CASE REPORT SESSION

ANDRIAN 130112150517
Preseptor Lapangan : dr. Hj. RR. Theresia Widuri
Preseptor IKM : dr. Indah Amelia, MKM
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. Subarno
• Umur : 54 tahun
• Alamat : Gegerkalong Hilir No. 115
• Pekerjaan : Penjahit (wirausaha)
• Pendidikan : SMP
• Agama : Islam
• Tanggal Periksa : 16 Agustus 2016
ANAMNESIS
▶ Keluhan Utama : Batuk selama lebih dari 1 bulan
▶ Riwayat Penyakit Sekarang :
Batuk dirasakan pasien sejak lebih dari 1 bulan sebelum pasien memeriksakan diri ke dokter.
Batuk berdahak, berwarna hijau tanpa ada darah, dan disertai gejala pilek. Pilek dimulai bersamaan
dengan batuk. Batuk bersifat hilang timbul, tidak ada waktu tertentu terjadinya batuk. Batuk tidak
disertai dengan sesak nafas dan nyeri dada. Batuk tidak dirasakan bertambah parah dari pertama
kali muncul. Batuk tidak disertai dengan nyeri menelan.
Pasien tidak mengakui adanya gejala penyerta lain. Keluhan BAK dan BAB disangkal pasien.
Untuk keluhan batuk dan pilek, pasien sudah berkali-kali ke klinik untuk berobat. Dokter
memberikan pasien obat batuk dan pilek, namun pasien tidak kunjung sembuh. Akhirnya pasien
memeriksakan diri ke Rumah Sakit untuk memastikan sakitnya, di rumah sakit pasien sudah
menjalani banyak pemeriksaan, yaitu USG dengan hasil normal, rontgen dengan hasil ditemukan
adanya flek di paru-paru pasien, serta menjalani tes sputum dengan hasil yang ternyata negatif.
Saat ini pasien didiagnosis TB oleh dokter di rumah sakit, dan menjalani pengobatan selama 6
bulan, sudah berjalan 1 bulan. Pasien saat ini mengonsumsi obat Rifampin dan Isniazid. Pasien
sering ke puskesmas untuk membeli obat TB.
ANAMNESIS
▶ Riwayat Penyakit dan Pengobatan Terdahulu :
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit batuk berkepanjangan sebelumnya, namun pasien
mengaku memiliki riwayat penyakit varises beberapa tahun lalu yang sudah dioperasi. Pasien juga
mengaku memiliki penyakit tekanan darah tinggi sejak bertahun-tahun lalu. Tekanan darah
tertinggi yang pernah tercatat dari pasien adalah 160/120. Pasien tidak mengonsumsi obat darah
tinggi saat ini dan mengaku tidak memeriksa rutin tekanan darahnya dan hanya diperiksa jika
pasien merasa pusing atau kebetulan sedang sakit yang lain.
Pasien mengaku tidak tahu memiliki riwayat alergi terhadap makanan atau alergen lainnya.
▶ Riwayat Keluarga dan Lingkungan :
Istri pasien beberapa tahun lalu pernah mengalami batuk berkepanjangan disertai dengan
sesak nafas, ditambah dengan ditemukan adanya flek di paru-paru istri pasien melalui rontgen. Istri
pasien akhirnya didiagnosis dan diobati TB selama 6 bulan. Pengobatan istri pasien sudah tuntas
dan sekarang sudah tidak ada gejala lagi. Pasien mengaku tidak ada anggota keluarga lain dengan
gejala yang sama.
 Memeriksakan diri ke
rumah sakit dan Pengobatan sudah
melakukan pemeriksaan berjalan 1 bulan,
USG, rontgen, serta gejala sudah
Onset batuk dan pilek sputum membaik

TIMELINE SAAT INI

Berobat ke klinik Diagnosis : TB

berkali-kali tanpa ada Diberikan
kesembuhan pengobatan TB
selama 6 bulan
Genogram
Bentuk Keluarga : Keluarga besar
Tahapan Siklus Hidup Keluarga : Keluarga masa usia dewasa/pelepasan
anak
Family Map :
• Tn. Subarno tinggal di Bandung dengan istri, 2 orang anaknya, serta
keponakannya. Anak pertama Tn. Subarno tinggal di Jakarta sambil
bekerja sebagai pegawai hotel. Anak keduanya saat ini baru masuk
perguruan tinggi dan anak bungsunya masih SMA. Keponakan yang
tinggal bersamanya bekerja di tailor miliknya.
• Tn. Subarno bekerja di rumahnya, rumahnya merupakan rumah sekaligus
tempat usahanya sebagai penjahit. Dia juga menjual berbagai peralatan
jahit. Istrinya sehari-hari membantunya berjualan dan menjahit, dan
keponakan yang tinggal di rumahnya juga membantu sebagai penjahit.
Setiap pagi ia pergi mengantar anaknya yang masih SMA untuk sekolah,
setelah itu dia membuka tailor miliknya.
• Mertua Tn. Subarno tinggal jauh dari rumah, di daerah Banjar.
Keluara Tn. Subarno jarang mengunjungi orangtuanya.
Perekonomian keluarga Tn. Subarno dapat dikatakan cukup.
• Keluarga Tn. Subarno jarang melakukan rekreasi bersama. Hanya Bp
dan Ibu Subarno yang sering berjalan sehat berdua dan anak mereka
memiliki kegiatan masing. Namun di rumah, komunikasi berjalan
baik walau masing-masing memiliki kesibukan. Anak pertamanya
yang tinggal di Jakarta kadang pulang ke Bandung pada hari libur.
No. Pertanyaan APGAR Selalu/ Kadang- Jarang/
sering kadang/ tidak
pernah

1. Saya puas karena saya dapat kembali pada 2

keluarga saya jika saya menghadapi masalah

2. Saya puas dengan cara keluarga saya 2

membahas serta membagi masalah dengan
saya
3. Saya puas bahwa keluarga saya menerima dan 2
mendukung keinginan saya melaksanakan
kegiatan dan ataupun arah hidup yang baru

4. Saya puas dengan cara-cara keluarga saya 1

menyatakan rasa kasih sayang dan menanggapi
emosi

5. Saya puas dengan cara-cara keluarga saya 1

membagi waktu bersama

APGAR SCORE: 8  highly functional family

 SCREEM

1. Interaksi sosial Pasien mengaku tidak terlalu sering mengobrol

dengan tetangganya, namun tidak ada masalah
yang terjadi dan jika ada tetangga yang
memerlukan bantuan, keluarganya akan
membantu.
2. Dukungan budaya Pasien bersuku sunda

3. Agama Pasien beragama Islam dan taat menjalankan

ibadah.
4. Stabilitas ekonomi Pasien tercukupi kebutuhannya dengan usaha jahit
miliknya.

5. Pendidikan Pendidikan pasien sampai SMP akan tetapi pasien

dapat berdiskusi dengan anak-anaknya untuk
menyelesaikan masalah.
6. Pelayanan medis Klinik dekat dari rumah pasien, tidak gratis namun
terjangkau, dan pelayanan yang dirasakan
memuaskan
FAKTOR RISIKO
- Klien:
- Usia (54 tahun)
- Riwayat varises
- Riwayat tekanan darah tinggi
- Status gizi : overweight
- Keluarga:
- Riwayat penyakit: tekanan darah tinggi, TB
- Kebiasaan makan yang tidak seimbang
- Masakan di rumah kebanyakan gorengan
- Adanya faktor genetik (keturunan) darah tinggi
- Lingkungan:
- Cuaca berubah-ubah
- Lingkungan kering dan berdebu (rumah di pinggir jalan)
- Tempat tinggal dan tempat berjualan yang digabung (menjual bahan2 menjahit,
banyak debu)
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : kompos mentis, tampak sakit ringan
Tanda Vital :
- Tekanan darah = 140/80 mmHg
- Nadi = 84x/menit;
- Respirasi = 24x/menit;
- Suhu = 37°C
- BB: 80 kg, TB: 175 cm, BMI: 27,68 kg/m2
Kepala
- Mata: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
- Hidung: sekret -
- Mulut: tonsil T1-T1, faring tenang
Leher
- KGB tidak teraba membesar
Thorax : bentuk dan gerak simetris
- Pulmo: VF, VR, VBS ki=ka
ronchi -/-, wheezing -/-
- Cor : Ictus cordis ICS V LMCS
Batas jantung kiri LMCS, kanan LPSD, atas ICS III
LMCS
S1, S2 normal, murmur(-)

Abdomen : BU (+) normal

nyeri tekan epigastrium (-)
hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, edema (-/-)

DIAGNOSIS BANDING

• Bronkitis kronis + essential primary hypertension stage I

• Pulmonary TB + essential primary hypertension stage I
PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Pemeriksaan dahak (untuk mengetahui etiologi sehingga pengobatan tepat sasaran,

dilakukan apabila batuk tidak ada perbaikan, dengan kultur bakteriologi)
• Rontgen ulang untuk mengetahui perkembangan pasien setelah pengobatan
DIAGNOSIS HOLISTIK

• Aspek Personal
Alasan kedatangan : batuk, pilek
Harapan : batuk dan pilek segera sembuh
Kekhawatiran : ada penyakit kronis yang tidak dapat sembuh

• Aspek Klinis
Pulmonary TB + Essential primary hypertension stage I
DIAGNOSIS HOLISTIK
• Aspek Risiko Internal
- Usia (54 tahun)
- Riwayat penyakit varises
- Riwayat tekanan darah tinggi
• Aspek Risiko Eksternal
- Tinggal di pinggir jalan raya
- Rumah dan tempat usaha yang menjadi satu
- Riwayat istri dengan TB di masa lalu
PENATALAKSANAAN
Farmakologis :
- 2(RHZE)/4(HR)3
- Captopril (belum diberikan)
Non-farmakologis :
- Menggunakan masker saat bekerja
- Istirahat cukup, kurangi pikiran yang membuat stres.
- Mengatur pola dan jenis makanan. Usahakan makan dalam porsi kecil
namun sering, hidari makanan yang pedas/asam, hindari makanan yang
digoreng atau berlemak.
- Anjuran untuk mengikuti PROLANIS, agar mendapatkan obat untuk
hipertensi.
- Mulai berolahraga teratur
RENCANA PEMELIHARAAN KESEHATAN
No Nama Status Skrining Konseling Imunisasi Kemoprofilak
Kesehatan sis
1. Tn. S TB Hipertensi, BMI, profil Nutrisi, aktivitas fisik,
(54 thn) Hipertensi lipid, gula darah, fungsi kesehatan kerja,
ginjal, rontgen, pencegahan kecelakaan
spirometri, sputum ulang,
penglihatan
2. Ny. K Hipertensi Hipertensi, BMI, profil Nutrisi, aktivitas fisik,
(47 thn) lipid, gula darah, pencegahan kecelakaan,
penglihatan, papsmear kesehatan kerja
3. Tn. D Sehat Hipertensi, profil lipid, Kesehatan reproduksi,
(25 thn) BMI aktivitas fisik, kesehatan
kerja, nutrisi

4. Tn. S Sehat BMI Kesehatan reproduksi,

(18 thn) aktivitas fisik, nutrisi

5. An. F Sehat BMI Kesehatan reproduksi,

(14 thn) aktivitas fisik, nutrisi

6. Tn. M Sehat Hipertensi, profil lipid, Kesehatan reproduksi,

(27 thn) BMI aktivitas fisik, kesehatan
kerja, nutrisi
HASIL KUNJUNGAN RUMAH
Alasan Dilakukan Kunjungan Rumah
• Membangun hubungan dengan pasien dan keluarga
• Mengumpulkan data tentang latar belakang keluarga dan juga kesehatan
keluarga serta psikodinamika keluarga
• Mengenal lingkungan hidup keluarga
No Nama Kedudukan Jenis Umur Pekerjaan Pendidikan Masalah medis
dalam Kel. &biopsikososial
keluarga
1. Tn. S Kepala L 54 thn Wiraswasta SMP TB, Hipertensi
Keluarga
2. Ny. K Istri P 37 thn Wiraswasta SMA Hipertensi

3. Tn. D Anak L 25 thn Karyawan S1 Sehat

DATA DEMOGRAFI KELUARGA
4. Tn. S Anak L 18 thn Pelajar SMA Sehat

5. An. F Anak L 14 thn Pelajar SMP Sehat

6. Tn. M Keponakan L 27 thn Karyawan SMA Sehat

Lingkungan Tempat Tinggal
• Kepemilikan rumah : milik sendiri
• Daerah perumahan : komplek padat

Sanitasi Rumah dan Lingkungan Tempat Tinggal

Karakteristik
Lantai rumah : Keramik
Atap rumah : Genteng
Dinding rumah : Plester
Cat dinding rumah : Dicat
Luas tanah : 92 m2
Luas bangunan : 80 m2
 Sanitasi Rumah dan Lingkungan Tempat Tinggal

Karakteristik

Jumlah kamar 3

Dapur Ada

Cerobong asap Ada

Jendela terbuka Ada

Jml jendela-ventilasi Ada, 6 buah di lantai 2

Jml jendela-pencahayaan Ada, 2 buah, di bagian depan

Sumber air bersih Ada

Sumber pencemaran di dekat (<10m) Tidak

sumber air

Kemudahan mendapatkan air untuk Mudah

keperluan harian
Karakteristik
Kualitas fisik air minum Baik (air galon)
Pengolahan air minum sebelum diminum Air galon

Tempat penampungan air minum sebelum dimasak Wadah tertutup

Tempat penampungan air limbah dari kamar Langsung ke got/sungai

mandi/tempat cuci/dapur

Saluran pembuangan air limbah Saluran tertutup

Tempat pembuangan sampah di luar rumah Ada, tempat sampah tertutup

Bahan bakar apa untuk memasak sehari-hari Gas/LPG

Memelihara ternak di rumah? Tidak ada

Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan

Karakteristik
Sarana pelayanan kesehatan yang Klinik
digunakan
Jarak dan waktu yang ditempuh ± 2-3 kilometer

Angkutan umum ke fasilitas? Angkot

Tarif pelayanan kesehatan Terjangkau

Pelayanan Memuaskan
Lingkungan Pekerjaan
• Anggota keluarga yang bekerja:
• Pasien
• Istri
• Anak pertama
• Keponakan

• Risiko kesehatan dalam pekerjaannya :

Faktor Risiko Kesimpulan

Faktor Fisik Kecelakaan, kelelahan, debu
Faktor Kimia Polusi gas kendaraan

Faktor Biologis Banyak debu, mungkin ada lice

Ergonomis Terlalu lama duduk
Faktor Psikologis Stress
INTERPRETASI KUNJUNGAN RUMAH
• Rumah berada di lingkungan kompleks padat
• Kondisi rumah cukup bersih dan cukup luas untuk ditempati 5-6 orang
• Pencahayaan dan ventilasi cukup baik
• Air bersih mudah diperoleh
• Pengelolaan limbah baik
• Pengelolaan sampah baik
• Akses terhadap sarana kesehatan baik
• Penyakit pasien mungkin diperoleh dari lingkungan rumah
PENATALAKSANAAN KASUS GIZI
- BB: 80 kg
- TB: 175 cm,
- BMI: 27,68 kg/m2
Assesment
1. Riwayat penyakit sebelumnya yg berhubungan masalah gizi : tidak ada
2. Obat-obatan yg biasa dikonsumsi: isoniazid dan rifampin
3. Riwayat penyakit di keluarga: tidak ada peyakit gizi
4. Penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir: tidak ada
5. Perubahan berat badan dalam 2 minggu terakhir: tidak ada
 PENATALAKSANAAN KASUS GIZI
6. Keluhan pencernaan yang menetap selama lebih dari 2
minggu : tidak ada
7. Kapasitas fungsional : tidak ada disfungsi
8. Jenis aktivitas : ringan
9. Asupan makanan:
• Perubahan asupan makanan : Ya
• Konsistensi makanan sekarang : Biasa (padat)
• Puasa/tidak masuk makanan sama sekali: Tidak
FOOD RECALL (24-HOUR)
Waktu Jenis Makanan Jumlah URT Kalori
19.00 Nasi 1 gelas 200 kkal
Ayam goreng 1 potong 300 kkal
Sayur sop
• Wortel 1 gelas 50 kkal
• Kentang 2 biji sedang 175 kkal
• Kol 100 gram 25 kkal
• Buncis 1 gelas 50 kkal
06.00 Nasi 1 gelas 200 kkal
Tempe goreng 2 potong sedang 75 kkal
Telur 1 butir 75 kkal
12.30 Nasi 1 gelas 200 kkal
Telur 1 butir 75 kkal
Tahu goreng 1 potong 75 kkal
Tempe orek 1 gelas 120 kkal
Total kalori 1620 kkal
Intervensi Gizi
• Diagnosis status gizi pasien : gizi lebih
• TB = 175 cm; BB= 80 kg; BMI= 27,68 kg/m2
• BB ideal = 67,5 kg
• Kalori basal = 2025 kkal
• Koreksi:
- Umur (40-59) : -5% x 2025 = -101,25 kkal
- BB lebih : -20% x 2025 = -405 kkal
- Stres+infeksi : +10% x 2025 = 202,5 kkal
- Aktivitas ringan : +20% x 2025 = 405 kkal
• Total Kebutuhan = 2126,25 kkal (≈ 2125 kkal)
Jenis makanan yang dianjurkan
• Nutrien yang dianjurkan :
• Karbohidrat (nasi, roti, biskuit),
• Protein Hewani (ayam, ikan, telur),
• Protein Nabati (tahu, tempe, kacang-kacangan),
• Sayuran
• Buah
• Susu
Komposisi energi: KH 45-65%, Prot 15-20%, Lemak 20-25%
Jenis makanan yang tidak dianjurkan
• Makanan instan yang banyak mengandung MSG dan pengawet
• Makanan olahan, ikan asin, jeroan, makanan yang merangsang (asam, pedas)
Konsistensi yang dianjurkan : Biasa (padat)
Pengolahan yang dianjurkan : direbus /dikukus, digoreng jangan terlalu
banyak
Cara pemberian : Oral
Frekuensi yang dianjurkan : 3x makan berat serta 2x cemilan, atau lebih
sering dengan porsi yang kecil
ANJURAN POLA MAKAN
Jadwal Jenis Makanan Jumlah Kalori

Pagi 07.00 Nasi 3/4 gls 175

Telor rebus 1 btr 75
Tahu 1 biji 80
Bayam 1 gls 50
09.00 Pepaya 2 potong 80
11.00 Biscuit 2 buah 100
Siang 12.00 Nasi 1 gelas 200
Sayur sop
• Wortel 1 gelas 50
• Kol 100 gram 25
• Buncis 1 gelas 50
Tempe orek 1 gelas 125
Ayam kecap 1 potong 355
15.00 Semangka 2 potong 80
ANJURAN POLA MAKAN
Jadwal Jenis Makanan Jumlah Kalori

17.00 Biscuit 1 buah 50

Malam 19.00 Nasi 1 gls 200
Ayam goreng 1 potong 300
Tahu 1 biji 80
Bayam 1 gls 50
Total Kalori 2125
AKTIVITAS DAN OLAHRAGA
• Frekuensi: setiap hari
• Intensitas: ringan-sedang
• Waktu: 15-30 menit
• Tipe: jalan cepat
AKTIVITAS DAN OLAHRAGA
Pemberian konseling/penyuluhan
 Pengertian, jenis, manfaat aktivitas fisik dan olahraga
 Cara melakukan olahraga yang benar (persiapan,pemanasan, latihan inti,
pendinginan)
No Nama Kedudukan Umur Jenis Olah Raga Frekuensi
1. Tn. S Kepala 54 thn
Min 3 x/mgg,
Keluarga
Jalan cepat Intens ringan sedang,
2. Ny. K Istri 37 thn 20-60 menit, aerobik

3. Tn. D Anak 25 thn

4. Tn. S Anak 18 thn 3x/minggu, intensitas
Lari, bersepeda,
sedang-berat, 20-60
5. An. F Anak 14 thn berenang
menit
6. Tn. M Keponakan 27 thn
Clinical Science Session:

BATUK &TB
 Pasien tidak Tidak ada
riwayat PND
BATUK mengaku
memiliki riwayat dan gejala
alergi terhadap DC lainnya
alergen apapun
GAGAL
ALERGI
Infeksi
virus
JANTUNG Pasien tidak
mengeluhkan
bersifat adanya benda
akut asing
INFEKSI CORPUS
VIRUS ALIENUM
Infeksi bakteri
dengan gejala >2
bulan, dahak hijau,
dengan adanya
gambaran flek paru Tidak ada
pada rontgen  TB riwayat
meminum
INFEKSI OBAT-
BAKTERI BATUK OBATAN
obat
sebelumnya
Relevansi Bagi Dokter Umum
• Batuk merupakan gejala yang sering ditemui pada pelayanan kesehatan
primer
• Batuk dapat berarti masalah akut dan serius / non akut tapi serius / akut dan
dapat sembuh sendiri / persisten atau rekuren.
• Batuk dapat juga menjadi awal penyakit lain
Penyakit TB

• Penyakit infeksius yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis

• Faktor risiko :
 Kontak dekat dengan orang dengan penyakit TB
 Orang yang tinggal atau baru pindah dari wilayah tinggi kasus TB
 Anak-anak usia < 5 tahun dengan tes TB positif
 Orang dengan imunodefisiensi
Patfis Berbasis Biopsikososial
Etiologi : faktor-faktor biopsikososial

Faktor biologis : Faktor Sosial :

• Usia lanjut (imun↓) Faktor Psikologis : • Lingkungan kerja
• Riwayat istri dengan yang kurang
TB sebelumnya ventilasi dan
mengharuskan
interaksi dengan
banyak orang

TB Paru

Kerusakan jar. Parenkim paru

Inflamasi kronis

Batuk berdahak lama

Patfis Klinis
Tipe Penyakit TB
Pembagian Deskripsi
Tipe
Berdasarkan
Kasus baru Belum pernah diobati TB
Pengobatan setelah Sudah menerima pengobatan
gagal namun dinyatakan gagal pada
Tipe kasus Kasus dengan riw. akhir pengobatan
Pengobatan Setelah putus obat Pengobatan pernah terhenti
sebelumnya selama ≥ 2 bulan
Kambuh Kembali positif setelah selesai
pengobatan berhasil
Pulmonary TB menyerang paru-paru
Organ
terinfeksi Extrapulmonary TB menyerang : KGB, otak,selaput otak, dan organ lainnya
TERIMA KASIH