Hal ini dapat dikaitkan dengan ukuran tumor yang cenderung lebih kecil dan kecenderungan
keterlibatan KGB juga lebih sedikit dibandingkan dengan studi – studi PMRT yang lebih lama.
Kemudian jumlah KGB yang dapat diangkat saat diseksi aksila juga semakin banyak seiring
berjalannya waktu dan berkembangnya teknik pembedahan, merefleksikan pembersihan KGB
aksila yang lebih lengkap.

Gambar 12. Hasil analisis meta EBCTCG dalam peran PMRT19

Studi – studi yang masuk ke dalam analisis meta EBCTCG ini memiliki median KGB yang
diangkat pada diseksi aksila adalah < 10 buah KGB. Kemoterapi yang digunakan kebanyakan
adalah regimen CMF; metrotrexat plus fluorouracil; agen tunggal cyclophosphamide. Hanya
sedikit yang menggunakan regimen yang mengandung doxorubicin. Hasil – hasil studi – studi yang
dimasukkan ke dalam analisis meta tidak menunjukkan hasil yang seharusnya dengan kemajuan
terapi sistemik yang sudah terjadi sejak tahun 1986, maka dari itu analisis meta ini menjadi kurang
 27

Gambar 13. Rekurensi lokoregional pada studi - studi kanker payudara pasca MRM + kemoterapi tanpa radiasi19

representatif untuk praktik klinik sehari – hari saat ini.19,20 Kemajuan dalam terapi sistemik yang
dimaksud adalah penggunaan taxane sebagai terapi ajuvan, penggunaan trastuzumab dan anti
epidermal growth factor receptor 2 (EGFR) lain sebagai terapi ajuvan, penggunaan aromatase
inhibitor pada pasien pasca menopause sebagai terapi hormonal ajuvan. Dengan adanya dan
penggunaan kemajuan terapi sistemik tersebut seharusnya dapat menurunkan kekambuhan dan
dapat lebih menunjukkan keuntungan dalam penggunaan PMRT pada pasien kanker payudara
stadium dini.20
 BAB 4

DISKUSI

Fakta bahwa payudara menerima suplai darah 60% dari arteri mammaria interna terutama pada
bagian medial dan sentral payudara membuat sistem limfovaskular mammaria interna menjadi
bagian penting dalam kanker payudara. Walaupun dengan suplai darah yang tinggi tersebut tidak
membuat angka penyebaran ke KGB mammaria interna menjadi tinggi. Turner-Warwick
menyebutkan bahwa semua kuadran payudara memiliki akses langsung untuk mengalirkan limfe
ke KGB aksila atau mammaria interna, namun studi – studi lymphoscintigraphy dan kadaver
manusia menunjukkan pola drainase dari seluruh payudara mengalir terlebih dahulu ke KGB
aksila. Mungkin hal ini yang menyebabkan penyebaran limfatik pada kanker payudara paling
banyak ke KGB aksila dibandingkan dengan KGB mammaria interna dan KGB supraklavikula.4,5

Selanjutnya untuk penyebaran KGB aksila, Veronesi et al. menyebutkan pada studi dengan 1.446
pasien kanker payudara bahwa skip metastasis jarang terjadi. Dengan kelenjar aksila level I
negatif, hanya 1,2% pasien yang memiliki keterlibatan level II kelenjar aksila. Sedangkan 40%
pasien dengan kelenjar level I positif menunjukkan keterlibatan yang lebih sering pada kelenjar
aksila pada level yang lebih tinggi.4 Kemudian pada studi tersebut menyebutkan bahwa pasien
dengan ukuran tumor > 2 cm, usia < 40 tahun dan KGB aksila positif memiliki 41% risiko KGB
mammria interna yang positif juga, sedangkan pada pasien dengan kondisi yang sama kecuali
KGB aksila negatif memiliki 16% risiko.5 Hal ini lebih menguatkan lagi bahwa walaupun terdapat
akses langsung dalam drainase limfatik dari payudara ke KGB mammaria interna, namun lebih
banyak yang mengalir ke KGB aksila terlebih dahulu.

Mustafa et al. menyebutkan bahwa keterlibatan KGB aksila dipengaruhi oleh usia, ukuran tumor
dan grade tumor. Total pasien dengan seluruh ketiga faktor pronostik tersebut memiliki insidens
keterlibatan KGB aksila sebanyak 34%, dan pasien yang tidak memiliki faktor – faktor prognostik
tersebut memiliki insidens keterlibatan KGB aksila sebanyak < 7%.5 Dan NSABP-B04
menunjukkan bahwa dari seluruh pasien yang secara klinis tidak terdapat ketelibatan KGB aksila,
dari hasil pemeriksaan patologi dari diseksi aksila didapatkan ± 40% keterlibatan KGB aksila.

28
 29

Sugg et al. melakukan tinjauan terhadap 286 pasien kanker payudara yang dilakukan diseksi KGB
mammaria interna. Hasilnya adalah KGB mammaria interna positif berhubungan dengan ukuran
tumor primer (P < 0,0001) dan jumlah KGB aksila positif (P < 0,0001), namun tidak berhubungan
dengan usia pasien dan lokasi tumor primer.5 Voogd et al. menyebutkan hasil analisis univariat
dari 7.680 pasien dengan kanker payudara invasive, bahwa metastasis KGB berhubungan dengan
ukuran tumor yang lebih besar dari 1 cm (P = 0,001), tumor diferensiasi sedang atau buruk (P =
0,005), jumlah sel dalam fraksi besar pada fase S dalam siklus sel (P = 0,041), adanya invasi
limfovaskular (P < 0,001), dan usia yang lebih muda dari 60 tahun (P = 0,01).5

Chen et al. terhadap 2.658 pasien kanker payudara invasif yang telah dilakukan operasi dan terapi
ajuvan, keterlibatan KGB supraklavikula terdapat pada 113 pasien (4,3%). Hasil analisis
multivariat, tiga faktor prediktif yang sangat signifikan adalah derajat tinggi dari pemeriksaan
histologi, > 4 KGB aksila yang terlibat dan keterlibatan KGB aksila level II atau III.

Kemudian dalam hal penggunaan radiasi regional pada pasien kanker payudara stadium dini,
banyak studi – studi yang menilai tentang hal ini, khususnya penggunaan lapangan KGB
mammaria interna dalam radioterapi lokoregional yang dilakukan. Veronesi et al.12 melaporkan
hasil data aktuarial selama 20 tahun dari 701 pasien dengan kanker payudara ukuran diameter < 2
cm dan KGB aksila negatif secara klinis dibagi secara randomisasi ke dalam 2 kelompok yaitu,
kelompok BCT dan kelompok mastektomi radikal. Overall survival dan kesintasan bebas penyakit
26,1% dan 24,3% secara berurutan. Kemudian kegagalan lokal terjadi 2,3% pada kelompok
mastektomi dan 8,8% pada kelompok BCT.5,12 Kemudian Fisher et al.13 melaporkan hasil uji
NSABP protokol B-06 pada 1.843 pasien kanker payudara stadium I atau II dengan ukuran
diameter tumor ≤ 4 cm yang ditatalaksana dengan mastektomi total atau lumpektomi dengan atau
tanpa radiasi. Menurut data aktuarial 20 tahun, didapatkan hasil yang tidak berbeda bermakna
dalam kesintasan, namun untuk pasien yang dilakukan lumpektomi saja, didapatkan hasil rekurensi
lokal sebanyak 40% jika KGB aksila negatif sedangkan jika KGB aksila positif tingkat
rekurensinya sebanyak 50%. Sedangkan jika dibandingkan dengan pasien yang dilakukan
lumpektomi + radiasi, hasilnya adalah 10% untuk pasien KGB aksila negatif dan 5% untuk pasien
KGB aksila positif.5,13 Hal ini menunjukkan bahwa pemberian radiasi menurunkan risiko rekurensi
lokal baik pada KGB aksila positif maupun negatif.
 30

Kemudian dalam perkembangannya BCT, radioterapi yang dilakukan juga memasukkan KGB
regional sebagai target. Hal ini dipengaruhi oleh mulai berkembangnya penggunaan analisis KGB
sentinel dibandingkan diseksi aksila, terutama karena morbiditas yang ditimbulkan dengan
dilakukan diseksi aksila yaitu limfedema pada lengan. MA.2014 dan EORTC 22922/1092515
memasukkan pasien dengan keterlibatan KGB 0-3 buah dan KGB negatif yang dilakukan radiasi
lokoregional termasuk KGB supraklavikula dan KGB mammaria interna (MA.20 hanya 10%
dibandingkan EORTC 44%). Keduanya menunjukkan peningkatan yang bermakna dalam kontrol
lokoregional, kesintasan bebas metastasis jauh, kesintasan bebas penyakit. Dalam hal overall
survival uji EORTC memberikan peningkatan yang bermakna (HR 0,87, p = 0,0496), sedangkan
MA.20 memberikan hasil yang tidak bermakna.14–16 Namun sayangnya pada analisis subgroup
pada kedua penelitian ini tidak dapat dipastikan apakah radiasi pada KGB mammaria interna yang
menyababkan keuntungan – keuntungan tersebut atau bukan.

Kemudian studi – studi yang dilakukan oleh DBCG-IMN17 dan Hennequin et al.18 adalah uji klinis
dari radiasi regional yang khusus menilai keuntungan dari memasukkan KGN mammaria interna
pada radiasi regional. Sayangnya studi Hennequin et al. gagal memperlihatkan perbedaan hasil
karena power penelitian yang kurang. Sedangkan studi DBCG-IMN memiliki kekurangan dalam
perencanaan dan eksekusi studinya, yaitu pasien dengan kanker payudara sisi kiri tidak
memasukkan KGB mammaria interna karena khawatir dengan toksisitas pada jantung. Hal ini
membuat hasil toksisitas yang terjadi pada studi ini menjadi tidak representatif. Overall survival
pada 8 tahun adalah 75,9% dengan IMN-RT dibandingkan dengan 72,2% tanpa IMN-RT (HR
0,82, p = 0,005). Pada analisis subgroup, keterlibatan KGB 1-3 buah dan lokasi tumor
medial/sentral; keterlibatan KGB ≥ 4 tanpa melihat lokasi tumor adalah kelompok yang paling
mendapatkan keuntungan dari IMN-RT. Kemudian dari analisis multivariat didapatkan ukuran
tumor yang semakin besar, grade keganasan tinggi, dan lokasi tumor medial/sentral memiliki hasil
akhir yang lebih buruk.16–18

Dan beberapa studi menilai perlu atau tidaknya radiasi lokoregional pasca mastektomi (PMRT)
pada kanker payudara stadium dini yang dilakukan disesksi KGB aksila. Analisis meta EBCTCG
dari 22 studi dengan 8,135 pasien terkait hal ini.20 Jumlah 10 tahun rekurensi lokal adalah 21%
pada pasien tanpa radiasi dan 4,3% pada pasien yang dilakukan PMRT (p = 0,001). Sedangkan
jumlah 10 tahun rekurensi apapun (lokoregional atau jauh) adalah 45% pada pasien tanpa radiasi
 31

dan 33,8% pada pasien yang menerima PMRT (p = 0,001). Dengan hasil tersebut, maka dapat
disimpulkan bahwa PMRT secara efeketif dapat mencegah kekambuhan lokoregional dan
mencegah kekambuhan jauh pada pasien dengan keterlibatan KGB 1-3 buah.

Jika meninjau hasil dari studi – studi tersebut dengan Panduan Penatalaksanaan Kanker (PPK)
Payudara yang diterbitkan oleh Komite Penanggulangan Kanker Nasional (KPKN) Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia, maka indikasi – indikasi yang ditetapkan untuk radioterapi pada
kanker payudara stadium dini tersebut sudah sesuai dengan hasil – hasil studi yang ada. Dan hasil
studi DBCG-IMN17 telah menunjukkan bahwa radiasi KGB regional tidak dapat didiskriminasi
KGB mana yang lebih penting untuk diradiasi, khususnya radiasi KGB mammaria interna.
Kemudian untuk penggunaan konsensus ESTRO dalam delineasi volume target yang digunakan
dalam PPK ini juga divalidasi oleh guideline ESMO21 terutama karena perbedaan volume pada
area supraklavikula jika dibandingkan dengan guideline RTOG, dimana pada konsensus ESTRO
hanya memasukkan ekstensi kranial arteri subklavia (5 mm kranial dari vena subklavia) sehingga
didapatkan volume target secara keseluruhan yang lebih kecil dibandingkan dengan guideline
RTOG.
 32

DAFTAR PUSTAKA

1. Hamdi M, Würinger E, Schlenz I, Kuzbari R. Anatomy of the breast: A clinical

application. Vert Scar Mammaplasty. 2005;1–8.

2. Barnes BA, Ho X. Breast Anatomy and Physiology Unit 1. 2008;(M).

3. Clemente CD. A Regional Atlas of the Human Body. Vol. 53, Journal of Chemical
Information and Modeling. 2011.

4. Ozyigit G, Gultekin M, Yildiz F. Chest Wall and Regional Lymphatics. In: Haydaroglu A,
Ozyigit G, editors. Principles and Practice of Modern Radiotherapy Techniques in Breast
Cancer. 1st ed. New York: Springer; 2013. p. 147–70.

5. Goyal S, Buchholz TA, Haffty BG. Breast Cancer: Early Stage. In: Halperin EC, Wazer
DE, Perez CA, Brady LW, editors. Perez and Brady’s Principles and Practice of Radiation
Oncology. 6th ed. Philadelphia: Welters Kluwer; 2013. p. 1044–140.

6. Veronesi U, Cascinelli N, Bufalino R, Morabito A, Greco M, Galluzzo D, et al. Risk of

internal mammary lymph node metastases and its relevance on prognosis of breast cancer
patients. Ann Surg. 1983;198(6):681–4.

7. Sugg SL, Ferguson DJ, Posner MC, Heimann R. Should internal mammary nodes be
sampled in the sentinel lymph node era? Ann Surg Oncol. 2000;7(3):188–92.

8. White J, Tai A, Arthur D, Buchholz T, Macdonald S, Marks L, et al. Breast Cancer Atlas
for Radiation Therapy Planning : Consensus Definitions Collaborators. :1–71.

9. Offersen B V, Boersma LJ, Kirkove C, Hol S, Aznar MC, Biete A, et al. ESTRO
consensus guideline on target volume delineation for elective radiation therapy of early
stage breast cancer. Radiother Oncol [Internet]. 2015;114(1):3–10. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.radonc.2014.11.030

10. Offersen B V, Boersma LJ, Kirkove C, Hol S, Aznar MC, Biete A, et al. ESTRO
consensus guideline on target volume delineation for elective radiation therapy of early
stage breast cancer, version 1.1. 2016;(118):205–8.

11. Chang JS, Byun HK, Kim JW, Kim KH, Lee J, Cho Y, et al. Three-dimensional analysis
 33

of patterns of locoregional recurrence after treatment in breast cancer patients : Validation

of the ESTRO consensus guideline on target volume. Radiother Oncol [Internet].
2017;(2016). Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.radonc.2016.10.016

12. Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, Greco M, Saccozzi R, Luini A, et al. Twenty-year

follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical
mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med [Internet]. 2002;347(16):1227–32.
Available from: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa020989

13. Fisher BB, Anderson S, Tan-chiu E, Wolmark N, Wickerham DL, Fisher ER, et al.
Estrogen Receptor – Negative Breast Cancer : Findings From National Surgical Adjuvant
Breast and Bowel Project B-23. 2017;19(4):931–42.

14. Whelan TJ, Olivotto IA, Parulekar WR, Ackerman I, Chua BH, Nabid A, et al. Regional
Nodal Irradiation in Early-Stage Breast Cancer. N Engl J Med [Internet].
2015;373(4):307–16. Available from:
http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMoa1415340

15. Poortmans PM, Collette S, Kirkove C, Van Limbergen E, Budach V, Struikmans H, et al.
Internal Mammary and Medial Supraclavicular Irradiation in Breast Cancer. N Engl J Med
[Internet]. 2015;373(4):317–27. Available from:
http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMoa1415369

16. Krug D, Baumann R, Budach W, Dunst J, Feyer P, Fietkau R, et al. Current controversies
in radiotherapy for breast cancer. Radiat Oncol [Internet]. 2017;d:1–10. Available from:
http://dx.doi.org/10.1186/s13014-017-0766-3

17. Thorsen LBJ, Offersen BV, Danø H, Berg M, Jensen I, Pedersen AN, et al. DBCG-IMN :
A Population-Based Cohort Study on the Effect of Internal Mammary Node Irradiation in
Early Node-Positive Breast Cancer. 2015;1–8.

18. Hennequin C, Bossard N, Maingon P, Dubois J, Datchary J, Carrie C, et al. Ten-Year

Survival Results of a Randomized Trial of Irradiation of Internal Mammary Nodes After
Mastectomy. 2013;86(5):860–6.

19. Recht A, Comen EA, Fine RE, Fleming GF, Hardenbergh PH, Ho AY, et al.
 34

Postmastectomy radiotherapy: An American Society of clinical oncology, American

society for radiation oncology, and society of surgical oncology focused guideline update.
J Clin Oncol. 2016;34(36):4431–42.

20. EBCTCG Group. Effect of radiotherapy after mastectomy and axillary surgery on 10-year
recurrence and 20-year breast cancer mortality : meta-analysis of individual patient data
for 8135 women in 22 randomised trials. Lancet [Internet]. 2014;383(9935):2127–35.
Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60488-8

21. Senkus E, Kyriakides S, Ohno S, Penault-Llorca F, Poortmans P, Rutgers E, et al. Primary

breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up.
Ann Oncol. 2015;26(Supplement 5):v8–30.