FISTUL A

PERIANAL
MARIO ALEXANDER 112012108
P E M B I M B I N G : D R . B U D I S U A N T O , S P. B
LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. JM Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 38 tahun Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah Pendidikan :-
Tgl.Masuk RS : 2 Mei 2017
Alamat : Perum Spring Hill, Jl. Amethys 3 No 30
ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesis

Tanggal : 3 Mei 2017, pukul 12.00 WIB

Keluhan Utama:
Benjolan di bokong nyeri hilang timbul sejak 3 bulan lalu
Riwayat Penyakit Sekarang :
Keluhan pertama kali OS dirasakan 2 tahun lalu, OS mengatakan ada benjolan di bokong kirinya seperti bisul.
Nyeri pada benjolan dirasakan hilang timbul bila sedang kumat saja. OS tidak ada keluhan lain, BAK dan BAB biasa tidak
ada keluhan. OS tidak pernah mengobati benjolan di bokongnya. Nyeri perut disangkal, demam disangkal.
Tiga bulan yang lalu OS merasa nyeri pada benjolan bertambah dan semakin sering. Bila sedang kumat benjolan
membengkak, nyeri, dan badan terasa gregesan, panas dingin terutama setelah makan kacang atau ikan laut. Kadang keluar
cairan seperti nanah dari benjolan, tidak ada darah. Keluhan nyeri, gatal dan panas disekitar benjolan disangkal. BAK tidak
ada keluhan, BAB tidak mencret ataupun keras. Kadang BAB kadang disertai darah merah segar kental bercampur pada
kotoran, tidak menetes. Dua minggu yang lalu OS berobat ke poliklinik bedah RS Immanuel dan didiagnosis fistula perianal
dan direncanakan operasi tanggal 3 Mei 2017.
OS tidak ada riwayat darah tinggi, kencing manis, batuk yang lama dengan pengobatan 6 bulan, dan tidak ada
mengonsumsi obat-obatan yang rutin. Riwayat penyakit lain disangkal. OS sebelumnya tidak pernah sakit seperti ini.
Riwayat alergi obat disangkal, asma disangkal. Riwayat merokok 12 tahun. Riwayat minum alcohol disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit lain disangkal OS

Riwayat Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit seperti pasien. Riwayat penyakit hipertensi,
diabetes mellitus, penyakit jantung maupun riwayat keganasan dalam keluarga disangkal.
STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis
Tanda- tanda vital
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 79x
Pernapasan : 18x
Suhu : 36,8C
BB : 89 kg
PB : 173 cm
Status Gizi : IMT 29,73 (Obese I)
PEMERIKSAAN SISTEMATIS

Kepala : Normocephali, distribusi rambut normal

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor
Telinga : Normotia, serumen (-), liang telinga lapang
Hidung : Deviasi hidung (-), normosepta, sekret (-)
Tenggorokan : T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis
Leher : Tidak teraba pembesaran KGB dan tiroid
Thoraks
1. Paru
Inspeksi : bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis,
retraksi iga (-).
Palpasi : fremitus baik simetris, nyeri tekan (-)
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara napas vesikuler seluruh lapang paru, rhonki -/-, wheezing -/-
2. Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus cordis tidak teraba
Perkusi : batas atas jantung di ICS II linea parasternal kiri.
batas kiri jantung di ICS VI, linea midclavicula kiri.
batas kanan jantung di ICS IV, linea sternal kanan.
Auskultasi : BJ I/II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : Datar
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Extremitas
Ekstremitas Superior : Normotonus, akral hangat, deformitas (-), edema -/- , CRT < 2 detik.
Ekstremitas Inferior : Normotonus, akral hangat, deformitas (-), edema -/- , CRT < 2 detik.
Anus dan Rektum : Tampak benjolan arah jam 2 dari anus, ukuran 1,5cm x 2cm, pus (-),
darah (-), tanda radang (-)
STATUS LOKALIS

Regio perianal
Inspeksi :
Regio perianal sinistra tampak external opening arah jam 2, sebanyak 1 buah, ukuran 1,5
cm x 2 cm,
pus (-), darah (-), tanda radang (-)
Palpasi :
Nyeri tekan, teraba fistel konsistensi kenyal, rata, tepi menonjol.
RT : Tonus sphincter ani adekuat, mukosa licin, ampula recti tidak kolaps, massa (-),
pus (-), darah (-).
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 2 Mei 2017, pukul 17.09

Hematologi
Darah Rutin
Hemoglobin 15,1 g/dL 13.5 17.5
Hematokrit 44 % 40 - 52
Eritrosit 5.30 juta/uL 4.5 6.5
Lekosit 6,620 /mm3 4400 11300
Trombosit 380,000 /mm3 150000 450000
Hitung Jenis Lekosit
Basofil 1 % 0-1
Eosinofil 8 % 1-6
Batang 0 % 3-5
Segmen 31 % 40-70
Limfosit 47 % 30-45
Monosit 13 % 2-10

Index Eritrosit
MCV 82,8 fL 80-100
MCH 28.5 pg 26-34
MCHC 34.4 % 32-36
MPV 8,7 fL 7.2-11.1
Hemostasis
Masa Pendarahan/BT 2 menit Duke : 1-3
Masa Pembekuan/CT 11 menit 9-15

Kimia Klinik
Karbohidrat
GDS 100 mg/dL <150
RINGKASAN (RESUME)

OS datang ke poliklinik bedah RS Immanuel dengan keluhan benjolan di bokong disertai nyeri hilang
timbul. Keluhan pertama kali OS dirasakan 2 tahun lalu, OS mengatakan ada benjolan di bokong kirinya seperti
bisul. Tiga bulan yang lalu OS merasa nyeri pada benjolan bertambah dan semakin sering. Bila sedang kumat
benjolan membengkak, nyeri, dan badan terasa gregesan, panas dingin terutama setelah makan kacang atau ikan laut.
Kadang keluar cairan seperti nanah dari benjolan, tidak ada darah. Keluhan nyeri, gatal dan panas disekitar benjolan
disangkal. BAK tidak ada keluhan, BAB tidak mencret ataupun keras. Kadang BAB disertai darah merah segar
kental bercampur pada kotoran, tidak menetes. OS tidak ada riwayat darah tinggi, kencing manis, batuk yang lama
dengan pengobatan 6 bulan, dan tidak ada mengonsumsi obat-obatan yang rutin. Riwayat penyakit lain disangkal. OS
sebelumnya tidak pernah sakit seperti ini. Riwayat alergi obat disangkal, asma disangkal. Riwayat merokok 12 tahun.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, keadaan umum baik. Pada pemeriksaan
tanda-tanda vital didapatkan, yaitu tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 79x/ menit, pernapasan 18x/menit, suhu
36,8C. Region perianal sinistra ditemukan fistul ukuran 1,5cm x 2cm, pus (-), darah (-), tanda radang (-).
DIAGNOSIS KERJA

Fistula Perianal
DIAGNOSIS BANDING

Proctitis
Hidradenitis supurativa
PEMERIKSAAN ANJURAN

Fistulografi
CBC, BT/CT, GD
PENATALAKSANAAN

Konsul spesialis bedah untuk dilakukan fistulektomi

Rawat inap
IVFD 10 tpm
Cefriaxone 2 x 1gr IV
Metronidazole 3 x 500mg IV
Pasca operasi : Rendam PK 2x15 menit, kompres luka dengan kassa betadine
Analgetik : Ketorolac 3 x 1 amp IV
PROGNOSIS

Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanactionam : ad bonam
FOLLOW UP

4 Mei 2017
S: Tidak ada keluhan, kentut (+), BAK (+). BAB (-), terakhir puasa jam 6 sore, mual (-) muntah (-)
O: Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Status lokalis:
Tanda- tanda vital
Tampak luka bekas operasi di perianal sinistra
Tekanan Darah : 120/70 mmHg Luka rembes pada verban (+)
Nadi : 73x/menit Nyeri (-)

Pernapasan : 18x/menit
Suhu : 36,6C
A: Fistula Perianal sinistra post op H+1
P: Rendam PK 2 x 15
Kompres luka dengan kassa + betadine
Ceftriaxone 2 x 1 gr IV
Metronidazole 3 x 500 mg IV
Ketorolac 3 x 1 amp IV
Coditam 3 x 1 tab
5 Mei 2017
S: Tidak ada keluhan
O: Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Status lokalis:
Tanda- tanda vital Tampak luka bekas operasi di perianal sinistra
Luka rembes pada verban (+) minimal
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nyeri (-)
Nadi : 75x/menit
Pernapasan : 18x/menit
Suhu : 36,5C
A: Fistula perianal sinistra post op H+2
P: Boleh pulang
Obat yang dibawa pulang : Ciprofloxacin 2 x 500mg tab
Metronidazole 3 x 500mg tab
Coditam 2x 1 tab
Rendam PK 2 x 15 menit
PEMBAHASAN

Fistula perianal adalah saluran abnormal yang dibatasi oleh jaringan granulasi, yang
menghubungkan satu ruang (dari lapisan epitel anus atau rektum) ke ruang lain, biasanya menuju
ke epidermis kulit di dekat anus, tapi bisa juga ke organ lainnya seperti kemaluan.
Sebagian besar fistula terbentuk dari sebuah abses, tetapi tidak semua abses menjadi fistula.
Fistula perianal juga dapat terjadi pada pasien dengan kondisi inflamasi berkepanjangan pada
usus, seperti Irritable Bowel Syndrome (IBS), diverticulitis, colitis ulseratif, penyakit Crohn,
kanker rectum, tuberculosis usus, HIV-AIDS, dan infeksi lain pada daerah anorektal.
ANATOMI
Penyaliran limfatik anorektal
Paralel terhadap pasokan vaskularisasi.
Rektum bagian atas dan tengah mengalir ke arah superior menuju limfonodus mesenterika
inferior.
Rektum bagian bawah mengalir ke arah superior menuju limfonodus mesenterika inferior dan
ke arah lateral menuju limfonodus iliaka interna.
Kanalis analis dari proksimal ke linea dentata, limfe mengalir ke limfonodus mesenterika inferior
dan limfonodus iliaka internal.
Dari distal ke linea dentata, limfe terutama mengalir ke limfonodus inguinalis, tetapi juga dapat
mengalir ke limfonodus mesenterika inferior dan limfonodus iliaka interna.
FISIOLOGI

Normalnya, kelenjar rektum yang terdapat di kripta antar kolumna rektum berfungsi
sebagai barrier terhadap lewatnya mikroorganisme penyebab infeksi yang berasal dari lumen
usus ke daerah perirektal.
Kelenjar ini mengeluarkan semacam lendir, berguna sebagai pelicin/lubrikasi.
Terhalangnya jalan keluar produksi dari kelenjar ini akibat stasis menyebabkan kuman dan
cairan feses masuk ke dalam kelenjar.
INSIDEN & EPIDEMIOLOGI

Fistula perianal sering terjadi pada laki laki berumur 20 40 tahun, berkisar 1-3 kasus tiap
10.000 orang.
Sebagian besar fistula terbentuk dari sebuah abses (tapi tidak semua abses menjadi fistula).
Sekitar 40% pasien dengan abses akan terbentuk fistula.
ETIOLOGI

Kebanyakan fistula berawal dari kelenjar dalam di dinding anus atau rektum. Kadang-kadang fistula
merupakan akibat dari pengeluaran nanah pada abses anorektal.
Terdapat sekitar 7-40% pada kasus abses anorektal berlanjut menjadi fistel perianal. Namun lebih
sering penyebabnya tidak dapat diketahui.
Organisme yang biasanya terlibat dalam pembentukan abses adalah Escherichia coli, Enterococcus
sp dan Bacteroides sp.
PATOFISIOLOGI

A = Infeksi dari usus menyerang kriptus analis atau kelenjar analis lain. Proses primer ini
terjadi pada linea dentata ; B dan C = Infeks menyebar ke jaringan perianal dan perirektal
secara tidak langsung melalui system limfatik atau secara langsung melalui struktur kelenjar ;
D = Terbentuk abses ; E = Abses pecah spontan, menorehkan lubang pada permukaan kulit
perianal dan terbentuk fistula komplit ; F = Abses kolaps, meninggalkan traktus fistula.
KLASIFIKASI

Fistula intersphincteric berawal dalam ruang diantara M. Sfingter Eksterna dan Interna dan
bermuara berdekatan dengan lubang anus.
Fistula transsphincteric berawal dalm ruang diantara M. Sfingter Eksterna dan Interna,
kemudian melewati M. Sfingter Eksterna dan bermuara sepanjang inchi di luar lubang anus.
Fistula suprasphincteric berawal dari ruang diantara M. Sfingter Eksterna dan Interna dan
membelah ke atas M. Puborektalis lalu turun diantara puborektal dan M. Levator ani lalu muncul
inchi di luar anus.
Fistula extrasphincteric berawal dari rektum/colon sigmoid dan memanjang ke bawah,
,elewati M.M.Levator
melewati Levatorani
anidan
danberakhir
berakhirdidisekitar
sekitaranus.
anus.Biasanya
Biasanyaakibat
akibatdari
daritrauma,
trauma,Chrons
Chrons
Disease, PID,
dan abses
dan abses
supralevator.
supralevator.
HUKUM GOODSALL

Fistula ani terdiri lubang interna dan eksterna. Dengan melihat adanya lubang externa dapat
diperkirakan letak lubang internanya dan salurannya dengan Goodsalls rule. Secara umum, jika
lubang eksterna berada di sebelah anterior dari anal tranversal line maka salurannya berjalan
radier membentuk garis lurus. Sebaliknya bila lubang eksterna berada di sebelah posterior dari
anal transversal line maka saluran akan melengkung menuju posterior midline.
MANIFESTASI KLINIS DAN GEJALA

Bisanya fistula mengeluarkan nanah atau feces, berdarah, ekskoriasi, eritema pada kulit, indurasi,
fluktuasi dan terdapat eksternal opening. Gejala lain yang menyertai berupa diare, nyeri perut,
kehilangan berat badan dan perubahan kebiasaan defekasi. Fistula yang tidak teratasi dapat
menyebabkan infeksi sistemik disertai dengan gejala yang berhubungan.
PENEGAKAN DIAGNOSA

Anamnesis
Dari anamnesis biasanya ada riwayat kambuhan abses perianal dengan selang waktu diantaranya, disertai
pengeluaran nanah sedikit-sedikit.
Nyeri pada saat bergerak, defekasi dan batuk
Ulkus
Keluar cairan purulen
Benjolan (Massa fluktuasi)
Pruritus ani
Demam
Kemerahan dan iritasi kulit di sekitar anus
General malaise
Fistula kompleks adalah sebagai berikut:
Radang usus
Divertikulitis
Sebelumnya terapi radiasi untuk kanker prostat atau dubur
Tuberkulosis
Terapi steroid
Infeksi HIV
PEMERIKSAAN FISIK

Ditemukan satu atau lebih eksternal opening fistula atau teraba adanya fistula di bawah
permukaan kulit.
Eksternal opening fistula tampak sebagai bisul (bila abses belum pecah) atau tampak sebagai
saluran yang dikelilingi oleh jaringan granulasi.
Internal opening fistula dapat dirasakan sebagai daerah indurasi/ nodul di dinding anus setinggi
garis dentata.
Terlepas dari jumlah eksternal opening, terdapat hampir selalu hanya satu internal opening.
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium
Tidak ada studi laboratorium khusus yang diperlukan; studi pra operasi normal dilakukan
berdasarkan usia dan komorbiditas.
Pemeriksaan Radiologi
Fistulografi : Injeksi kontras melalui pembukaan internal, diikuti dengan anteroposterior, lateral
dan gambaran X-ray oblik untuk melihat jalur fistula.
Ultrasound endoanal / endorektal : Menggunakan transduser 7 atau 10 MHz ke dalam kanalis
ani untuk membantu melihat differensiasi muskulus intersfingter dari lesi transfingter.
Transduser water-filled ballon membantu evaluasi dinding rectal dari beberapa ekstensi
suprasfingter.
 MRI : MRI dipilih apabila ingin mengevaluasi fistula kompleks, untuk memperbaiki rekurensi.
CT- Scan : CT Scan umumnya diperlukan pada pasien dengan penyakit crohn atau irritable
bowel syndrome yang memerlukan evaluasi perluasan daerah inflamasi. Pada umumnya
memerlukan administrasi kontras oral dan rektal.
Barium Enema : untuk fistula multiple, dan dapat mendeteksi penyakit inflamasi usus.
Anal Manometri : evaluasi tekanan pada mekanisme sfingter berguna pada pasien tertentu
seperti pada pasien dengan fistula karena trauma persalinan, atau pada fistula kompleks
berulang yang mengenai sphincter ani.
DIAGNOSIS BANDING

Hidradenitis supurativa merupakan radang kelenjar keringat apokrin yang biasanya membentuk
fistula multiple subkutan yang kadang ditemukan di perineum dan perianal. Penyakit ini biasanya
ditemukan di ketiak dan umumnya tidak meluas ke struktur yang lebih dalam.
Fistel proktitis dapat terjadi pada morbus crohn, TBC, amubiasis, infeksi jamur dan diverticulitis.
Kadang fistula koloperineal disebabkan oleh benda asing atau trauma.
PENATALAKSANAAN

Tujuan terapi dari fistula ani adalah eradikasi sepsis tanpa menyebabkan inkonstinensia. Terapi dari fistula
tergantung dari jenis fistulanya sendiri.
Simple intersphincteric fistula sering diterapi dengan fistulotomy (membuka tract fistula), kuretase, dan
penyembuhan sekunder.
Pada fistula transsphinteric terapi tergantung dari lokasi kompleks sphincter yang terkena. Bila fistula kurang dari
30% otot sphincter yang terkena dapat dilakukan sphincterotomy tanpa menimbulkan inkonstinensia yang
berarti. Bila fistulanya high transsphincteric dapat dilakukan dengan pemasangan seton.
Pada fistula suprasphenteric biasanya diterapi juga dengan pemasangan seton.
Pada fistula extrasphincteric terapi tergantung dari anatomi dari fistula, biasanya bila fistula diluar sphincter
dibuka dan didrainase.
Seton digunakan untuk identifikasi tract, sebagai drainase, dan merangsang terjadinya fibrosis dengan tetap
menjaga fungsi dari sphincter. Cutting seton terbuat dari karet yang diletak pada fistula untuk merangsang
fibrosis. Noncutting seton terbuat dari plastic yang digunakan sebagai drainase.
Beberapa metode telah diperkenalkan untuk mengidentifikasi tract fistula saat berada di kamar
operasi:
Memasukkan probe melalui lubang eksternal sampai ke bukaan internal, atau sebaliknya.
Menginjeksi cairan warna seperti methylene blue, susu, atau hidrogen peroksida, dan
memperhatikan titik keluarnya di linea dentata.
Mengikuti jaringan granulasi pada traktus fistula.
Memperhatikan lipatan kripta anal saat traksi dilakukan pada traktus. Hal ini dapat berguna pada
fistula sederhana namun kurang berhasil pada varian yang kompleks
Terapi Konservatif Medikamentosa dengan pemberian analgetik, antipiretik serta profilaksis
antibiotik jangka panjang untuk mencegah fistula rekuren.
Terapi pembedahan:
Fistulotomi : Fistel di insisi dari lubang asalnya sampai ke lubang kulit, dibiarkan terbuka, sembuh
per sekundam intentionem. Dianjurkan sedapat mungkin dilakukan fistulotomi.
Fistulektomi : Jaringan granulasi harus di eksisi keseluruhannya untuk menyembuhkan fistula.
Terapi terbaik pada fistula ani adalah membiarkannya terbuka.
Seton : Benang atau karet diikatkan malalui saluran fistula.
Advancement Flap : Menutup lubang dengan dinding usus, tetapi keberhasilannya tidak terlalu
besar.
Fibrin Glue: Menyuntikkan perekat khusus (Anal Fistula Plug/AFP) ke dalam saluran fistula yang
merangsang jaringan alamiah dan diserap oleh tubuh.
Pasca Operasi
Pada operasi fistula simple, pasien dapat pulang pada hari yang sama setelah operasi. Namun pada
fistula kompleks mungkin membutuhkan rawat inap beberapa hari.
Setelah operasi mungkin akan terdapat sedikit darah ataupun cairan dari luka operasi untuk
beberapa hari, terutama sewaktu buang air besar.
Perawatan luka pasca operasi meliputi sitz bath (merendam daerah pantat dengan cairan antiseptik),
dan penggantian balutan secara rutin. Obat obatan yang diberikan untuk rawat jalan antara lain
antibiotika, analgetik dan laksatif.
Aktivitas sehari hari umumnya tidak terganggu dan pasien dapat kembali bekerja setelah beberapa
hari. Pasien dapat kembali menyetir bila nyeri sudah berkurang. Pasien tidak dianjurkan berenang
sebelum luka sembuh, dan tidak disarankan untuk duduk diam berlama-lama.
KOMPLIKASI

Komplikasi dini pasca operasi, sebagai berikut :

Retensi urin
Pendarahan
Impaksi tinja

Komplikasi tertunda pascaoperasi, sebagai berikut :

Kambuh
Inkontinensia
Stenosis Anal
Penyebuhan luka yang lambat
PROGNOSIS

Fistel dapat kambuh bila lubang dalam tidak turut dibuka atau dikeluarkan, cabang fistel tidak
turut dibuka, atau kulit sudah menutup luka sebelum jaringan granulasi menempel permukaan.
Setelah fistulotomy standar, tingkat kekambuhan dilaporkan adalah 0-18% dan tingkat dari setiap
inkontinensia tinja adalah 3-7%.
Setelah menggunakan Seton, melaporkan tingkat kekambuhan adalah 0-17% dan tingkat dari
setiap inkontinensia feses adalah 0-17%.
Setelah flap mukosa kemajuan, tingkat kekambuhan dilaporkan adalah 1-17% dan tingkat dari
setiap inkontinensia feses adalah 6-8%.
KESIMPULAN

Fistula perianal yang merupakan sebuah hubungan yang abnormal antara epiteldari kanalis anal
dan epidermis dari kulit perianal. Fistula perianal adalah bentuk kronik dari abses anorektal
yang tidak sembuh yang membentuk traktus akibat inflamasi.
Hampir semua fistel perianal disebabkan oleh perforasi atau penyaliran abses anorektum,
sehingga kebanyakan fistel mempunyai satu muara di kripta di perbatasan anus dan rektum dan
lubang lain di perineum kulit kepala.
Sebagian besar fistula ani memerlukan operasi karena fistula ani jarang sembuh spontan. Setelah
operasi risiko kekambuhan fistula termasuk cukup tinggi yaitu sekitar 21% (satu dari lima pasien
dengan fistula post operasi akan mengalami kekambuhan).