CASE REPORT SESSION

SIDIK KELENJAR GONDOK

Disusun oleh :
Maryam Khairunnisa
Yolanda Dwi Oktaviyani

Preseptor :

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN NUKLIR
RUMAH SAKIT DR. HASAN SADIKIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2011

IDENTITAS UMUM
Nama

: Ny. N

Jenis Kelamin

: Perempuan

Usia

: 57 tahun

Alamat

: Cimahi

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Tanggal Pemeriksaan : 2 Februari 2015

KELUHAN UTAMA
Benjolan di leher
ANAMNESA KHUSUS
Sejak 1.5 tahun SMRS os mengeluh adanya benjolan di leher

yang

terletak di depan bagian kanan yang dirasakan makin lama makin besar. Keluhan
tidak disertai nyeri dada. Keluhan naik berat badan diakui os pada beberapa bulan
terakhir . Keluhan berkeringat banyak, gemetar, berdebar, mudah lelah disangkal.
BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Karena keluhan tersebut os berobat ke dokter spesialis penyakit dalam dan
diberi dua obat...........
Riwayat DM diakui. Riwayat penyakit yang sama pada keluarga juga
disangkal.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
Kesadaran

: Compos mentis

Tinggi badan

: 160 cm

Berat badan

: 56 kg

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 68x/ menit

Respirasi

: 24x/ menit

Suhu

: afebris

Pemeriksaan Umum (Status Interna)

Kulit : Dalam batas normal
Kepala

Mata: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Hidung, telinga, mulut : dalam batas normal

Leher

KGB terdapat pembesaran di KGB colli kiri

JVP tidak meningkat

Lihat status lokalis

Thorax: Bentuk dan gerak simetris

Paru : VF : sonor, kiri=kanan

VBS kiri=kanan
VR kiri=kanan
wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Jantung : Bunyi jantung murni reguler, S1 (+), S2 (+),

S3 (-), S4 (-), murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Datar, lembut

Hepar/lien tidak teraba
BU (+) normal
Extremitas : KGB aksila tidak membesar
KGB inguinal tidak membesar
Edema -/-, sianosis -/-

Status Lokalis :
a/r colli anterior dekstra :
Teraba massa solid, batas tegas, berukuran sebesar telur ayam. Massa tidak merah,
berkonsistensi keras, tidak ada nyeri tekan, bergerak bersama gerakan menelan,
terfiksir.

a/r colli anterior sinistra :

Tidak teraba massa.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
T3

(N: 1.0 3.3 nmol/L)

fT4

(N: 0.8 1.7 ng/dl)

TSHs :

(N: 0.3 3.8 ulu/mL)

Pemeriksaan Sidik Kelenjar Tiroid

(RF: Tc-99m Pertechretate; Dosis: 4 mCi)
Dari pencitraan, tampak kedua lobi membesar dengan distribusi radioaktivitas
tidak rata. Nodul pada hampir seluruh lobus kiri menangkap radioaktivitas lebih
rendah daripada jaringan sekitar (nodul dingin). Nodul pada lobus kanan
menangkap radioaktivitas sama dengan jaringan sekitar.
Kesimpulan:
Struma multinodosa.

DIAGNOSA BANDING
Struma ..
DIAGNOSA KERJA
Struma multinodosa

USULAN PEMERIKSAAN
TSHs, T3, fT4
Tiroid Scanning
USG Tiroid
FNAB
PENATALAKSANAAN
PROGNOSA
Quo ad vitam

: Dubia ad bonam

Quo ad functionam

: Dubia ad bonam

TEORI
Anatomi Kelenjar Tiroid
Kelenjar Tiroid adalah salah satu kelenjar buntu di tubuh manusia.
Umumnya, ia terletak di leher, terdiri dari dua lobus dan dihubungkan oleh
isthmus tiroid. dan berukuran 2 x 2 inchi. Terkadang, isthmus ini memanjang dan
membentuk lobus piramidalis. Tiroid biasanya dilapisi oleh kapsul fibrosa dan
beratnya berkisar antara 15 - 25 gr. Tiroid terikat secara longgar dengan strukturstruktur lain di sekitarnya. Beberapa bentuk variasi anatomis kelenjar tiroid dapat
terjadi karena kelainan perkembangan, di antaranya tiroid lingual atau sublingual.
Vaskularisasi tiroid berasal dari arteri tiroid superior dan inferior. Aliran
vena tiroid berjalan menuju the vena jugularis external. Aliran limfe tiroid menuju
KGB jugularis interna.
Tiroid terdiri dari lobulus yang masing-masing terdiri dari 20 - 40 folikel.
Folikel ini dilapisi oleh sel-sel epitel yang mengelilingi koloid.

Fisiologi Kelenjar Tiroid

L-3,5,3',5'-tetraiodothyronine (L-thyroxine [T4]) dan 5,3'-triiodothyronine
(L-triiodothyronine [T3]) disintesis oleh sel epitel kelenjar tiroid. Proses in
membutuhkan iodine dan ditingkatkan oleh adanya tiroid-stimulating hormone
(thyrotropin; TSH) dari kelenjar pituitari anterior yang memiliki reseptor khusus
di kelenjar tiroid. TSH lebih lanjut dikendalikan oleh Tiroid-Releasing Hormon

(TRH) yang dihasilkan oleh hipothalamus dan inhibisi negatif dari hipothalamus
dan T3 serta T4.. Adanya hormon-hormon ini mengatur keseimbangan hormon
tiroid serta memodifikasi respon kelenjar tiroid terhadap perubahan lingkungan. .
Sebagian besar hormon tiroid terikat dengan protein plasma, terutama
Tiroid Binding Globulin (TBG). Sebagian besar hormon yang terdapat dalam
darah adalah dalam bentuk T4, tapi T3 bekerja lebih efisien. Sebagian besar T3
berasal dari T4. Hormon tiroid bekerja dengan berikat dengan reseptor di inti sel
yang tersebar pada banyak jenis sel.
Iodine memiliki peran penting dalam sintesis hormon tiroid. T4 memiliki 4
molekul iodine, sedangkan T3 memiliki 3 molekul iodine. Umumnya, diperlukan
60 - 80 g (~550 nmol) iodine untuk produksi hormon tiroid setiap harinya.
Iodine disimpan dalam kelenjar tiroid sebagai thyroglobulin (Tg), molekul
glikoprotein yang penting untuk sinteis dan penyimpanan hormon tiroid.
Tahap-tahap sintesis utama hormon tiroid adalah:
Transportasi iodida, organifikasi, coupling, sintesis Tg, dan sekresi endocytotic.
1. Transportasi: Transportasi iodida dari pembuluh darah terjadi dengan
stimulasi TSH. Pada proses ini dasar sel epitel mengambil iodida dan
memindahkannya ke apeks sel.
2. Organifikasi Organifikasi. Adalah proses yang meliputi pengoksidasian
iodida

dan

penggabungannya

dengan

residu

tryrosil.

Proses

pengoksidasian ion Iodida yang masuk ke dalam kelenjar tiroid sebelum

digunakan untuk mengiodinasi molekul tyrosil yang ada dalam Tg. Proses
ini membutuhkan enzim tiroid peroxidase (TPO). Obat antitiroid golongan
Thiourea seperti propylthiouracil (PTU), bekerja dengan mengurangi
aktifitas enzim ini. Residu tyrosine yang bergabung dengan iodine adalah
bagian dari molekul Tg. Penggabungan satu molekul iodine menghasilkan
monoiodotyrosine (MIT). Penggabungan dua molekul iodine dengan
residu tyrosine menghasilkan diiodotyrosine (DIT). Rasio jumlah
MIT/DIT bergantung pada ketersediaan iodine; pada keadaan defisiensi
iodine lebih banyak MIT yang dibentuk.
3. Coupling: T4 dibentuk dari proses penyatuan (coupling) antara dua DIT,
sedangkan T3 dibentuk oleh satu MIT dan satu DIT. Proses ini dikatalisis

oleh TPO, proses ini dihambat oleh obat thiourea dan kelebihan iodine,
serta di stimulasi TSH
4. Penyimpanan dan Sekresi Hormon Tiroid: Penyimpanan T4 dan T3
adalah dalam bentuk terikat dengan thyroglobulin. Thyroglobulin terikat
pada membran apikal sel folikel dan tidak berhubungan dengan sirkulasi
sistemik. Untuk beredar ke dalam peredaran darah sistemik, T3 dan T4
harus dilepaskan dari Tg, proses pelepasan ini dipengaruhi oleh TSH serta
terjadi dengan endositosis pada sel epitel tiroid.

Kelainan Tiroid
Pada individu dengan pembengkakan tiroid, petunjuk adanya keganasan
ditemukan sejak awal pada riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik. Riwayat
penyakit ditanya khusus sebelum dilakukan paparan penyinaran. Kanker tiroid

lebih sering terjadi pada kelompok penderita yang diobati dengan terapi radiasi
untuk penyakit jinak seperti jerawat, hipertrofi tonsila, dan adenoid, dan
pembesaran timus, yang pada beberapa daerah ini sering dilakukan dulu. Oleh
karena itu, orang-orang ini memerlukan pemeriksaa tiroid yang sering, walaupun
tidak terdapat tanda-tanda atau gejala, pembedahan tiroid mungkin dianjurkan
untuk kelainan tiroid yang terdeteksi.
Kelenjar tiroid normal dapat sulit dipalpasi. Dengan demikian, massamassa yang mudah dipalpasi pada bagian garis tengah leher pada umumnya
menunjukkan kelainan tiroid khususnya jika massa tersebut ikut bergerak sesuai
dengan

penelanan.

Nodul-nodul

yang

terpisah,

keras

paling

mungkin

menunjukkan keganasan daripada pembengkakan yang difus atau kistik.

Abnormalitas fungsi pita suara atau terdapatnya kelenjar getah bening yang dapat
dipalpasi memberi kesan keganasan.
Pemeriksaan fungsi tiroid (T3, T4 dan TSH) dan scan tiroid dilakukan
pada hampir seluruh penderita dengan kelainan tiroid yang dapat dideteksi. USG
dan CT scan dapat membantu menentukan sifat nodul (kistik atau padat), jumlah
(tunggal atau multipel), dan letak massa tiroid. Pemeriksaan laboratorium dapat
diarahkan berdasarkan gejala-gejala klinis yang ada. (bagan-1 dan bagan-2).

BAGAN STRUMA TANPA GAMBARAN KLINIS

TSHs

tinggi

normal

Rendah
(<0,1 LU/ml)

Hipotiroid

Eutiroid

Hipertiroidi
T4, T3 (fT4, fT3)

T4 (fT4)

normal

rendah

Hipotiroidisme
subklinis

Normal atau
borderline

tinggi

Hipertiroidisme hipertiroidisme
subklinis

Hipotiroidisme

BAGAN STRUMA DENGAN GAMBARAN KLINIS

T4 (fT4)
Normal atau
borderline

tinggi
Tirotoksikosis

T3 (fT3)
normal

tinggi
RAIU

TSHs
normal

eutiroid

rendah

Tirotoksikosis
subklinis

tinggi

Tirotoksikosis T3

rendah

Tiroiditis

Hipertiroid Tirotoksikosis
Iatrogenik

Hypertiroidisme & Tirotoksikosis

Tirotoksikosis adalah sindrom klinis yang muncul akibat pengaruh hormon tiroid
bebas yang kadarnya tinggi dalam darah.
Hipertiroidisme merupakan akibat dari hiperaktivitas kelenjar tiroid.
Gejala dan tanda dari hipertiroidisme diukur dengan menggunakan indeks wayne.
INDEKS WAYNE
Gejala yang baru terjadi

Tanda-tanda

Sesak pada kerja

+1

Tiroid teraba

+3

-3

Berdebar-debar

+2

Bising Pembuluh

+2

-2

Lekas lelah

+3

Eksopthalmus

+2

Lebih suka hawa panas

-5

Retraksi palpebra

+2

Lebih suka dingin

+5

Kelambatan palpebra +1

Berkeringat banyak

+3

Hiperkinesis

+4

-2

Gugup

+2

Tremor jari

+1

Nafsu makan bertambah

+3

Tangan panas

+2

-1

Nafsu makan berkurang

-3

Tangan lembab

+1

-1

Berat badan bertambah

-3

Denyut nadi sewaktu

< 80 / menit

-3

80-90 / menit

> 90 / menit

+3

Fibrilasi atrium

+4

Dan bertambah berat

Jumlah
Nilai : > 19 : Toksik , 11-19 : Equivocal , < 11 : nontoksik
Hypotiroid
Tanda dan gejala :
Kelemahan, mudah lelah, intoleransi dingin, konstipasi, perubahan berat badan,
depresi, menorrhagia, suara yang serak, kulit kering, bradikardi, penurunan refleks
tendon, anemia, hiponatremia.

Penyakit Tiroid Difus

Pembesaran tiroid yang difus mungkin disebabkan oleh goiter nodular, tiroiditis
(lesi peradangan dari tiroid), hipertiroidisme akut, penyakit Grave, atau karsinoma
lanjut. Pemeriksaan fungsi tiroid yang rutin, riwayat penyakit dan pemeriksaan
fisik, dan scan tiroid biasanya membantu membedakan jenis penyakit ini misalnya
nyeri tekan dan gejala infeksi merupakan petunjuk penting adanya tiroiditis
sebaliknya uji positif untuk antibodi antitiroglubulin memberi kesan diagnosis
tiroiditis autoimun.
Nodul-nodul Tiroid
Pemeriksaan fisik dan scan tiroid menunjukkan nodul tiroid yang terpisah,
pendekatan diagnostik agak berbeda dari penyakit yang difus. Sebagian besar
nodul adalah jinak. Walaupun nodul yang soliter, keras, tumbuh cepat atau dingin
yang tampak pada scan lebih mungkin menjadi ganas. Demikian juga, jika nodul
terjadi pada pria muda, wanita hamil, atau individu dengan riwayat penyinaran
atau riwayat keluarga kanker tiroid, maka kesempatan menjadi ganas lebih tinggi.
Aspirasi jarum halus dari nodul tiroid tepat dilakukan atau interpretasi terbukti
membantu dalam menentukan ada atau tidaknya keganasan pada nodul tiroid.
Suatu aspirasi yang positif atau dugaan keganasan perlu pembedahan, sedangkan
nodul yang secara histologis jinak dan menghilang dengan aspirasi sering dapat
diobati dengan penekan dan aspirasi tiroid.
SIDIK KELENJAR TIROID (Thyroid scintigraphy)
Iodida merupakan bahan baku pembentukan hormon tiroid. Dalam proses
pembentukan hormon tersebut, iodida akan menjalani dua tahap penting yaitu
trapping serta organifikasi. Berbeda dengan iodida, pertechnetate walaupun bukan
bahan baku hormon, juga akan ditangkap oleh kelenjar tiroid tetapi hanya akan
sampai pada tahap trapping. Kemampuan kelenjar tiroid menangkap (mengambil /
uptake) iodida dan pertechnetate akan menggambarkan kinetika kedua senyawa
tersebut dalam kelenjar. Berdasarkan kemampuan penangkapan tersebut dapat
dilakukan pencitraan morfologi fungsional kelenjar tiroid (sidik kelenjar tiroid)
dan secara tidak langsung fungsi kelenjar tiroid yaitu dengan mengukur persentase

penangkapan pada waktu-waktu tertentu (uji tangkap tiroid, uji ambilan tiroid /
tiroid uptake test).
Indikasi
1. Evaluasi nodul tiroid.
2. Evaluasi pembesaran kelenjar tiroid tanpa nodul yang jelas.
3. Evaluasi jaringan tiroid ektopik atau sisa pasca-operasi.
4. Evaluasi fungsi tiroid.
Radiofarmaka

NaI-131, dosis 300 uCi , diberikan per oral

NaI-123, dosis 500 uCi , diberikan per oral

99m Tc - pertechnetate, dosis 2-3 mCi, diberikan IV

Persiapan
Bila yang digunakan radiofarmaka NaI-131 atau Na-123, pasien dipuasakan
selama 6 jam. Obat-obat yang mengandung iodium atau hormon tiroid dihentikan
selama beberapa waktu.
Peralatan
Kamera gamma dan kolimator pinhole ; kalau tidak ada dapat digunakan
kolimator LEHR (low energy high resolution) untuk 99m Tc-pertechnetate dan
123 I atau high energy untuk 131 I
Pemilihan kolimator tergantung pada energi radiasi gamma utama dari
radionuklida yang digunakan, yaitu 131I : 364 keV. 123 I : 159 keV, dan 99mTcpertecnetate :140 keV
Tatalaksana
Pencitraan dilakukan 10-15 menit setelah penyuntikan penyutikan 99mTcpectechnetate i.v , atau 6 jam setelah minum NaI-123, atau 24 jam setelah minum
NaI-131.

Pasien tidur terlentang di bawah kamera gamma dengan leher dalam keadaan
ekstensi; pencitraan statik dilakukan pada posisi AP (kalau perlu oblik kiri atau
kanan).
Penilaian
Dalam keadaan normal kelenjar tiroid tampak seperti gambaran kupu-kupu ,
terdiri dari lobus kanan dan kiri masing-masing sebesar ibu jari tangan orang
dewasa, dengan istmus menghubungkan keduanya. Distribusi radioaktivitas di
kedua lobi rata. Bila kedua lobi membesar difus/homogen (distribusi
radioaktivitas rata) disebut sebagai struma difusa. Sedangkan, bila ada nodul
(tunggal atau ganda), disebut struma nodosa atau multinodosa. Nodul yang
menangkap radioaktivitas lebih tinggi dari jaringan sekitar disebut nodul panas
(hot nodule) atau nodul hiperfungsional, dan nodul yang kurang atau tidak
menangkap radioaktivitas disebut nodul dingin (cold nodule) atau nodul
hipofungsional. Sedangkan nodul yang menangkap radioaktivitas sama dengan
jaringan sekitarnya disebut nodul hangat (warm nodule). Nodul panas umumnya
identik dengan nodul tiroid otonom; sekitar 10-30% nodul dingin ditemukan pada
proses keganasan tiroid sedangkan sisanya kista tiroid, nodul hangat tidak
mempunyai arti klinis yang berarti.
Obat-obat tertentu , terutama yang mengandung iodium dan hormon tiroid , akan
mengganggu pencitraan. Daftar beberapa obat-obat tersebut dan lama penghentian
sebelum dilakukan penyidikan tiroid dan dapat dilihat pada tabel di bawah ini.

1.

Nama Obat
Lama penghentian
Obat yang mengandung iodium Minimal 4 minggu
(sol.lugol, bethadine, kontras

2.

radiologi)
Obat-obat

3.
4.

(neomercazole,PTU)
Hormon Tiroid T4
Hormon tiroid T3

antitiroid 3-5 hari

4 minggu
1 minggu

DAFTAR PUSTAKA

Becker, Kenneth. L et al. Principles and Practice of Endocrinology and

Metabolism. Lippincott Wiliams & Wilkins.Philadelphia : 2002
Mashur, Johan S. Buku Pedoman Tatalaksana Diagnostik Dan Terapi Kedokteran
Nuklir. RS DR Hasan Sadikin Fakultas Kedokteran UNPAD. Bandung :
1999
Slide Kuliah Ilmu penyakit dalam 2. The Thyroid Gland. Fakultas kedokteran
UNPAD. Bandung : 2005
Tierny, Lawrence M. Et al. Current Medicine Diagnosa & Treatment. Mc Graw
Hill. Newyork : 2005