CASE REPORT SESSION

Carcinoma Mammae

Disusun oleh:
Clarisa Dwi K.
Dearaini
Imam Ramdhani
Wan Nor Ezzati

Preceptor:
Raden Yohana, dr., Sp.B.Onk(K)

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. HASAN SADIKIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2015
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. K
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 46 tahun
Alamat : Desa Margajaya
Pendidikan terakhir : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Status : Menikah
No. RM : 1397799
Tanggal datang ke RSHS : 4 Januari 2016
Tanggal pemeriksaan : 7 Januari 2016

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Benjolan di payudara kiri.
Anamnesis Khusus :

Pasien datang ke RSHS dengan keluhan benjolan pada payudara kiri. Benjolan pertama
kali dirasakan 1,5 tahun SMRS, awalnya sebesar telur puyuh dan semakin lama semakin besar
sampai saat ini sebesar kepalan tangan orang dewasa. Benjolan di tempat lain yaitu di payudara
kanan pasien dirasakan sejak 2 bulan yang lalu yaitu sebesar kelereng. Sejak 6 bulan SMRS,
terdapat keluhan puting yang tampak masuk ke dalam. Keluhan nyeri tekan, luka pada payudara
serta keluar cairan dari puting disangkal oleh pasien. Riwayat demam maupun penurunan berat
badan tidak ada. Keluhan sesak, nyeri tulang belakang, ataupun sakit kepala tidak ada.
Karena keluhan ini, sebelumnya pasien berobat ke Rumah Sakit Dustira Cimahi namun
belum dilakukan tindakan apapun. Karena keterbatasan alat, kemudian pasien dirujuk ke RSHS
dan dilakukan biopsi. Dari hasil biopsi, dicurigai adanya keganasan sehingga pasien dirujuk ke
RSHS. Selama di RSHS, pasien mengaku sudah menjalani kemoterapi sebanyak 6 kali. Pasien
mengaku pernah dioperasi untuk dilakukan biopsi dengan anestesi lokal pada bulan Juli 2015.
Pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini. Riwayat penyakit yang sama di
keluarga tidak ada. Pasien pertama kali menstruasi saat usia 13 tahun dan masih menstruasi.
Pasien memiliki 3 anak, pertama kali hamil saat usia 17 tahun dan anak ketiga saat ini berusia 18
tahun. Riwayat penggunaan KB suntik diakui pasien, setelah melahirkan anak pertama,
kemudian sejak 6 tahun yang lalu pasien menggunakan KB pil. Pasien memberikan ASI kepada
ketiga anaknya.
Pasien tidak memiliki alergi obat ataupun makanan. Pasien menderita hipertensi namun
sering mengontrolnya setiap sebulan sekali di Puskesmas dekat tempat tinggalnya. Riwayat
batuk lama maupun kontak TB disangkal oleh pasien.
PEMERIKSAAN FISIK

Tanda Vital
Kesadaran : GCS=15 E4M6V5.
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi (heart rate) : 84 x / menit, reguler
Respirasi : 16 x / menit
Suhu : 36,6 oC

Kepala :
Bentuk simetris, tidak ada deformitas
Mata : Konjungtiva tidak anemis, pupil isokor, refleks cahaya (+/+)
(tidak ada kelainan)

Leher:
Perbesaran KGB supraklavikular (-/-), infraklavikular (-/-), axillary (-/-). JVP tidak
meningkat
(tidak ada kelainan)

Thorax :
- Inspeksi : Bentuk dan gerak simetris
- Palpasi : Cor : Iktus kordis teraba pada ICS V LMCS, tactile fremitus kanan = kiri
- Perkusi : Sonor, kanan = kiri
- Auskultasi: BP: vesikuler, kanan = kiri, Bunyi Jantung : S1, S2 normal, reguler, murmur (-)
(tidak ada kelainan)

Abdomen : datar, lembut, hepar lien tidak teraba. (tidak ada kelainan)
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik (tidak ada kelainan)

Status lokalis:
a/r mammae sinistra :
Inspeksi: Bentuk payudara kiri lebih besar dibanding kanan, tidak ikut naik saat mengangkat
tangan. Tampak benjolan pada daerah sentral dan kuadran superior medial dan lateral, ulkus (-),
peau dorange (+) skin dimpling (-), retraksi puting (+), darah dan cairan dari puting (-)
Palpasi : Pada kuadran superior medial dan lateral terdapat massa dengan permukaan rata,
berbentuk tidak teratur, tepi tidak rata, batas tegas, konsistensi keras, tidak dapat digerakan,
dengan ukuran 10 x 3 x 4 cm, dan nyeri (-).

a/r mammae dextra :

Inspeksi: Bentuk payudara kanan tampak tidak ada kelainan, ikut naik saat mengangkat tangan.
Tidak tampak benjolan, ulkus (-), peau dorange (-), skin dimpling (-), retraksi putting (-), darah
dan cairan dari putting (-).
Palpasi: Pada kuadran superior medial terdapat massa dengan permukaan rata, berbentuk bulat,
tepi regular, batas tegas, konsistensi keras, tidak dapat digerakan, dengan ukuran, 2 x 1,5 x 1 cm,
dan nyeri (-).

Foto Klinis

RESUME MEDIS

Wanita berumur 46 tahun datang dengan keluhan benjolan pada payudara kiri sejak 1,5
tahun SMRS. Awalnya sebesar telur puyuh sekarang sebesar kepalan tangan orang dewasa.
Tumor Doubling Time 68 hari. Keluhan disertai puting ke arah dalam. Pasien telah mendapatkan
kemoterapi sebanyak 6 kali.
Dari pemeriksaan fisik ditemukan massa pada mammae sinistra region superior medial
dan lateral dengan permukaan rata, bentuk tidak teratur, tepi tidak rata, berbatas tegas,
konsistensi keras, tidak dapat digerakan, dengan ukuran 10 x 3 x 4 cm tanpa adanya nyeri.
Ditemukan juga pada mammae dextra kuadran superior medial terdapat massa dengan
permukaan rata, berbentuk bulat, tepi regular, batas tegas, konsistensi keras, tidak dapat
digerakan, dengan ukuran, 2 x 1,5 x 1 cm, tanpa disertai nyeri. Pada perabaan tidak ditemukan
pembesaran KGB aksila.

DIAGNOSIS BANDING
Kongenital : (-)
Infeksi : mastitis kronis e.c. TB
Neoplasma : fibroadenoma mammae, carcinoma mammae
Trauma : (-)
Lainnya : (-)

DIAGNOSIS KLINIS
Invasive Ductal Carcinoma Mammae grade II sinitra + DCIS grade III T4bN0M0 Post
Kemoterapi FAC 6x

USULAN PEMERIKSAAN
- Cek darah lengkap
- USG mammae
- USG hepar
- Rontgen toraks
- Biopsi IHC

RENCANA TERAPI :
- Simple mastectomy mammae kiri

PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
 PEMBAHASAN

Pendahuluan
Karsinoma mammae berasal dari sel epitel yang membatasi unit lobular duktus
terminalis. Selsel kanker yang tetap melekat pada membrane basalis dari elemen duktus
terminalis dan duktus drainase disebut in situ atau non invasive. Sedangkan kanker disebut
invasif jika terjadi pemisahan dari sel-sel kanker diluar membrane basalis dari duktus dan
lobulus, serta menyusup ke jaringan normal di sekitarnya.

Insidensi dan Epidemiologi

Karsinoma mammae pada wanita menduduki tempat nomor 2 setelah karsinoma serviks
uteri. Kurva insidensi usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun. Kanker ini jarang sekali
ditemukan pada wanita usia dibawah 20 tahun. Angka tertinggi terdapat pada usia 45 66 tahun.

Faktor Resiko

Gender. Menjadi wanita adalah faktor risiko untuk terjadinya kanker payudara. Laki-laki
juga bisa mendapatkan kanker payudara, akan tetapi kejadiannya 100 kali lebih biasa di
wanita daripada laki-laki. Ini terjadi karena laki-laki memiliki hormon estrogen dan
progesteron yang lebih kecil.
Keluarga. Kemungkinan untuk menderita kanker mammae 2 3 kali lebih besar pada
wanita yang ibunya atau saudara kandungnya menderita kanker payudara. Kemungkinan
ini lebih besar bila ibu atau saudara kandung itu menderita kanker bilateral atau kanker
pada premenopause.
Usia. Insiden menurut usia naik sejalan dengan bertambahnya usia.
Hormon. Pertumbuhan karsinoma mammae sering dipengaruhi oleh perubahan
keseimbangan hormon. Misalnya, pada wanita yang diangkat ovariumnya di usia muda
lebih jarang ditemukan karsinoma mammae. Akan tetapi, hal itu tidak membuktikan
hormon seperti estrogen dapat menyebabkan karsinoma mammae pada manusia. Selain
itu, menarche yang cepat dan menopause yang lambat ternyata meninggikan resiko
terhadap terjadinya karsinoma mammae. Resiko terhadap karsinoma mammae lebih
rendah pada wanita yang melahirkan anak pertama pada usia lebih muda. Kemungkinan
resiko meninggi terhadap adanya karsinoma mammae pada wanita yang memakan pil KB
dapat disangkal berdasarkan penelitian terdahulu.
Menyusui. Untuk setiap 12 bulan menyusui, mengurangi resiko sebanyak 4,3%
Virus. Pada air susu ibu (ASI) ditemukan virus (partikel) yang sama dengan yang
terdapat pada air susu tikus yang menderita karsinoma mammae. Akan tetapi peranannya
sebagai faktor penyebab pada manusia belum dapat dipastikan.
 Gaya hidup dan pola makan. Alkohol, rokok, kurangnya aktivitas fisik, dan konsumsi
fitoestrogen dapat menyebabkan kenaikan risiko kanker
Sinar ionisasi. Dari penelitian epidemiologi setelah ledakan bom atom atau penelitian
pada orang setelah pajanan sinar Rontgen, peranan sinar ionisasi sebagai faktor penyebab
pada manusia menjadi lebih jelas.

Etiologi dan Patogenesis

Patogenesis dari kanker payudara adalah karsinogenesis. Karsinogenesis dimulai dari
adanya faktor risiko seperti di atas, yang kemudian akan menyebabkan mutasi pada DNA sel.
Mutasi ini dalam batas yang wajar seharusnya dapat diperbaiki bila jumlah mutasinya tidak
terlalu banyak, akan tetapi pada keadaan bawaan genetik tertentu, terdapat kelainan-kelainan
dalam protein-protein untuk memperbaiki DNA, sehingga DNA yang rusak tidak dapat
diperbaiki. DNA yang rusak ini akan menyebabkan kelainan pembentukan protein-protein, yang
nanti dapat mempengaruhi siklus dari sel. Mutasi-mutasi yang penting dalam pembentukan
kanker payudara adalah BRCA1 dan BRCA2, p53, NBS 1, LKB1, ckhCHEK2. Mutasi-mutasi
ini akan menyebabkan aktivasi dari onkogen-onkogen yang merangsang pertumbuhan, inaktivasi
dari gen-gen supresi tumor dan menghambat apoptosis. Akibatnya adalah pertumbuhan dan
proliferasi dari sel-sel kanker yang tidak dapat dikendalikan.
Secara histopatologi, karsinoma mammae diawali dengan hiperplasia duktal, di mana sel-
sel masih memiliki bentuk-bentuk sel yang masih baik, akan tetapi hanya ditandai dengan
pertumbuhan yang tidak dapat dikontrol. Berikutnya adalah hiperplasia atipik (klonal), di mana
terjadi perubahan lebih lanjut, dengan sitoplasma sel lebih jelas dan tidak tumpang tindih dengan
lumen duktus. Berikutnya adalah karsinoma in situ, di mana terjadi proliferasi sel dengan
gambaran sitologis keganasan. Terakhir adalah karsinoma invasif, di mana sel-sel tumor telah
menembus membran basal dan menginvasi stroma, dan dapat menyebar secara limfogen atau
secara metastasis.

Klasifikasi TNM dari Karsinoma mammae

Tis Cancer in situ
T1 2 cm (T1a 0.5 cm, T1b >0.5-1 , T1c >1-2 cm)
T2 >2 cm-5 cm
T3 >5 cm
T4a Involvement of chest wall
T4b Involvement of skin (includes ulceration, direct infiltration, peau d'orange, and
satellite nodules)
T4c T4a dan T4b
T4d Inflammatory cancer

N0 No regional node metastases

N1 Palpable mobile involved ipsilateral axillary nodes
N2 Fixed involved ipsilateral axillary nodes
N3 Ipsilateral internal mammary node involvement (rarely clinically detectable)

M0 No evidence of metastasis
M1 Distant metastasis (includes ipsilateral supraclavicular nodes)

Keterangan :
Lekukan pada kulit, retraksi papilla, atau perubahan lain pada kulit, kecuali yang terdapat pada
T4, bisa terdapat pada T1, T2 atau T3 tanpa mengubah klasifikasi.
Dinding thoraks adalah iga, otot interkostal dan m.serratus anterior, tanpa otot pektoralis.
Diagnosis
Diagnosis kanker payudara ditegakkan dengan berdasarkan triple diagnostic
procedures: clinical, imaging, & pathology/cytology or histopathology).

Pemeriksaan klinis
1. Anamnesis
Pada umumnya keluhan utama berupa benjolan di payudara, yang semakin lama
semakin membesar dengan/tanpa rasa sakit. Pada puting dikeluhkan nipple
discharge, retraksi puting susu, dan krusta. Pada kulit sekitar payudara dikeluhkan
kelainan (skin dimpling, ulceration, venous ectasia, peau dorange, satelitte nodule).
Dapat dikeluhkan juga benjolan di ketiak serta pembengkakan (edema) lengan. Pada
kasus metastasis juga dapat ditemukan keluhan nyeri tulang (vertebra, femur), serta
sesak napas dan lain sebagainya.
Faktor risiko yang perlu ditanyakan antara lain usia saat melahirkan anak pertama (>
35 tahun semakin tinggi risiko), paritas, riwayat laktasi, riwayat menstruasi
(menarche dan menopause), pemakaian obat-obatan hormonal, riwayat keluarga
dengan kanker payudara dan kanker ovarium, riwayat operasa tumor payudara jinak,
riwayat operasi kanker ovarium pada usia muda, serta riwayat radiasi di daerah
dada/payudara di usia muda.

2. Pemeriksaan Fisik
- Status generalis
- Status lokalis dimulai dengan pemeriksaan payudara kanan dan kiri (ipsilateral dan
kontralateral). Pada masa tumor dideskripsikan lokasi (kuadran), ukuran, konsistensi,
permukaan tumor, bentuk dan batas tumor, jumlah tumor yang dapat diraba, serta
fiksasi tumor (pada kulit, muskulus pektoralis, atau dinding toraks). Pada perubahan
kulit dilihat apakah ada kemerahan, edematous, dimpling, ulcus, satellite nodules,
atau gambaran kulit jeruk. Pada papila mammae dilihat apakah ada retraksi, krusta,
eksim, erosi, atau discharge. Pada KGB regional diperiksa dari aksila, infraklavikula,
serta supraklavikula (dinilai besar ukurannya konsistensi, fiksasi satu dengan
lainnya). Diperiksa juga organ yang menjadi tempat dan dicurigai terjadi metastasis
(paru, hati, tulang, cerebral).

Pemeriksaan Radio-Diagnostik

- Pemeriksaan yang diharuskan antara lain adalah mamografi dan USG mammae
(untuk keperluan diagnosis dan staging), foto toraks, dan USG abdomen (hati).
 - Pemeriksaan yang dilakukan atas indikasi adalah bone scanning (apabila diameter
KPD > 5cm, T4/LABC, klinis dan sitologi mencurigakan), bone survey apabila tidak
tersedia fasilitas untuk bone scan, CT scan, dan MRI untuk mengevaluasi volume
tumor.

4. Pemeriksaan Histopatologi

Pemeriksaan histopatologi masih merupakan gold standard diagnostic untuk kanker

payudara. Terdiri dari:

a. Stereostatic biopsy dengan bantuan USG atau mamogram pada lesi nonpalpabel
b. Core needle biopsy (micro-specimen)
c. Vacuum assisted biopsy (mammotome)
d. Biopsi insisional untuk tumor operabel dengan diamater > 3cm, sebelum operasi
definitif, atau pada kasus inoperabel untuk diagnosis, faktor prediktor dan
prognostik.
e. Biopsi eksisional
f. Spesimen masktktomi disertai pemeriksaan KGB regional
g. Pemeriksaan imunohistokimia (IHC) terhadap ER, PR, Her-2(Human Epidermal
growth factor receptor)/Neu, Cathepsin, VEGF, BCL-2), P3, dan sebagainya.

5. Pemeriksaan Laboratorium
- Pemeriksaan darah rutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai dengan perkiraan
metastasis
- Tumor marker : apabila hasil tinggi, perlu diulang untuk follow up

Penatalaksanaan
Dibedakan berdasarkan:
1. Kanker payudara stadium 0 (TIS / T0, N0M0)
Terapi definitif pada T0 bergantung pada pemeriksaan histopatologi. Lokasi didasarkan
pada hasil pemeriksaan radiologik.

2. Kanker payudara stadium dini / operabel (stadium I dan II, tumor <= 3 cm)
Dilakukan tindakan operasi :
Mastektomi
Breast Conserving Therapy (BCT) (harus memenuhi persyaratan tertentu)
Terapi adjuvan operasi:
Kemoterapi adjuvant bila :
A. Grade III
B. TNBC
C. Ki 67 bertambah kuat
D. Usia muda
 E. Emboli lymphatic dan vaskular
F. KGB > 3
Radiasi bila :
A. Setelah tindakan operasi terbatas (BCT)
B. Tepi sayatan dekat / tidak bebas tumor
C. Tumor sentral / medial
D. KGB (+) > 3 atau dengan ekstensi ekstrakapsuler
Radiasi eksterna diberikan dengan dosis awal 50 Gy. Kemudian diberi booster; pada
tumor bed 10-20 Gy dan kelenjar 10 Gy.

Indikasi BCT :
Tumor tidak lebih dari 3 cm
Atas permintaan pasien
Memenuhi persyaratan sebagai berikut : Tidak multipel dan/atau mikrokalsifikasi luas
dan/atau terletak sentral, ukuran T dan payudara seimbang untuk tindakan kosmetik.
Bukan ductal carcinoma in situ (DCIS) atau lobular carcinoma in situ (LCIS), Belum
pernah diradiasi dibagian dada,tidak ada Systemic Lupus Erythematosus (SLE) atau
skleroderma, serta memiliki alat radiasi yang adekuat

3. Kanker payudara locally advanced (lokal lanjut)

A. Operabel (IIIA)
Mastektomi simpel + radiasi dengan kemoterapi adjuvant dengan/tanpa hormonal,
dengan/tanpa terapi target
Mastektomi radikal modifikasi + radiasi dengan kemoterapi adjuvant,
dengan/tanpa hormonal, dengan/ tanpa terapi target
Kemoradiasi preoperasi dilanjutkan dengan atau tanpa BCT atau mastektomi
simple, dengan/tanpa hormonal, dengan/tanpa terapi target
B. Inoperabel (IIIB)
Radiasi preoperasi dengan/tanpa operasi + kemoterapi + hormonal terapi
Kemoterapi preoperasi/neoadjuvan dengan/tanpa operasi + kemoterapi + radiasi +
terapi hormonal + dengan/tanpa terapi target
Kemoradiasi preoperasi dengan/tanpa operasi dengan/ tanpa radiasi adjuvan
dengan/ kemoterapi + dengan/ tanpa terapi target
Radiasi eksterna pasca mastektomi diberikan dengan dosis awal 50 Gy. Kemudian diberi
booster; pada tumor bed 10-20 Gy dan kelenjar 10 Gy.

4. Kanker payudara stadium lanjut

Prinsip :
Sifat terapi paliatif
Terapi sistemik merupakan terapi primer (kemoterapi dan terapi hormonal)
Terapi lokoregional (radiasi & bedah) apabila diperlukan
 Kemoterapi
Kemoterapi merupakan terapi sistemik yang digunakan bila ada penyebaran sistemik dan
sebagai terapi adjuvant. Kemoterapi adjuvant diberikan pada pasien yang pada pemeriksaan
histopatologis paska bedah mastektomi ditemukan metastasis di sebuah atau beberapa kelenjar.
Tujuannya untuk menghancurkan mikrometastasis, di mana menurut Bonnadonna bila terdapat
kelenjar aksila yang mengandung metastasis, maka di tempat-tempat lain kemungkinan besar
sudah ada mikrometastasis. Obat yang diberikan adalah kombinasi siklofosfamid, metotreksat,
dan 5-fluorouracyl selama 6 bulan pada pasien premenopause, sedangkan pada pasien
paskamenopause diberikan terapi adjuvant hormonal berupa obat pil anti estrogen.
Kemoterapi paliatif dapat diberikan pada pasien yang telah menderita metastasis
sistemik. Obat yang harus diberikan secara kombinasi antara lain adalah 5-fluorouracyl, atau
vincristin dan adriamycin, atau 5-fluorouracyl, adriamycin dan siklofosfamid.
Kemoterapi bersifat toksis, sehingga perlu diawasi keadaan umum pasien serta kadar Hb,
leukosit dan trombosit.

Terapi hormonal
Indikasi pemberian terapi hormonal adalah bila terjadi metastasis jauh atau sudah pernah
mendapat radiasi sebelumnya, tetapi residif. Terapi hormonal biasanya diberikan secara paliatif
sebelum kemoterapi karena efek paliatifnya lebih lama dan efek sampingnya lebih kurang.
Terapi hormonal paliatif dapat dilakukan pada penderita yang premenopause dengan cara
ovarektomi bilateral atau dengan pemberian antiestrogen, seperti tamoksifen atau
aminoglutetimid.
Tidak semua karsinoma mammae peka terhadap terapi hormonal. Penderita yang
diharapkan memberi respon yang baik dapat diketahui dari uji reseptor estrogen pada jaringan
tumor. Terapi hormonal ini diberikan sebagai adjuvant pada pasien paskamenopause yang uji
reseptor estrogennya positif dan pada pemeriksaan histopatologik ditemukan kelenjar aksila yang
berisi metastasis. Obat yang dipakai adalah sediaan antiestrogen tamoksifen; kadang
menghasilkan remisi selama beberapa tahun. Estrogen tidak dapat diberikan karena efek samping
terlalu berat.

Prognosis
Survival rate bergantung kepada stadium pada waktu pasien dilakukan pengobatan dan
jenis tumor.
LAPORAN KEGIATAN PENYULUHAN SADARI (7 Januari 2016)

Pamflet

KENALI KANKER
PAYUDARA

Kanker payudara adalah keganasan

pada payudara termasuk jaringan
kelenjar, puting, daerah sekitar
puting (areola) dan kulit payudara.

FAKTOR RISIKO
1. Umur haid pertama < 12 th
2. Umur berhenti haid > 50 th
3. Tidak mempunyai anak
4. Melahirkan anak pertama
setelah usia 35 th
5. Tidak pernah menyusui
6. Riwayat kanker payudara
pada anggota keluarga
7. Kolesterol tinggi
8. Merokok
9. Minum alkohol

SADARI
(periksa payudara sendiri)
1. MELIHAT
2. MERABA
3. PIJIT PUTING SUSU

Oleh: dokter muda RSHS

Foto Penyuluhan